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Cristina Pou ÁlvarezMIR Neumología - CHUS

Valoración de la función respiratoria en cirugía de resección pulmonar en la era de la videocirugía

XXI Reunión de neumólogos y cirujanos torácicos Noveis31 de mayo y 1 de junio de 2019 - Sada, A Coruña

Índice

1. Introducción

2. Evaluación preoperatoria

3. Evaluación funcional respiratoria

4. Cirugía abierta vs VATS

5. Resumen

1. Introducción

McKenna et al., Ann Thorac Surg, 2006

1100 resecciones VATSCedars-Sinai Medical Center

1015 cáncer de pulmón primario53 lesiones benignas27 enfermedad metastásica5 linfoma

Indicaciones de resección pulmonar

1. Introducción

GLOBOCAN 2018 - gco.iarc.fr

Global Hombres Mujeres

Incidencia España

201827351

20437(74,72%)

6914 (25,28%)

Cáncer de pulmón

1. Introducción

Resecabilidad“Operabilidad oncológica”: capacidad para resecar todo el tejido tumoral

Tipo de cirugía: AA, torácica, cabeza y cuello, NCR, abdomen, vascular

Duración > 3-4h Anestesia general Cirugía urgente Extensión resección

Factores de riesgo: procedimiento

2-4% 8%

1. Introducción

Operabilidad“Operabilidad funcional”: capacidad para tolerar una cirugía

Factores de riesgo: paciente

Edad > 60 años EPOC Insuficiencia cardíaca congestiva Dependencia funcional ASA ≥ II Otros: obesidad, asma, SAHS, tabaquismo

Licker et al., Ann Thorac Surg, 2006

15 años1239 cirugías

1. Introducción

Comité multidisciplinar

Neumología RadiologíaOncología

médica

Oncologíaradioterápica

Cirugía torácica

Anatomía patológica

Medicina nuclear

2. Evaluación preoperatoria

Aspectos generales

Edad IMC Estado general Comorbilidad

Predictorindependientede mortalidad

Nocontraindicaciónabsoluta

Factor de riesgo: >25 ↑riesgo

atelectasias y asociación CI

<20 sarcopenia, debilidad muscular

Varela-Simó et al., ArchBronconeumol, 2005

40-50% EPOC Cardiopatía Hipertensión

arterial Diabetes Enfermedad

renal crónica Arteriopatía

periférica

2. Evaluación preoperatoria

Índices de riesgo quirúrgico

García-Yuste et al., Control y complicaciones postoperatorios en las intervenciones quirúrgicas torácicas, Manual SEPAR, 2018

Índices predictores de mortalidad: Charlson POSSUM ESOS Thoracoscore

Índices predictores de complicaciones: Torrington y Henderson Cardiopulmonary risk index (CPRI) EVAD Thoracic revised cardiovascular index (ThRCRI)

2. Evaluación preoperatoria

↑ complicaciones: 10x nunca fumadores 2x exfumadores

Documentar hábito tabáquico Cese consumo 4 semanas antes Programas deshabituación tabáquica

Hábito tabáquico

Libro blanco de la cirugía torácica, SECT, 2017

2. Evaluación preoperatoria

Fisioterapia respiratoria

Metaanálisis 4 estudios: 158 p. 54 – 72 años Resección cáncer de

pulmón no microcítico Fisioterapia respiratoria

preoperatoria vsno intervención

Cavalheri et al., Cochrane Database Syst Rev, 2017

↓ riesgo complicaciones postoperatorias 67%

2. Evaluación preoperatoria

Riesgo cardiovascular

↑ mortalidad operatoria 2x ↑ riesgo complicaciones cardíacas

Quero-Valenzuela et al., Cáncer de pulmón, Respira, 2016

3. Evaluación funcional respiratoria

2009

2010

2013

2016

3. Evaluación funcional respiratoria

Gasometría arterial

Referencia preoperatoria Valor incierto como predictor de mortalidad SpO2 < 90%:

Factor de riesgo de complicaciones PaCO2 >45 mmHg:

↑ riesgo quirúrgico No criterio de exclusión

3. Evaluación funcional respiratoria

Pruebas de función pulmonar

Brunelli et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2006

Todos los pacientes: Estables y tratamiento óptimo FEV1 post-BD:

• Baja correlación con DLCO DLCO:

• 40% FEV1 > 80% tienen DLCO < 80%, y 7% DLCO< 40%

3. Evaluación funcional respiratoria

Valores postoperatorios estimados

%FEV1ppo: predictor de complicaciones No si FEV1 > 70% Infraestimado en enfisema

%DLCOppo: predictor de mortalidad (mejor que FEV1ppo)

Nº segmentos a resecar:FEV1ppo = FEV1preop(%) x (1 - nº segmentos a resecar / nº segmentos totales)

Gammagrafía de perfusión pulmonar:FEV1ppo = FEV1preop x (1-contribución en perfusión de la zona a resecar)

3. Evaluación funcional respiratoria

Cálculo valores postoperatorios

www.sogapar.info

3. Evaluación funcional respiratoria

Test de ejercicio de baja tecnología

6MWT Test de subir escaleras Shuttle test

Distancia recorrida en 6 minutos

No correlación con complicaciones postoperatorias

No recomendado

22m (7 pisos) sin detenerse

Buena correlación con VO2max

> 22 m → bajo riesgo morbimortalidad

Marcha incremental de lanzadera

Mejor correlacióncon VO2max

> 400 m (25 largos)→VO2max ≥ 15 ml/kg/min

3. Evaluación funcional respiratoria

Vargas-Fajardo et al., Arch Bronconeumol, 2014Novoa et al., Arch Bronconeumol, 2013

3. Evaluación funcional respiratoria

FEV1 ó DLCO < 80%

FEV1ppo < 40% y/o DLCOppo < 40%

FEV1ppo < 60% ó DLCOppo < 60% y ambos > 30%

FEV1ppo < 30% ó DLCOppo < 30%

Test de ejercicio(baja tecnología)

Prueba de esfuerzo

cardiopulmonar

Comparación de normativas

3. Evaluación funcional respiratoria

Test de ejercicio de alta tecnología

Cicloergometría Riesgo de mortalidad postoperatoria

Bajo riesgo

Moderado riesgo

Alto riesgo

VO2max > 20 ml/kg/min ó > 75% predicho

VO2max 10-20 ml/kg/min ó 35-75% predicho

VO2max < 10 ml/kg/min ó < 35% predicho

3. Evaluación funcional respiratoria

Brunelli et al., Chest, 2013

4. Cirugía abierta vs VATS

↓ dolor postoperatorio Incisiones menor tamaño No separación costal

↓ dolor → ↑ movilidad y colaboración fisioterapia → ↓ complicaciones

↓ tiempo de drenaje torácico

↓ estancia hospitalaria

Cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia

4. Cirugía abierta vs VATS

Berry et al., Ann Thorac Surg, 2010

Toracotomía VATS

340 lobectomías

167(49%)

173(51%)

4. Cirugía abierta vs VATS

Begum et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2016

Morbilidad Mortalidad

VATS (209) 22% 5.2%

Toracotomía (1004) 30% 3%

VO2 max ≥ 15ml/kg/min (1213) VO2 max < 15ml/kg/min (471)

Morbilidad Mortalidad

VATS (72) 18% 1,4%

Toracotomía (399) 36% 6,7%

4. Cirugía abierta vs VATS

Ceppa et al., Ann Surg, 2012

Toracotomía VATS

12970 lobectomías

8439(65%)

4531(35%)

4. Cirugía abierta vs VATS

Jawitz et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2017

VATS(37521)

Toracotomía(85977)

P

Estancia media 5 días 7 días < 0.001

Mortalidad hospitalaria 1.5% 2.5% < 0.001

123498 lobectomías

5. Resumen

Decisión multidisciplinar

Valoración multidimensional → no único factor determinante Estado general Riesgo cardiovascular: ThRCRI Pruebas de función pulmonar: %FEV1ppo y %DLCOppo Test de ejercicio: %VO2max

Adaptación individual

No normativa específica para VATS PFR no predicen complicaciones ¿Cambio puntos de corte riesgo quirúrgico?

cristina.pou.alvarez@sergas.es

“ To measure is to know,

if you can't measure it

you can't improve it ”

William Thomson