punctia pleurala - toracocenteza

Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.

 Indicatii diagnostice:

 - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic → identificare a naturii revarsatului.

 Indicatii terapeutice:

 - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta;

- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).

Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente).

 Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilina), dispozitiv de aspiratie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete.

 Loc de punctie:

 - in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;

- in cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice;

- in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;

- in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara medie sau posterioara;

- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in peritoneu).

 Pozitia bolnavului:

- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;

- pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral.

 Tehnica propriu-zisa:

 - dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;

- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);

- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv;

- cu acul montat la seringa, se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, la rasul marginii superioare a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala;

- aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;

- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de

colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;

- retragere a acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril.

 manunchi vasculo-nervos intercostal: vena, artera, nerv (de sus in jos)

  Incidente:

 - intepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac → retragere a acului, compresie;

- intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat → retragere a acului;

- oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;

- intepare a coastei, punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic.

 Accidente:

 - edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante „in valuri”, semne de insuficinta cardiaca → tonicardiace, oxigenoterapie;

- sincopa (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → intrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;

- pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;

- infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) → evacuare puroi, antibioticoterapie.