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Problemas Frecuentes en el Adulto Mayor
Dr. Rafael Jara López
Sección Geriatría
Hospital Clínico Universidad de Chile
Incontinencia Urinaria
Continencia Urinaria: función básica (ABVD). Independiente de la edad
Incontinencia: Síntoma de tracto urinario inferior u otro sistema integrado.
Es una disfunción que se define como:
• Pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social y que se puede demostrar objetivamente.
• Cualquier escape de orina que produzca molestias al paciente.
.
Continencia urinaria en el AM, requisitos:
Almacenamiento adecuado de tracto urinario inferior
Vaciamiento adecuado de tracto urinario inferior
Motivación suficiente para ser continente
Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional y manjarlo.
Movilidad y destreza suficiente para alcanzar el retrete.
Ausencia de barreras ambientales para alcanzar el retrete.
Incontinencia Urinaria
• Declinación funcional
• Deterioro calidad de vida
• Fragilidad
• Institucionalización
• Muerte
Epidemiología
Comunidad: 10 – 15 % > 65 años.
Hospitalizados: 30 – 40 %
Institucionalizados: 50 – 60 %.
Pérdida de ingresos
Mala calidad de vida
Depresión
Pérdida de autoestima.
Durante el envejecimiento se produce:
Pluripatología
Plurifarmacia
Reacciones adversas frecuentes
Cambios farmacocinéticos y fármacodinámicos
Incontinencia: Clasificación Clínica
Incontinencia Transitoria o Aguda
Menos de cuatro semanas
Sin alteración estructural
Historia, examen físico y laboratorio básico
Incontinencia Establecida o Crónica
Más de cuatro semanas
Cambios estructurales (causas crónicas).
Estudio urodinámico
Causas Transitorias de Incontinencia.
D Delirium
Drogas y Fármacos
R Retención Urinaria
Restricción ambiental
I Infección Inflamación
Impactación
Inmovilidad
P Poliuria
Polifarmacia
Causas Establecidas de Incontinencia.
Hiperactividad vesical:
La vejiga escapa del control inhibitorio del SNC.
Contracciones involuntarias del detrusor no son inhibidas.
Causas:
Neurológicas: AVE, Párkinson, Demencias, Hidrocefalia
Vesicales: Litiasis, neoplasia, infección.
Obstrucción urinaria Baja: Ca, Hiperplasia prostática, estenosis uretral
Causas Establecidas de Incontinencia.
Clinica:
Incontinencia de urgencia, poliaquiuria y urgencia miccional.
Escapes urinarios: Moderados a grandes
Causas Establecidas de Incontinencia.
Stress:
Más frecuente en mujeres ancianas que en varones.
Se asocian aumento de presión intrabdominal e incompetencia esfinteriana.
Causas:
Debilidad del suelo pélvico: multiparidad, hipoestrogenismo, obesidad.
Cirugía pélvica previa: ginecológica, resección prostática
Causas Establecidas de Incontinencia.
Clínica: Escapes de pequeño volumen.
Tos, esfuerzos, risa, Valsalva, cambios posturales (severo) etc.
Incontinencia por Rebosamiento (Sobre flujo):
Sobredistensión vesical:
Obstrucción del Tracto Urinario de Salida. Hipertrofia prostática, compresión extrínseca,
estenosis uretral.
Alteración Contráctil Vesical Lesiones medulares, neuropatía periférica o
autonómica.
Clínica: Dificultad para iniciar la micción.
Sensación de micción incompleta.
Episodios de retención urinaria.
Ausencia de deseo miccional
Escapes de orina de escaso volumen.
Ocasionalmente micción por presión intraabdominal.
Residuo post miccional elevado
Causas Establecidas de Incontinencia.
Funcional:
Son situaciones que no se inician en el tracto urinario.
Causas: Demencia
Incapacidad física
Barreras
Es diagnóstico de exclusión
Diagnóstico de Incontinencia
Historia:
Antecedentes personales:
Historia ginecológica, cirugía pélvica, patología neurológica, osteoarticular o visual.
Consumo de fármacos: diuréticos, BDZ, anticolinérgicos, etc.
Historia médica dirigida:
Inicio, evolución, frecuencia, intensidad, precipitantes, etc.
Examen Físico:
Examen abdominal: masas, globo vesical.
Tacto Rectal: tono de esfínter, masas o heces, próstata.
Examen neurológico:
Resíduo post miccional: > 100 cc.
Rebosamiento.
Complicaciones
• 60% depresión • Aislamiento • Limitación funcional • Rápida progresión a fragilidad • Genitalidad alterada: temor • Se asocia a disfunción erectiva. • Costos: pañales y otros • Fracturas- caídas: 20 a 40% caerá en 12 meses, 10% caídas,
fracturas • Hospitalización, institución, muerte • 30% mujeres con incontinencia >65 años, hospital 12 meses
Estrategias de Manejo
• Inicio: manejo no farmacológico
• Paso a fármacos: cautos en dosis y selección
• Cirugía reservada a quienes puedan tolerarlo
Tratamiento
Medidas Generales:
Ropa con cierres simples (elásticos, velcro)
Reducción de estimulantes.
Patrón de ingesta líquida.
Técnicas de modificación de conducta.
Ejercicios de suelo pélvico (Kegel).
Reentrenamiento vesical.
Entrenamiento de hábito miccional.
Micciones programadas.
Ejercicios de Kegel
• 1. Se vacía la vejiga.
• 2. Contraen los músculos de la vagina durante tres segundos y relaja. Repetir 10 veces.
• 3. Contrae y relaja lo más rápido que se pueda. Repetir 25 veces.
• 4. Imagina que sujetas algo con tu vagina, mantén esta posición durante 3 segundos y relaja. Repetir 10 veces.
• 5. Imagina que lanzas un objeto con tu vagina, mantén la posición durante 3 segundos y relaja. Repetir 10 veces.
• 6. Imagina que acaricias un objeto con tu vagina como una madre a un niño, mantén la posición durante 3 segundos y relaja. Repetir 10 veces.
• Estos ejercicios hay que realizarlos tres veces al día.
Tratamiento de las Causas Transitorias
Tratamiento farmacológico empírico.
Ex Físico normal
Residuo miccional no patológico.
Ex orina normal
CUIDADO: Anticolinérgicos.
Tratamiento de la hiperactividad vesical. Fármacos: Antimuscarínicos:
Tolterodina: selectivo, M2 y M3, menores efectos, disfunción cognitiva rara.
Oxibutinina: relativo no selectivo (M1, M2, M3):
• Reduce episodios 50% en 60-80%
• Efectos anti colinérgicos frecuentes: boca seca, constipación, visión borrosa, delirium, neurológicos, disfunción cognitiva.
Cirugía
Estimulación electrica
Tratamiento de la incontinencia de stress
Cirugía: fijación musculatura pélvica
Fármacos: Duloxetina
Conos vaginales
Incontinencia por Rebosamiento
Obstrucción del tracto urinario de salida Corrección quirúrgica: hiperplasia prostática
Estenosis uretral
Prolapso uterino
Alteración contráctil
Cateterismo vesical intermitente
Cateterismo permanente
Tratamiento de Incontinencia Funcional
Tratar de mejorar las condiciones físicas o mentales del anciano
Micciones programadas
Medidas paliativas
Medidas paliativas
Absorbentes
Colectores
Sistemas oclusivos uretrales
Marcha Conceptos
• Variables temporales Apoyo unipodal
Apoyo bipodal
Cadencia
Velocidad de la marcha
• Variables de distancia Amplitud de la base
Longitud del paso
Longitud de la zancada
Grado de salida de la punta del pie
Definición
“La caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al
suelo en contra de su voluntad”
Consecuencias médicas:
Una de 10 caídas ocasiona complicaciones
severas: Fracturas
Contusiones
Heridas
TEC hematoma subdural
Complicaciones causadas por la estancia en el suelo.
Consecuencia de las caídas
• Médicas:
10 % de consultas en servicio de urgencia.
6 % e los ingresos hospitalarios
Generan alto porcentaje de ingreso a residencias.
Mortalidad
En AM es la quinta causa de muerte después de:
Cardiovasculares
Cáncer
Cerebrovascular
Respiratorias
Fracturas mas comunes
• Cadera
• Muñeca
• Vértebras
• Húmero
• (Mujeres tres veces mas que en hombres)
Consecuencias sicológicas y sociales
• Miedo a caer
• Síndrome ansioso post caída
• Pérdida de confianza en caminar
• Entre el 25 y el 40% de las institucionalizaciones tiene relación con una caída.
Síndrome post caída.
• Cambio de comportamiento y de actitud del mayor que ha sufrido una caída.
• Entre sus características destacan la restricción de la movilidad y el miedo a volver a caerse.
• También genera pérdida de confianza en sí mismo y aislamiento social.
Las caídas en el adulto mayor
Distribución de los
fallecimientos por
accidentes de distinto
tipo en personas desde
la lactancia hasta los 80
años de edad. Por
encima de los 70 años
de edad, las caídas
constituyen la causa
más frecuente de
muerte accidental.
tomado de Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. N England J Med 1988; 36:
1701-7 con autorización
Las caídas en el adulto mayor Porcentaje de caídas en relación con el número de factores de riesgo.
Los factores de riesgo considerados son:
a) la utilización de sedantes,
b) las alteraciones cognitivas,
c)la incapacidad de extremidades inferiores, d)el reflejo palmomental, los problemas en los pies e)y las alteraciones en el equilibrio y la marcha.
Síndrome post caída:
Puede ocurrir hasta un 25 % de los casos.
Mayor riesgo:
No poder levantarse post caída.
Mas de tres caídas en un año.
Permanecer más de una hora en el suelo.
Una caída banal puede constituir mal pronóstico, por el declive funcional.
Complicaciones similares a una fractura de cadera, pero es más frecuente.
• Accidentes 30 – 50 %
• Marcha y equilibrio 10 – 14 %
• Desvanecimiento 5 – 20 %
• Hipotensión 2 – 15 %
• Síncope 2 – 10 %
• Crisis min. 1 – 10 %
• Otros 1 – 10 %
Causas
• La mayoría de las caídas resultan del efecto acumulado de alteraciones físicas (factores intrínsecos), y de situaciones del medio ambiente ( extrínsecas).
Las caídas en el adulto mayor
CAUSAS INTRÍNSECAS:
a. Declinación fisiológica relacionada con la edad
• Alteraciones visuales (disminución agudeza, cataratas)
• Alteraciones propioceptivas
• Alteraciones auditivas
• Alteraciones vestibulares
• Tiempo de reacción
• Procesamiento de la información sensorial
Las caídas en el adulto mayor
CAUSAS INTRÍNSECAS:
b. Factores biomédicos
• Cardiopulmonares
• Neurológicos
• Músculo-esqueléticos
• Problemas en pies
• Medicación
Envejecimiento
Cambios neuromusculares y de función cardiaca asociados a edad.
Disminución de los mecanoreceptores
Disminución de neuronas centrales dopaminérgicas
Sarcopenia
Deterioro de la regulación de la Presión Arterial.
Deshidratación frecuente.
Enfermedades crónicas y agudas
• Enfermedades que disminuyen la oxigenación cerebral – Alteraciones del equilibrio ácido-base – Hipo o hiperglicemia
Enfermedades agudas febriles – Infecciones respiratorias agudas – Infecciones del tracto urinario
Alteración de enfermedades crónicas – Insuficiencia cardiaca – Diabetes – Arritmias – Anemia Hipotensión Ortostática – Alteraciones electrolíticas
Déficit Sensoriales
– Propios de la edad
• Disminución de la profundidad de campo
• Alteración de la visión de contrastes
• Otoconia
• Presbicia
Adquiridos:
-Hipoacusia.
-Astigmatismo
-Alteraciones Vestibulares.
Enfermedades del SNC
• AVE
• Parkinsonismos
• Déficits neurosensoriales
• Hidrocefalia normotensiva
• Parálisis supranuclear progresiva
Alteraciones músculo-esqueléticas
• Marcha y equilibrio normal dependen de:
Movimiento articular libre.
Fuerza muscular.
Tiempo de reacción apropiado
información sensorial apropiada.
Cualquier alteración músculo esquelética, aumenta el riesgo de caída.
Polifarmacia
• Hipnóticos
• Antidepresivos
• Ansiolíticos
• Diuréticos
• Antiarrítmicos
• Alcohol
• Anticoagulantes
• Carbidopa-Levodopa
• Colinérgicos
• Los pacientes que toman tres o mas de éstos medicamentos tienen un alto riesgo de caídas
Las caídas en el adulto mayor
CAUSAS EXTRÍNSECAS: • Inadecuada iluminación en casa y patio • Falta de pasamanos o escalera en el baño • Asiento de baño bajo • Escaleras en mal estado • Cordones eléctricos • Mal estado de bastones y andadores • Alfombras sueltas • Ausencia de barandas en las escaleras • Zapatos mal ajustados, desabrochados • Zapatillas sin suela de goma • Tacones altos • Objetos pequeños en el suelo • Mascotas
Tratamiento
• El mejor tto. Es la prevención. • Para prevenir ,buscar la población en riesgo.
• Intervención múltiple
-Revisión de la medicación
-programa de ejercicios
-intervención en el ambiente.
CAUSAS EXTRÍNSECAS O AMBIENTALES DE LAS CAÍDAS
• Característica del suelo
• Iluminación
• Escaleras
• Cuarto de baño
• Dormitorio
• Otras habitaciones
H.A.S.
EVALUACIÓN DE LA CAÍDA
• Anamnesis
• Exploración física
• Exploración cardiovascular
• Exploración de las extremidades
• Exploración neurológica
FACTORES FRECUENTES ASOCIADOS A LAS CAÍDAS
• Dificultad en la movilización
• Aislamiento
• Historia de enfermedad cardiaca
• Historia de patología cerebrovascular
• Deterioro psico-orgánico
• Vértigo
• Terapia medicamentosa: diuréticos, sedantes
Terapia física
• Objetivos:
• Mejorar rangos articulares
• Aumentar potencia muscular
• Estimular la flexibilidad
• Fortalecer reacciones de equilibrio.
Ambiente
Calzado
• -suela antideslizante y ancha.
• -contrafuerte firme y buen soporte antepie.
Ropa
-amplia
-comoda
Iluminacion
Uso de sensores infrarrojos y de dimer
Piso
Sin alfombras de sobreponer
Marcacion de borde de peldaños
EVALUACIÓN Y MANEJO
Exploración del equilibrio y la marcha
Mide la distancia que un paciente
puede alcanzar con su brazo
extendido hacia delante mientras
permanece de pie, manteniendo la
base de sustentación fija.
Distancia <10 cm. = > riesgo
Prueba de alcance funcional (Weiner et al.- J.A.G.S. 1992; 40)
Las caídas en el adulto mayor
• DEL EXAMEN FISICO FIJARSE EN EL DIAMETRO DE PANTORRILLAS;QUE ES UN FACTOR DETERMINANTE DE TROFISMO MUSCULAR.
• HACER PRUEBA DE PERMANECER EN UN PIE POR CINCO SEGUNDOS. “HACER EL CUATRO”
Las caídas en el adulto mayor
FACTORES DE RIESGO PARA CAÍDAS TRAUMÁTICAS • Altura de la caída
• Fuerza del impacto
• Debilidad en extremidades inferiores
• Grado de dureza de la superficie de caída
• Osteoporosis
• Sexo femenino
• Edad superior a 75 años
• Lentitud de los reflejos y disminución de las respuestas protectoras
• Disminución del almohadillado de las partes blandas
Causas o tipos de caídas
Medidas ambientales de seguridad
En la residencia geriátrica: Comprobar que la cama tiene una altura adecuada.
Evitar las alfombras y alfombrillas en el suelo.
Comprobar la iluminación de pasillos, baños y habitaciones.
Comprobar que el asiento del baño tiene una altura adecuada.
Causas o tipos de caídas
Medidas ambientales de seguridad
En el hogar: Baño: Utilizar alfombrillas de plástico en la bañera
Instalar asideros en la bañera y al lado del asiento del baño
Quitar las alfombrillas del suelo cuando no se utilicen.
Ajustar la altura del asiento del baño
Exterior: Iluminación adecuada
Reparar las aceras deterioradas.
Instalar pasamanos en las escaleras.
Mantener ramas de arbustos y árboles alejados de los accesos.
Exploración de equilibrio y de la marcha
Test Up and go: Sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se
levante, camine tres metros, gire y vuelva a sentarse.
Se observa movilidad alterada.
Test Timed Up and go: La misma maniobra, se mide el tiempo empleado
Test de Tinetti: Equilibrio: Paciente sentado en una silla sin apoyabrazos:
Se mide:
1. Equilibrio sentado
2. Levantarse
3. Intentos para levantarse
4. Equilibrio en bipedestación inmediata
5. Equilibrio en bipedestación
6. Empujar
7. Ojos cerrados
8. Equilibrio en 360 º
9. Sentarse
Test de Tinetti: Marcha Se observa al paciente caminando una distancia de 8 metros:
Primero en “marcha normal”, luego con paso rápido pero seguro.
10. Inicio de la marcha
11. Longitud y altura del paso
12. Simetría del paso
13. Fluidez del paso
14. Trayectoria
15. Tronco
16. Postura al caminar.
Trastornos de marcha
• FACTORES QUE INFLUYEN
• Relacionados con la edad.
• Enfermedad.
• Funcionalidad de extremidades inferiores.
• Función mental.
REHABILITACION:factores favorecedores
• Buena situación basal previa a la caída.
• Control médico del paciente geriátrico.
• Diagnóstico precoz y preciso.
• Ambiente familiar favorable.
• Estado psicofísico.
CONCLUSIONES • Síndrome geriátrico de alta prevalencia que ocasiona una elevada
morbi-mortalidad.
• La evaluación del paciente con caídas es compleja y requiere la
valoración exhaustiva de todos los órganos que controlan el
sistema del equilibrio.
• El manejo precisa de la colaboración de diferentes profesionales.
La intervención multidimensional es la clave de una prevención
eficaz.
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