radiologija maksilarnih sinusa prof. dr. sc. stipan janković

Radiologija maksilarnih sinusa

prof. dr. sc. Stipan Janković

1.nasal

2.frontal

3.ethmoid

4.sphenoid

5.vomer

6.perpendicular plate of ethmoid

7.maxilla

8.horizontal process of palatine

bone

9.medial pterygoid plate

10.occipital condyle

1.nasal

2.frontal

3.ethmoid

4.sphenoid

5.maxilla

6.horizontal process of palatine

7.superior concha (ethmoid)

8.middle concha (ethmoid)

9.inferior concha

10.sphenopalatine foramen

11.medial pterygoid plate

12.pterygoid hamulus of medial plate

Metode pregledaMetode pregleda

• Konvencionalna snimka po WatersuKonvencionalna snimka po Watersu

• AP i postranične snimke sinusaAP i postranične snimke sinusa

• Tomografija maksilarnih sinusaTomografija maksilarnih sinusa

• UZ maksilarnih sinusaUZ maksilarnih sinusa

• CT maksilarnih sinusaCT maksilarnih sinusa

• MR maksilarnih sinusaMR maksilarnih sinusa

Metode pregledaMetode pregleda

Konvencionalna snimka po WatersuKonvencionalna snimka po Watersu

Maksilarni sinusi ispunjavaju najveMaksilarni sinusi ispunjavaju najvećći dio gornjei dio gornje č čeljustieljusti i i od svih sinusa od svih sinusa najnajččeešćšće su zahvae su zahvaććeni bolestima i stvaraju dijagnostieni bolestima i stvaraju dijagnostiččke i terapijske ke i terapijske potepotešškokoćće e

Zbog togaZbog toga, , kao i zbog raznolikih patolokao i zbog raznolikih patološških promjena koje se u toj regiji kih promjena koje se u toj regiji javljaju javljaju, , radioloradiološška dijagnostika je sloka dijagnostika je složženaena

Snimke po Watersu prikazuju: pneumatizaciju sinusa, oblik i veličinu Snimke po Watersu prikazuju: pneumatizaciju sinusa, oblik i veličinu sinusa, stanje koštane stijenke i različiti stupanj „prozirnosti“ ili sinusa, stanje koštane stijenke i različiti stupanj „prozirnosti“ ili „zasjenjenja“ sinusa„zasjenjenja“ sinusa

Posteroanteriorna snimka po Watersu. (A) i postranična (B) snimka sinusa. Uredan nalaz.

Posteroanteriorna snimka po Watersu

Metode pregledaMetode pregleda

Tomografija maksilarnih sinusaTomografija maksilarnih sinusa

Precizniji uvid u stanje koštanih struktura i unutarnje Precizniji uvid u stanje koštanih struktura i unutarnje

patološke promjene sinusa (uvijek nakon „standardnih“ patološke promjene sinusa (uvijek nakon „standardnih“

snimki sinusa)snimki sinusa)

Metode pregledaMetode pregleda

UZV maksilarnih sinusa

Ultrazvučni pregled ima ograničenu vrijednost u dijagnostici bolesti paranazalnih sinusa

Osnovna mu je prednost što nema zračenja bolesnika (pogodan za djecu).

Metode pregledaMetode pregleda

CT maksilarnih sinusa

CT je uz konvencionalne snimke najtraženija radiološka tehnika pregleda sinusa.

Snimanje se vrši u dvije ravnine, aksijalno i koronarno, što omogućava dobar prikaz svih promjena u nosu i sinusima te na bazi lubanje.

Nove generacije CT uređaja s višerednim detektorskim nizovima i spiralnim načinom snimanja (MDCT ili MSCT) daju još više mogućnosti jer se rekonstruiranjem u aksijalnoj, koronarnoj, sagitalnoj ili bilo kojoj drugoj ravnini dobivaju slike praktično iste kvalitete kao i u izravnom snimanju klasičnim CT uređajem.

Metode pregledaMetode pregleda

CT maksilarnih sinusa

Moguće su i različite trodimenzionalne rekonstrukcije (3D) te virtualna endoskopija. Rutinski MDCT pregled treba imati aksijalne, koronarne i sagitalne rekonstrukcije maksimalne debljine 3 mm uz prikaz u dva različita prozora (za meka tkiva 150 do 400 s centrom od 40 do 60 HU, a za koštane strukture i površinu sluznice 2000 do 4000 s centrom od -100 do 300 HU).

Za razlikovanje mekotkivnih promjena i širenja u okolne strukture kao što je baza lubanje, orbita te ostale regije, neophodan je CT pregled uz aplikaciju jodnog kontrastnog sredstva.

Aksijalni CT presjek kroz maksilarni sinus s prozorom širine 3000 HU.

Koronarni CT presjek kroz maksilarni sinus s prozorom širine 3000 HU.

Sagitalni CT presjek kroz maksilarni sinus s prozorom širine 3000 HU.

3D rekonstrukcija srednjeg lica i orbita.

CT virtualna endoskopija maksilarnog sinusa.

Koronarni CT presjek kroz maksilarni sinus s prozorom širine 270 HU za prikaz mekih tkiva lica i orbita.

Metode pregledaMetode pregleda

MR maksilarnih sinusa

Promjene na mekim tkivima sinusa i okolnih struktura (prednje i srednje lubanjske jame, orbite, struktura ispod srednje lubanjske jame) najbolje se prikazuju MR pregledom

Standardni MR protokol za sinuse podrazumijeva koronarne projekcije u T1 i T2 mjerenoj slici, aksijalne presjeke u T1 mjerenoj slici te postkontrastne aksijalne i koronarne projekcije (kod sumnje na postojanje određenih patoloških promjena).

Dodatno se još koriste sagitalni presjeci te presjeci sa saturacijom masti. UZ maksilarnih sinusa

MR prikaz maksilarnih sinusa - uredan nalaz

A) T1 sagitalni presjek kroz orbitu i maksilarni sinus. B) T1 aksijalni presjek kroz maksilarne sinuse. Uredan nalaz.

T2 aksijalni presjek kroz masilarne sinuse. U desnom maksilarnom sinusu nalazi se promjena hiperintenzivnog MR signala (svijetla zona) koja odgovara retencijskoj cisti.

STIR tehnika prikaza - koronarni presjek kroz maksilarne sinuse i orbite. Signali masnog tkiva lica i orbita su prigušeni. Kao hiperintenzivni MR signal (svijetlo područje) prikazana je sluznica nosnih školjki te retencijska cista u desnom maksilarnom sinusu i očne jabučice.

Metode pregledaMetode pregleda

Prednost MR tehnike prikaza je u mogućnosti boljeg razlikovanja mekotkivnih promjena gdje se mogu prikazati vrlo sitni anatomski detalji i u tome što nema ionizirajućeg zračenja bolesnika. Za bolje razlikovanje patoloških promjena kod magnetske rezonancije koristi se paramagnetno kontrastno sredstvo koje sadrži gadolinij.

Prednost MDCT tehnike je vrlo kratko vrijeme snimanja, izvrstan prikaz koštanih anatomskih detalja te različite 3D i mogućnost virtualne endoskopske tehnike prikaza.

Snimke dobivene kod obje metode pregleda moguće je ispisati na filmu ili papiru odnosno izdati u digitalnom obliku na prenosivim medijima.

Promjene i bolesti maksilarnih sinusa i maksile – anatomske varijacije i kongenitalne anomalije

Anatomske varijacije u području nosa i paranazalnih sinusa su veoma učestale.

Jedna od najčešćih je devijacija nosnog septmua,

varijacije nosnih školjki,

interpolacija celula (stanične pneumatizacije) uz krov maksilarnog sinusa,

utvrđivanje septa (pregrada) sinusa,

varijacije etmoida

promjene širine otvora sinusa, itd.

Promjene i bolesti maksilarnih sinusa i maksile – anatomske varijacije i kongenitalne anomalije

Moguće je utvrditi različiti stupanj hiperplazije i hipoplazije te aplazije sinusa

Ako je hipoplazija maksilarnog sinusa jednostrana tada se javlja asimetrija lica

s različitim položajem očnih jabučica koji se manifestira kao enoftalmus na

strani hipoplazije

Anomalije gornje čeljusti kao što su rascjepi relativno su rijetke

Hoanalna atrezija se dijagnosticira vrlo rano u novorođenčadi zbog

nemogućnosti normalnog sisanja

Aksijalni presjek kroz razinu alveolarnog nastavka s odvojenim incizivnim dijelom i rascjepom nepca (vrh strelice). Isto to prikazano je na rekonstrukciji po zakrivljenoj liniji koja prati alveolarni greben maksile (R označava mjesto odvajanja incizivnog dijela maksile).

3D rekonstrukcija s prikazom rascjepa i odvojenim incizivnim dijelom (P).

-

Obostrana hoanalna atrezija u novorođenčeta, aksijalni presjek pokazuje izostanak komunikacije nosnih šupljina s epifarinksom.

Upale paranazalnih šupljina

Česte bolesti

Upala može biti ograničena na jednu sinusnu šupljinu

Može zahvatiti više sinusa ili sve sinuse – pansinusitis

Akutna upala sinusa

Kronična upala sinusa

Upale paranazalnih šupljina

Najčešći uzrok upali je akutni rinitis

Infekcija se iz nosa širi putem prirodnih otvora na sluznicu sinusa

Različiti su uzroci upalne: virusi, bakterije i gljivice (najčešće miješana

bakterijska flora)

Alergijski rinusitis

Radiogram u modificiranoj Watersovoj projekciji. Akutni sinusitis lijeve strane frontalnog (f) sinusa s razinom tekućine.

Radiogram u modificiranoj Watersovoj projekciji. Akutni sinusitis lijeve strane frontalnog (f) sinusa s razinom tekućine.

U cijelosti homogeno zasjenjen desni maksilarni sinus - akutni sinusitis.

Cornal CT scan of patient with significant right maxiallry and ethmoid sinus opstruction and air-fluid level of left maxillary sinus

MR - T2 mjereno vrijeme - sinusitis

Upale paranazalnih šupljina

Predisponirajući faktori razvoja upale su: deformacije septuma i hipertrofije nosnih školjki, osobito srednje

Najčešći uzrok opstrukcije otvora sinusa je upalno promjenjena i zadebljana sluznica

Polipi i tumori, osobito u srednjem nosnom hodniku, mogu biti uzrok opstrukcije drenaže sinusa

Predisponirajući čimbenici su i bolesti tonzila, adenoidne vegetacije te dentalne infekcije

Radiološka dijagnostika uglavnom potvrđuje kliničku dijagnozu (anamneza, sekrecia iz nosa, glavobolja,osjetljivost stijenki sinusa na pritisak)

MR T1 mjerena slika nakon kontrasta u aksijalnoj ravnini. Akutni sinusitis s hiperemičnom sluznicom nosa i lijevog maksilarnog sinusa (S) uz prisutan tekući sadržaj u sinusu (e).

Upale paranazalnih šupljina

Kronični sinusitis se razvija iz neizliječenih akutnih rinogenih upala (osobito kod alergijskog rinosinusitisa postoji sklonost kronicitetu)

Razlikujemo dva tipa: hipertofičko-kataralni i alergijski oblik koji se prepoznaju po edemu upalno hipertrofične sluznice i stvaranju polipa, te

Gnojni kronični sinusitis. Kod tog oblika javlja se metaplazija respiratornog epitela u pločasti ili se nalaze ulceracije sluznice. Koštana stijenka pokazuje promjene na periostu koje se mogu kod uznapredovalih oblika prikazati CT metodom kao hiperostotske reaktivne promjene

U iznimnim slučajevima može se javiti razaranje kosti sa stvaranjem sekvestara

Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, bakteriološkom analizom te radiološkim tehnikama prikaza

MR T1 mjerena slika nakon kontrasta u aksijalnoj i koronarnoj ravnini. Kronični sinusitis s vrlo jakim edemom sluznice koja se po površini imbibira kontrastom uz upalni eksudat u središnjem dijelu lijevog maksilarnog sinusa.

Polip ili cista u lijevom maksilarnom sinusu

CT koronarni presjeci. Polipozni rinosinusitis (P – polipi u srednjim nosnim hodnicima)

CT aksijalni presjeci kroz maksilarne sinuse u mekotkivnom i koštanom prozoru s kroničnim invazivnim sinusitisom uz reaktivne hiperostotske promjene stijenke lijevog maksilarnog sinusa sa znacima destrukcije facijalne stijenke uz fistuliranje u meka tkiva ispred sinusa.

Radiogram u projekciji po Watersu s kroničnim promjenama u desnom maksilarnom sinusu u kojem se vidi sinusolit (S)

CT koronarni presjek. Kronični sinusitis u egzacerbaciji s kalcifikatima u lumenu sinusa koji ukazuju na kompleksnu gljivično-bakterijsku infekciju (aspergiloza). Nalazi se razor koštane stijenke s gnojnom fistulom u vestibulumu s desne strane.

CT aksijalni i koronarni presjek. Kronični kompleksni agresivni polipozni sinusitis s razorom koštanih stijenki sinusa i širenjem u okolini (aktinomikoza).

Upale paranazalnih šupljina

Mukokela je povezana s potpunom opstrukcijom otvora sinusa

Zbog opstrukcije zastojni sekret koji luči sluznica ima ekspanzivni učinak zbog pojačanog tlaka te stanjuje stijenke sinusa koji je napuhnut uz širenje tako nastale tvorbe (ispunjene sluzi) u okolne strukture kao što je orbita ili intrakranijski prostor.

Piokela je ispunjena gnojnim sadržajem, a hidrokela vodenastim sekretom

Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i radiološkim tehnikama prikaza

MR T1 nakon kontrasta u koronarnoj ravnini, STIR u koronarnoj ravnini. Mukokela (m) frontalnog sinusa sa širenjem u lijevu orbitu i potisnućem očne jabučice te utisnuće u prednju lubanjsku jamu.

CT sagitalna i koronarna rekonstrukcija po zakrivljenoj liniji koja slijedi alveolarni greben maksile. Nalazi se prekid koštane strukture dna lijevog maksilarnog sinusa uz prikaz uskog fistuloznog kanala između zadebljane sluznice u području alveolarnog recesusa sinusa (vršak strelice) - oroantralna fistula.

Tumor desnog maksilarnog sinusa

CT - Tumor lijevog maksilarnog sinusa

CT - Tumor lijevog maksilarnog sinusa

PAPILOM lijevog maksilarnog sinusa