presentazione standard di powerpoint · ritorno venoso efficienza della pompa precarico postcarico...
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F. GiostraF. LariF. SavelliN. Di Battistaet al.
2010
Dicembre2015
N. Di BattistaR. FerrariF. GiostraP. GroffF. LariF. Savelli
EmodinamicaNIV
Fisipoatologia IRA
Fase ventilatoria
Fase Alveolo-capillareFase circolatoriaFase tissulo-
cellulare
MAP DO2
CO HB PaO2SVR
Afterload ContractilityHeart Rate Praeload
Organ PerfusionOrgan Perfusion
Priorità per la sopravvivenza
Perfusione e/o Volemia
… mai più valutare la SpO2senza valutare il
DO2 !!!
Hop Killers
emcrit
Come massimizzare il DO2
DO2 = CO x Hb x SatO2
FiO2
PEEP1. Espansione volemica?2. Inotropi?3. Vasopressori?
Guida Emodinamica
Figure 3 Both hypo- and hypervolemia are associated with more complications. CVA, cerebrovascular accident; MOF, multiple organ failure
2015 19:2242015 19:224
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–11
Fluids are a drug
… molto spesso, nei pz. «instabili»noi facciamo terapia «al buio» …
Mancano informazioni circa: 1. Volume2. Contrattilità3. Resistenze periferiche
Inotropismo
Il pz è vuoto o pieno?(volume)
Il Cuore come sta?(pompa)
Escludere ostacolo al ritorno venoso(il ventricolo destro tollera un carico di volume?)
Escludere un’insufficienza ventricolare sinistra(il ventricolo sinistro tollera un carico di volume?)
Come sono le resistenze?Come sono le resistenze?Come sono le resistenze?
POMPA
VOLUME
Triadecardiovascolare
FREQUENZA
POMPA VOLUME
RESISTENZE
Triadeemodinamica
inotropi fluidi/diuretici
amine
InnovazioneTecnologica
culturaemodinamica
+
Perel A.SMART 2015
inappropriatezzaterapeutica
applicazione approssimativadella NIV
?
CorsoOssigenare, Ventilare o Perfondere?
perfusione
Metodo+
abc dell’emodinamica non-invasiva
pz pz
pz
pzpz
pz
DISPNEA
perfusione
EGA
nLattato?... Il PH?...
nPaCO2pPaO2
O2ER - SvO2 - PvCO2
«Il cuore lavora come una pompanella pompa respiratoria»
P. Even 1980
Pompa cardiaca
Pompa respiratoria
Gittata Cardiaca Volume minuto
Gittata Sistolica Volume Corrente
Frequenza Cardiaca Frequenza Respiratoria
Fatica del muscolocardiaco
Fatica dei muscolirespiratori
Importanti variazioni dellaPressione Intratoracica
(PIT) e dei volumipolmonari hanno
ripercussioniemodinamiche
PVC
PVC
Ritorno venoso Efficienza della Pompa
PrecaricoPostcarico
ContrattilitàFrequenza cardiaca
VolumeCompliance venosa
Resistenze al flusso venosoPressione di riempimento
Fulcro e punto di equilibrio della fisiologia cardiovascolare
Vasoplegic shock Miocardial depression
sepsi
PVC=
Indicatore di riempimento!!!
?
Rivers 2001
M.CecconiSMART 2014
Magder Smart 2014
Abstract
Aggressive fluid resuscitation to achieve a central venous pressure (CVP) greater than 8 mm Hg……….. this approach does not improve the outcome …..
Pathophysiologically, sepsis is characterized by vasoplegia ……. and changes in ventricularfunction …...These data suggest that sepsis is primarily not a volume-depleted state and recent evidencedemonstrates that most septic patients are poorly responsive to fluids.
…… almost all of the administered fluid is sequestered in the tissues, resulting in severeoedema in vital organs and, thereby, increasing the risk of organ dysfunction.
These data suggest that a physiologic, haemodynamically guided conservative approach tofluid therapy in patients with sepsis would be prudent and would likely reduce the morbidityand improve the outcome of this disease.
Interazioni Cuore – PolmoniPVC
Definizione di PVC
È quella pressione atriale dxche il cuore mantiene più bassa
possibile per favorire il gradientee quindi il ritorno venoso al cuore dx
M. Cecconi
+-
Ritorno venoso
PVC bassa (= 0)con 3 diversi CO
…la stessa PVC identifica 3 pz profondamente
diversi tra loro…
Interazioni Cuore – PolmoniPressione Intratoracica
+- +-
PatternVentilatorio
ovveroFrequenza
Respiratoria+
Profondità del respiro
Significatoemodinamico!!!
ab
+-
Interazioni Cuore – PolmoniPressione Intratoracica in un pz con contrattilità ridotta
- + +-
RV = GC RV = GC
Caso clinico
GPC a. 23h 4,16 del 16/04/05Toracoalgia dx eipertermia da 4gg
PA 95/55; SpO2 94% aaFC 100/m; FR 24/m T. 38,7ECG: nella norma; pallore
h 8,28 del 16/04/04 PA 95/60; SpO2 92% aaFC 110/m; FR 26/m T. 37,5
ECG: nella normaRx Torace: “piccolo adden-
samento sfumato lobo medio”
h 12,00
OBI
Rantoli crepitanti 3° medio dxTp: antipiretico
SEPSI 3.0 Jama 2016
SEPSI=
disfunzione d’organo pericolosa
pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3
- 18.9Sat 85%
FR 34/m
GPC a. 23h 4,16 del 16/04/05Toracoalgia dx eipertermia da 4gg
PA 95/55; SpO2 94% aaFC 100/m; FR 24/m T. 38,7ECG: nella norma; pallore
h 8,28 del 16/04/04 PA 95/60; SpO2 92% aaFC 110/m; FR 26/m T. 37,5
ECG: nella normaRx Torace: “piccolo adden-
samento sfumato lobo medio”h 15,03 in aa
P/F = 54/0,21 = 257
Δ(A-a)O2 = 145 – 54- 36 = 55
h 12,00
OBI
Rantoli crepitanti 3° medio dxTp: antipiretico
CPAP a 10 cm H2O
…dopo pochi minutiintensificazione del pallore…lipotimia…bradipnea
Sospensione della CPAP…Rianimatore…Bradipnea…IOT
…TC polmonare
x 72 h…FiO2 30%
FiO2 = 0,50FiO2 = 0,40FiO2 = 0,30
… dopo infusionerapida di liquidiestubazione precoce
10 cm H2O
Respirazionespontanea con
pressionepositiva continua
nelle vie aeree
1
2
o
10
Paw
Time
RS CPAP BiLEVEL
0
10
…il paziente era “vuoto”e il laboratorio confermavauna sepsi in fase iniziale
pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3
- 18.9Sat 85%
FR 34/m
ac. metabolica e…..
…c’era sicuramente unproblema di scambio;… c’era un iniziale problemadi ventilazione;… ma la priorità era la
volemia/perfusione!
ac. respiratoria
Curva di Frank-Starling
PEEP
Lungcongestion
nVCEpVCE
pDO2
pz
pz
GPC a. 23
PEEP p
Emodinamica
Intratoracica Sistemica
DO2 = CO x Hb x SatO2
+-
InterazioniCuore – Polmoni
cosa accade se la PIT aumenta?
Fase ventilatoria
Fase Alveolo-capillareFase circolatoriaFase tissulo-
cellulare
“ … quando il polmone diventa incapace di di ossigenare il sangue arterioso in modo
adeguato e/o diventa incapace di impedireun accumulo di CO2”
J.B.West
Definizione della Insufficienza Respiratoria Acuta
¾ PaCO2 > 50 mmHg (6.7 kPa)¾ PaO2 < 60 mmHg (8 kPa)
polmone
Pompaventilatoria
Pompa Ventilatoria:
¾ SNC¾ SNP¾ Gabbia toracica¾ Muscoli Respiratori
Lung Failure Pump Failure
O2 CO2
PaO2
PaCO2
PaCO2
PaO2
Quale di questi due pazienti vi preoccuperebbe di più?
PaO2 = 40
PaCO2 = 85
PaO2 = 40
PaCO2 = 28
A
B
semplicemente… un gioco
Hop Killers
pH 7.48
pO2 75
pCO2 28
HCO3- 23
SatO2 94%
Per interpretare un’ega come questa, l’età del paziente è importante?
Sì No
Qual è la PaO2 … … attesa?
Per capire come scambia quel polmone bisogna sempre riferire la PaO2 a quella attesa in quel paziente di quella età ed alla FiO2
Rapporto PaO2 /FiO2(es. 98 : 21% = 466)
…alcune “vecchie” nozionidi Fisiologia
1. Lavoro respiratorio2. Volumi polmonari3. Curva Pressione/Volume e Compliance4. Ventilazione alveolare
Lavoro respiratorio
Lavoro dell’apparato respiratorio
L = P x V
Lavoro inspiratorio
Lavoro espiratorio
ostruzione
Volumi Polmonari
Volume corrente (VT)
Capacità Funzionale residua (CFR)
Curva Pressione/Volumee
Compliance Polmonare
Compliance = DV/DP
P
V� RE
RE
Ventilazione alveolare
PaCO2 = VCO2 KVA
Equazione della ventilazione alveolare
Pz. AVT = 500 ml; VD = 150 ml; FR = 10/min.VE = 500 X 10 = 5000 ml/min.
Pz. BVT = 250 ml; VD = 150 ml; FR = 20/min.VE = 250 X 20 = 5000 ml/min.
VA = (500 - 150) X 10 = 3500 ml/min.
VA = (250 - 150) X 20 = 2000 ml/min.
Quale paziente ventila di più?
Il miracolo della CPAPnell’EPAc
Normale Edema Polmonare
Effetti: Aumenta pre-carico
Aumenta post-carico
Shift setto interventricolare
EMODINAMICA
P (cm H20)
L. respiratorio normale L. respiratorio durante EPA
Effetti: Diminuisce la CFR
Diminuisce la Compliance
Aumenta il Lavoro
VENTILAZIONE
Effetti cardiovascolari della CPAP
Effetti respiratori della
CPAP
¾ riduce pre-carico
¾ riduce post-carico
¾ setto interventricolare
¾ Aumenta CFR
¾ Aumenta compliance
¾ Dimunuisce Il lavoro
¾ Aumenta ventilazione alveolare
EMODINAMICA
VENTILAZIONE
CPAP
n PIT n CFR
PIT
CPAP ed EPAc
effettiemodinamici
effettiventilatori
CPAP
n PIT n CFR
p Rit. Ven. p LVpostcarico
pz
pz
pz
pz
CPAP ed EPAc
effettiemodinamici
effettiventilatori
pz
Razionale dell’uso della CPAP nell’EPAc
CPAP
Ï PIT Ï FRC
Ð Rit. Ven. Ð LVafterload Ï PaO2 ÐWOB
Ï Cardiac performanceÐ pulmonary congestion
Effetto della PEEP sulle dimensioni cardiache
Rasanen et al: Chest 1985; 87: 158-162
«CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE BY FACEMASK IN ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA»
h 9.10all’ingresso in PS
(reservoir???)
h 9.21FiO2: 60%
pH 6.94pCO2 56.1pO2 81 HCO3
- 12.4Sat 85%
pH 7.00pCO2 51.1 pO2 93 HCO3
- 12.9Sat 91%
Pz. di 68 a. in EPACIC post-IMA (inf.-post.-later.)
h 10.19FiO2: 40%
pH 7.23pCO2 37.5 pO2 70 HCO3
- 16.0Sat 91%
pH 7.36pCO2 35 pO2 91 HCO3
- 20.7Sat 96%
h 13.58FiO2: 24%
“Prise en charge de l’oedème pulmonairecardiogénique par ventilation non
invasive dans les services d’accueil-urgences”
L. BrochardPresse Med 1998; 27: 1105-7
Vd/Vt
Ipercapnia?……normo-ipocapnia
1 2
3
EPAc ipercapnico
Razionale di utilizzo della CPAP
nella riacutizzazione di una BPCO
InspiratoryMusclePerformance
RespiratoryWorkload
NeuromuscolarDisease
M.J.Tobin; “Principles and Practice of Mechanical Ventilation”
Normal
C O P D
carico dilavoroforza
muscolare
Scompenso acuto=
rottura delpunto di equilibrio
Ac. resp. cronica
p
Ac. resp. cronica riacutizzata
Ipercapnia Cronica
BPCOFase espiratoria prolungata
Riacutizzazione di BPCO
PEEPiAuto PEEP
Flowlimitation
Punto diegual pressione
Per superare le…(in fase espiratoria)
CPAP 5cm H2O
30
35
40
45
Physiologic effects of positiveend-expiratory pressure and
mask pressure support duringexacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease.
Razionale della CPAP nel pz.con BPCO riacutizzata
0 5 10-5 P
V
PEEPiPEEPi
pppz
Razionale della CPAP nel pz.con BPCO riacutizzata
0 5 10-5 P
V CPAP 5cm
PEEPiPEEPi
pppz
La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO
Riduce il lavoro elasticoperché:
1. controbilancia la PEEPi / AutoPEEP
2. contrasta la Flow limitation
Non riduce il lavoro dinamico
( necessita PSV!!!)
La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO
È proprio necessario ilsupporto ventilatorio?È sufficiente in prima
battuta impiegare laCPAP, che è più
vicina allafisiologia del pz?
Se impiego unventilatore, sono ingrado di prevedere
le conseguenzeemodinamiche
e di gestire, senzaprocurar danno,
pressioni, volumi polmonari esoprattutto SincronismoPaziente-Ventilatore?
Com’è l’emodinamica(volemia/perfusione?)
…e al momento dello svezzamento, so gestire quel credito in volume, eventualmente acquisito dopo
l’infusione di liquidi, che ora mi viene restituito?
Il problema èl’O2 oppure la CO2?
Quanto potrà incidere sulDO2 il supporto ventilatorio?Come e quanta sarà,
se necessaria,l’espansione volemica?
…ma, soprattutto, stoaccogliendo con verapartecipazione umana
il mio paziente?(senza la sua collaborazione
la NIV con elevataprobabilità fallirà)
…memento:Primum
non nocere!
MAP DO2
CO HB PaO2SVR
Organ Perfusion
grazie
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