presentación urología

Comparación entre Tamsulosina y NifedipinoPaulo Flores Kruuse

Interno Urología 2010

Terapia Medica Expulsiva

Introducción

Anatomía

Fisiopatología

Estudios

Resultados

Discusión

Conclusiones

Preguntas

Introducción• Patología Frecuente• 2 millones consulta en USA• 3:1 Hombre / Mujer• Edad, Raza• Pick 20 – 50 Años• Incidencia en aumento

Curhan, G.C., Epidemiology of stone disease. Urol Clin North Am, 2007. 34(3): p. 287-93.

Introducción• Riesgo de desarrollar– 12% hombres– 6% Mujeres

• Recurrencia 50%• US $2,1 Billones

Wilkinson, B. Management of stone disease. Oxford Surgery, 2010. 28(7): p. 338-344.

ANATOMÍA

30 cm

Unión UreteroPelvica

Vasos Iliacos

Porción Intramural

Arteria Renal

Ureteral y EspermaticaHipogastrica

y Vesical

G. Celiaco

G. Mesenterico

G. AorticoRenal

P. Hipogastrico Superior

P. Hipogastrico Inferior

FISIOLOGÍA

Células Marcapaso

SimpáticoParasimpático

Volumen Urinario

Osman, F., et al., Ureteral motility. Acta Physiologica Hungarica, 2009. 96(4): p. 407-426.Floyd RV, Borisova L, Bakran A, et al. Morphology,calcium signalling and mechanical activity in human ureter.J Urol 2008 Jul; 180 (1): 398-405

FISIOPATOLOGÍA

Terapia Medica Expulsiva

Definición• Estrategia Terapéutica que pretende

maximizar la tasa de expulsión espontanea de los cálculos minimizando la necesidad de una intervención.

• Hidratación, Analgesia, BCC o α-bloqueadores, corticoides, anticolinérgicos, etc.

Schade, G. and G. Faerber, Urinary Tract Stones. Primary Care: Clinics in Office Practice, 2010. 37(3): p. 565-581.

Nifedipino• Bloqueador de Canales de

Calcio• Dihidropiridina• Descubierto en 1970• Adalat• Borghi 1994 TME

Floyd, R.V., et al., Morphology, calcium signaling and mechanical activity in human ureter. J Urol, 2008. 180(1): p. 398-405.

Estudios Clínicos

• Cálculos 2 a 10 mm• Tratamiento 7 a 28 días• Seguimiento 20 a 42 días• 179 pacientes Nifedipino

• 2006 The Lancet• Primer Metaanálisis• Seguimiento 20 a 42 días• 6 Ensayos

Hollingsworth, J.M., et al., Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet, 2006. 368(9542): p. 1171-9.Hollingsworth, J.M., et al., Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet, 2006. 368(9542): p. 1171-9.

• Mayor Tasa de Respuesta• 27 a 43%• Solo dos Menor tiempo

• Pocos estudios, pocos pacientes

• Heterogenicidad y sesgo de publicación

• Score Jadad <3, 1 estudio doble ciego

• Año 2007• 686 Pacientes• 9 ensayos• Cálculos sobre 5 mm

• Poca Heterogeneidad• Sin Sesgo de Publicación• Ubicados Tercio Distal

Singh, A., H.J. Alter, and A. Littlepage, A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med, 2007. 50(5): p. 552-63.

• Aumenta la tasa de expulsión espontanea

• NNT = 3,9• En 7/9 estudios

reducción significativa en el tiempo

Tamsulosina

Tamsulosina• Bloqueador alfa Adrenérgico • tipo 1ª y 1D• Omnic, Flomax• Tratamiento HPB• Cervenakov 2002

• Receptores Adrenérgicos en Uréter• Alfa Adrenérgico Inhibe Contracción• Beta Adrenérgica Estimula

Sigala, S., et al., Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Neurourol Urodyn, 2005. 24(2): p. 142-8.

Estudios Clínicos

• Lancet 2006• 48 Pacientes con Tamsulosina

Aumenta la tasa de expulsión espontaneaEn un 52%Disminución de necesidad de analgesiaEventos dolorosos

Hollingsworth, J.M., et al., Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet, 2006. 368(9542): p. 1171-9.

• Año 2007• 686 Pacientes• 9 ensayos• Cálculos sobre 5 mm

Singh, A., H.J. Alter, and A. Littlepage, A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med, 2007. 50(5): p. 552-63.

• Aumenta la tasa de expulsión espontanea en un 66%

• NNT = 3,3

• 2007 Journal of Urology• 11 ensayos clinicos• 911 pacientes

• Tasa de Expulsión• Influencia de SWL• Selección Rigurosa de Trials

Parsons, J., et al., Efficacy of [alpha]-Blockers for the Treatment of Ureteral Stones. The Journal of Urology, 2007. 177(3): p. 983-987.

Tamsulosina vs Nifedipino

Tamsulosina vs Nifedipino• Tamsulosina levemente superior en tasa de

expulsion• Menos Episodios de dolor• Se necesita un ensayo clinico a mayor escala

para confirmar estos hallazgos

Hollingsworth, J.M., et al., Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet, 2006. 368(9542): p. 1171-9.

Costo Efectividad

Bensalah, K., M. Pearle, and Y. Lotan, Cost-effectiveness of medical expulsive therapy using alpha-blockers for the treatment of distal ureteral stones. European urology, 2008. 53(2): p. 411-419

• El uso de α-B o BCC aumenta la posibilidad de expulsión del calculo

• Puede considerarse como tratamiento de primera línea en ausencia de complicaciones

• Beneficios incluirían: – ↓ Tiempo de Expulsión– ↓ Episodios de dolor– ↓ Analgésicos, Hospitalización.– ↓ Procedimientos Endoscópicos.

Conclusiones

Tzortzis, V., et al., Medical expulsive therapy for distal ureteral stones. Drugs, 2009. 69(6): p. 677-692.

Conclusiones• Los α-bloqueadores tendrían mayor eficacia• además es costo efectivo • Faltan estudios clínicos bien diseñados

comparando con grupos control y ambas modalidades de tratamiento.

Tzortzis, V., et al., Medical expulsive therapy for distal ureteral stones. Drugs, 2009. 69(6): p. 677-692.

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