projet roc - remboursement des organismes complémentaires
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1
Ministère des affaires sociales et de la santé
Ministère de l’économie et des finances
UNCAMUNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP
Projet ROC - Remboursement des Organismes Complémentaires
Groupe des représentants hospitaliers n°7 du 10 janvier 2014
Version 1
2Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Sommaire
Dossier CNIL
Phase transitoire
Phase cible
3Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
CNIL Un premier RV de présentation du projet a eu lieu avec la CNIL, l’Etat et les
fédérations AMC le 11 juin 2013
Lors de ce RV, la démarche suivante a été retenue avec la CNIL :
Nécessité d’un décret en Conseil d’Etat du fait de la transmission du NIR des assurés dans les flux entre les différents acteurs du dispositif ROC
Nécessité d’autant de décrets en Conseil d’Etat que de cahiers des charges
Phasage des cahiers des charges / décrets en conseil d’Etat : Décret n°1 en Conseil d’Etat : ROC – phase transitoire, à destination des établissements
publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO
Décret n°2 en Conseil d’Etat : ROC – phase cible, à destination des établissements publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO
Décrets suivants en Conseil d’Etat : ROC – phase cible à destination des établissements privés, pour les activités MCO pour les activités SSR (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL et les
cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges) pour les activités psychiatriques (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL
et les cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges)
4Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Sommaire
Dossier CNIL
Phase transitoire
Phase cible
5Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Avancement des travaux de la phase transitoire Les cahiers des charges ROC – phase transitoire sont terminés
depuis le 5 décembre 2013
à destination : des établissements publics de santé et PNL des organismes et opérateurs AMC de la DGFiP
sur les actes et consultations externes et les séjours
pour les activités MCO
Ces projets de cahiers des charges (l’un a destination des établissements publics de santé et l’autre à destination des établissements PNL) ont été transmis le 17 décembre 2013 à la CNIL avec un projet de décret en conseil d’Etat
6Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Prochaines étapes pour la phase transitoire (1/2) Début janvier 2014 : transmission des projets de cahiers des charges, pour
appel à commentaire
aux éditeurs de logiciel de facturation hospitalière
au groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, FNLCC et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH
aux organismes et opérateurs AMC (par le biais des fédérations AMC et de l’UNOCAM)
sur le site ministériel FIDES, rubrique ROC – phase transitoire
avec le commentaire : « document de travail, en attente de saisine de la CNIL »
20 janvier 2014 : 2nde réunion de travail avec la CNIL sur ROC – phase transitoire
Début février 2014 : clôture de l’appel à commentaires
7Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Prochaines étapes pour la phase transitoire (2/2)
10 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciel de facturation hospitalière et le groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, Unicancer et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH
12 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs des organismes AMC
Mars 2014 : publication des cahiers des charges, avec le commentaire : « en attente de saisine de la CNIL »
Mars 2014 : saisine de la CNIL sur ROC – phase transitoire
2e trimestre 2014 : saisine du Conseil d’Etat
2nd semestre 2014 : publication du décret en Conseil d’Etat et de la version « opposable » des cahiers des charges de ROC – phase transitoire
8Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Sommaire
Dossier CNIL
Phase transitoire
Phase cible
9Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Acquisition des droits Facturation Calcul en local
de la part AMC Calcul en ligne de la part AMC Recouvrement
Acquisition des droits / calcul
Facture et retourIdentification de l’AMC de l’assuré
Consultation du support de droits
Facturation Recouvrement
Annuaire des services inter-AMCAnnuaire des services inter-AMC
Calcul en ligne de la part AMC
Consultation du support de droits
Prise en charge hospitalière (PEC)
ACE
SEJO
UR
Phase transitoire(paiements rejets)
Dématérialisation sous forme de transmission
de fichiers
Offre de Services en temps réel
A venirA venir
A venirA venir A venirA venir
Sortie du
patient
A venirA venir A venirA venir
Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part AMC en cible
Deux processus différents mais répondant à la même logique pour les séjours et pour les Actes et consultations Externes (ACE) :
10Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Zoom sur les soins externes - Périmètre et exclusions
Les travaux concernent les ACE réalisés dans et facturés par les :
Etablissements publics de santé
Etablissements de santé privés à but non lucratif (PNL)
Etablissements de santé privés lucratifs (PL) qui ont une activité ACE (essentiellement les urgences)
EXCLUSIONS :
L’activité libérale des praticiens dans les établissements de santé
Les dépassements d’honoraires sur les ACE
La sur-complémentaire non gérée par la complémentaire.
11Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Zoom sur les soins externes - présentation des points clés du dispositif Tous les patients sont en tiers payant généralisé
Tous les patients passent obligatoirement à l’accueil avant d’aller en soins, où les droits AMO (dont le parcours de soin, l’exonération du ticket modérateur…) et AMC sont vérifiés
Lors du passage à l’accueil, l’admissionniste déclenche une consultation de droits AMC (en web service)
La réponse AMC (en web service) à cette consultation des droits indique notamment le mode de calcul de la part AMC des ACE :
Calcul par le logiciel de facturation hospitalière à partir des paramètres de calcul communiqués dans la réponse
Calcul en web service par l’AMC
C’est l’établissement de santé qui estime si le patient doit effectuer un passage en caisse à sa sortie en fonction de l’existence d’une éventuelle exonération du ticket modérateur et des réponses communiquées par l’AMC (web service) sur les droits de ce patient
Lors du passage en caisse, la part AMO, la part AMC et la part particulier sont simultanément calculées (la somme des trois parts étant égale à 100%), ce qui permet un paiement immédiat par le particulier
La facture ACE sera adressée après le paiement AMO, soit en moyenne 8 jours après la date de facturation AMO (délai moyen constaté de traitement de la facture AMO)
L’établissement bénéficie d’une garantie de paiement de la part AMC sur le montant calculé en ligne ou sur le montant calculé en local respectant les paramètres de calcul communiqués par l’organisme AMC
12Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Première phase du processus général de la relation patient / ETS / AMCAMCETS/TPG
ELIGIBILITE ELIGIBILITE DETERMINATION DETERMINATION FACTURATION PATIENTFACTURATION PATIENT
Attestatio
n
AMC
Identification des partenaires (ETS /AMC)Identification AMC de l’assuré/bénéficiaire des soins
Information sur le niveau de prise en charge en TP : 100% ou nonInformation sur les modalités de calcul de la part AMC (en ligne, local)
CALCUL DE LA PART AMCCALCUL DE LA PART AMC
En temps réel car présence du patient dans les locaux3
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Où adresser mes demandes de service ?
Annuaire
ADRESSAGEADRESSAGE Quelle est l’adresse de routage pour le service utilisé
(éligibilité, calcul, facturation)?
Puis-je effectuer des échanges avec cet AMC ? L’AMC connait-il bien ce patient ?
Quelles sont ses garanties sur les soins prévus ? <=> le patient aura-t-il un RAC ?Comment dois-je poursuivre les échanges avec cet AMC ?
CAS LE PLUS COURANT : Calcul en ligneQuel est le montant à facturer à l’AMC ?(Quel est le reste à charge patient?)
Montant à facturer à l’AMC avec garantie de paiement
OUOU CALCUL DE LA PART PAR LE SI CALCUL DE LA PART PAR LE SI DE L’ETSDE L’ETS
Facturepatient
s’il y a lieu
Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (1/2)
Acquisition des droits
Calcul en ligne ou en local
de la part AMC
Annuaire des services inter-AMC
Annuaire des services inter-AMC
13Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (2/2)
Deuxième phase du processus général de la relation patient / ETS / AMC
AMC
Facturation à l’AMC
ETS
CALCUL PART AMC CALCUL PART AMC
CONTRÔLES AMCCONTRÔLES AMC
FACTURATION AMCFACTURATION AMC
PAIEMENTPAIEMENT
Identité patie
nt
AMC contrôlés
SUITE A RETOUR DE PAIEMENT AMO KOCAS LE PLUS COURANT : Demande en ligne
6
7
CONTRÔLES AMOCONTRÔLES AMO
Cotation des actesCalcul du montant AMO
Facturation AMO
Acceptation / Rejet AMO
4
5
6bDétermination du RAC patient
si la totalité n’a pas pu être régléeFACTURATIONFACTURATIONPATIENTPATIENT
En batchLe patient a quitté l’ETS
Montant à facturer à l’AMC avec garantie de paiement
Acceptation / Rejet AMC
Paiement de l’AMC
4-
Fact
ura
tion e
t paie
ment
4-
Fact
ura
tion
et
paie
men
t
Comptable public
CALCUL PART AMOCALCUL PART AMOET FACTURATIONET FACTURATION
Facturation au patient
Transmission du titre de recettes à
recouvrer
Transmission du titre de recettes à
recouvrer
Rapprochement bancaire et clôture
du titre par le comptable public Paiement par le patient
Calcul en ligne ou en local
de la part AMC
Facturation
Annuaire des services inter-AMC
Annuaire des services inter-AMC
14Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC
Prochaines étapes sur la phase cible
Etape Pilote Echéance
Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, …) par type d’établissement (public, ESPIC, privé ; MCO, Psy, SSR)
AMC Finalisation des cahiers des charges pour les ACE et les
séjours, les établissements de santé publics et PNL MCO : S1
2014 Sécurisation des flux et implémentation technique
Groupe projet
Finalisation des normes cibles de facturation et paiement / rejet
Groupe projet
Décret en Conseil d’Etat et dossier CNIL Groupe projet
Fin S1 2014 : Saisine CNIL sur le décret en Conseil d’Etat n°2
(établissements de santé publics et PNL – MCO)
Accord cadre national (DGOS / DSS / DGFiP / UNOCAM / fédérations hospitalières / fédérations AMC) : engagements, conditions de déploiement…
Chef de projet
Comité de pilotage du 8 octobre 2014
Modalités de déploiement Groupe projet
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