psikosis yang berhubungan dengan drug abuse
Post on 28-Jun-2015
278 Views
Preview:
TRANSCRIPT
بسماهللالرحمنالرحيمSTATUS UJIAN PSIKIATRI
Penguji :
Dr.Erie D Irawan, Sp.KJ
Disusun oleh :
Indah Kusuma Dewi
NIM 110.2003.130
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
JANUARI 2010
I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. H.M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, .... 1982 (pasien dan ibu pasien lupa
tanggal dan bulan )
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Warga negara / suku : Indonesia / Betawi-Arab
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak ada pekerjaan/pengangguran
Status perkawinan : Duda (sudah pernah menikah)
Alamat : Jalan Bumi Raya VI no.30 rt 01/03 kelurahan
Duren Sawit, Jakarta Pusat
Tanggal masuk RSJIK : 10 Oktober 2010
Riwayat Perawatan :
a. Rawat Jalan : - Rumah sakit jiwa Grogol
b. Rawat Inap : - Panti Rehabilitasi di Sukabumi selama tiga
bulan karena tidak ada perubahan keluarga
minta pulang.
- Pada tahun 2008 Panti Rehabilitasi di
Ciseeng selama tiga bulan kemudian pasien
kabur dan pulang kerumahnya.
- Pada tanggal 29 April 2004 di Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender. Selama sebulan.
- Pada tanggal 26 September – 24 oktober
2005 di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
- Pada tanggal 29 Juni – 27 Juli 2006 di
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis
Tanggal : Senin, 10 Januari 2010 (10.00 WIB)
Nama : Ny. S
Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
Autoanamnesis
Tanggal : Minggu, 9 Januari 2010 (09.30 WIB)
Senin, 10 Januari 2010 (09.00 WIB)
Selasa, 11 Januari 2010 (09.00 WIB)
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa berobat dengan keluhan marah - marah,
terutama bila keinginannya tidak dituruti dan memukul anggota
keluarga (ibu pasien) di rumah 2 minggu sejak masuk rumah sakit.
B. Keluhan Tambahan
Pasien tidak bisa diam, bicaranya kacau, suka berbicara sendiri,
tidak bisa tidur, suka mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya
untuk memukul orang lain dan mengancamnya dimana orang lain tidak
dapat mendengarnya, sering melihat laki-laki hitam berkebangsaan
Amerika dimana orang lain tidak dapat melihatnya, sering mondar
mandir dirumah dan suka merusak barang dirumah.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
2 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien kabur dari tempat
rehabilitasi di Ciseeng karena pasien tidak suka selalu diborgol terus di
tempat tersebut, kemudian pasien pulang kerumah. Dirumah, pasien
sering berbicara sendiri di depan rumahnya, menyendiri dikamar, dan
merasa dikucilkan. Ibu pasien merasa selama pengobatan di tempat
rehabilitasi tersebut pasien tidak mengalami perubahan. Ibu pasien
selalu mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, namun tidak
berani memaksa pasien bila pasien tidak mau minum obat, karena
pasien tidak segan-segan untuk memukul ibunya bila dipaksa. Pasien
2
pernah mengalami korban tindakan kekerasan oleh abangnya (pasien
mengatakan ditonjok abangnya 2 kali). Pasien lebih dekat dengan
ayahnya, namun ayah pasien meninggal sejak lima tahun yang lalu.
Pola asuh yang diterapkan oleh ayahnya sangat keras dalam mendidik
(pasien mengatakan ayahnya sering marah-marah). Pasien pernah
dibawa ke alternative didaerah citayam dan banten, tetapi tidak ada
perubahan. Disana pasien dibacakan ayat-ayat dan kakinya ditusuk-
tusuk pakai keris.
2 minggu SMRS pasien sering marah-marah jika tidak diberi uang,
kadang tanpa sebab. Pasien suka berbicara sendiri, kurang tidur, dan sering
pergi tanpa memberi tahu keluarga, pasien mengatakan sering pergi waktu
malam tanpa tujuan. pasien juga mulai acuh terhadap lingkungan dan
cenderung menutup diri dengan orang lain. Pasien menyangkal adanya
keinginan untuk bunuh diri, menyangkal adanya niat untuk menyakiti diri
sendiri atau berharap bahwa pasien mati. Pasien lebih suka berdiam diri
dirumah, pasien juga terkadang terlihat bengong. Pasien mengatakan
mendengar suara-suara dari telinga pasien tapi tidak tahu sumber asalnya
dan orang lain tidak mendengarnya. Suara-suara tersebut dikatakan pasien
sebagai suara pria yang selalu mengancamnya. Pasien menceritakan
tentang bisikan tersebut kepada keluarga dan keluarga mengakuinya.
Menurut keluarga suara tersebut karena pengaruh obat-obatan, ganja yang
dulu pernah dipakai pasien. Pasien mengatakan melihat pria hitam
berkebangsaan Amerika berada diluar rumahnya.
Satu hari SMRS, pasien memukul ibu dan memecahkan kaca
jendela ruang tamu karena merasa kesal pada ibunya, karena ibunya suka
memaki-makinya dengan perkataan ”anjing”. Pasien makin sering bicara
sendiri, makin sering marah-marah, semakin kurang tidur dan makin tidak
mau makan. Pasien sering bertengkar dengan ibu pasien jika keinginanya
tidak dipenuhi. Pasien lebih acuh terhadap lingkungan dan cenderung
menutup diri. Pasien mengaku mendengar suara-suara dari telinga pasien
tapi tidak tahu sumber asalnya dan orang lain tidak dapat mendengarnya.
Pasien mengatakan melihat pria hitam berkebangsaan amerika berada
diluar rumahnya. Karena keluhan tersebut pasien dibawa ke Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender.
3
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender pada tanggal
10 Oktober 2010 oleh kakaknya yang laki laki dan kedua teman kakak
pasien karena pasien gelisah, berbicara kacau, suka marah – marah
terutama bila keinginannya tidak dituruti, dan memukul anggota keluarga
di rumah, terutama ibu pasien, karena selama ini pasien hanya tinggal
berdua di rumah dengan ibunya. Sebelum dibawa ke rumah sakit,
kakaknya melihat pasien sedang membawa satu bungkusan kecil berisi
ganja dan akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
Sejak 2 bulan setelah masuk rumah sakit Pasien mengaku masih
mendengar suara-suara dari telinga pasien tapi tidak tahu sumber asalnya
walau sudah tidak sejelas dulu. Pasien mengeluh badannya panas dan
mengeluh mencret-mencret sebanyak 10 kali setiap harinya, tetapi menurut
perawat pasien tidak mencret. Pasien mengeluh perut sebelah kanannya
sakit dan kepalanya pusing. Pasien sudah tidak melihat pria hitam
berkebangsaan Amerika lagi.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
o Gangguan psikiatrik
Kejadian tersebut berulang kali terjadi, berawal ketika pasien
berumur tujuh belas tahun, saat itu pasien mengkonsumsi putaw, sabu-
sabu, alkohol dan ganja. Pasien sering marah-marah, bicara kacau,
kemudian pasien dibawa ke tempat rehabilitasi di Sukabumi namun
4
tidak mengalami perubahan dan pasien merasa tidak betah. Pasien juga
sempat dibawa ke tempat rehabilitasi di Rumah Sakit Grogol namun
karena pasien minum obat tidak teratur dan masih sering menggunakan
ganja akhirnya pasien kembali mengalami gangguan yang sama.
Keluarga memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Jiwa Islam
Klender untuk perawatan pertama pada tahun 2004 dengan keluhan
tidak bisa tidur 4 hari, bicara kacau, sesak nafas, dadanya sakit,
berhalusinasi, sering keluar rumah, tidak mau makan. Keluarga
memutuskan untuk dirawat dirumah karena biaya yang mahal.
Pada tahun 2005 pasien dibawa lagi oleh kakaknya ke Rumah
Sakit Jiwa Islam Klender karena sering marah-marah dirumah,
berhalusinasi, sering memukul, wajah pasien tegang, tampak benjol
dikepala karena dipukul oleh keluarganya. Kejadian tersebut
berlangsung sejak ayah pasien meninggal. Pasien sempat 1 bulan
dirawat inap kemudian pasien keluar dari rumah sakit. Pasien sempat
mendapatkan terapi rukyah tahun 2005 namun belum berhasil.
Pada tahun 2006 pasien kembali masuk ke Rumah Sakit Jiwa
Islam Klender karena masih sering terlihat memakai ganja. Keluhan
pasien yang sering marah-marah, susah tidur, berhalusinasi.
o Gangguan Medik
Menurut ibu pasien, Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
sejak lahir, tidak menderita sakit serius sampai di rawat di RS. Pasien
juga tidak memiliki riwayat kejang dan trauma kepala.
o Gangguan Zat Psikoaktif
Menurut pengakuan pasien dan ibu pasien, pasien memiliki
kebiasaan merokok, ganja, alkohol, pernah mengkonsumsi putaw dan
sabu-sabu. Dicurigai oleh ibu pasien, pasien mulai mengkonsumsi
putaw sejak umur tujuh belas tahun.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
a.Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal.
5
Menurut ibu pasien, saat pasien dilahirkan, dalam keadaan yang
sehat tidak ada trauma saat kehamilan (jatuh, percobaan aborsi, dsb.)
dan ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obat yang tidak dianjurkan
oleh dokter. Kelahiran pasien saat itu lancar, cukup bulan (memasuki
usia 9 bulan), dengan persalinan normal ditolong bidan di daerah
Duren Sawit. Pasien adalah anak yang dikehendaki dan diharapkan
oleh orang tuanya.
b.Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun)
Menurut ibu pasien, tidak ada cacat bawaan yang ditemukan
dan perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik
juga baik. Sikap orang tua terhadap pasien baik. Hubungan dengan
saudara kandung baik. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat
kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat
kejang yang bermakna. Pola diasuh oleh kedua orang tua pasien.
Pasien diberikan ASI. Pasien tidak mengalami masalah dengan
makanan.
c.Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun)
Menurut ibunya, pasien tumbuh seperti anak seusianya,
perkembangan fisik pasien umumnya cukup baik. Tidak terdapat
gangguan pola tidur pada pasien. Pasien dikenal sebagai anak yang
periang, pasien hanya ingin bersenang-senang dengan teman-temanya
dibandingkan untuk bersekolah. Pasien masuk SD di Jakarta pada pada
tahun 1988 saat berusia 6 tahun.
Prestasi pasien tergolong buruk, pasien hanya mampu
menyelesaikan sekolah dasar hingga kelas tiga karena sering
membolos dan hanya ingin bermain bersama teman-temannya
kemudian pasien tidak ingin melanjutkan untuk sekolah. Pasien tidak
pernah mengikuti aktivitas sekolahnya.
d.Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
o Hubungan sosial
6
Pasien tidak sekolah. Sikap pasien terhadap saudara
kandungnya dinilai kurang harmonis karena sering berbeda pendapat
namun ada satu kakaknya laki-laki sangat dekat dengan pasien. Setelah
pasien menggunakan narkoba, pasien lebih sering menyendiri dikamar,
jarang mengobrol dengan orang lain, tampak melamun, saat diajak
berbicara pasien hanya mau berkomunikasi sebentar saja, dan
berbicara sambil memalingkan wajah. Pasien hanya ingin memiliki
kemauan untuk memakai ganja bersama teman-temanya. Hobi pasien
sering bermain motor dibandingkan aktivitas yang lainya. Pasien tidak
pernah mengikuti kegiatan masyarakat dan jarang bergaul dengan
masyarakat. Pasien sedikit mengetahui tentang seks, pasien pernah
menikah selama sebulan tapi bercerai karena menurut pasien istrinya
marah-marah terus.
o Riwayat pendidikan
o Formal
Pasien tidak pernah melanjutkan sekolah.
Sekolah dasar di Duren Sawit hanya bertahan sampai
kelas 3.
o Non Formal
Pasien tidak pernah menjalani pendidikan non-formal.
o Perkembangan kognitif
Pasien merupakan anak yang malas dan tidak ada kemauan
untuk sekolah sehingga prestasi disekolahnya kurang baik.
o Perkembangan motorik
Perkembangan fisik pasien selama ini dirasa baik dan normal,
tidak ada cacat bawaan sejak kecil.
Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari
dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan diri. Pasien
mampu mengendarai kendaraan bermotor karena itu merupakan hobi
pasien.
7
Perkembangan emosi dan fisik
Pasien merupakan orang mudah tersinggung dan marah. Pasien
diasuh dengan pola yang keras. Pasien pernah memukul apabila tidak
diikuti kemauanya. Pasien pernah mengalami kekerasan kakaknya.
Pasien pernah mengamuk dilingkungannya ketika akan dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa Islam klender pada perawatan kedua dirumah sakit
tersebut. Saat ini pasien lebih banyak menjadi pendiam dan lebih suka
tidur dibandingkan bersosialisasi dengan lingkunganya di rumah sakit.
o Riwayat psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikoseksual. Pasien
pernah memiliki teman dekat perempuan. Hanya sedikit mengetahui
tentang masalah sek,pasien pernah menikah selama sebulan kemudia
bercerai. Pasien tidak pernah mengalami pelecehan seksual.
e. Riwayat Masa Dewasa
o Riwayat pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan tetapi sempat bekerja sebentar
di kantor kakaknya yang laki-laki untuk mengirim tenaga kerja wanita.
o Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan.
Pasien pernah memliki teman dekat perempuan dan sudah
pernah menikah selama sebulan kemudian bercerai.
o Riwayat keagamaan
Pasien mengatakan percaya adanya Allah, agama yang
dianutnya adalah Islam. Pasien tidak pernah memiliki keyakinan
kepada roh-roh. Kegiatan Ibadahnya sholat namun jarang.
o Riwayat aktivitas sosial
Pasien tidak pernah mengikuti kelompok masyarakat karena
jarang bergaul dengan masyarakat sekitarnya.
8
f. Riwayat Keluarga
Gambaran silsilah keluarga
Pasien merupakan anak kesepuluh dari sepuluh bersaudara. Saat
wawancara pasien mengaku paling dekat dengan ayahnya. Saat ini
pasien tinggal bersama ibu, kesembilan kakaknya telah berkeluarga
dan tinggal di rumah masing - masing. Pasien mengatakan komunikasi
dalam keluarga banyak perbedaan pendapat. Pola asuh dalam keluarga
sangat keras terutama ayah pasien dalam mendidik anak-anaknya. Di
dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang dialami oleh pasien saat ini. Pasien sebelumnya pernah
masuk Rumah Sakit Jiwa namun pengobatan tidak berhasil.
F. Situasi Kehidupan Sekarang.
Saat ini pasien tinggal dengan ibunya di daerah Duren Sawit,
ibu pasien sudah tidak bekerja dan ayah pasien meninggal sejak lima
tahun yang lalu. Kakak-kakak pasien sudah pisah rumah dengan pasien
dan sudah berkeluarga.
Pasien biasa mencurahkan perasaannya kepada kakak laki-laki
yang kedua yang tinggal di daerah Kampung Melayu. Namun,
terkadang bila ada masalah pasien cenderung lebih memilih untuk
menyimpannya sendiri dan beralih ke ganja. Biaya perawatan pasien di
RSJIK ditanggung oleh keluarga pasien.
9
Keterangan : bagian diarsir
adalah pasien
□ = Laki – laki
○ = Perempuan
G. Mimpi, Khayalan, dan Sistem Penilaian
o Mimpi, Khayalan
Tidak ada
o Sistem penilaian mengenai hal baik dan buruk dinilai sangat
baik.
Ketika ditanya apakah mencuri adalah suatu perbuatan
baik atau suatu perbuatan buruk, pasien menjawab mencuri
adalah perbuatan yang buruk.
Ketika dilontarkan bolos dari sekolah, ia menjawab
adalah perbuatan tidak baik
Ketika dilontarkan perihal memukul binatang, pasien
menjawab perbuatan tidak baik.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki berpostur tegap, berpenampilan tidak rapi,
tidak bersih, rambut botak baru saja dicukur karena pasien malas
membersihkan diri, pakaian acak-acakan, mandi dan gosok gigi
hampir harus selalu disuruh, pasien mengganti pakaian 2x sehari,
kuku pendek dan kotor, tatapan mata tajam. Tampilan pasien sesuai
dengan usia sebenarnya, pasien tidak nampak lebih tua atau muda
dari umurnya, bentuk tubuh dengan taksiran tinggi sekitar 163 cm
dan berat 58 kg, tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak ada
gangguan berjalan.
Pasien berkulit sawo matang, rambut berwarna hitam, alis agak
tebal, hidung mancung dan memiliki jenggot.
Cara berpakaian casual, kaos lengan pendek berwarna hijau gelap,
celana pendek berwarna orange. Pakaian didapatkan kesan tidak
bersih dan pasien tidak memakai alas kaki.
10
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
O Wawancara pertama : (tanggal 9 Januari 2011, pkl 09.30 WIB)
Pasien sedang berbaring ditempat tidur, kurang perhatian,
kurang minat untuk diwawancara, pewawancara hanya
dapat sedikit menggali pertanyaan, konsentrasi pasien tidak
baik dan mudah beralih kepada hal-hal lain.
Tatapan mata antara pewawancara dengan pasien jarang
terjadi. Kebanyakan pasien selalu menatapke arah lain.
o Wawancara kedua : (tanggal 10 Januari 2011, pkl 09.00 WIB)
Terlihat pasien lebih bersahabat dibandingkan dengan
wawancara pertama. Saat itu pasien menjawab beberapa
pertanyaan dengan baik, walaupun pasien masih
menunjukkan kesan tertutup.
Tatapan mata pasien cukup perhatian, menjawab sebagian
jawaban dengan baik, menjawab tanpa jeda yang panjang
. o Wawancara ketiga : (tanggal 11 Januari 2011, pkl 09.00 WIB)
Pasien sedang berbaring ditempat tidur namun pasien mau
untuk diajak wawancara dan pewawancara mendapatkan
informasi ketika pasien ditanya namun menjawab seadanya
Pasien semakin terlihat bersahabat dan terbuka ketika di
wawancara. Pasien mulai mau diwawancara kapan pun
pemeriksa inginkan.
3) Sikap terhadap pemeriksa
Saat diajak berbicara pasien berbicara seperlunya, cara
berbicara pasien tidak cepat, saat berbicara pandangan mata tidak
fokus, tidak mau memulai pembicaraan, kontak mata kurang saat
berinteraksi.
4) Pembicaraan ( speech )
11
o Cara berbicara : spontan
o Volume berbicara : sedang
o Irama : lancar
o Kelancaran berbicara : lancar
o Kecepatan berbicara : lambat
o Gaya berbicara : santai
o Gangguan berbicara : tidak ada afasia,
tidak ada disartria.
B. Alam Perasaan
o Mood : iritabel
o Afek : terbatas
o Kesesuaian : tidak serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
o Auditorik : ada (berisi suara-suara menyuruh untuk
memukul dan suara-suara yang
mengancam melakukan kekerasan
kepada pasien )
o Visual :ada(laki-laki hitam berkebangsaan
Amerika yang menurut pasien ingin
merampok rumahnya)
o Taktil : tidak ada.
o Olfaktorik : tidak ada.
o Gustatorik : tidak ada.
Ilusi : tidak ada.
12
Depersonalisasi : tidak ada.
Derealisasi : tidak ada.
D. Gangguan Pikir
1. Proses Pikir
o Produktivitas : miskin ide
o Kontinuitas
- Blocking : ada (terkadang pasien meninggalkan pada saat
berbicara atau pasien tiba-tiba berbicara
dengan temannya ditengah-tengah wawancara
tanpa memperdulikan pemerksa)
- Assosiasi longgar : tidak ada
- Inkoherensia : tidak ada
- Word salad : tidak ada
- Neologisme : tidak ada
o Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikir
o Preokupasi
Pasien ingin sekali pulang.
o Gangguan isi pikiran :
Waham
- Persekutorik : tidak ada
- Referensi : tidak ada
- Kebesaran : tidak ada
- Tought withdrawal : tidak ada
13
- Tought echo : tidak ada
- Tought Broadcasting : tidak ada
- Waham pengendalian: tidak ada
- Ideas of References : tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : compos mentis, kesadaran pasien baik tidak berubah-
ubah
Orientasi : baik
o Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini
siang/sore/malam)
o Tempat ( pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta
Timur)
o Orang (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
Dokter Muda)
Daya ingat : baik
o Daya ingat jangka panjang (pasien dapat
mengingat nama sekolah SD, nama saudara kandung
dan awal pasien menggunakan narkoba)
o Daya ingat jangka pendek (pasien dapat
mengingat menu sarapan pagi tadi, pukul berapa bangun
pagi tadi)
o Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien
dapat mengingat siapa yang menjenguk pasien)
o Daya ingat segera (pasien dapat mengingat
nama dokter muda yang wawancara saat itu)
14
Konsentrasi : kurang ( pasien tidak
mampu mengurangi penjumlahan
seratus kurang tujuh )
Kemampuan Visuospasial
o Pasien dapat menggambar jam yang menujukkan pukul
15.00.
Pikiran abstrak : kurang
o Pasien tidak dapat mengetahui arti panjang tangan dan
tong kosong nyaring bunyinya.
Pengetahuan umum dan intelegensi : luas.
o Sebutkan nama Presiden RI saat ini?
SBY (pertanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien)
F. Pengendalian Impuls
Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan :
baik.
G. Daya Nilai
Daya nilai sosial : kurang
o Pasien lebih banyak aktivitas di tempat tidur
Uji daya nilai : kurang
o Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan
identitas pemilik) dijalan dan terdapat uang Rp.
1.000.000,- ia akan mengambil dompet dan uang
tersebut dan digunakan untuk kemauan pasien.
Daya nilai realitas: terganggu.
o Pasien merasa yakin sedang berbicara dengan orang
kulit hitam berkebangsaan Amerika.
15
H. Reality Test Ability (RTA)
Terganggu.
I. Tilikan : Derajat I
Tilikan Derajat I : pasien menyangkal dirinya sakit dan
membutuhkan pengobatan dan perawatan untuk mengatasinya.
J. Taraf dapat Dipercaya.
Dapat dipercaya.
o Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan
kesimpulan jawaban kurang lebih sama, begitu juga
setelah dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien,
semua jawabannya hampir sesuai dengan apa yang
sebelumnya pernah diceritakan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status internus
Bentuk badan : normal
Taksiran Tinggi badan : ± 163 cm
Taksiran Berat badan : ± 58 Kg
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
o Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Suhu : 36°c
o Nadi : 80 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit
Kepala
o Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis
16
o Telinga : sekret (-/-); dalam batas normal
o Hidung : sekret (-/-), deviasi septum nasi
(-)
o Mulut : bibir tidak kering, sianosis (-)
o Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-), tiroid
tidak teraba membesar
Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan.
Sistem Respiratorius : tidak ada kelainan.
Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
Sistem Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
Sistem Urogenital : tidak ada kelainan
Sistem Dermatologi : tidak ada kelainan
Kelainan khusus lainnya : tidak ada kelainan khusus
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal: tidak ada
Mata
- Gerakan : baik ke segala arah
- Bentuk pupil : bulat, isokor
- Rangsang cahaya : +/+
Ekstremitas
o Bentuk : eutropi-normotonus
o Refleks fisiologis : (+)
o Refleks patologis : (-)
o Sensibilitas : (+)
o Kekuatan : 5 5
5 5
17
o Pergerakan luas : tak terbatas
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 11 November 2010 )
Hb : 10,7 gr/dl* n = 13,5-17,5 gr/dl
Leukosit : 6.300 /ul n= 4000-10.000/ul
LED : 87 mm/jam* n= 0-10 mm/jam
Hitung Jenis
Basofil : 0 % n= 0-0,9 %
Eosinofil : 3 % n=2-4 %
Netrofil : 66 % n= 50-70 %
Limfosit : 21 % n=20-30 %
Monosit : 10 %* n=2-6 %
V. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA
RTA : Terganggu
Mood : iritable
Afek : Terbatas
Gangguan persepsi : Halusinasi (auditorik) dan (visual)
Gangguan proses pikir : Blocking
Gangguan isi pikir : tidak ada
Tilikan : Derajat I
Faktor stressor : Ada (pasien tidak memiliki pekerjaan, ayah
pasien yang keras dalam mendidik pasien dan
pernah menjadi perilaku aniaya fisik, ayah
pasien yang meninggal sejak 5 tahun yang lalu,
18
pernah mendapatkan kekerasan oleh kakaknya
laki-laki)
Taraf dapat di percaya : Dapat di percaya
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam :
AKSIS I : Psikosa yang berhubungan dengan ketergantungan drug
abuse (Alkohol dan Kanabis)
o Gangguan Psikosis terinduksi Alkohol (berdasarkan Kaplan
dan Sadock,Buku Ajar Psikiatri Klinis hal. 98)
Halusinasi yang paling sering adalah auditorik, biasanya
berupa suara-suara tetapi suara tersebut tidak terstruktur.
Suara-suara tersebut biasanya memfitnah, mencela, atau
mengancam.Walaupun beberapa pasien melaporkan bahwa
suara-suara tersebut bersifat menyenangkan dan tidak
mengganggu.
o Gangguan Psikosis terinduksi Kanabis (berdasarkan Kaplan
dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis hal.112)
Ide paranoid sementara lebih sering.
AKSIS II : Gangguan kepribadian skizoid
AKSIS III : Tidak ditemukan adanya penyakit medis
AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global (GAF)
Skala 70 – 61 : Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu
menjaga kebersihan dirinya
Fungsi pekerjaan : Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien kadang mudah bergaul terhadap
19
teman tertentu dan kadang menarik diri dari
lingkungan.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : Psikosa yang berhubungan dengan ketergantungan drug
abuse (Alkohol dan Kanabis)
AKSIS II : Gangguan kepribadian skizoid
AKSIS III : Tidak ada masalah medis
AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” keluarga
AKSIS V : Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 70-61
VIII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik :Tidak terdapat anggota keluarga yang
menderita gangguan jiwa
b. Psikologi :Faktor zat psikotropika karena akibat
pergaulan lingkungan
c. Sosial / keluarga : masalah keluarga dan cenderung menarik diri
dari pergaulan.
IX. DEFERENTIAL DIAGNOSA
Skizofren Paranoid
X. PROGNOSIS
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
o Mau minum obat yang teratur.
o Ibu dan kakak laki-laki pasien masih memperhatikan dan
mendukung pasien untuk sembuh.
20
o Pasien mampu mengendalikan untuk tidak memakai zat
psikotropika.
o Menghindari lingkungan dimana pasien mudah mendapatkan
zat psikotropika
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:
o Saudara kandung pasien yang lain tidak memperhatikan
pasien.
o Pasien selalu merasa minder akibat dilecehkan lingkunganya
karena tidak bekerja.
Kesimpulan prognosisnya adalah: dubia ad malam
X. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi :
a. Obat Antipsikotik Tipikal: Haloperidol 5 mg, 3x1 tablet
b. Trihexyphenidyl 5 mg 3 x 1 mg tablet (diberikan bila ada efek
samping EPS)
2. Psikoterapi :
a. Suportif
- Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih
terbuka apabila mempunyai masalah. Dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.
- Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara
teratur..
b. Keluarga
21
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien,
sehingga dengan demikian diharapkan dapat membantu dan mendukung
dalam mempercepat kesembuhan pasien.
3. Sosioterapi :
Melibatkan pasien secara
aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJIK agar ia
dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya
secara normal
Memberikan pengertian
kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien
sekarang ini dan dapat memberikan dukungan kepada pasien
Religius
Memberikan
bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah yang wajib
dan yang sunah seperti : shalat, membaca Al-Quran dan
berzikir
Lampiran
22
23
top related