prise en charge de l’anaphylaxie au cabinet

Prise en charge de l’anaphylaxie au cabinet

Dr. Samuel LuyasuService des urgences

Centre Hospitalier de Luxembourg

4e journée de réalités allergologiques interactives21 octobre 2017 - Bruxelles

Vignette 1 Enfant de 2 ans 12 kg; prick tests pour

suspicion d’anaphylaxie lait de vache; PT +++pseudopodes, prurit généralisé, toux et sifflements expiratoires au cabinet. Conscience et TA correcte.

Vous décidez de (une seule réponse svp):1. administrer un aérosol de beta-mimétique2. administrer un aérosol d’adrénaline3. administrer adrénaline SC4. administrer adrénaline IM

Vignette 1 Enfant de 2 ans 12 kg; prick tests pour

suspicion d’anaphylaxie lait de vache; PT +++pseudopodes, prurit généralisé, toux et sifflements expiratoires au cabinet. Conscience et TA correcte.

Vous décidez de (une seule réponse svp):1. administrer un aérosol de beta-mimétique2. administrer un aérosol d’adrénaline3. administrer adrénaline SC4. administrer adrénaline IM

Vignette 2 Agriculteur de 56 ans, 95 kg, coronarien sous bisoprolol, en

cours d’immunothérapie venin d’hyménoptère. Prurit des mains/cuir chevelu puis généralisé, douleur abdominale, nausée, malaise 15 min après injection SC du venin de guêpe. TA 110/70, FC 80/min.

En attendant l’arrivée du SAMU, vous décidez de (une seule réponse SVP):

1. administrer 0.5mg IM d’adrénaline2. administrer glucagon 1mg IV3. de surveiller la TA et d’administrer de l’adrénaline si TAS =<

90mmHg4. d’attendre l’accord de l’urgentiste pour injecter de l’adrénaline

Vignette 2 Agriculteur de 56 ans, 95 kg, coronarien sous bisoprolol, en

cours d’immunothérapie venin d’hyménoptère. Prurit des mains/cuir chevelu puis généralisé, douleur abdominale, nausée, malaise 15 min après injection SC du venin de guêpe. TA 110/70, FC 80/min.

En attendant l’arrivée du SAMU, vous décidez de (une seule réponse SVP):

1. administrer 0.5mg IM d’adrénaline2. administrer glucagon 1mg IV3. de surveiller la TA et d’administrer de l’adrénaline si TAS =<

90mmHg4. d’attendre l’accord de l’urgentiste pour injecter de l’adrénaline

Vignette 3 Patient de 75 ans, cardiopathie ischémique, insuffisance

cardiaque. Traitement inchangé depuis 5 ans (bisoprolol, furosémide, périndopril et spironolactone).

Se présente à votre cabinet pour œdème douloureux sous tension des lèvres/joue droite, progressif et évoluant depuis +/- 4h. Pas d’urticaire généralisée, pas de signe respiratoire, langue et luette non œdématiées. Pas de plainte abdominale, TAS 140/85, FC 65/min

Question 1:a. Il s’agit d’une anaphylaxieb. Il ne s’agit pas d’une anaphylaxieQuestion 2: parmi les molécules à votre disposition au cabinet, laquelle ou lesquelles administrez-vous ?a. Adrénaline IMb. Anti-histaminiquec. CorticoïdeQuestion 3:a. Vous adressez le patient aux urgencesb. Vous n’adressez pas le patient aux urgences

Vignette 3 Patient de 75 ans, cardiopathie ischémique, insuffisance

cardiaque. Traitement inchangé depuis 5 ans (bisoprolol, furosémide, périndopril et spironolactone).

Se présente à votre cabinet pour œdème douloureux sous tension des lèvres/joue droite, progressif et évoluant depuis +/- 4h. Pas d’urticaire généralisée, pas de signe respiratoire, langue et luette non œdématiées. Pas de plainte abdominale, TAS 140/85, FC 65/min

Question 1:a. Il s’agit d’une anaphylaxieb. Il ne s’agit pas d’une anaphylaxieQuestion 2: parmi les molécules à votre disposition au cabinet, laquelle ou lesquelles administrez-vous ?a. Adrénaline IMb. Anti-histaminiquec. CorticoïdeQuestion 3:a. Vous adressez le patient aux urgencesb. Vous n’adressez pas le patient aux urgences

Vignette 3 Patient de 75 ans, cardiopathie ischémique, insuffisance

cardiaque. Traitement inchangé depuis 5 ans (bisoprolol, furosémide, périndopril et spironolactone).

Se présente à votre cabinet pour œdème douloureux sous tension des lèvres/joue droite, progressif et évoluant depuis +/- 4h. Pas d’urticaire généralisée, pas de signe respiratoire, langue et luette non œdématiées. Pas de plainte abdominale, TAS 140/85, FC 65/min

Question 1:a. Il s’agit d’une anaphylaxieb. Il ne s’agit pas d’une anaphylaxieQuestion 2: parmi les molécules à votre disposition au cabinet, laquelle ou lesquelles administrez-vous ?a. Adrénaline IMb. Anti-histaminiquec. CorticoïdeQuestion 3:a. Vous adressez le patient aux urgencesb. Vous n’adressez pas le patient aux urgences

Vignette 3 Patient de 75 ans, cardiopathie ischémique, insuffisance

cardiaque. Traitement inchangé depuis 5 ans (bisoprolol, furosémide, périndopril et spironolactone).

Se présente à votre cabinet pour œdème douloureux sous tension des lèvres/joue droite, progressif et évoluant depuis +/- 4h. Pas d’urticaire généralisée, pas de signe respiratoire, langue et luette non œdématiées. Pas de plainte abdominale, TAS 140/85, FC 65/min

Question 1:a. Il s’agit d’une anaphylaxieb. Il ne s’agit pas d’une anaphylaxieQuestion 2: parmi les molécules à votre disposition au cabinet, laquelle ou lesquelles administrez-vous ?a. Adrénaline IMb. Anti-histaminiquec. CorticoïdeQuestion 3:a. Vous adressez le patient aux urgencesb. Vous n’adressez pas le patient aux urgences

Vignette 3 Patient de 75 ans, cardiopathie ischémique, insuffisance

cardiaque. Traitement inchangé depuis 5 ans (bisoprolol, furosémide, périndopril et spironolactone).

Se présente à votre cabinet pour œdème douloureux sous tension des lèvres/joue droite, progressif et évoluant depuis +/- 4h. Pas d’urticaire généralisée, pas de signe respiratoire, langue et luette non œdématiées. Pas de plainte abdominale, TAS 140/85, FC 65/min

Question 1:a. Il s’agit d’une anaphylaxieb. Il ne s’agit pas d’une anaphylaxieQuestion 2: parmi les molécules à votre disposition au cabinet, laquelle ou lesquelles administrez-vous ?a. Adrénaline IMb. Anti-histaminiquec. CorticoïdeQuestion 3:a. Vous adressez le patient aux urgencesb. Vous n’adressez pas le patient aux urgences

Vignette 3 Patient de 75 ans, cardiopathie ischémique, insuffisance

cardiaque. Traitement inchangé depuis 5 ans (bisoprolol, furosémide, périndopril et spironolactone).

Se présente à votre cabinet pour œdème douloureux sous tension des lèvres/joue droite, progressif et évoluant depuis +/- 4h. Pas d’urticaire généralisée, pas de signe respiratoire, langue et luette non œdématiées. Pas de plainte abdominale, TAS 140/85, FC 65/min

Question 1:a. Il s’agit d’une anaphylaxieb. Il ne s’agit pas d’une anaphylaxieQuestion 2: parmi les molécules à votre disposition au cabinet, laquelle ou lesquelles administrez-vous ?a. Adrénaline IMb. Anti-histaminiquec. CorticoïdeQuestion 3:a. Vous adressez le patient aux urgencesb. Vous n’adressez pas le patient aux urgences

Plan Reconnaître l’anaphylaxie ADRENALINE: pivot central Mesures complémentaires, 2ième ligne, 3ième ligne

Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical ImmunologyAllergy. 2014 Aug;69(8):1025-46

Guidelines 2015

Guidelines

Reconnaître l’anaphylaxie:• Réaction d’hypersensibilité immédiate systémique mettant en jeu le pronostic vital.• Rapidité d’installation des signes d’atteinte viscérale.

Anaphylaxie probable dans l’une des trois situations suivantes:Début aigu (qq min, qq heures) avec atteinte cutanée et/ou muqueuse ET au moins un des éléments suivants:• atteinte respiratoire (stridor, bronchospasme, hypoxémie, dyspnée, diminution du DEP)• baisse TA ou symptômes évoquant une dysfonction des organes cibles (hypotonie,

syncope, incontinence)

Présence de deux des éléments suivants survenant rapidement (qq min, qq heures) après exposition à un probable allergène:• atteinte cutanée et/ou muqueuse• atteinte respiratoire (stridor, bronchospasme, hypoxémie, dyspnée, diminution du DEP)• baisse TA ou symptômes évoquant une dysfonction des organes cibles (hypotonie,

syncope, incontinence)• Symptômes gastro-intestinaux persistants (crampes, vomissements)

Diminution de la TA après exposition à un allergène connu chez ce patient• 1 mois – 1 an: TAS < 70mmHg• 1 an – 10 ans: TAS < 70mmHg + (2 x âge en années)• > 10 ans: TAS < 90mmHg ou chute > 30% par rapport à TAS de base

Sampson et al. J. Allergy Clin Immunol 2005; 115:584-91

Reconnaissance: piège

15-20%: symptômes cutanés absents Souvent signe de gravité: atteinte

hémodynamique avec vasoplégie territoires profonds et vasoconstriction périphérique réactionnelle!

Décès par anaphylaxie Aliments: 30-35 min

arrêt respiratoire; enfants; asthme fréquent

se méfier de l’asthme modéré à sévère non contrôlé

Piqûre hyménoptère: 10-15 min collapsus circulatoire; adultes

Médicaments: 5 min collapsus circulatoire; adultes

1ière ligne: ADRENALINE

Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: odds ratio 8.58

Roberts G et al. Allergy ClinImmunol 2003; 112:168–74

Bronchodilatateurs inhalés

Et cependant: adrénaline reste sous-utilisée

2114 patients anaphylaxie sévère, 58 centres Allemagne , Autriche, Suisse

Grabenhenrich et al., PLoS ONE, 2012;7:e35778

Adrénaline: 1ière ligne

Classification de Ring et MessmerGrade I Signes cutanéo-muqueux généralisés: érythème, urticaire avec

ou sans œdèmeGrade II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéo-muqueux,

hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté respiratoire) +/- signes digestifs

Grade III Atteinte multiviscérale sévère (« menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique »): collapsus; tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme +/-signes digestifs; les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle

Grade IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

AN

APH

YLA

XIE

A TOUS LES STADES DE L’ANAPHYLAXIE

EAACI Anaphylaxis guidelines, Allergy, 2014

SYMPTOMSCARDIO-

VASCULARMULTIPLE SYSTEM

RESPIRATORY ONLY

GI ONLY

SKIN ONLY

BEHAVIOR

ADRENALINE

ANTIHISTAMINE

SEVERITY

Adrenaline is effective for all symptoms

Adrénaline: actionsRécepteurs alpha: vasoconstricteur

TA Œdème

Récepteurs bêta 1: Inotrope Chronotrope

Récepteurs bêta 2: Bronchodilatation Libération médiateurs inflammatoires Relaxation muscle lisse vasculaire

Adrénaline: effets secondaires

Pâleur Tremblements NauséesCéphalées symptômes brefs et sans conséquence

Adrénaline: efficacité clinique

Pas d’étude randomisée. First line intervention, potentially livesaving:

evidence level IV, recommendation grade C 13 enfants anaphylaxie alimentaire:

6 décès: retard adrénaline 7 survivants: adrénaline dans les 5 min

Décès par anaphylaxie alimentaire: Identification retard adrénaline si > 20 min

Sicherer SH, Simons FER. Pediatrics. 2007; 119:638-646

Mullins RJ et al. Clin Exp Allergy. 2016; 46: 1099-1110

Fatal anaphylaxis with neuromuscular blocking agents: a risk factor and management analysis

Early deathn=23

Delayeddeath n=8

Fully documented cases 22 8

Mean interval from NMDA injection to first symptom (range) (min)

2.27 (1;5) 1.75 (1;4)

Mean interval from first symptom to epinephrine bolus (range) (min)

3.93 (0;10) 1.8 (0;5)

Mean cumulative epinephrine bolus dose (range) (mg)

15.34 (1;60) 13.9 (4;26)

• French National Pharmacovigilance Database(January 2000 to december2011)

• 2022 cases of NMBA hypersensitivity, 84 fatality(4.1%), 31 fully documentedfatal cases

Anaphylaxie sévère = modèle de choc distributif à risque de décès précoce malgré administration précoce et massive d’adrénaline par équipes entrainées

Two major independent risk factors associated with a fatal outcome: • cardiovascular disease (OR = 4.4; 95% CI 2.4–8.1; P < 0.0001)• ongoing beta-blocker treatment (OR = 4.2; 95% CI 1.8–9.8; P = 0.0011)

Reitter M et al. Allergy 2014; 69: 954–959

Ramipril and metoprolol intake aggravate human and murine anaphylaxis: Evidence for direct mast cell priming

Nassiri et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015; 135: 491-499

Anaphylaxie sévère et beta-bloquant: la faute au beta-bloquant ?

Severity I/II vs III/IV Severity I to III vs IV

ou à l’adrénaline ?

Daniel E. Becker, Anesth Prog. 2011 Spring; 58(1): 31–41

Syndrome de Kounis:• Vasoconstriction

coronaire• Douleur thoracique• Elévation ST• Elévation troponine

Blockade of b2-adrenoceptor, rather thanb1-adrenoceptor, deteriorates cardiac anaphylaxis

in isolated blood-perfused rat hearts

: Beta 2 blockade

: Beta 1 blockade (Aténolol)

Yuhichi Kuda et al. Cardiology Journal. 2017; 24: 403-408

• Malgré ces considérations: adrénaline reste conseillée si anaphylaxie sévère même sous beta-bloquant

• Si pas de réponse favorable après deux doses et/ou signes d’ischémie coronaire:

• Glucagon 1 mg IVD/IVC plutôt que perfusion continue adrénaline ?

• Milrinone ? • Insuline hautes doses ?• Circulation extracorporelle +

Noradrénaline?…Problématique de réanimation hospitalière

• Plus grande prudence si beta-bloquant non sélectif

Adrénaline en pratique Stylo à cartouche disponibles en Belgique:

Epipen® et Jext ®

• Aiguilles plus longues que seringue préremplie (Anapen ®)

• 50% dose administrée en 0.5 sec

(Schwirtz et al. J Asthma Allergy 2012;5:39-49)

• 0.15mg (7.5-25 kg) et 0.30mg (>25 kg)

Pas d’autre dosage d’AIA que 0.15mg pour enfants < 15 kg Société canadienne d’allergologie: 0.15mg pour tout patient < 15 kg (et même < 10 kg)

(Halbrich et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2015; 11:20)

• IM et pas SC: pic sérique 8 min vs 34min

(Simons et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7)

IM: vasodilatation vaisseaux IM (récepteurs beta 2 prédominants) pénétration accélérée SC: vasoconstriction vaisseaux SC (récepteurs alpha prédominants) pénétration retardée

Ampoules 1mg/1ml: dose 0.01 mg/kg max 0.5mg

Parameters Children < 30 kg Children >30 kg

N° (%) 62 (67) 31 (33)Skin surface-to-muscle depth greater

than needle length (mm)> 12.7 mm > 15.9 mm

Proximal thigh, no. (%) 17 (27) 19 (61)Mid-thigh, no. (%) 10 (16) 9 (29)

Distal thigh, no. (%) 1 (2) 4 (13)

Bewick et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:692-4

Où injecter Epipen®?

Concentration versus time plot: mean plasma epinephrine concentrations after inhalation of epinephrine and mean endogenous plasma epinephrine concentrations after inhalation of placebo (vehicle)

F. Estelle R. Simons et al. Pediatrics 2000;106:1040-1044

Adrénaline inhalée ?

Pas de différence significative [Epinephrine] plasmatique

Mesures complémentaires Appel SAMU Arrêt exposition allergène (si possible) Seconde ligne:

TA instable: allongé jambes relevées Assis en cas de détresse respiratoire Et…Oxygène, perfusion cristalloïde Inhalation beta-mimétiques: wheeze Inhalation corticoïde, adrénaline: stridor

Troisième ligne: Antihistaminiques: urticaire simple/angioedème isolé

supposé allergique Corticoïdes systémiques: pourrait agir sur réactions

biphasiques, atteinte respiratoire retardée

Conclusions Key Message: ADRENALINE 1ère ligne Ne pas attendre l’hypotension Injection précoce de l’adrénaline par le

médecin: participe à l’éducation du patient disposant d’un auto-injecteur

A l’inverse, vu que la mortalité de l’anaphylaxie est faible (y compris sans adrénaline), la sous-utilisation médicale de l’adrénaline délivre un message faussement rassurant au patient