prevención de neumonía asociada a ventilaciónfisiopatología j breesehall. principales and...

PrevencióndeNeumoníaAsociadaaVentilación

MarioMelgarInfectólogoPediatra

www.webbertraining.com 28defebrero de2019

Objetivos

• Conocerladefinición,clasificaciónyfisiopatologíadelaNAV

• ConocerlosfactoresderiesgoyconsecuenciasdelaNAV

• ListarlasformasdevigilanciaparaNAV• ConocerlasestrategiasparadisminuirlaNAV

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Generalidades

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DEFINICIONES

• Clasificación– NeumoníaAdquiridaenlacomunidad(NAC)

• Primerocultivoobtenidolasprimeras48horasynotienefactoresderiesgo

– NeumoníaAsociadaacuidadosdelasalud(NACS)• Cultivopositivoenlasprimeras48horasconfactoresderiesgo(trasladado,hemodiálisis,terapiaambulatoria,ingresoúltimos90días,inmunocompromiso porHIVoQxTx)

– Adquiridaenelhospital(NAH)• Primerocultivopositivomásde48horasluegodeingreso• Neumoníaasociadaaventilador(NAV)subtipodeNAH

– Luegode48horasingresooventilación(definicióndifieredevigilancia)

Kollef M.,The WashingtonManualofCritical Care,2005.4

Fisiopatología

j

Breese Hall.Principalesandpractice ofInfectious Diseases.2005

AirePolvoGases

ContaminantesAlergenos

Microorganismos

DefensasBarrerasanatómicasEpitelio,mocoAngulaciónvíaaéreaBarridomucociliarSurfactante

DefensasHospederoSurfactanteOpsoninasComplementooMacrófagosalveolaresNeutrófiilos

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FactoresdeRiesgo

• Nomodificables– Masculino– Enfermedadpulmonar– Coma– SIDA– TCE– FMO

• Modificables– DuraciónVM– Intubaciónnasotraqueal– Posiciónsupina– Nutriciónenteral

• Parenteralesmásriesgosa

– Colonizaciónorofaríngea– Placadental– AntagonistasH2y

antiácidos– Usopreviodeantibióticos

Dennesen P.Crit Care Med 2003;31:781-86Chastre J.AmJRespir Crit Care Med 2002;165:867-903AmericanToracic Sociedty,IDSA.AmJResp Crit Care Med 2005;171:388-416

6

Microbiología

• Temprana(1eros4días)– S.pneumoniae– H.influenzae– M.catarrhalis

• Tardía(4díasomás)– P.aeruginosa– Acinetobacter– Enterobacter– SARM

– Otrosbg-– Candida (tomarconcautela)

Craven D.Chest 2000;117:186-1877

CargadelaEnfermedad

• Incidencia:Alrededorde2-16por1000díasVM

• Altavariabilidad,posiblementepordiangóstico

• Melsen,2013–MetaanálisismortalidadatribuibleaNAV– 24estudios–Mortalidadatribuible13%

Melsen .LancetInfectDis2013;13:665–671.

Barbier F.Curr Opin Pulm Med.2013May;19(3):216-28.8

Costodelaenfermedad

• Brilli elal.JtComm JQual Patient Saf 2008– AumentoEH8.7días,costo$51,157(costoatribuible)

• Kollef elal2005– Aumentomortalidad29.3%,costo$150,841(costototal)

– Cocanour etal,2005• AumentodíasUCIyVM,costo$57,000(costoexceso)

– Safdar etal,2005• AumentodíasUCIyVM,costo 13,647(atribuible)

– Warrenetal,2003• Aumetno sepsis,díasUCI,díasestancia,mortalidad,costoatribuible$11,847 Brilli R.JtComm JQual Patient Saf 2008;43:629-638

Kollef M.Chest 2005;128;3854-3862Cocanour C.Surgical Infections 2005;6:65-72Safdar N.Crit Care Med 2005;33:2184-2193WarrenD.Crit Care med 2003;31:1312-1317

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NAV

• DíasestanciaUCI• Díasestanciageneral• Costoshospitalarios• Mortalidad

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Vigilancia

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Definiciones

• Enocasionescontrovertidas• FrecuentementeutilizadaslasdeCDC/NHSN• Trestipos– Neumoníaclínica(PNU1)– Neumoníaconhallazgosdelaboratorioespecíficos(PNU2)

– Neumoníaeninmunocomprometidos(PNU3)

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Rx

• 2omás(1sienfermedadpulmonardebase)– Infiltradonuevooprogresivo y persistente– Consolidación– Cavitación– Neumatoceles enmenores1año

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Signosysíntomas

• Almenosunode:– Fiebresinotracausa– Leucopeniaoleucocitosis

– Alteraciónestadomentalenmayores70años

• Almenosdosde:– Esputopurulentonuevo*oaumentosecrecionesoaumentorequerimientosucción**

– Empeoramientodetosodisneaotaquipnea

– Crépitos osoplotubarico– Deterioroenintercambiogaseoso

– Aumentoparámetrosventilatorios

*Definirpurulentoporlaboratorio(masde25PMN)**Persistentete orecurrenteen24horas 14

Laboratorio• Almenosunode:

– Hemocultivonorelacionadoaotrainfección

– Cultivolíquidopleural– Cultivocuantitativode

espécimenmínimamentecontaminado(LBAocepilladoprotegido)

– Másde5%célulasenelBALconbacteriasintracelulares

– Examenhistopatológicocon• Abscesooconsolidación• Cultivopositivode

parénquimapulmonar• Invasióndehifasenpulmón

• Almenosunode:– Cultivopositivodeviruso

Chlamydia– Deteccióndeantígenos

viralespositiva– AumentoensuerodeIgG

parapatógeno– PCRparaChlamydiao

Mycoplasma– IFparaChlamydia– IF,antígenootítulospara

Legionella

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Inmunocomprometido

• Signosysíntomas– Hemoptisis– Dolorpleurítico

• Laboratorio– HemocultivoyesputoparaCandida

– HongosoP.jiroveci enBALocepillado

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Nuevasdefiniciones• Apartirde2013• EventoAsociadoaVentilador(Ventilator Asociated Event,

VAE)• CondiciónAsociadaaVentilador(Ventilator-Associated

Condition,VAC)• ComplicaciónAsociadaaVentilador– Relacionadaa

Infección(Infection-related Ventilator-AssociatedComplication,IVAC)

• PosibleNeumoníaAsociadaaVentilador(PossibleVentilator Associated Pneumonia,PVAP)

• Nuevoalgoritmo• Sesuponetendríamejorsensibilidadyespecificidad

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https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf

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Prevención

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Evaluacióndeprogramas1. Sereúnenderutinadatossobremedidasdeproceso

relacionadasaNAV,incluyendoalmenos– CumplimientoHM– Interrupcióndelasedación– Evaluacióndelistoparaextubar– Mantenimientodeposiciónsemi sentado– Cuidadooral

2. Estosresultadosdemuestrancumplimiento?3. Estosresultadossereportanaloslíderesdela

institución,enfermeras,proveedoresdesalud4. Existenprotocolosescritosparadescribirlasprácticas

recomendadasparadisminuirNAV?

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Estrategias

• Reduccióndecolonizaciónbacteriana– Higienedemanos– Guantes

22Greene L.APICguides,2009

• Tuboendotraqueal– Laintubaciónaumentaelriesgo–Métodosnoinvasivos– Orotraquealvrs nasotraqueal– Balóninfladoa20cmH2O– Tuboconaspiraciónsubglótica

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• Contaminación– Equipoyambientescontaminadossonfactoresderiesgo

– LafrecuenciadecambiosenloscircuitosNOdisminuyeriesgo

– Condensaciónenloscircuitospuedellevaragentescolonizantes devíaaltaalabaja

– Humidificaciónpasivaointercambiadoresdecalor-humedadhandisminuidocolonización

– Recomendaciones:

Greene L.APICguides,200924

• Contaminación:– Useaguaestérilparaenjuagarequipo– Remuevacondensacionesantesdereposicionaralpaciente

– Cambieelcircuitosolosisucioofuncionamal– Guardeydesinfecteelequipoadecuadamente

25Greene L.APICguides,2009

• Duraciónintubación– Extubar lomásprontoposible– Suenaobvioperonoloesenlapráctica– Evaluardiariamentesiestálistoparadesteteyregistrar

– Estrategiasparamejorarsedaciónpuedenfuncionar

26Greene L.APICguides,2009

• Posición– Laposiciónsupinafacilitaaspiración– Elevarcabeza30a45grados(semisentado)

• 14.3vs.40.2%;RR 0.36;95%CI– Estrategiasparamantener

• Pongarótulosconrecordatorio• Provearetroalimentaciónsobrecumplimiento• Incluyaenunahojademetasdiarias• Marquelacamaalos45grados• MarqueenlosregistrosdelUCI

– Trendelemburg lateral

WangL,CochraneDatabaseSyst Rev2016 27

• Boca– Higieneoralcada2a4horas– Preferenciaconantiséptico(clorhexidina)

• ClorhexidinaredujoVAPde25% a19%(RR0.74;95%CI,0.61– 0.89;P0.002

• Partederutinadiaria• Registrarenexpedienteclínico

28WangL,CochraneDatabaseSyst Rev2016

• Nutrición– Tubosenteralesaumentanriesgobroncoaspiración

– Evaluartolerancia,ruidosGI,residuo– Evitarsobredistención– reducirusonarcóticos,agentespromotilidad,

– Sondasyeyunales

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• Movilidad–Movilizarfueradecama,inclusoenventilados

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• Tecnología– Limitarformacióndebiopelícula (biofilm)– Recubrimientoconplata

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Medicamentos

• Acidezgástrica– Profilaxisparaulcerasgástricasreduceacidezgástrica– Usosucralfato reduceNAV

• Probióticos– MetaanálisishalloreducciónRR0.74;95%CI,0.61–0.90;P0.002

– Sinembargoevidenciabajacalidad

• Antibióticosprofilácticos– Resistencia

ManzanaresW,Crit Care 2016;19:262. 32

“Bundle”• Gruposdeintervenciones• Juntasmejorque

separadas• Múltiplesestudios• Evaluaciónpreyposten

National Health SafetyNetwork.

• NAVbajóde144a14(P<.0001).Tasabajóde8.6por1000a2.0por1000díasventilador(P<.0001)

• 7elementos“bundle”:– Elevacióncabeza30a45o– Evaluacióndiariade

sedaciónyextubación– Profilaxisdeulcera– Profilaxistrombosisvenosa

profunda– HigienebucalconCHG– Succiónconsistema

cerradoysucciónsubglótica

– Mantenimientodebalóna20– 30cmH2O

•

AmJInfectControl.2016Mar1;44(3):320-6. 33

UnidadNacionaldeOncologíaPediátrica

• Unidadoncológica50camas,intensivode9camas

• ImplementaciónBundle4elementos– Cabeza30– 45o– HigienebucalconCHG– Higienedemanos– Evaluacióndiariasedaciónyextubación

18.03

8.05

3.88

0.001.29

0.00 0.000.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

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Puntosclave• Higienedemanos• Evitarantibióticos

innecesarios• Cuidadobucalrutinario• Posiciónsemi sentado• Protocolosdesteteyuso

sedaciónoptimo• Evitecambiosde

ventiladorrutinarios• Remuevacondensaciones

encircuitos

• Desinfecteyalmaceneadecuadamenteelequipo

• Minimizardistencióngástrica

• EduquealpersonalsobreNAV

• Realiceobservacionesdirectasdecumplimiento

• Considereusodebundle• Vigileregularmente

objetivos(tasaNAV)

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Pararecordar

• LaNAVesunapatologíafrecuenteycostosa• Suprevenciónimplica:vigilanciaymejorasenlacalidaddeatención

• Existenmedidasenelmanejodelavíaquepuedenreducirsuaparición

• Midayregistreelcumplimientodelasmedidas,refuercecadavezqueseanecesario

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Gracias

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