ppt dr.isa ppt

LAPORAN KASUS

DEPRESI BERAT DENGAN TANDA PSIKOTIK

Pembimbing :dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

 Disusun Oleh :

Achmad Mauludy NoorIndri Sintia Wati

Indry PurnamasariRiani Putri

Kepaniteraan Klinik Stase PsikiatriRumah Sakit Islam Jiwa Klender

Periode 1 Desember - 3 Januari 2014

KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. T

Jenis Kelamin : Laki- laki

Tempat / tgl. Lahir : Cianjur, 07 Juli 1989

Usia : 25 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SLTA

Perkerjaan : Karyawan PT. AHM ( Honda )

Status : Belum Menikah

Alamat : Kp. Jolok Babakan Rt 001/002

Kec. Cipanas, Cianjur

Datang ke Rumah Sakit : 4 Desember 2014

Riwayat Perawatan

1.Rawat Jalan : -

2.Rawat Inap : -

KELUHAN UTAMA

Auto Anamnesis : -

Allo Anamnesis : Pasien marah-marah dan mengamuk

kepada temen kerja, pasien mengatakan lupa berbicara

apa.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa RSJI Klender oleh rekan kerja ( atasan ) dengan

keterangan marah-marah dan mengamuk tiba-tiba, saat cekcok dengan

teman kerjanya. pasien lupa berbicara apa ketika sedang marah-marah.

pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan ini banyak diam, murung dan

konsentrasi menurun, dan mulai ada rasa curiga, pasien merasa ada yang

jahatin, sejak 1 bulan ini, pasien merasakan ada yang mengajak nya bicara,

pasien juga mengatakan suka terbangun pada malam hari, dan sulit untuk

tidur kembali, pasien mengalami penurunan minat terhadap hobinya. dan

mudah merasa lelah hampir setiap hari, pasien mengatakan suka mendengar

suara bisikan-bisikan, nafsu makan dirasakan menurun. pasien mengatakan

sering mual (+). pasien menyangkal tidak ada perasaan ingin bunuh diri dan

perasaan bersalah yang berlebihan.

Riwayat penyakit sebelumnya

1. pasien tidak merasakan hal seperti ini.2. pasien mempunyai riwayat penyakit maag.3. pasien pernah di rawat karena penyakit ISK

Riwayat penggunaan zat psikotik

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

Namun pasien merokok.

Riwayat penyakit medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang berat.

Riwayat pribadi sebelum sakit

1.Masa Prenatal

Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir normal di Klinik bidan di cianjur, dibantu bidan,

segera menangis, riwayat trauma, kejang, operasi dan sakit tidak ada.

2.Masa Kanak-kanak dini (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibunya, diberi ASI hingga usia 6 bulan. Tidk ada riwayat kejang, sakit keras, trauma.

3.Masa Kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD usia 6 tahun. Pasien mudah bergaul dengan sesama. Riwayat kejang, sakit,

trauma tidak ada.

4.Masa Pubertas dan dewasa

Pasien sudah mengenal gender, usia kurang lebih 11 tahun, mudah bergaul. Mengalami kesulitan di

sekolah. Pasien sudah mulai merokok sejak masuk SLTA hingga sekarang. Os memiliki hubungan

sosial dengan keluarga tidak baik.

5.Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

pendidikan terakhir SLTA

2. Riwayat Perkerjaan

pasien berkerja di PT. AHM (Honda) sejak 1 tahun yang lalu, tidak berpindah-pindah,

pasien pernah merasa kesal dengan rekan kerja.

3. Riwayat Pernikahan

pasien belum menikah.

4. Riwayat Agama

pasien beragama islam

5. Riwayat Psikoseksual

pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual.

6. Riwayat Aktivitas Sosial

pasien mengatakan sekarang lebih nyaman menyendiri.

7. Riwayat Hukum

belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.

8. Riwayat Keluarga

pasien anak pertama, hubungan dengan adik adiknya biasa saja,

tetapi orang tua pasien sering memarahi pasien jika melakukan

kesalahan

Genogram Keluarga

Keterangan : - kotak berwarna merah adalah pasien

= perempuan

= laki-laki

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada riwayat gangguan jiwa di

keluarga.

9. Situasi kehidupan sekarang

pasien bukan sebagai penggung jawab ekonomi keluarga

10. Persepsi tentang diri dan kehidupannya

pasien merasakan lebih nyaman menyendiri

11. Impian, Fantasi, dan nilai-nilai

tidak ada

STATUS MENTAL

I.Deskripsi Umum

A.Penampilan

Pasien seorang laki-laki, usia 25 tahun, tinggi kurang lebih 160 cm taksiran berat badan

50-55 kg tampak lebih tua dari usianya, kulit sawo matang, wajah tampak mengantuk dan

letih. Pasien tampak tidak rapi. Ketika wawancara pasien mengenakan baju kaos berlengan

pendek berwarna putih, dan celana pendek berwarna hitam.

B.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan

dengan singkat. Saat berbicara pasien menatap dokter muda, tidak ada gerakan yang tidak

disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda berpamitan dengan pasien dan

pasien menerima dengan baik.

C.Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika wawancara.

II.Keadaan Afektif

Suasana Perasaan / Mood : baik

Afek

: Luas

Keserasian

: serasiIII.Pembicaraan

• Volume : sedang

• Irama : teratur

• Kelancaran : lancar

• Kecepatan : sedang

• Gaya berbicara : murung

• Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria,

tidak ada ekolalia.

IV. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi

• Auditorik : Ada

• Visual : Tidak ada

• Taktil :Tidak ada

• Pengecapan : Tidal ada

• Somatik : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

Derealisasi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

V. Proses Pikir

Proses Pikir

o Produktivitas : cukup

oKontinuitas : kontinyu

- Assosiasi longgar: tidak ada

- Inkoherensia: tidak ada

- Flight of ideas : tidak

ada

- Neologisme : tidak ada

Isi pikir

➢Preokupasi : baik

➢Waham

✓Waham kebesaran : tidak ada

✓Waham kejar : ada

✓Waham Bizare : tidak ada

➢Waham Referensi : Tidak ada

➢Thought Echo : Ada

(bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk

marah)

➢ Thought broadcasting : Tidak ada

➢ Thought withdrawal : tidak ada

➢Thought insertion : Tidak ada

➢Thought control : normal

➢Delusion of passivity : tidal Ada

➢Gagasan bunuh diri dan membunuh : Tidak ada

➢Obsesi dan kompulsi : tidak Ada

➢Fobia : Tidak ada

1.Kesadaran : Compos mentis

2.Orientasi

oWaktu baik (pasien benar menyebutkan tanggal, bulan, tahun, dan musim saat di

wawancara.

oTempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah

Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara Indonesia, kota jakarta, dan ruangan

perawatannya)

oOrang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan

mengenali beberapa pasien lainnya)

VI. Sensorium dan Kognitif

3.Daya ingat :

oDaya ingat jangka panjang baik (pasien masih mengingat kejadian ketika SD)

oDaya ingat jangka pendek baik (pasien dapat mengingat ketika pasien masuk rumah

sakit)

oDaya ingat yang baru-baru ini terjadi baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi

pagi, pukul berapa bangun tadi pagi)

oDaya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat

ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan)

4.Konsentrasi : buruk

Pasien tidak mampu mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 5 kali

berturut-turut

5.Kemampuan Visuospasial : baik

6.Pikiran abstrak : baik

Pasien dapat mengetahui arti besar pasak daripada tiang dan panjang tangan.

7.Pengetahuan umum dan intelegensi : baik

oPasien mengetahui nama presiden RI sekarang

oPasien tidak dapat menghitung uang kembalian dari Rp.5.000 setelah dibelanjakan

Rp.1.500

VII. Pertimbangan dan Tilikan

oPertimbangan : baik

Misalnya bila menemukan dompet di jalan dan didalam dompet tersebut terdapat KTP

pemilik dompet, dia akan mengembalikannya kepada pemiliknya.

oTilikan : derajat 1 (menyangkal sepenuhnya dirinya sakit)

VIII. Reabilitas

oReabilitas pasien terganggu

oTaraf dapat Dipercaya tidak dapat dipercaya (karena pemeriksa belum melakukan

alloanamnesis terhadap keluarga pasien.

STATUS FISIK

1.Status Interna

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

> Tekanan Darah : 120/80 mmHg

> Nadi : 88 x/menit

> Suhu : 36,5

> Pernapasan : 18 x/menit

STATUS GENERALISASI

Kepala : Normosefal

Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya

langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-.

Telinga : Normotia

Hidung : Bentuk normal, sekret -/-

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang

STATUS GENERALISASI

Thoraks : Cor : S1S2 Reguler, Murmur -/-, Gallop -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : perut tampak gemuk, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak membesar

Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-

STATUS NEUROLOGIS

▪Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada

▪Refleks Fisiologis : Normal

▪Refleks Patologis : Tidak ada

▪Tonus : Baik

▪Turgor : Baik

▪Kekuatan : Baik

▪Koordinasi : Baik

▪Sensibilitas : Baik

▪Kelainan khusus : Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1.RTA : terganggu

2.Kesadaran : kompos mentis

3.Mood : baik

4.Afek : baik

5.Kesesuaian : baik

6.Gangguan persepsi : baik

7.Gangguan isi pikir : baik

8.Gangguan proses pikir : tidak ada

9.Tilikan : tilikan 1

10.Reabilitas : kurang dapat dipercaya

11.Nilai MMSE : tidak di nilai

EVALUASI MULTIAKSIAL

➢Aksis I : F32.2 Depresi berat dengan gejala psikotik.

➢Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

➢Aksis III : Maag

➢Aksis IV : Masalah kepribadian terhadap lingkungan keluarga dan lingkungan kerja

➢Aksis V : -

DIAGNOSA

❖Diagnosa banding

Gangguan Skizofrenia tipe depresi

❖Diagnosa kerja

Depresi berat dengan gejala psikotik

PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa

a.Psikoterapi Suportif

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan

menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala penyakitnya

berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak

teratur minum obat.

b.Psikoterapi Ventilasi

Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya

agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.

c.Terapi berorientasi keluarga

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat

menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhn pasien.

PENATALAKSANAAN

d.Sosial budaya

▪Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang

bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok

di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya

secara normal.

• Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

e.Religius

Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

a.Clozapine 25 mg 2x1

b.Sertralin 50 mg 1x1

c.Olanzapine 1 x 10 mg (ampul IM)

PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam

ad fungsionam : ad bonam

ad sanam : ad bonam

Faktor yang memperberat :

▪Perekonomian yang sulit

▪ kestabilan emosi

▪ Kepatuhan minum obat

▪ stresor berlebihan

TINJAUAN PUSTAKA