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Comorbidités au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique
Dr. Clément DEUDON, Pr. Vincent COTTINPneumologie, Hopital Louis Pradel, HCL
Reunion Rhone-Alpes-Auvergne de Pneumologie, le 04/11/2017
Introduction
Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
Forme la plus fréquente des PID idiopathiques chroniques
Incidence estimée 18,7 / 100 000 personnes par an
Maladie fibroproliférative irréversible, de cause inconnue
Médiane de survie : 3-5 ans
Fernandez IE, Eickelberg O. New cellular and molecular mechanisms of lung injury and fibrosis in idiopathic pulmonary fibrosis. The Lancet. août 2012;380(9842):680-8.Hopkins RB, Burke N, Fell C, Dion G, Kolb M. Epidemiology and survival of idiopathic pulmonary fibrosis from national data in Canada. Eur Respir J. 26 mai 2016
Introduction
Introduction
Diagnostic positif de FPI : Critères TDM (après exclusion autres causes de PID)
Discussion multidisciplinaire : Biopsie pulmonaire?
FPI et Comorbidités
Kreuter M, Ehlers-Tenenbaum S, Palmowski K, Bruhwyler J, Oltmanns U, Muley T, et al. Impact of Comorbidities on Mortality in Patients with
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. PLoS ONE. 2016;11(3):e0151425.
Introduction
FPI et Comorbidités : BPCO et emphysème
Introduction
Raghu G, Amatto VC, Behr J, Stowasser S. Comorbidities in idiopathic pulmonary fibrosis patients: a systematic literature review. Eur Respir J. 1 oct 2015;46(4):1113-30.
Cottin V, Nunes H, Brillet P-Y, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur
Respir J. oct 2005;26(4):586-93.
Ryerson CJ, Hartman T, Elicker BM, Ley B, Lee JS, Abbritti M, et al. Clinical features and outcomes in combined pulmonary fibrosis and emphysema in idiopathic
pulmonary fibrosis. Chest. juill 2013;144(1):234-40
Daniil Z, Koutsokera A, Gourgoulianis K. Combined pulmonary fibrosis and emphysema in patients exposed to agrochemical compounds. Eur Respir J 2006;27:434
Cottin V, Nunes H, Mouthon L, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome in connective tissue disease. Arthritis Rheum 2011;63:295—304
Cottin V, Reix P, Khouatra C, et al. Combined pulmonary fibro- sis and emphysema syndrome associated with familial SFTPC mutation. Thorax 2011;66:918—9.
Emphysème dans les territoires supérieurs
+
Fibrose dans les territoires inférieurs
Hommes ++ 9/1
Tabagisme +++
Agents agrochimiques
Connectivites (Polyarthrite rhumatoïde,
sclérodermie)
Causes génétiques ?
Introduction
Kystes à parois épaisses(“Thick walls large cysts”>2,5 cm)
Distension <=> Rétraction
< 30% des patients
Inomata M, Ikushima S, Awano N, Kondoh K, Satake K, Masuo M, Kusunoki Y, Moriya A, Kamiya H, Ando T, Yanagawa N, Kumasaka T, Ogura T, Sakai F, Azuma A, Gemma A, Takemura T.
An autopsy study of combined pulmonary fibrosis and emphy- sema: correlations among clinical, radiological, and pathological features. BMC Pulm Med. 2014;14:104.
Cottin V, Nunes H, Mouthon L, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome in connective tissue disease. Arthritis Rheum 2011;63:295—304
Corrélation anatomo-pathologique
Lésions de fibrose et d’emphysème
Syndrome Emphysème-Fibrose (SEF)
Introduction
Syndrome Emphysème-Fibrose (SEF)
Survie moyenne : entre 2,1 et 8,5 ans
Cottin V, Nunes H, Brillet P-Y, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J. oct
2005;26(4):586-93.
M. Mejia, G. Carrillo, J. Rojas-Serrano, et al., Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension, Chest 136 (1) (Jul
2009) 10e15
K. Kurashima, N. Takayanagi, N. Tsuchiya, et al., The effect of emphysema on lung function and survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis, Respirology 15 (5) (Jul 2010) 843e848.
M.D. Jankowich, S. Rounds, Combined pulmonary fibrosis and emphysema alters physiology but has similar mortality to pulmonary fibrosis without emphysema, Lung 188 (5) (Oct 2010)
365e373.
N.W. Todd, J. Jeudy, S. Lavania, et al., Centrilobular emphysema combined with pulmonary fibrosis results in improved survival, Fibrogenes. Tissue Repair. 4 (1) (2011) 6.
Kwak, Nakwon et al., Lung cancer risk among patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema, Respiratory Medicine , Volume 108 , Issue 3 , 524 – 530
HTP
HTP
Hypertension pulmonaire
(HTP)
Cancer broncho-pulmonaire
Introduction
Objectif principal :
Comparer les fréquences des comorbidités dans la FPI et le SEF
Objectif secondaire :
Analyser l’impact des comorbidités sur la mortalité
OBJECTIFS
Patients suivis dans le centre de référence des maladies pulmonaires
rares, Hôpital Louis Pradel, Lyon :
- Cohorte SEF : diagnostiqués entre 01/2006 et 12/2012
- Cohorte FPI : diagnostiqués entre 01/2011 et 12/2014
Recueil rétrospectif des données médicales
Analyse comparative, survie globale et survie sans évènement, facteurs
pronostiques. (SAS V9.3)
Matériels et méthodes
Population au diagnostic
FPI n=119 SEF n=85 p
Age (années) 71.2 ± 7.7 69.4 ± 8.5 0.14
Sexe
Femme
Homme
16 (13.4%)
103 (86.6%)
5 (5.9%)
80 (94.1%)
0.08
Statut tabagique
Non Fumeur
Ex-fumeur
Tabagique actif
31 (26.7%)
82 (62.1%)
13 (11.2%)
4 (4.7%)
66 (77.7%)
15 (17.6%)
<0.0001
Nb Paquets année 40.9 ± 24.5 41.5 ± 19.7 0.79
Exposition Professionnelle 34 (29.1%) 30 (35.3%) 0.35
Score NYHA
Grade 1-2
Grade 3-4
57 (72.2%)
22 (27.8%)
6 (13.3%)
39 (86.7%)
<0.0001
ATCD familial de PID 16 (14.2%) 2 (2.3%) 0.005
Dyspnée 105 (90.5%) 83 (97.7%) 0.05
Toux 67 (64.4%) 35 (41.2%) 0.001
Hippocratisme digital 39 (36.5%) 47 (55.3%) 0.009
Asthénie 5 (6.1%) 11 (13.2%) 0.12
Perte de poids 15 (18.3%) 3 (3.7%) 0.005
Anomalies radiologiques 8 (6.7%) 9 (10.6%) 0.32
Crépitants 113 (97.4%) 82 (96.5%) 0.70
Score CPI 45.2 ±13.9 45.4 ±16.5 0.95
FPI : Fibrose pulmonaire idiopathique; SEF : Syndrome Emphysème-Fibrose; NYHA : New York Heart Association; PID : Pneumopathie interstitielle
diffuse; CPI : Composite Physiologic Index
Résultats
Bilan fonctionnel au diagnostic
FPI SEF
n n p
CVF %Th. 115 77.1 ± 19.2 82 87.6 ± 21 .7 0.0005
VEMS %Th. 115 81.1 ± 18.8 82 83.1 ± 19.1 0.43
VEMS / CVF 115 78.8 ± 7.6 82 71.3 ± 10.1 <0.0001
VR %Th. 91 69.7 ± 21.1 77 72.4 ± 29.3 0.86
CPT %Th. 101 72.5 ± 16.5 80 79.5 ± 18.9 0.03
VR / CPT %Th. 98 92.5 ± 18.5 78 86.3 ± 19.9 0.01
DLCO %Th. 87 49.3 ± 18.0 75 41.8 ± 21 0.009
KCO %Th. 86 84.6 ± 19.1 75 54.6 ± 24.3 <0.0001
PaO2 kPa au
repos
79 11.2 ± 8.9 71 9.1 ± 2.1 0.0002
Gradient O2 (kPa) 64 13.1 ± 14.9 33 13.3 ± 11.8 0.35
TM6 90 416.2 ± 120.8 48 348.3 ± 125.3 0.001
Désaturation
durant le TM6
90 7.9 ± 6.6 38 11.3 ± 6.4 0.002
esPAP (mmHg) 66 41.6 ± 16.0 58 46.5 ± 19.6 0.25
FPI : Fibrose pulmonaire idiopathique; SEF : Syndrome Emphysème-Fibrose; %th. : %Théorique; CVF : Capacité vitale forcée; VEMS : Volume
Expiratoire Maximal par seconde; VR: Volume Résiduel; CPT: Capacité pulmonaire totale; DLCO : Diffusion libre du CO; KCO : Coefficient de
diffusion du CO; TM6 : Test de marche 6 muinutes; esPAP : PAPs estimée en échographie cardiaque; mPAP: PAP moyenne durant le cathéterisme
cardiaque droit.
Résultats
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DVD HTP CCV HTA Coron. ICG Athér. Arythm. AVC TrConduc
CBP RGO SAS
SEF Avant SEF Après FPI Avant FPI Après
Résultats
Comorbidités
* p<0,05. FPI : Fibrose Pulmonaire idiopathique; SEF : Syndrome Emphysème-Fibrose; DVD : dysfonction ventriculaire droite; HTP :
Hypertension Pulmonaire; CCV : comorbidités cardio-vasculaires; HTA : Hypertension artérielle; Coron. : Coronaropathies; ICG :
Insuffisance cardiaque gauche; Athér. : Athérome; Arythm. : Arythmie; AVC : Accident vasculaire cérébral; RGO: reflux gastro-
oesophagien; CBP: Cancer broncho-pulmonaire; SAS : syndrome d’apnée du sommeil
*
*
*
*
*
Résultats
SEF
FPI
Temps (années)
50,8%
34%
78,9%
68,9%
Surv
iegl
ob
ale
Survie globale
Survie médiane : Non atteintepour la FPI
Survie médiane : SEF 3,3 ans
Facteurs associés à la mortalité
Paramètres fonctionnels au diagnostic
- DLCO < 50% Th. - KCO < 38% Th.- Score Composite Physiologic Index (CPI) > 50
SEF
- Antécédent de comorbidité(toutes confondues)
(OR 2,46 IC95% 1,32-4,59; p 0,005)
- Antécédent de maladie cardio-vasculaire
(OR 2,81 IC95% 1,39-5,70; p 0,004)
- HTP(OR 2,45 IC95% 1,27-4,71; p 0.008)
FPI
- Exacerbation aiguë de fibrosedurant le suivi
(OR 1,89 IC95% 0,98-3,66; p 0.06)
- Infection durant le suivi(OR 2,07 IC95% 0,99-4,30; p 0.05)
- RGO facteur protecteur ?(OR 0.40 IC95% 0.16-0.99; p 0.05)
Résultats
RR 2,81, (95%IC 1,39-5,70; p 0.004)
CCVAbsence de CCV
RR 2,45, (95%IC 1,27-4,71 ; p 0,008)
HTPAbsence d’HTP
Résultats
SEF : survie influencée par les comorbidités CV, HTP
Survie sans évènement
Su
rvie
sa
ns é
vè
ne
men
t FPI SEF
FPI SEF p
Décès 37 (31.4%) 45 (57.0%) 0.0004*
Transplantation pulmonaire 8 (6.7%) 2 (2.3%) 0.14#
Exacerbation aiguë de
fibrose
17 (14.3%) 11 (12.9%) 0.78*
Insuffisance cardiaque
droite aiguë
6 (5.0%) 11 (12.9%) 0.04*
Résultats
Facteurs associés à la survenue d’évènements graves
Paramètres fonctionnels au diagnostic
- DLCO <50% Th. - KCO < 38% Th.- Score Composite Physiologic Index (CPI) > 50
SEF
- Antécédent de comorbidité cardio-vasculaire(OR 1,98 IC95% 1,12-3,48; p 0,02)
- HTP(OR 2,97 IC95% 1,62-5,43; p 0,0004)
FPI
- Infection(OR 2,23 IC95% 1,25-3,95; p 0,006)
Résultats
- Peu d’études comparent des cohortes FPI vs. SEF
- Données issues du centre de référence :
- Diagnostics revus en discussions multi-disciplinaires
- Suivi fiable (même équipe médicale, même centre EFR)
- Effet centre ? Patients les plus sévères?
- Etude rétrospective
- Pas d’analyse de l’impact des traitements spécifiques aux
comorbidités
- Pas d’évaluation de la qualité de vie
Discussion
Différence des comorbidités entre SEF et FPI
Fréquence des comorbidités dans le SEF
- Maladies cardio-vasculaires, HTP
- Cancer broncho-pulmonaire
SEF = surmortalité ?
- Profil fonctionnel plus sévère
- HTP et Dysfonction ventriculaire droite
- Impact des autres comorbidités cardio-vasculaires
- Effet lié au tabagisme ?
Intérêt d’un dépistage précoce des comorbidités dans le SEF
Conclusion
MERCI
CPI = 91.0
- 0.65 × DLCO (% predicted)
- 0.53 × VC (% predicted)
+ 0.34× FEV 1.0 (% predicted).
Pour les patients atteints de FPI
Corrélé à l’étendue des lésions de fibrose et à la sévérité
“s’affranchit” de l’influence de l’emphysème sur les EFR
0
5
10
15
20
25
30
35
<20 20-30 30-40 40-50 >50
SEF
FPI CPI dans la cohorte
Pas de DS
Evolution fonctionnelle
FPI : Fibrose pulmonaire idiopathique; SEF : Syndrome Emphysème-Fibrose; %th. : %Théorique; CVF : Capacité vitale
forcée; VEMS : Volume Expiratoire Maximal par seconde; CPT: Capacité pulmonaire totale; DLCO : Diffusion libre du CO.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
T0 T1 T2 T0 T1 T2
% p
red
FVC % pred (IPF n= 54, CPFEn=29)
FEV1 % pred (IPF n=51, CPFEn=29)
TLC % pred (IPF n=33, CPFEn=26)
DLCO % pred (IPF n=33, CPFEn=24)
IPF CPFEFPI SEF
CVF %th (FPI n=54; SEF
n=29)
VEMS %th (FPI n=51; SEF
n=29)
CPT %th (FPI n=33; SEF
n=26)
DLCO %th (FPI n=33; SEF
n=24)
%th
.
Résultats
Aspect TDM
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PIC CERTAINE PIC POSSIBLE INCONSISTANT
% p
ati
en
ts
FPI
SEF
Pas de DS
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