prise en charge des ecbu au laboratoire - collegebvh.org · • remic 2015 • has 2007: suivi des...
Post on 10-Sep-2018
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Prise en charge
des ECBU au laboratoire
Pr S. Bonacorsi
Hôpital Robert-Debré
ACNBH
ODPC N°1495
XXème Journée du COL.BVHLes infections urinaires
Paris 19 juin 2015
ACNBH
ODPC N°1495
DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION
REALISEES POUR L’ACNBH
XXème Journée du COL.BVHLes infections urinaires
Paris 19 juin 2015
Pr S. BONACORSI Exerçant au CHU Robert-Debré à Parisdéclare sur l’honneur
ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le sujet présenté.
Référentiels
• Recommandations SPILF 2014
– Infections urinaires adultes
– Infections urinaires de l’enfant (GPIP)
• Révision des recommandations de la PC
des IU associées aux soins mai 2015
• REMIC 2015
• HAS 2007: suivi des femmes enceintes
• European guidelines for urinalysis. Clin
Microb Infect 2001;7;173-8
Conditions de prélèvement
• patient usuel
– toilette de la région urétrale ou vulvaire à
l’aide de savon ou de lingettes
– rinçage et l’application d’un antiseptique
– au moins 4 h après la miction précédente
– «milieu de jet»
Conditions de prélèvement
• patient sondé
– ponction après désinfection sur le site spécifique du dispositif de sonde (et jamais à partir du sac collecteur)
• patient incontinent
– sondage «aller-retour» chez la femme
– collecteur pénien voire cathétérisme sus-pubien chez l’homme
• Avant toute antibiothérapie
Conditions de transport et de
conservation
• Urines ensemencées dans les 20 minutes
• Conservation maximun 2 heures à
température ambiante
• Ou à +4°C pour une durée maximale de
24 heures
• L’acide borique permet de conserver les
urines à température ambiante pendant 48
heures.
Interprétation de l’ECBU
• Renseignements cliniques (modalités de prélèvements, indication, terrain..)– Interprétation
– Antibiogramme restreint (!)
• Examen direct– Leucocyturie
• > 10(4)/mL [10/mm3]
• IU sans leucocyturie
• Leucocyturie sans IU
• VPN 97%, VPP <50%
– Coloration de Gram• + > 10(5)/mL (VPN nulle)
• Non systématique mais exigible par le clinicien (IU grave)
Interprétation de l’ECBU
• Culture
• Interprétation selon le germe et le sexe
• Gp1
• Gp2
• Groupe 3: Strepto B, SCN, Acinetobacter et autres Pseudomonas: >10(5)/mL
• Groupe 4: lactobacilles, strepto alpha..
• « Nouveau » uropathogènes : Aerococcus, Actinobaculum…?
Interprétation de l’ECBU
• Culture
• Interprétation selon le mode de
prélèvement
– Ponction sus pubienne
• Seuil à 10(1)/mL qq soit le groupe
– Sondage aller retour
• Seuil à 10(3)/mL groupe 1 à 3
Bandelette urinaire• Leucocyte estérase (seuil à 10(4)/mL)
• Nitrites (nitrate réductase) (seuil à 10(5)/mL)– Uniquement les entérobactéries
– Urines > 4h
– Faux négatifs: régime, pH acide, traitements diurétiques…
• Leuco et nitrites négatifs: VPN >95%, élimine cystite et colonisation urinaire chez la femme, élimine une infection urinaire chez l’enfant >3 mois (voire 1mois)
• Leuco et/ou nitrites positifs: VPP> 85%, mais VPN non satisfaisante chez l’homme
Cas clinique 3• Une patiente de 60 ans rapatriée de Tunisie après 4 jours d’hospitalisation
suite à un accident de la voie publique est transférée dans votre hôpital.
24h après son retour elle présente de la fièvre et des douleurs lombaires.
Un ECBU montre 1 000 000/ml leucocytes et de nombreux bacilles Gram
négatif.
• Le lendemain la culture met en évidence 105UFC/ ml Klebsiella
pneumoniae et 103UFC/ml Escherichia coli. Quelle est votre attitude ?
a-Vous ne poursuivez pas l’ECBU en concluant à une contamination
b-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de
bactériurie seuil pour cette espèce est 104/ml
c-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de
bactériurie seuil dans ce cas précis est 105/ml
European guidelines fo urinalysis. Clin Microb Infect 2001;7;173-8
Cas clinique 3• Une patiente de 60 ans rapatriée de Tunisie après 4 jours d’hospitalisation
suite à un accident de la voie publique est transférée dans votre hôpital.
24h après son retour elle présente de la fièvre et des douleurs lombaires.
Un ECBU montre 1 000 000/ml leucocytes et de nombreux bacilles Gram
négatif.
• Le lendemain la culture met en évidence 105UFC/ ml Klebsiella
pneumoniae et 103UFC/ml Escherichia coli. Quelle est votre attitude ?
a-Vous ne poursuivez pas l’ECBU en concluant à une contamination (n=4)
b-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de
bactériurie seuil pour cette espèce est 104/ml (n=58)
c-Vous concluez à une infection urinaire à K. pneumoniae car le taux de
bactériurie seuil dans ce cas précis est 105/ml (n=8)
European guidelines fo urinalysis. Clin Microb Infect 2001;7;173-8
Cas clinique 3
• K. pneumoniae comme toutes les
entérobactéries usuelles, P. aeruginosa,
S. aureus, Enterococcus et C. urealyticum
appartiennent au groupe 2
– Seuil de bactériurie pour le groupe 2:
• 10(4)/ml pour la femme
• 10(3)/ml pour l’homme
– Ce seuil est réhaussé à 10(5)/ ml en cas
d’association avec E. coli
Cas clinique 3
• Un ECBU est réalisé par sondage aller/retour. Si
une K. pneumoniae est retrouvée à la culture
quel sera le seuil de significativité en UFC/ml:
• a-101
• b-102
• c-103
• d-104
• e-105
Cas clinique 3
• Un ECBU est réalisé par sondage aller/retour. Si
une K. pneumoniae est retrouvée à la culture
quel sera le seuil de significativité en UFC/ml:
• a-101 (n=1)
• b-102 (n=16)
• c-103 (n=12)
• d-104 (n=36)
• e-105 (n=3)
Le seuil de bactériurie varie selon le mode de
prélèvement:
-Par sondage: 10(3)/ml pour les groupes 1 à 3
-Par ponction sus-pubienne: 10(1)/ml quelque
soit le germe
Cas clinique 3
• Si vous réalisez un antibiogramme quels sont
les disques qui vous permettront d’étayer la
présence ou non d’une carbapénémase chez
cette souche
• a-Ertapénème
• b-Méropénème
• c-Ticarcilline/Ac clavulanique
• d-Témocilline
• e-Céfépime
Cas clinique 3
• Si vous réalisez un antibiogramme quels sont
les disques qui vous permettront d’étayer la
présence ou non d’une carbapénémase chez
cette souche
• a-ertapénème (n=68)
• b-méropénème (n=45)
• c- Ticarcilline/Ac clavulanique (=36)
• d-Témocilline (n=62)
• e-Céfépime (17)
Cas clinique 3
• Si la souche produit une carbapénémase, quel
en est le type le plus probable ?
• a-NDM1
• b-Oxa48
• c-KPC
• d-VIM
Cas clinique 3
• Si la souche produit une carbapénémase, quel
en est le type le plus probable ?
• a-NDM1 (n=1)
• b-Oxa48 (n=52)
• c-KPC (n=6)
• d-VIM (n=1)
Cas clinique 3• La Klesielle ne portait pas de carbapénémase et la patiente
a été traitée 10 jours. Un mois plus tard, vous recevez un
nouvel ECBU alors que la patiente est fébrile depuis 48h.
Le résultat de l’ECBU est le suivant :
• Urines troubles; Hématies : 104/ml; Leucocytes : 105/ml
• Examen direct : nombreux bacilles Gram positif
• Culture sur milieu chromogène : 103 UFC/ml Bacillus cereus
• Vous concluez :
• a-Infection urinaire à Bacillus
• b-Absence d’infection urinaire
• c-ECBU à contrôler
• d-Prolonger l’incubation
• e-Ensemencer d’autres milieux de culture
Cas clinique 3• La Klesielle ne portait pas de carbapénémase et la patiente
a été traitée 10 jours. Un mois plus tard, vous recevez un
nouvel ECBU alors que la patiente est fébrile depuis 48h.
Le résultat de l’ECBU est le suivant :
• Urines troubles; Hématies : 104/ml; Leucocytes : 105/ml
• Examen direct : nombreux bacilles Gram positif
• Culture sur milieu chromogène : 103 UFC/ml Bacillus cereus
• Vous concluez :
• a-Infection urinaire à Bacillus (n=0)
• b-Absence d’infection urinaire (n=3)
• c-ECBU à contrôler (n=38)
• d-Prolonger l’incubation (n=50)
• e-Ensemencer d’autres milieux de culture (n=55)
Cas clinique 3
• Après 48h d’incubation vous observez en culture 105/ml
bacilles Gram positif catalase négative, la ou lesquelles
de ces espèces peu(ven)t potentiellement être
responsable(s) d’infection urinaire chez cette patiente :
• a-Actinobaculum schaalii (n=58)
• b-Corynebacterium urealyticum (n=20)
• c-Aerococcus urinae (n=14)
• d-Lactobacillus delbrueckii (n=35)
• e- Aucune de ces espèces (n=1)
• Découvert en 1957 chez porc (cystites,
pyélonéphrites…) Genre Actinobaculum : 1997
– Actinobaculum suis (IU + avortements)
• Actinobaculum schaalii (sg + urine) (souches humaines)
– Actinobaculum massiliae (cystite chronique femmes
âgées + infections superficielles de peau ?)
– Actinobaculum urinale (cystites chroniques femmes
âgées)
Corynebacterium suis
(1957)
Eubacterium suis
(1982)
Actinomyces suis
(1992)
Actinobaculum schaalii :
Historique/nomenclature
Actinobaculum schaalii :
Habitats et pouvoirs pathogènes
• Chez l’animal : porc, truie
– Portage au niveau du tractus urinaire et génital
– Cystites, pyélonéphrites, avortements, décès
• Chez l’Homme
– Portage pas encore connu (trop peu d’études)
– Cystites, pyélonéphrites
– Sepsis, ostéomyélites
– Le plus souvent chez des personnes âgées ou
fragiles (diabétiques, cancers, anomalie des voies
urinaires, sondés…)
Actinobaculum schaalii :
Caractères bactériologiques
• Morphologie :– Petit BGP (coccoïd, immobile, non sporulé, non capsulé, isolée/en
paires/en petits amas(morphologie proche des corynebactéries)
• Culture :– Croissance lente
– Anaérobie facultative
– GS sang (en ana ou 5% CO2, 48 H, 37°C) : colonies blanches, granuleuses, centre surélevé
– Possible bêta-hémolyse
• Caractères biochimiques: – Catalase –, oxydase –
Actinobaculum schaalii :
Identification/Antibiogramme
• Identification
– Difficultés d’identification par galerie
– MALDI-TOF+++ ou PCR 16s
• Antibiogramme
– Pas de norme CASFM/EUCAST
– S bêta-lactamines (pénicilline A et céphalosporines),,
– S vancomycine
– S gentamicine
– R ciprofloxacine
– R cotrimoxazole
Cattoir, J Antimicrob Chemoter, 2010; Bank, APMIS, 2014
Cas clinique 3
• Après 48h d’incubation vous observez en culture 105/ml
bacilles Gram positif catalase négative, la ou lesquelles
de ces espèces peu(ven)t potentiellement être
responsable(s) d’infection urinaire chez cette patiente :
• a-Actinobaculum schaalii
• b-Corynebacterium urealyticum
• c-Aerococcus urinae
• d-Lactobacillus delbrueckii
• e- Aucune de ces espèces
• Microbiote homme et animal
• Reconnu comme une espèce distincte depuis 1992• 6 autres espèces : Aerococcus viridans (1953), Aerococcus christensenii (1999),
Aerococcus sanguinicola (2001), Aerococcus urinaehominis (2001), Aerococcus
urinaeequi (2005) and Aerococcus suis (2007)
• Uropathogène atypique (IU)
– en particulier chez les personnes âgées, et surtout l’homme
– personnes avec facteurs de risque : diabètes, cancer, cytopénie,
pathologie du système urogénital…
• Infections invasives (endocardites, spondylodiscites,
septicémies, cellulites, péritonites…)
– cas sporadiques en particulier chez l’hommes âgés
Aerococcus uriniae :
Habitats et pouvoirs pathogènes (1)
Aguirre M, Journal of general microbiology. 1992.
Sierra-Hoffman M, Diagnostic microbiology and infectious disease. 2005.
• Pathogène peu fréquent mais possible dans les CQN…..
• Moins décrit chez la femme
âgée, et jamais chez la femme
jeune sans facteur de risque
pourtant….:
Aerococcus urinae :
Habitats et pouvoirs pathogènes (2)
New microb and new Infect, 2015; 3, 1-3
• Morphologie :
– CGP en tétrade ou en paire
• Culture :
• Gélose sang avec 5% de CO2
• Anaérobie facultative
• α-hémolyse
confusion possible avec Streptococcus viridans
• Caractères biochimiques :
– Catalase –
• Identification :
– API 20 Strep : mauvaise distinction avec Streptococcus pluranimalium ou acidominimus
– Préférer le MALDI-TOF ou 16S
Probable sous estimation du nombre d’infections
Associer GS aux géloses chromogènes
Aerococcus urinae :
Caractères bactériologiques
Cattoir V, Scandinavian journal of infectious diseases.2010.
• Méthode de diffusion en milieu gélosé
• Gélose MHF, 5% de CO2
• Interprétation :
– CASFM/EUCAST pas de référentiel spécifique pour Aerococcus spp
« Streptococcus »
• Sensibilité naturelle : β-lactamines, vancomycine,
fluoroquinolone
• Résistance acquise fréquente : cotrimoxazole
Aerococcus uriniae :
Antibiogramme
Cas clinique 3
• Après 48h d’incubation vous observez en culture 105/ml
bacilles Gram positif catalase négative, la ou lesquelles de ces
espèces peu(ven)t potentiellement être responsable(s)
d’infection urinaire chez cette patiente :
• a-Actinobaculum schaalii
• b-Corynebacterium urealyticum
• c-Aerococcus urinae
• d-Lactobacillus delbrueckii
• e- Aucune de ces espèces
Conclusion bactéries uropathogènes
émergentes
• Responsable IU chez personnes âgées (+ septicémie)
• Nombre de cas publiés faible : – Méconnaissance du germe?
– Difficultés d’isolement
• Solution =
• Si facteur de risques, si examen direct évocateur
• incuber gélose au sang
• en ANAEROBIE ↔ Actinobaculum schaalii
• 5% CO2 ↔ Aerococcus urinae
– Difficultés d’identification par tests classiques (galeries…)
solution = spectromètre de masse
Cas clinique 2
• Lors de la consultation du 8ème mois de grossesse, un ECBU est
pratiqué chez une femme enceinte et l’examen est accompagné des
renseignements suivants :
-Signes fonctionnels urinaires : absence
-fièvre : absence
- BU : nitrites (++), leucocyte estérase (-)
- Antécédents : infection urinaire au 4ème mois de grossesse
• Quelle(s) réflexion(s) et/ou attitude(s) avez-vous ?
a- Il s’agit probablement d’une recherche de colonisation urinaire gravidique
b- En l’absence de signe fonctionnel et de fièvre, l’ECBU n’est pas justifié
c- La bandelette urinaire n’est pas indiquée chez la femme enceinte
asymptomatique
d- Le résultat de la BU est évocatrice effectivement d’une colonisation urinaire
e- Le résultat de la bandelette n’est pas en faveur d’une colonisation urinaire
f- L’antécédent d’infection urinaire n’a aucune incidence pratique dans le cadre
de la recherche d’une colonisation urinaire gravidique
Cas clinique 2
• Lors de la consultation du 8ème mois de grossesse, un ECBU est pratiqué
chez une femme enceinte et l’examen est accompagné des
renseignements suivants :
• -Signes fonctionnels urinaires : absence
• -fièvre : absence
• - BU : nitrites (++), leucocyte estérase (-)
• - Antécédents : infection urinaire au 4ème mois de grossesse
•
• Quelle(s) réflexion(s) et/ou attitude(s) avez-vous ?
• a- Il s’agit probablement d’une recherche de colonisation urinaire gravidique (n=64)
• b- En l’absence de signe fonctionnel et de fièvre, l’ECBU n’est pas justifié (n=0)
• c- La bandelette urinaire n’est pas indiquée chez la femme enceinte
asymptomatique (n=4)
• d- Le résultat de la BU est évocatrice effectivement d’une colonisation urinaire (n=54)
• e- Le résultat de la bandelette n’est pas en faveur d’une colonisation urinaire (n=1)
• f- L’antécédent d’infection urinaire n’a aucune incidence pratique dans le cadre de
la recherche d’une colonisation urinaire gravidique (n=22)
Cas clinique 2
• HAS 2007: recherche de colonisation
urinaire gravidique chaque mois du 4ème
au 9ème mois par BU
– Colonisation urinaire est associée à un risque
de PNA
– BU suffisante, sauf si facteurs de risque :
diabète, uropathie, ATCDT IU
– Si facteur de risque: pas de BU ECBU
Cas clinique 2
• 2) Le résultat de L’ECBU est le suivant :
• Cellules épithéliales : rares
• Leucocytes : 9 000/ml
• Hématies : 5 000/ml
• Culture : 104 UFC/ml de Escherichia coli
•
• Quelle(s) est (sont) votre (vos) interprétation(s):
• a- Il s’agit probablement d’une infection urinaire basse
• b-Il s’agit probablement d’une colonisation urinaire gravidique à E. coli
• c-Il s’agit possiblement d’une contamination
• d-Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire il faut toujours un
deuxième ECBU pour confirmer le diagnostic.
Cas clinique 2
• 2) Le résultat de L’ECBU est le suivant :
• Cellules épithéliales : rares
• Leucocytes : 9 000/ml
• Hématies : 5 000/ml
• Culture : 104 UFC/ml de Escherichia coli
• Quelle(s) est (sont) votre (vos) interprétation(s):
• a- Il s’agit probablement d’une infection urinaire basse (n=3)
• b- Il s’agit probablement d’une colonisation urinaire gravidique
à E. coli (n=48)
• c- Il s’agit possiblement d’une contamination (n=18)
• d- Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire il faut toujours un
deuxième ECBU pour confirmer le diagnostic (n=30)
Cas clinique 2
• Diagnostic de la colonisation gravidique
– Le seuil retenu pour le diagnostic de
colonisation urinaire est 10(5)/ml
– En théorie 2 ECBU sont nécessaires pour
confirmer le diagnostic. En pratique (HAS) un
seul ECBU suffit.
Cas clinique 2
• 3) Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire
gravidique quel(s) est ou sont le ou les antibiotiques qu’il
est utile de tester:
• a-Pivmecillinam
• b-Fosfomycine
• c-Nitrofurantoine
• d-Cefixime
• e-Ciprofloxacine
• f-Cotrimoxazole
Cas clinique 2
• 3) Dans l’hypothèse d’une colonisation urinaire
gravidique quel(s) est ou sont le ou les antibiotiques qu’il
est utile de tester:
• a-Pivmecillinam (59)
• b-Fosfomycine (22)
• c-Nitrofurantoine (52)
• d-Cefixime (61)
• e-Ciprofloxacine (8)
• f-Cotrimoxazole (48)
*Pas de restriction d’utilisation
pour ces antibiotiques chez la
femme enceinte dans cette
indication
*Si souche amoxicilline R
Pivmecillinam et fosfomycine
sont privilégiés
Cas clinique 2
• 4) En admettant que l’ECBU ait montré une culture pure à
105 UFC/ml de Streptococcus agalactiae avec quelle(s)
affirmation(s) de votre clinicien auriez-vous été surement
d’accord ?
• a- Je dois traiter car S. agalactiae peut être responsable de
pyélonéphrite.
• b- Je dois traiter car la colonisation à S. agalactiae est associée à une
évolution péjorative de la grossesse
• c- Je ne tiens pas compte de ce résultat car la colonisation urinaire à S.
agalactiae n’existe pas.
• d- Ce résultat aura une incidence pratique directe au moment de
l’accouchement.
• e- Je réalise un ECBU de contrôle
• f- Je traite car il s’agit d’une colonisation urinaire gravidique
Cas clinique 2
• 4) En admettant que l’ECBU ait montré une culture pure à
105 UFC/ml de Streptococcus agalactiae avec quelle(s)
affirmation(s) de votre clinicien auriez-vous été surement
d’accord ?
• a- Je dois traiter car S. agalactiae peut être responsable de
pyélonéphrite. (n=15) Aucune étude ne l’atteste de façon formelle
• b- Je dois traiter car la colonisation à S. agalactiae est associée à une
évolution péjorative de la grossesse (n=16). Préma, RPM, MAP
• c- Je ne tiens pas compte de ce résultat car la colonisation urinaire à S.
agalactiae n’existe pas (n=2). Prouvée par une étude avec PSP (Persson
1985)
• d- Ce résultat aura une incidence pratique directe au moment de
l’accouchement.(n=61) Antibioprophylaxie qq soit le statut du PV 9 mois
• e- Je réalise un ECBU de contrôle (n=26)
• f- Je traite car il s’agit d’une colonisation urinaire gravidique (37) (>10(5)/ml)
Cas clinique 1
• Robin, 4 mois, est amené par ses parents aux urgences
pour fièvre à 39°C depuis 48h. L’examen clinique est normal
sans point d’appel infectieux. L’enfant n’a pas d’antécédents
particuliers. Le senior des urgences prescrit un examen des
urines d’emblée.
• La recherche d’emblée d’une infection urinaire dans ce
contexte :
• a-Vous parait injustifiée car il s’agit d’un garçon
• b-Vous parait injustifiée en raison de l’absence
d’antécédents d’infection urinaire
• c-Vous parait justifiée en raison de l’âge
• d-Vous parait justifiée en raison de la durée de la fièvre
• e-Vous parait justifiée en raison de l’absence de point
d’appel
Cas clinique 1
Robin, 4 mois, est amené par ses parents aux urgences pour
fièvre à 39°C depuis 48h. L’examen clinique est normal sans
point d’appel infectieux. L’enfant n’a pas d’antécédents
particuliers. Le senior des urgences prescrit un examen des
urines d’emblée.
•La recherche d’emblée d’une infection urinaire dans ce
contexte :
•a-Vous parait injustifiée car il s’agit d’un garçon (n=1)
•b-Vous parait injustifiée en raison de l’absence d’antécédents
d’infection urinaire (n=0)
•c-Vous parait justifiée en raison de l’âge (n=46)
•d-Vous parait justifiée en raison de la durée de la fièvre (n=53)
•e-Vous parait justifiée en raison de l’absence de point d’appel
(n=59)
Cas clinique 1Une poche urinaire est posée et une bandelette urinaire est
réalisée qui retrouve la présence de leucocytes et absence de
nitrites. L’urine de la poche vous est alors adressée pour
ECBU avec le résultat de la BU.
• a-Vous fustigez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait
jamais de bandelette urinaire à cet âge
• b-Vous tancez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait
pas de bandelette sur une poche urinaire
• c-Vous admonestez le clinicien en lui expliquant que le
résultat de la bandelette rend inutile l’ECBU
• d-Vous sermonnez le clinicien en lui expliquant que l’ECBU
ne doit pas être fait sur une poche urinaire
• e-Il aurait été préférable de faire un ECBU par sondage
chez ce petit garçon.
Cas clinique 1Une poche urinaire est posée et une bandelette urinaire est
réalisée qui retrouve la présence de leucocytes et absence de
nitrites. L’urine de la poche vous est alors adressée pour
ECBU avec le résultat de la BU.
•a-Vous fustigez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait
jamais de bandelette urinaire à cet âge (n=1)
•b-Vous tancez le clinicien en lui expliquant que l’on ne fait
pas de bandelette sur une poche urinaire (n=22)
•c-Vous admonestez le clinicien en lui expliquant que le
résultat de la bandelette rend inutile l’ECBU (n=1)
•d-Vous sermonnez le clinicien en lui expliquant que l’ECBU
ne doit pas être fait sur une poche urinaire (n=20)
•e-Il aurait été préférable de faire un ECBU par sondage chez
ce petit garçon. (n=46)
Cas clinique 1
• L’ECBU réalisé dans de bonnes conditions retrouve
100 000 leucocytes par ml, 10 000 hématies par ml, très
nombreux bacilles Gram négatif.
• a-Vous posez le diagnostic d’infection urinaire à E. coli
probable
• b-Vous demandez un ECBU de contrôle
• c-Vous préconisez la réalisation d’une hémoculture
• d-Vous préconisez la réalisation d’une ponction lombaire
Cas clinique 1
L’ECBU réalisé dans de bonnes conditions retrouve
100 000 leucocytes par ml, 10 000 hématies par ml, très
nombreux bacilles Gram négatif.
•a-Vous posez le diagnostic d’infection urinaire à E. coli
probable (n=60)
•b-Vous demandez un ECBU de contrôle (n=3)
•c-Vous préconisez la réalisation d’une hémoculture(n=46)
Pas de modification de la prise en charge
•d-Vous préconisez la réalisation d’une ponction lombaire
(n=1) Risque de méningite est négligeable au-delà de 3
mois et examen clinique fiable.
Cas clinique 1
La culture de l’ECBU retrouve 105 UF/ml de E. coli . Quels
antibiotiques à tester seront utiles pour un traitement per os
soit d’emblée soit en relais ?
•On ne traite pas per os d’emblée une pyélonéphrite chez
le jeune nourrisson
•Le céfixime en cas de traitement d’emblée per os
•L’amoxicilline pour un éventuel traitement per os de relai
•Le cotrimoxazole pour un éventuel traitement per os de
relai
•L’acide nalidixique pour un éventuel traitement per os de
relai
•La ciprofloxacine pour un éventuel traitement per os de
relai
Cas clinique 1
La culture de l’ECBU retrouve 105 UF/ml de E. coli . Quels
antibiotiques à tester seront utiles pour un traitement per os
soit d’emblée soit en relais ?
•On ne traite pas per os d’emblée une pyélonéphrite chez
le jeune nourrisson (n=30)
•Le céfixime en cas de traitement d’emblée per os (n=40)
•L’amoxicilline pour un éventuel traitement per os de relai
(n=43)
•Le cotrimoxazole pour un éventuel traitement per os de
relai (n=61)
•L’acide nalidixique pour un éventuel traitement per os de
relai (n=11)
•La ciprofloxacine pour un éventuel traitement per os de
relai (n=24)
Cas clinique 1Prise en charge initiale des pyélonéphrites du nourrisson
Selon les recommandations de la SPILF, GPIP 2014
•Enfant de plus de 3 mois consultant aux urgences pédiatriques sans nécessité
d’hospitalisation
•Si traitement par voie IV envisagé pendant 2 à 4 jours
•amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection sur 30’
•ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30’ (sans dépasser 2 gr)
•Si un traitement par voie IM envisagé
•ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (sans dépasser 2 gr)
•Si traitement oral envisagé (>3 m, fièvre d’installation récente, état général
conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, d’uropathie, ou
d’antibiothérapie récente)
•céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures
Recos SPILF, GPIPP 2014
Cas clinique 1
Relai per os du traitement d’une pyélonéphrite du nourrisson
Selon les recommandations de la SPILF, GPIP 2014
• Si ampi S amoxicilline (malgré des paramètres PK/PD défavorable)
• Si ampi R Cotrimoxazole
• Si cotrimoxazole R Céfixime
• Si céfixime R Ciprofloxacine (si Ac nalidixique S)
Recos SPILF, GPIPP 2014
Cas clinique 1
Le lendemain la souche de E. coli produit une BLSE et est
résistante au cotrimoxazole et la ciprofloxacine et aux
aminosides sauf à l’amikacine. Le clinicien vous demande
une alternative pour un traitement de relai à domicile qui ne
soit pas hors AMM. La (les) solution(s) possible(s) est
(sont) :
• a-Ertapénème (en HAD)
• b-Céfixime + Amoxicilline/Ac clavulanique
• c-Fosfomycine (per os)
• d-Furantoine
• e-Amikacine (1 injection par jour)
Cas clinique 1
Le lendemain la souche de E. coli produit une BLSE et est
résistante au cotrimoxazole et la ciprofloxacine et aux
aminosides sauf à l’amikacine. Le clinicien vous demande
une alternative pour un traitement de relai à domicile qui ne
soit pas hors AMM. La (les) solution(s) possible(s) est
(sont) :
•a-Ertapénème (en HAD) (n=27) (pas d’AMM dans les IU,
envisageable en relais selon les recos 2014 car 1 inj/j… chez >12 ans)
•b-Céfixime + Amoxicilline/Ac clavulanique (n=33) (association
non orthodoxe nécessitant la mesure de la CMI du CFM en présence d’ac
Clav. Association déjà utilisée en dernier recours (PIDJ,Madhi F, Bingen E,. PIDJ 2012)
•c-Fosfomycine (per os) (n=6) (cystites)
•d-Furantoine (n=1) (cystites)
•e-Amikacine (1 injection par jour) (n=61) (traitement de 5 à 7 j)
Cas
Cinique
1
Bingen J Clin Microbiol 2012
MICs (mg/l)
ESBL n=64
MICs (mg/l)
non ESBL
CefiximeMICs50 6 0.125
MICs90 64 0.5
RANGE 0,5 -64 0.06-16
Cefixime
+ ac. clav
MICs50 0.25
MICs90 0.75
RANGE 0.1-24
top related