prosedur dispensasi · 2017. 11. 14. · prosedur dispensasi pemanfaatan bagian-bagian jalan...
Post on 20-Jan-2021
7 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL
PROSEDUR DISPENSASI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
PROSEDUR DISPENSASI
PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN
JALAN NASIONAL
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat sebagai pedoman agar seluruh unit kerja
pelaksana di lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
(Sumatera Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung) memiliki acuan
yang sama dalam kegiatan pemberian dispensai pemanfaatan bagian-
bagian jalan nasional .
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup prosedur ini berlaku untuk seluruh unit kerja yang
mempunyai tugas dan fungsi perizinan bagian-bagian jalan nasional
di lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sumatera
Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung)
3. REFERENSI
3.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2004
tentang Jalan.
3.2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2006 tentang Jalan.
3.3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010
tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian
jalan.
3.4 Peraturan Menteri Keuangan No. 96/PMK.06/2007 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan,
Penghapusan, dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
3.5 Peraturan Menteri Keuangan No. 246/PMK.06/2014 Tentang
Tata cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;
3.6 Peraturan Menteri Keuangan No. 87/PMK.06/2016 Tentang
Tata cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;
3.7 Peraturan Menteri Keuangan No.57/PMK.06/2016 tentang tata
cara pelaksanaan sewa barang milik negara.
3.8 Keputusan Menteri PUPR No. 965/KPTS/M/2016 mengenai
pelimpahan kewenangan dan tanggung jawab dalam
pengelolaan barang milik negara pada Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat.
3.9 Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No.
01/SE/Db/2017 Tentang Prosedur Perizinan Pemanfaatan
Bagian – Bagian jalan Nasional.
4. DEFINISI
4.1 Dispensasi
Penggunaan Rumaja yang memerlukan perlakuan khusus
terhadap konstruksi jalan dan jembatan (muatan dan kendaraan
dengan dimensi, MST dan/atau beban total melebihi standar).
4.2 Ambang Pengaman Jalan
Ambang pengaman jalan adalah bidang tanah dan/atau
konstruksi bangunan pengaman yang berada di antara tepi
badan jalan dan batas ruang manfaat jalan yang hanya
diperuntukan bagi pengamanan konstruksi jalan.
4.3 Badan Jalan
Badan jalan adalah jalur lalu lintas dengan atau tanpa jalur
pemisah dan bahu jalan, termasuk jalur pejalan kaki. Badan
jalan hanya diperuntukan bagi layanan lalu lintas dan angkutan
jalan serta pengamanan konstruksi jalan.
4.4 Pelayanan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
Pelayanan lalu lintas dan angkutan jalan adalah penggunaan
badan jalan untuk melayani kecepatan lalu lintas sesuai dengan
yang direncanakan, antara lain penggunaan bahu jalan untuk
berhenti bagi kendaraan dalam keadaan darurat agar tidak
mengganggu arus lalu lintas yang melewati perkerasan jalan.
4.5 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija
Pemanfaatan Rumaja dan Rumija adalah kegiatan memanfaatkan
Rumaja dan Rumija, antara lain untuk pemasangan papan iklan,
media informasi, hiasan; gardu jaga, kantor lapangan sementara;
penanaman pohon, atau penempatan instalasi utilitas.
4.6 Penggunaan Rumaja
Penggunaan Rumaja adalah kegiatan pada ruang manfaat jalan,
antara lain perkuatan jembatan, perkuatan perkerasan,
perbaikan geometrik jalan untuk memenuhi kebutuhan
kendaraan yang mempunyai dimensi dan beban yang melebihi
standar, pada 1 (satu) kali periode waktu atau penggunaan.
4.7 Penyelenggara Jalan
Pihak yang melakukan pengaturan, pembinaan, pembangunan
dan pengawasan jalan sesuai dengan kewenangannya.
4.8 Ruang Manfaat Jalan (Rumaja)
Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang jalan yang dibatasi
oleh lebar, tinggi dan kedalaman tertentu yang ditetapkan oleh
penyelenggara jalan dan digunakan untuk badan jalan, saluran
tepi jalan, dan ambang pengamanannya.
5. KETENTUAN UMUM
5.1 Waktu penyelesaian dispensasi bagian-bagian jalan nasional
ditetapkan selama 17 (tujuh belas) hari kerja.
5.2 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya, harus
memenuhi syarat sebagai berikut:
1) Tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna
jalan.
2) Tidak membahayakan konstruksi jalan.
3) Sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan pedoman
yang ditetapkan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan
di bidang lalu lintas dan angkutan jalan.
5.3 Permohonan dispensasasi harus memuat hal-hal di bawah ini
yang akan diperiksa oleh penyelenggara jalan sebelum
dikeluarkannya dispensasi tersebut :
1) Persyaratan administrasi
2) Persyaratan teknis
5.4 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian
konstruksi jalan dan pelaksanaan pekerjaan perbaikan alinemen
vertikal dan horisontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian
ruang batas, peningkatan kemampuan struktur jalan,
peningkatan kemampuan struktur jembatan, dan pengaturan
lalu lintas, wajib diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh
penyelenggara jalan.
5.5 Susunan Tim Perizinan dan Tim Survei adalah:
1) Tim perizinan terdiri dari pegawai dari Bagian Tata
Usaha/Sub Bagian Tata Usaha dan Bidang Preservasi dan
Peralatan/Seksi Preservasi dan Peralatan/Seksi
Pembangunan dan Preservasi;
2) Tim survey lapangan sekurang-kurangnya terdiri dari 5 (lima)
orang yang terdiri dari 3 (tiga) orang perwakilan Balai, 1 (satu)
orang unsur perwakilan P2JN, dan 1 (satu) orang perwakilan
PJN.
5.6 Wewenang Menteri selaku penyelenggara jalan nasional dalam
pemberian izin pemanfaatan ruang milik jalan nasional dapat
dilimpahkan kepada Gubernur selaku pemberi izin sesuai dengan
penetapan Menteri.
5.7 Penguasaan jalan oleh negara, memberi wewenang kepada
Pemerintah dan Pemda untuk melaksanakan Penyelenggaraan
jalan; Pemerintah (Pusat) untuk penyelenggaraan jalan secara
umum dan jalan nasional, Pemerintah Provinsi untuk
penyelenggaraan jalan provinsi dan Pemerintah Kabupaten untuk
penyelenggaraan jalan kabupaten dan jalan desa serta
Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jalan kota.
5.8 Penggunaan Rumaja yang perlu perlakuan khusus terhadap
konstruksi jalan dan jembatan (berlaku 1 kali periode waktu),
harus mendapat dispensasi dari penyelenggaraan jalan sesuai
kewenangannya.
6. RINCIAN PROSEDUR
6.1. Tugas dan Tanggung Jawab Dispensasi Pemanfaatan Rumija
1. Mengajukan Izin Pemanfaatan (Pemohon)
Pengajuan izin disampaikan oleh Pemohon kepada Kepala
Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional dengan
melampirkan persyaratan administrasi dan persyaratan teknis.
Persyaratan administrasi terdiri atas:
a. Surat permohonan form B1
b. Surat permohonan form B2
c. Identitas pemohon;
d. Izin usaha; dan
e. Izin instansi terkait.
Persyaratan teknis terdiri atas:
a. Rute
b. Jenis muatan yang diangkut
c. Jumlah angkutan
d. Berat dan dimensi angkutan
e. Rencana teknis
f. Jadwal waktu pelaksanaan
2. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan
Teknis
BBPJN V melakukan pemeriksaan kelengkapan usulan
(persyaratan administrasi dan teknis). Bilamana dokumen
adminitrasi dan teknis masih terdapat kekurangan
persyaratan atau tidak memenuhi syarat, maka akan
diterbitkan surat pengembalian dokumen kepada Pemohon.
Untuk selanjutnya Pemohon dapat mengajukan usulan
kembali dengan menyertakan kelengkapan data yang
diperlukan. Proses ini dilakukan selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 3 (tiga) hari.
Bilamana persyaratan telah dipenuhi, maka BBPJN V
memberikan disposisi berkas pada Satuan Kerja Pelaksanaan
Jalan Nasional (Satker PJN).
3. Mengevaluasi Teknis dan Melakukan Peninjauan Lapangan
a. Satker PJN melaksanakan tinjauan lapangan dan
memberikan persetujuan yang meliputi lokasi dan
pemeriksaan dokumen teknis. Bilamana dokumen teknis
masih dapat kekurangan persyaratan atau tidak memenuhi
syarat, maka akan diterbitkan surat perintah untuk
memperbaiki persyaratan pada pemohon. Untuk
selanjutnya pemohon dapat mengajukan perbaikan
dokumen. Proses ini dilakukan selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 5 (lima) hari. Setelah perbaikan dokumen
dipenuhi, Satker PJN memberikan disposisi berkas kepada
P2JN
b. Pihak P2JN menerbitkan persyaratan persetujuan teknis
sesuai dengan form B3, dan menginformasikannya ke
pihak pemohon untuk selanjutnya pihak pemohon dapat
memberikan prinsip persyaratan seperti tercantum pada
form B3. Proses pemenuhan persyaratan form B3 ini
dilaksanakan selambat-lambatnta selama 3 (hari).
c. Setelah seluruh persyaratan form B3 dipenuhi, pihak P2JN
menerbitkan surat perintah pelaksanaan konstruksi
(peningkatan kemampuan jalan dan jembatan) sesuai
dengan form B4. Dan memberikan disposisi berkas kepada
BBPJN V. Proses penerbitan form B4 dan pemberian
disposisi ini dilakukan dalam jangka waktu 1 (hari).
d. Pihak BBPJN V melaksanakan rapat dan verifikasi
dispendasi kajian teknis dan apabila diperlukan dapat
dilakukan survei lapangan untuk selanjutnya dituangkan
dalam berita acara kajian teknis. Bilamana dispensasi
kajian diterima maka BBPJN V meneribitkan berita hasil
pemeriksaan sesuai dengan form B5.
e. Pihak BBPJN V menerbitkan dispensasi sesuai dengan
form B6.
6.2 Prosedur Dispensasi Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan
Pemohon Menyerahkan Permohonan
Persyaratan Adminisrasi: - surat permohonan (form B1)- surat pernyataan (form B2)
Persyaratan Teknis:Rute, jenis muatan yang diangkut, jumlah angkutan, berat dan dimensi angkutan, rencana teknis, jadwal waktu pelaksanaan
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP
Petugas Loket & BBPJN V
Menerima Permohonan dan memeriksa Dokumen Persyaratan
(Administrasi dan Teknis)
Persyaratan Administrasi & Teknis
lengkap?BBPJN V
BBPJN VMemberikan Disposisi kepada Satker
PJN
Surat Pengembalian Dokumen (bila tidak lengkap)
ya
Disposisi
Satker PJNMelaksanakan Tinjauan Lapangan
dan Persetujuan, meliputi: Lokasi dan Pemeriksaan Dokumen Teknis
tidak
Persyaratan Administrasi & Teknis
dipenuhi?Satker PJN
Surat perintah untuk memperbaiki persyaratan
ya
MULAI
tidak
3 hari
4 hari
A
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP
Memberikan Disposisi kepada Satker P2JN
Satker PJN Disposisi
ya
P2JNMenerbitkan Persyaratan
Persetujuan Teknis dan memberikan informasi pada Pemohon
Persetujuan Prinsip (Form B3)
PemohonMengajukan Persyaratan sesuai dengan Prinsip Persyaratan pada
Form B3
Dokumen sesuai Prinsip Persyaratan Form B3
P2JN
Menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi (peningkatan
kemampuan jalan dan jembatan) sesuai dengan Formulir B4
Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi (Form B4)
P2JNMemberikan Disposisi kepada BBPJN
VDisposisi
BBPJN V
Melaksanakan Rapat dan Verifikasi Rekomendasi Kajian Teknis (Survei
Lapangan dilakukan apabila diperlukan)
Berita Acara Kajian Teknis
Rekomendasi Kajian Teknis diterima?
BBPJN V
tidak
ya
1 hari
3 hari
1 hari
2 hari
2 hari
B
B
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP
SELESAI
Penerbitan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Hasil Konstruksi
BBPJN VBerita Acara Hasil Pemeriksaan (Form B5)
Penerbitan DispensasiBBPJN V Surat Dispensasi (Form B6)
ya
1 hari
B
7. BAGIAN – BAGIAN JALAN
8. DAFTAR SIMAK PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS
Pemohon :
Jabatan Pemohon :
Kontak Person :
Jenis Kegiatan :
Ruas Jalan :
Satker / PPK :
Provinsi :
NO URAIAN NO/
TANGGAL KETERANGAN
I PEMOHON DISPENSASI
1. Persyaratan Administrasi :
a. Surat Permohonan yang berisi data identitas
pemohon (Formulir B1) (Permen PU No 20 Th 2010)
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
(Permen PU No 20 Th 2010)
c. Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan
Hukum (Permen PU No 20 Th 2010)
d. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Dispensasi (dalam hal surat permohonan tidak di
tandatangani oleh penanggung jawab perusahaan atau pelaksana dilakukan oleh pihak
ketiga) (Permen PU No 20 Th 2010)
e. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan
mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan jalan
(Formulir B2) (Permen PU No 20 Th 2010)
f. Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan Usaha (Permen PU No 20 Th 2010)
g. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016)
h. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika dikontrakan)
i. Jaminan Pelaksanaan (Permen PU No 20 Th
2010)
2. Persyaratan Teknis :
a. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan bahan konstruksi (Permen PU No 20 Th 2010)
b. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan
alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan
kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan
NO URAIAN NO/
TANGGAL KETERANGAN
pengaturan lalu lintas (Permen PU No 20 Th 2010)
c. Jadwal waktu pelaksanaan (Permen PU No 20 Th
2010)
II. PEMBERI DISPENSASI
1. Surat Kelengkapan berkas
2. Surat perintah untuk memperbaiki persyaratan
(Permen PU No 20 Th 2010)
3. Surat persetujuan prinsip (Formulir B3) (Permen PU No 20 Th 2010)
4. Surat perintah pelaksanaan konstruksi
peningkatan kemampuan jalan dan jembatan (Formulir B4) (Permen PU No 20 Th 2010)
5. Berita acara kajian teknis (Permen PU No 20 Th 2010)
6. Berita acara hasil pemeriksaan pelaksanaan
konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan (Formulir B5) (Permen PU No 20 Th
2010)
7. Surat pemberian dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus (Formulir B6) (Permen PU No 20 Th 2010)
Formulir B.1.
PERMOHONAN DISPENSASI
PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN
PERLAKUAN KHUSUS
Nomor:
Lampiran:
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan
Umum/Gubernur....../Bupati...../Walikota.....
C.q. Kepala ……………………………….
Di -
………………………..
Perihal : Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang
Memerlukan Perlakuan Khusus
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a :.....................................................
2. J a b a t a n :.…..………………………………
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : .…………………………………
4. A l a m a t : .…………………………………
dengan ini mengajukan permohonan dispensasi penggunaan jalan yang
memerlukan perlakuan khusus untuk angkutan: ...................... pada ruas
jalan dari ..................... sampai ............................
Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini
kami lampirkan :
A. Persyaratan administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat kuasa pengurusan permohonan dispensasi (didalam hal surat
permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab
perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan
jalan.
B. Persyaratan Teknis :
1. Rute : .…………………………………
2. Jenis muatan yang diangkut : .…………………………………
3. Jumlah angkutan : .…………………………………
4. Berat dan dimensi angkutan : .…………………………………
5. Rencana teknis : .…………………………………
6. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………
Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami
mengucapkan terima kasih.
Pemohon
Dispensasi , Tanda
tangan – Cap
(................................)
Formulir B.2.
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : .…………………………………
2. Jabatan : .…………………………………
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah: .…………………………
4. A l a m a t : .…………………………………
Selaku pemohon dispensasi dalam penggunaan ruang manfaat jalan di
lokasi...................... .untuk ............................................................................
............................................................................................................................
................................
Menyatakan dengan sebenar–benarnya bahwa kami sanggup untuk
melakukan perbaikan alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu
lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan kekuatan struktur jalan,
peningkatan kekuatan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas untuk
keperluan penggunaan ruang manfaat jalan yang memerlukan perlakuan
khusus pada lokasi tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
Pemohon
Dispensasi,
Materai-Tanda
tangan-Cap
(................................)
Formulir B.3.
PERSETUJUAN PRINSIP
DISPENSASI PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN
PERLAKUAN KHUSUS
Nomor:
Lampiran:
Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di -
………………………..
Perihal: Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan
Perlakuan Khusus
Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan Surat Nomor.............
Tanggal................. Perihal: Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang
Memerlukan Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan
administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada
prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.
Guna pemberian dispensasi penggunaan jalan dimaksud, diharapkan saudara
segera melengkapi persyaratan sebagai berikut:
1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan
bahan konstruksi;
2. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan alinemen vertikal dan
horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas,
peningkatan kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan pengaturan lalu
lintas;
3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);
4. Jaminan konstruksi senilai Rp.............................. dan jaminan kerugian
pihak ketiga senilai Rp.............................. berupa jaminan bank atau
jaminan perusahaan asuransi.
Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses
lebih lanjut
Pemberi dispensasi ,
Jabatan-Tandatangan-cap
( .............................)
Formulir B.4.
SURAT PERINTAH PELAKSANAAN
KONSTRUKSI PENINGKATAN KEMAMPUAN
JALAN DAN JEMBATAN
Nomor:
Lampiran: …. (Daftar Jalan dan Jembatan yang perlu diperkuat)
Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di -
………………………..
Perihal : Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan
Jembatan
Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan Surat Nomor.....................
Tanggal................. Perihal Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang
Memerlukan Perlakuan Khusus dan surat kami Nomor.... Tanggal.... Perihal
Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan
Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan, dengan ini
diharapkan saudara segera melaksanakan pekerjaan konstruksi peningkatan
kemampuan jalan dan jembatan sebagaimana tersebut dalam daftar terlampir
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menyampaikan nama penyedia jasa konstruksi dan jadwal pelaksanaan
pekerjaan.
2. Pelaksanaan pekerjaan akan diawasi oleh petugas penyelenggara jalan
yang ditunjuk.
3. Pelaksanaan pekerjaan dilakukan dengan koordinasi instansi terkait.
4. Pemeriksaan hasil pekerjaan akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dan
dituangkan dalam Berita Acara.
5. Penerbitan persetujuan dispensasi akan dilakukan setelah ditanda
tanganinya Berita Acara.
Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pemberi Surat Perintah,
Jabatan-Tanda tangan-Cap
( ..........................)
Formulir B.5.
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PELAKSANAAN
KONSTRUKSI PENINGKATAN KEMAMPUAN JALAN
DAN JEMBATAN
Pada hari ini .......... tanggal.............. bulan ............... tahun ............. yang
bertanda tangan di bawah ini:
Tim Pemeriksa Teknis yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan,
Nomor: ..........................................................................................................
Tanggal: ..................................................................................
Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pelaksanaan konstruksi
peningkatan kemampuan jalan dan jembatan pada ruas
jalan................................ dalam rangka penerbitan surat dispensasi
penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus sesuai dengan
surat perintah Nomor......................................... Tanggal.....................
dengan ini dinyatakan telah memenuhi persyaratan yang diperlukan
untuk pelaksanaan angkutan sebagaimana dimaksud dalam Surat
permohonan Nomor........................................ Tanggal.............................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk penerbitan
surat pemberian dispensasi.
TIM PEMERIKSA TEKNIS :
i. Ketua ...................................................
ii. Wakil Ketua ................................................
iii. Sekretaris ..............................................
iv. Anggota .............................................
v. Dst .......................................
formulir B.6.
PEMBERIAN DISPENSASI
PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN PERLAKUAN
KHUSUS
Nomor:
Lampiran:
Kepada Yth.
...........................................
...........................................
Di -
………………………..
Perihal: Pemberian Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan
Khusus
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Pemeriksa Hasil
Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan Jembatan Nomor
…………………. Tanggal………………. dengan ini diberikan dispensasi
kepada ………..…………… dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Rute : .…………………………………
2. Jumlah angkutan : .…………………………………
3. Berat dan dimensi angkutan : .…………………………………
4. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………
5. Perjanjian Penggunaan Jalan yang memerlukan perlakuan
khusus Nomor.................................
Tanggal............................
6. Bersedia bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin ditimbulkan
dari kerusakan yang terjadi atas bangunan atau prasarana yang
dibangun/dipasang pada bagian–bagian jalan yang dimohon.
Dispensasi ini berlaku.............. (...........) bulan sejak tanggal diterbitkannya
surat dispensasi ini. Demikian pemberian dispensasi ini diberikan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Penerima Dispensasi Pemberi Dispensasi,
Jabatan-Tanda tangan-Cap Jabatan-Tanda tangan-Cap
Materai
(...........................) (........................)
Tembusan disampaikan kepada
Yth. :
1. .......................
2. .......................
3. .......................
top related