prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado para sempre? não
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Prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado
para sempre?
NãoNão
Em asmaEm asma
CE inalatórios são o padrão ouroCE inalatórios são o padrão ouro
Não para sempre, nem para todos Não para sempre, nem para todos os pacientes....os pacientes....
Por que?Por que?
Alguns pacientes não se beneficiamAlguns pacientes não se beneficiam
aderênciaaderência
Remissão espontâneaRemissão espontânea
Não modificam história naturalNão modificam história natural
Não curam Não curam
Potencial de efeitos colateraisPotencial de efeitos colaterais
CEinal são excelentes para a asmaCEinal são excelentes para a asma
Sem CEinal 500 µg beclo500 µg beclo > 500 - < 1000 µg > 500 - < 1000 µg beclobeclo
0
SF 500F 500
SF 250F 250
SF 100F 100
20
80
40
60
%
Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844
… … mas nem sempremas nem sempre
Sem CEinal 500 µg beclo500 µg beclo > 500 - < 1000 µg > 500 - < 1000 µg beclobeclo
0
20
80
40
60
%
Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844
100
0
10
20
30
40
50
Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674Dados de arquivo Nycomed
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
Brasil Geral
0
10
20
30
40
50
Sintomas desapareceram ou diminuíram Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674
Dados de arquivo Nycomed
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
10
20
30
40
50
Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674Dados de arquivo Nycomed
Teve efeitos adversos
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
10
20
30
40
50
Preocupação com potenciais efeitos adversos
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
10
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50
Medicação era muito cara
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
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40
50
Medicação difícil ou inconveniente de usar
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
História natural da asmaHistória natural da asma
50% crianças remissão espontânea50% crianças remissão espontânea
Adultos remissão espontânea, Adultos remissão espontânea, completa, de longa duraçãocompleta, de longa duração- 16 a 29% 16 a 29%
Muitos pacientes, particularmente Muitos pacientes, particularmente com asma discreta têm ciclos de com asma discreta têm ciclos de remissão prolongadaremissão prolongada
Bebê “chiador” não é = bebê asmático Bebê “chiador” não é = bebê asmático
826 RN
Chiado3 anos 6 anos n %
Não Não 425 51,5
Sim Não 164 19,9
Não Sim 124 15
Sim Sim 113 13,7Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138
Bebê “chiador” não é = bebê asmático Bebê “chiador” não é = bebê asmático
826 RN
Chiado3 anos 6 anos n %
Não Não 425 51,5
Sim Não 164 19,9
Não Sim 124 15
Sim Sim 113 13,7Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138
Crianças “chiadoras” perdem funçãoCrianças “chiadoras” perdem função
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Idade (anos)Idade (anos)
Nunca
Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258
Crianças “chiadoras” perdem funçãoCrianças “chiadoras” perdem função
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Idade (anos)Idade (anos)
NuncaTransitório precoce
Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258
Crianças “chiadoras” perdem funçãoCrianças “chiadoras” perdem função
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Idade (anos)Idade (anos)
NuncaTransitório precoceInício tardio
Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258
Crianças “chiadoras” perdem funçãoCrianças “chiadoras” perdem função
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Idade (anos)Idade (anos)
NuncaTransitório precoceInício tardioPersistente
Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258
Adultos com asma perdem funçãoAdultos com asma perdem função
Idade (anos)Idade (anos)
VE
FV
EF
11 aj
ust
ado
à id
ade
aju
stad
o à
idad
e
Lange. NEJM 339:1194, 1998Lange. NEJM 339:1194, 1998
Sem asmaCom asma
Sem asmaCom asma
CEinal não interferem na evolução de CEinal não interferem na evolução de bebês com chiado episódicobebês com chiado episódico
% dias sem sintomas 2 semanas tratamento
% chiado persistente
Bisgaard. N Engl J Med 2006; 354:1998
BudesonidaPlacebo
Efeito de CE sobre a Efeito de CE sobre a VEF VEF11 é mínimo é mínimo
BudesonidaBudesonida PlaceboPlacebo DiferençaDiferença
- 1,79- 1,79 - 2,68- 2,68 0,880,88
Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76
CEinal não previnem asmaCEinal não previnem asma
Aos 5 anosAos 5 anos PlaceboPlacebo FluticasonaFluticasona%% %%
ChiandoChiando 4747 5252
Asma Asma
Diagnóstico médico Diagnóstico médico 6464 6161
Usando medicaçãoUsando medicação 6666 6666
Murray. Lancet 2006; 368:754
CEinal não curam asmaCEinal não curam asma
Guilbert. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.
Dia
s liv
res
de
sin
tom
as
É possível suspender o CE inal É possível suspender o CE inal quando a asma se controla?quando a asma se controla?
Triancinolona 400 mcg 2x (n = 54)
Salmeterol 50 mcg 2x (n = 54)
Placebo (n = 56)
Semanas0 16
Triancinolona 400 mcg 2x
- 6
Deykin. JACI 2005; 115:720-6Deykin. JACI 2005; 115:720-6
Perda dePerda de Até Até 14 semanas 14 semanas TotalTotalcontrolecontrole 2 semanas 2 semanas seguintesseguintes
Triancinolona Triancinolona 22 33 55(n=54)(n=54)
Placebo Placebo 1010 1111 2121(n=56) (n=56)
Sim, em vários pacientesSim, em vários pacientes
Deykin. JACI 2005; 115:720-6Deykin. JACI 2005; 115:720-6
Perda dePerda de Até Até 14 semanas 14 semanas TotalTotalcontrolecontrole 2 semanas 2 semanas seguintesseguintes
Triancinolona Triancinolona 22 33 55(n=54)(n=54)
Placebo Placebo 1010 1111 2121(n=56) (n=56)
Sim, em vários pacientesSim, em vários pacientes
Deykin. JACI 2005; 115:720-6Deykin. JACI 2005; 115:720-6
Storms. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80:391
Efeitos colaterais são poucos mas não inexistentesEfeitos colaterais são poucos mas não inexistentes
0
10
20
30
40
50
60
70
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100
Orofa
ringe
peso
Cutâneo
Catara
ta
Osteoporo
se
cre
scimento
NuncaRaroOcasionalFreqüente
Uma última questãoUma última questão
Pacientes com asma leve realmente Pacientes com asma leve realmente precisam de corticóide inalatório precisam de corticóide inalatório contínuo?contínuo?
no d
e p
acie
nte
s
no de cursos de 10 dias de budesonida
Budesonida
Zafirlukast
BUD intermitente
10
8
6
4
2
01 2 3
Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28
Corticóide inalatório para sempre, nãoCorticóide inalatório para sempre, não
Alguns pacientes não se beneficiamAlguns pacientes não se beneficiam
aderênciaaderência
Remissão espontâneaRemissão espontânea
Não modificam história naturalNão modificam história natural
Não curam Não curam
Potencial de efeitos colateraisPotencial de efeitos colaterais
Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?
7 anos7 anos
Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano
Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?
50 anos50 anos
Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano
Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?
70 anos70 anos
Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano
Mulher de 30 anos, administradora de empresas, com asma desde a infância. Quando criança alguns episódios de visitas ao PS, sempre resolvidos apenas com inalação.
Ficou assintomática toda a adolescência. Há 5 anos com asma induzida pelo exercício e despertar noturno 1 vez/mês. Medicada com beclometasona 100 g 2 vezes/dia há 4 anos.
Mantém a beclo 2 vezes/dia + salbutamol de demanda (2-3 vezes/semana). Sem despertar noturno.
Procura atendimento porque quer reduzir a medicação. Prefere ter algum sintoma a correr o risco de efeitos colaterais de longo prazo.
1. Beclo de demanda1. Beclo de demanda 2. Antagonistas de leucotrieno2. Antagonistas de leucotrieno 3. LABA/CEinal cedo3. LABA/CEinal cedo
Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180
CE demandaCE demanda AntileucotrienoAntileucotrieno LABA/CEinalLABA/CEinal
CEinal na asmaCEinal na asma
Padrão ouroPadrão ouro Resposta não uniformeResposta não uniforme Potencial de efeitos colateraisPotencial de efeitos colaterais aderênciaaderência Não modificam história naturalNão modificam história natural Não curamNão curam
Conceito de “Risco Futuro”
Estabilidade da asma
Exacerbações graves
Prevenção da perda de função
Efeitos colaterais das drogas
Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?
7 anos7 anos
Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano
Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?
50 anos50 anos
Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano
Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?
70 anos70 anos
Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano
Asma tem cura?Asma tem cura?
50% crianças remissão espontânea50% crianças remissão espontânea 50% sintomatologia volta50% sintomatologia volta Adultos remissão espontânea, completa, de Adultos remissão espontânea, completa, de
longa duraçãolonga duração
- 16 a 29% 16 a 29% Muitos pacientes, particularmente com asma Muitos pacientes, particularmente com asma
discreta têm ciclos de remissão prolongada.discreta têm ciclos de remissão prolongada. Uma parcela dos asmáticos deixam de ter Uma parcela dos asmáticos deixam de ter
manifestação clínica após a retirada de fator manifestação clínica após a retirada de fator desencadeante.desencadeante.
SintomasSintomas
ExacerbaçãoExacerbação
VEFVEF11
TempoTempo
RemodelamentoRemodelamento
Bebê “chiador” não é = bebê asmático Bebê “chiador” não é = bebê asmático
1246 RN
Chiado3 anos 6 anos n %
Não Não 425 51,5
Sim Não 164 19,9
Não Sim 124 15
Sim Sim 113 13,7Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138
Crianças “chiadoras” perdem funçãoCrianças “chiadoras” perdem função
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Flu
xo a
just
ado
à id
ade
Idade (anos)Idade (anos)
NuncaTransitório precoceInício tardioPersistente
Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258
Repercute na idade adultaRepercute na idade adulta
Idade (anos)Idade (anos)
VE
FV
EF
11 aj
ust
ado
à id
ade
aju
stad
o à
idad
e
Lange. NEJM 339:1194, 1998Lange. NEJM 339:1194, 1998
Sem asmaCom asma
Sem asmaCom asma
CEinal não interferem na evolução CEinal não interferem na evolução de bebês com chiado episódicode bebês com chiado episódico
% dias sem sintomas 2 semanas tratamento
% chiado persistente
Bisgaard. N Engl J Med 2006; 354:1998
BudesonidaPlacebo
CEinal não previnem asmaCEinal não previnem asma
Aos 5 anosAos 5 anos PlaceboPlacebo FluticasonaFluticasona%% %%
ChiandoChiando 4747 5252
Asma Asma
Diagnóstico médico Diagnóstico médico 6464 6161
Usando medicaçãoUsando medicação 6666 6666
Murray. Lancet 2006; 368:754
CEinal não curam asmaCEinal não curam asma
Guilbert. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.
STARTSTART
Pauwels RA, Pedersen S, Busse Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361:1071–1076trial. Lancet 2003; 361:1071–1076
Probabilidade de exacerbação graveProbabilidade de exacerbação grave
Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76
1010
66
44
22
00
88
00 11 22 33
BUDBUD
PlaceboPlacebo
AnosAnos
Por que não usar CEinal de Por que não usar CEinal de demanda?demanda?
BousheyBoushey
Opções de redução de medicaçãoOpções de redução de medicação
Fluticasona 100 2x (n = 168)Fluticasona 100 2x (n = 168)
Montelucaste (n = 165)Montelucaste (n = 165)
Salm50/Flut 100 1x (n = 162)
Semanas0 16
Fluticasona 100 mcg 2x
- 6
NEJM 2007; 356:2027-39NEJM 2007; 356:2027-39
NEJM 2007; 356:2027-39NEJM 2007; 356:2027-39
Opções de redução de medicaçãoOpções de redução de medicação
% f
alh
as d
e tr
atam
ento
% f
alh
as d
e tr
atam
ento
SemanasSemanas
Montelucaste
Fluticasona
Salmeterol/Fluticasona
Tratamento intermitente com CE inalatório em Tratamento intermitente com CE inalatório em asma persistente leve pode ser suficienteasma persistente leve pode ser suficiente
Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28
Budesonida 200 mcg 2x (n = 67)
Zafirlukast 200 mg 2x (n = 62)
Budesonida intermitente (n = 70)
Semanas0 52
Prednisona +Prednisona +Budesonide Budesonide
800 mcg 2 x + 800 mcg 2 x + zafirlukastzafirlukast
- 2
Procurar o artigo para colocar o VEF1
no d
e p
acie
nte
s
no de cursos de 10 dias de budesonida
Budesonida
Zafirlukast
BUD intermitente
10
8
6
4
2
01 2 3
Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28
Exacerbações foram semelhantesExacerbações foram semelhantes
Dias desde a randomização
% s
em e
xace
rbaç
ões
Budesonida
Zafirlukast
BUD intermitente
Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28
Opções de redução de medicaçãoOpções de redução de medicação
Papi. NEJM 2007; 356:2040-52Papi. NEJM 2007; 356:2040-52
Salbut 100/Beclo 250 s/n (n = 102)Salbut 100/Beclo 250 s/n (n = 102)
Salbutamol s/n (n = 101)Salbutamol s/n (n = 101)
Beclo 250 2x (n = 93)Beclo 250 2x (n = 93)
Semanas0 24
Beclometasona 250 mcg 2x
- 4
Salbut 100/Beclo 250 2x (n = 97)Salbut 100/Beclo 250 2x (n = 97)
Papi. NEJM 2007; 356:2040-52Papi. NEJM 2007; 356:2040-52
Opções de redução de medicaçãoOpções de redução de medicação
Dias
% s
em e
xace
rbaç
ões
Salb/Beclo s/nSalb/Beclo s/nBeclo 2 xBeclo 2 x
Salb/Beclo 2xSalb/Beclo 2xSalbutamol s/nSalbutamol s/n
Apresentar o caso do NEJM Apresentar o caso do NEJM exatamente como ele eraexatamente como ele era
Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180
%de médicos que escolheram diferentes opções %de médicos que escolheram diferentes opções de tratamento para asma persistente levede tratamento para asma persistente leve
X% assintomáticos longo prazoX% assintomáticos longo prazo
Procurar slides de estudo de Procurar slides de estudo de redução e suspensãoredução e suspensão
É possível suspender o CE inal É possível suspender o CE inal quando a asma se controla?quando a asma se controla?
Triancinolona 400 mcg 2x (n = 54)
Salmeterol 50 mcg 2x (n = 54)
Placebo (n = 56)
Semanas0 16
Triancinolona 400 mcg 2x
- 6
Deykin. JACI 2005; 115:720-6Deykin. JACI 2005; 115:720-6
Perda dePerda de Até Até 14 semanas 14 semanas TotalTotalcontrolecontrole 2 semanas 2 semanas seguintesseguintes
Triancinolona Triancinolona 22 33 55(n=54)(n=54)
Salmeterol Salmeterol 22 1111 1313(n=54)(n=54)
Placebo Placebo 1010 1111 2121(n=56) (n=56)
Sim, em alguns pacientesSim, em alguns pacientes
Deykin. JACI 2005; 115:720-6Deykin. JACI 2005; 115:720-6
OPTIMA - Critérios de inclusãoOPTIMA - Critérios de inclusão
22 demanda demanda 2 vezes/semana 2 vezes/semana
Reversibilidade a BDReversibilidade a BD Grupo AGrupo A
- Sem CEinal Sem CEinal 3 meses 3 meses
- VEFVEF11 pós BD pós BD 80% 80%
Grupo BGrupo B- Em uso dose baixa CEinalEm uso dose baixa CEinal
- VEFVEF11 pós BD pós BD 80% 80%
Perfil de pacientes com asma Perfil de pacientes com asma persistente levepersistente leve
VEFVEF11 (% predito) (% predito) 9090
Dias com sintomas/semanaDias com sintomas/semana 33
Despertar noturno/semanaDespertar noturno/semana < 1< 1
22 demanda/semana demanda/semana 77
% de dias não controlados/ano% de dias não controlados/ano 15%15%
O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397
OPTIMA - Tempo para a primeira OPTIMA - Tempo para a primeira exacerbação graveexacerbação grave
11
0,90,9
0,80,8
0,70,70,70,7
0,60,600 100100 200200 300300 400400
DiasDiasO’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397
Exacerbações graves/ano 0,77Exacerbações graves/ano 0,77
OPTIMA - Tempo para a primeira OPTIMA - Tempo para a primeira exacerbação graveexacerbação grave
11
0,90,9
0,80,8
0,70,70,70,7
0,60,600 100100 200200 300300 400400
BUD200 + FBUD200 + F
BUD 200BUD 200
PlaceboPlacebo
DiasDiasO’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397
PLA
B200
B200+F
34/226
44/227
79/237
Time to first severe exacerbationTime to first severe exacerbationTime to first severe exacerbationTime to first severe exacerbationP
rop
ort
ion
Days
O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397
Rate for poorly controlled daysRate for poorly controlled daysRate for poorly controlled daysRate for poorly controlled days
PLA B200 B200 + F
Rate
0.00
0.05
0.10
0.150.144
0.0730.083
O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397
START – Criterios de inclusãoSTART – Criterios de inclusão
Sintomas Sintomas ≥≥ 1 vez/semana mas não 1 vez/semana mas não diáriodiário
ReversibilidadeReversibilidade VEF1 pós BD > 80%VEF1 pós BD > 80%
STARTSTART
VEFVEF11 (% predito) (% predito)
8686
Dias com sintomas/semanaDias com sintomas/semana 44
O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397
Probabilidade de exacerbação Probabilidade de exacerbação gravegrave
1010
66
44
22
00
88
00 11 22 33
BUDBUD
PlaceboPlacebo
Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76AnosAnos
0
2
4
6
8
10
1 2 3nnoo d
e p
acie
nte
s d
e p
acie
nte
s
Cursos de budesonida por 10 diasCursos de budesonida por 10 dias
Boushey. NEJM 2005;352:1519-28Boushey. NEJM 2005;352:1519-28
Paciente tomaria a decisão por você Paciente tomaria a decisão por você
AltanaAltana
Por que manter um medicamento Por que manter um medicamento quando ele não funciona?quando ele não funciona?
GOALGOAL
Por que manter um medicamento Por que manter um medicamento quando ele não funciona?quando ele não funciona?
Nossos dadosNossos dados
NO exalado em vez de escarro induzido?NO exalado em vez de escarro induzido?
(ppb) Pred CE inal
NO exalado em vez de escarro induzido?NO exalado em vez de escarro induzido?
(ppb) Pred CE inal
0
10
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40
50
Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674Dados de arquivo Nycomed
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
Brasil Geral
0
10
20
30
40
50
Sintomas desapareceram ou diminuíram Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674
Dados de arquivo Nycomed
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
10
20
30
40
50
Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674Dados de arquivo Nycomed
Teve efeitos adversos
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
10
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30
40
50
Preocupação com potenciais efeitos adversos
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
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30
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50
Medicação era muito cara
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
0
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30
40
50
Medicação difícil ou inconveniente de usar
Brasil Geral
Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?
Controle da asma é possível …Controle da asma é possível …
Sem CEinal 500 µg beclo500 µg beclo > 500 - < 1000 µg > 500 - < 1000 µg beclobeclo
0
SF 500F 500
SF 250F 250
SF 100F 100
20
80
40
60
%
Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844
… … mas nem sempremas nem sempre
Sem CEinal 500 µg beclo500 µg beclo > 500 - < 1000 µg > 500 - < 1000 µg beclobeclo
0
20
80
40
60
%
Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844
100
Controller treatment may be stopped Controller treatment may be stopped if if the patientʼs asthma remains the patientʼs asthma remains controlled on the lowest dose of controlled on the lowest dose of controller and no recurrence of controller and no recurrence of symptoms occurs for one year symptoms occurs for one year ((Evidence DEvidence D).).
May be considered for use only during periods of previously documented risk for aMay be considered for use only during periods of previously documented risk for a child (Evidence D). If daily long-term control therapy is discontinued after the seasonchild (Evidence D). If daily long-term control therapy is discontinued after the season of increased risk, written asthma action plans indicating specific signs of worseningof increased risk, written asthma action plans indicating specific signs of worsening asthma and actions to take should be reviewed with the caregivers, and a clinicasthma and actions to take should be reviewed with the caregivers, and a clinic contact should be scheduled 2–6 weeks after discontinuation of therapy to ascertaincontact should be scheduled 2–6 weeks after discontinuation of therapy to ascertain whether adequate control is maintained satisfactorily (Evidence D). whether adequate control is maintained satisfactorily (Evidence D). Because ofBecause of seasonal variations in exacerbations among children, such as during the seasonal variations in exacerbations among children, such as during the
seasons ofseasons of increased upper respiratory infections (Johnston et al. 2006), it is possible, increased upper respiratory infections (Johnston et al. 2006), it is possible,
although not yetalthough not yet evaluated systematically, that some of the children described above may evaluated systematically, that some of the children described above may
require dailyrequire daily therapy only during previously documented periods of increased risk of therapy only during previously documented periods of increased risk of
exacerbations forexacerbations for that individual.that individual.
•NHBLI
With respect to the potential role of ICSs in changing the With respect to the potential role of ICSs in changing the natural course of asthma, the relevantnatural course of asthma, the relevant
clinical question is: Are ICSs associated with less disease clinical question is: Are ICSs associated with less disease burden burden after after discontinuation ofdiscontinuation of
therapy? The best available evidence in children 5–12 therapy? The best available evidence in children 5–12 years of age (CAMP 2000) andyears of age (CAMP 2000) and
2–3 years of age (Guilbert et al. 2006) demonstrated that, 2–3 years of age (Guilbert et al. 2006) demonstrated that, although ICSs provide superioralthough ICSs provide superior
control and prevention of symptoms and exacerbations control and prevention of symptoms and exacerbations during treatment, symptoms and airwayduring treatment, symptoms and airway
hyperresponsiveness worsen when treatment is hyperresponsiveness worsen when treatment is withdrawn (EPR Update 2002; Guilbert et al.⎯withdrawn (EPR Update 2002; Guilbert et al.⎯
2006). This evidence suggests that currently available 2006). This evidence suggests that currently available therapy controls but does not modify thetherapy controls but does not modify the
underlying disease process.underlying disease process.
•NHBLI
Etapa 2Etapa 2
Etapa 3Etapa 3
Etapa 4Etapa 4
Etapa 5Etapa 5
Etapa 1Etapa 1
Etapa 2Etapa 2
Etapa 3Etapa 3
Etapa 4Etapa 4
Etapa 5Etapa 5
Etapa 1Etapa 1
Alberto CukierAlberto Cukier
Divisão de Doenças RespiratóriasDivisão de Doenças Respiratórias
InCor/Hospital das ClínicasInCor/Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina - USPFaculdade de Medicina - USP
Em asma persistente o uso de Em asma persistente o uso de corticóides inalatórios:corticóides inalatórios:
sintomas, melhora funçãosintomas, melhora função
0
2
4
6
8
10
0 2 6
SemanasSemanas
Escore de sintomasEscore de sintomas Salbutamol - Salbutamol - puffspuffs/dia/dia % de variação do PFE% de variação do PFE
Djukanovic. Am Rev Respir Dis 145: 669, 1992
Reduz exacerbaçõesReduz exacerbações
Salmeron. Am Rev Respir Dis 140: 167, 1989
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 14 28 42 56
DiasDias
% s
em e
xace
rbaç
ões
% s
em e
xace
rbaç
ões
PlaceboPlacebo
BeclometasonaBeclometasona
0
20
40
60
80
0 12MesesMeses
NNoo d
e in
tern
açõ
es d
e in
tern
açõ
es
Com corticóide inalatórioCom corticóide inalatório Sem corticóide inalatórioSem corticóide inalatório
Reduz o risco de internaçõesReduz o risco de internações
Blais. Am J Respir Crit Care Med 158: 126, 1998Blais. Am J Respir Crit Care Med 158: 126, 1998
NNo o bombinhasbombinhas de CI/ano de CI/ano 0 3 6 9 12
1,01,0
1,51,5
2,02,0
““ Rat
e ra
tio
”R
ate
rati
o”
Suissa. NEJM 343: 332, 2000Suissa. NEJM 343: 332, 2000
Reduz a mortalidadeReduz a mortalidade
InflamaçãoInflamaçãoagudaaguda
InflamaçãoInflamaçãocrônicacrônica
Remodela/oRemodela/odas vias aéreasdas vias aéreas
Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000
InflamaçãoInflamaçãoagudaaguda
InflamaçãoInflamaçãocrônicacrônica
Remodela/oRemodela/odas vias aéreasdas vias aéreas
SintomasSintomas(Broncoconstrição)(Broncoconstrição)
ExacerbaçõesExacerbações responsividaderesponsividade
ObstruçãoObstruçãopersistentepersistente
Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000
Budesonide Budesonide 800 800 g/diag/dia
Dompeling. Ann Intern Med,118:770, 93Dompeling. Ann Intern Med,118:770, 93
1.21.2
1.61.6
22
2.42.4
2.82.8
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848
Tempo (meses)Tempo (meses)
VEFVEF1 1 (l)(l)
Pré BDPré BD
Pós BDPós BD
28 adultos com asma28 adultos com asma28 com DPOC 28 com DPOC
Corticóide inalatório diminui a Corticóide inalatório diminui a velocidade de declínio do VEFvelocidade de declínio do VEF11
Asma persistente leveAsma persistente leve
Dados clínicos pré-tratamentoDados clínicos pré-tratamento Sintomas Sintomas >> 1 vez/semana mas < 1 vez/ dia 1 vez/semana mas < 1 vez/ dia Exacerbações podem afetar atividades e Exacerbações podem afetar atividades e
sonosono Asma noturna > 2 vezes/mêsAsma noturna > 2 vezes/mês PFE ou VEFPFE ou VEF11
• >> 80% predito 80% predito• variabilidade 20-30%variabilidade 20-30%
GINA - 1995GINA - 1995
Selroos, Chest 108: 1228, 1995Selroos, Chest 108: 1228, 1995
105 adultos 105 adultos
Asma persistente leve a Asma persistente leve a moderada sem tratamento moderada sem tratamento prévio com corticóideprévio com corticóide
Início dos sintomas - 6 Início dos sintomas - 6 meses a 10 anosmeses a 10 anos
BudesonidaBudesonida
CE inalatório - quanto antes melhor?CE inalatório - quanto antes melhor?
CE inalatório - quanto antes melhor?CE inalatório - quanto antes melhor?
105 adultos 105 adultos
Asma persistente leve a Asma persistente leve a moderada sem tratamento moderada sem tratamento prévio com corticóideprévio com corticóide
Início dos sintomas - 6 Início dos sintomas - 6 meses a 10 anosmeses a 10 anos
Budesonida – 2 anosBudesonida – 2 anos
Selroos, Chest 108: 1228, 1995Selroos, Chest 108: 1228, 1995
VEFVEF11T
em
po
de
sin
tom
as
- m
ese
sT
em
po
de
sin
tom
as
- m
ese
s
0 10 20 30
6
12
24
60
120
>120
103 adultos com asma 103 adultos com asma << 1 ano 1 ano VEFVEF11 86,7% 86,7%
Terbutalina Terbutalina vsvs budesonida 1200 budesonida 1200 g/diag/dia 2 anos2 anos
Haahtela. NEJM 325:388, 91
103 adultos com asma 103 adultos com asma << 1 ano 1 ano VEFVEF11 86,7% 86,7%
Terbutalina Terbutalina vsvs budesonida 1200 budesonida 1200 g/diag/dia 2 anos2 anos
Haahtela. NEJM 325:388, 91
BudesonidaBudesonida
sintomassintomas
funçãofunção
hiperresponsividadehiperresponsividade
Haahtela. NEJM 325:388, 91
0
1
2
3
0 3 24
MesesMeses
SintomasSintomas
BudesonidaBudesonida
TerbutalinaTerbutalina
2 de demanda2 de demanda
Haahtela. NEJM 325:388, 91
0
1
2
3
0 3 24
MesesMeses
SintomasSintomas
2 de demanda2 de demanda
PFEPFE
Budesonida – 33 L/minBudesonida – 33 L/min
Terbutalina – 5 L/min Terbutalina – 5 L/min
BudesonidaBudesonida
TerbutalinaTerbutalina
Haahtela. NEJM 325:388, 91
0
1
2
3
4
5
0 3 24
PC
15P
C15
MesesMeses
Budesonida Budesonida
TerbutalinaTerbutalina
Haahtela. NEJM 325:388, 91 NEJM 331:700, 94
0
1
2
3
4
5
6
0 3 24 36
PC
15
MesesMeses
Budesonida Budesonida
TerbutalinaTerbutalina
Estudo 1Estudo 1
Haahtela. NEJM 325:388, 91 NEJM 331:700, 94
0
1
2
3
4
5
6
0 3 24 36
PC
15
MesesMeses
Budesonida Budesonida
BudesonidaBudesonida PlaceboPlacebo
Budes.Budes.TerbutalinaTerbutalina
Estudo 1Estudo 1 Estudo 2Estudo 2
Céls.Céls. Espessura Espessura EspessuraEspessurainflamatórias inflamatórias do epitéliodo epitélio da MB da MB
Controles (6)Controles (6) 0,73 0,73 33,1 33,1 4,8 4,8
Asma (6)Asma (6)
Pré CE inal.Pré CE inal. 3,46* 3,46* 34,7 34,7 7,0 7,0 Pós CE inal.Pós CE inal. 0,41** 0,41** 36,0 36,0 5,8 5,8 (10 anos)(10 anos) *pré vs controles; **pré vs pós*pré vs controles; **pré vs pós
Lundgren, Eur Resp J, 88 Lundgren, Eur Resp J, 88
Desvantagens dos CE inalatóriosDesvantagens dos CE inalatórios
RouquidãoRouquidão Candidíase oralCandidíase oral
Desvantagens dos CE inalatóriosDesvantagens dos CE inalatórios
crescimentocrescimento EquimosesEquimoses Pele “fina”Pele “fina” GlaucomaGlaucoma CatarataCatarata Insuficiência adrenalInsuficiência adrenal OsteoporoseOsteoporose
RouquidãoRouquidão Candidíase oralCandidíase oral
Desvantagens dos CE inalatóriosDesvantagens dos CE inalatórios
crescimentocrescimento EquimosesEquimoses Pele “fina”Pele “fina” GlaucomaGlaucoma CatarataCatarata Insuficiência adrenalInsuficiência adrenal OsteoporoseOsteoporose
RouquidãoRouquidão Candidíase oralCandidíase oral
Uso inalatórioUso inalatório ““Medo” de corticóidesMedo” de corticóides
Aderência ao tratamento de longa Aderência ao tratamento de longa duração é baixa duração é baixa
Mais freqüente – suspensão voluntáriaMais freqüente – suspensão voluntária
Raramente – manutenção de doses altasRaramente – manutenção de doses altas
Ocasionalmente – seguem as orientaçõesOcasionalmente – seguem as orientações
Conclusões Conclusões
A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidenteasma persistente é evidente
ConclusõesConclusões
A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente asma persistente é evidente
As doses de CE inalatórios devem ser As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma reduzidas progressivamente, se a asma estiver controladaestiver controlada
Conclusões Conclusões
A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente asma persistente é evidente
As doses de CE inalatórios devem ser As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada estiver controlada
Duração mínima do tratamento - 1 ano?Duração mínima do tratamento - 1 ano?
Conclusões Conclusões
A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente asma persistente é evidente
As doses de CE inalatórios devem ser As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada estiver controlada
Duração mínima do tratamento - 1 ano?Duração mínima do tratamento - 1 ano? A suspensão depende de resposta A suspensão depende de resposta
individualizada, imprevisívelindividualizada, imprevisível
Conclusões Conclusões
A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente asma persistente é evidente
As doses de CE inalatórios devem ser As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada estiver controlada
Duração mínima do tratamento - 1 ano?Duração mínima do tratamento - 1 ano? A suspensão depende de resposta A suspensão depende de resposta
individualizada, imprevisívelindividualizada, imprevisível Asma persistente sazonal - tratamento Asma persistente sazonal - tratamento
cíclico?cíclico?
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