plastron apendicular - pae

PACIENTE: MAURICIO MONTERO

EDAD: 67 años

ESTADO CIVIL: Casado

DOMICILIO Av. Los sargentos entre c/5 y 6 nº 244

OCUPACIÓN: Chofer

FECHA DE INGRESO: 30 de enero de 2015

1.DATOS DEL PACIENTE

2.DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO• Abdomen agudo en estudio

DIAGNOSTICO POST-QUIRURGICO• Plastrón apendicular• Absceso de pared

2.1 MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor abdominal• Vómitos e hinchazón

abdominal

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL• Paciente acompañado de su familiar (hijo) refiere cuadro

clínico de 3 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal, vómitos alimenticios, deposiciones liquidas, acidez. Por este motivo acudió al hospital para atención médica, indica que tomo medicamentos para el dolor estomacal de los cuales no recuerda el nombre.

• El paciente refiere que también presenta dolor de tipo urente en epigastrio que no se erradica, hinchazón en todo el abdomen. Por tal motivo decide acudir a nuestro hospital.

2.3 ANTECEDENTES

NO PATOLOGI

COS

PATOLOGICOS

FAMILIARES

ALQUILER/CON TODOS LOS SERVICIOS

NO ALERGIAS

1980/INTOXICACION ALCOHOLICA

PADRES SANOS/HIJOS SANOS

3) EXAMEN FISICO GENERAL

TA 120/70 mmhg

FC 84 minFR 20 MINTº 36.3 ºCPESO 62KGTALLA 1,58 CM

Abdomen globoso, distendido RHA (-), a nivel de fosa iliaca derecha se palpa masa pastosa, dolorosa inmóvil.

3.1 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Paciente consiente ubicado en las tres esferas; persona, tiempo y espacio. Cabeza: Normocefálica, sin depresiones, con piel y mucosas húmedas normocoloreadas. Nariz: simétrica con fosas nasales permeables. Orejas: con pabellón auricular bien implantado, audición conservada. Boca: se observa piezas dentales incompletas, presencia de caries dental y halitosis.Cuello: cilíndrico sin adenomegalias ni ingurgitación yugular.

3.1 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Abdomen: Globoso levemente duro, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha, donde se encuentra masa palpable, RHA (-). Se observa también herida quirúrgica en abdomen y la presencia de dos drenajes (laminar y tubular) en fosa iliaca derecha.Miembros superiores: presencia de venoclicis en MSD (con llave de tres vías)Área perineal: presencia de sonda vesical a caída libreMiembros inferiores: adelgazaos, fuerza tono, movilidad conservadas, sin presencia de edemas.

4) INDICACION MÉDICA

• Dieta blanda hipercalórica, hiperproteica

• CSV por turno• Movilización activa

5) DATOS FUENTES SECUNDARIAS LABORATORIOS

HEMOGRAMA COMPLETOGlóbulos rojos 4.600.000

Se puede evidenciar

un aumento de

linfocitos que nos

muestra un foco

infeccioso en el

organismo.

Hematocrito 41.5 %

Hemoglobina 13.5%

Glóbulos blancos 11.500

Plaquetas 170.000

6) INDICACIONES MEDICAS EN RELACION A MEDICAMENTOS

• Cefotaxima 1g c/8hrs EV

• Metronidazol 500 mg c/8hrs EV

• Metamizol 1g c/12 hrs EV

• Ranitidina 50mg c/12hrs EV

Presencia de una masa sensible en el cuadrante inferior derecho o periumbilical acompañado de fiebre y malestar general

Este proceso se produce por una inflamación del apéndice que es rodeado por epiplón y asas intestinales que lo cubren e impide que la ruptura del apéndice termine en una peritonitis.

• Dolor evolución de 5 a 7 días• Dolor abdominal 97%• Vómitos 90%• Fiebre 82% • Anorexia 80%• Disuria 50%• Diarrea 40%• Masa palpable 25-45%

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO DEL PLASTRON• Sospecha de apendicitis• Exploración• Ecografía

• Un absceso abdominal puede ser causado por una ruptura del apéndice, ruptura de divertículos intestinales, enfermedad intestinal inflamatoria, una infección parasitaria intestinal.

• Entre los factores de riesgo se encuentran el hecho de tener antecedentes de apendicitis, enfermedad de úlcera perforada o cualquier cirugía que pueda haber infectado la cavidad abdominal.

MANIFESTACIONES CLINICAS• Dependiendo de la localización,

los síntomas pueden abarcar:• Dolor y distensión abdominal• Escalofríos • Diarrea• Fiebre• Inapetencia• Náuseas• Sensibilidad rectal y llenura• Vómitos• Debilidad

SIGNOS Y EXÁMENES• En el hemograma se observa leucocitosis, a predominio de neutrofilos.

• El tratamiento de los abscesos abdominales requiere terapia antibiótica intravenosa y drenaje.

• En tales casos, se debe realizar una cirugía bajo anestesia general.

• El pronóstico depende de la causa original del absceso y del grado de infección que éste presenta.

TRATAMIENTO

PLASTRON APENDICULAR PACIENTEEl plastrón apendicular se caracteriza por la presencia de una masa sensible en el cuadrante inferior derecho o peri-umbilical acompañado de fiebre y malestar general.  Dolor evolución de 5 a 7

días Dolor abdominal Vómitos Fiebre Anorexia Disuria Diarrea Masa palpable

El paciente refiere presenta dolor de tipo urente en epigastrio que no se erradica, hinchazón en todo el abdomen. Por tal motivo decide acudir a nuestro hospital.  Dolor de 4 días de

evolución Dolor abdominal Vómitos Deposiciones liquidas Falta de apetito Acidez Hinchazón en el

estomago 

VALORACION POR DOMINIOS

PROBLEMAS ENCONTRADOSDominio 1 promoción de la saludMal manejo de medicamentosDominio 3 eliminaciónPaciente se observa con sonda vesical a caída libre.Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrésSe observa al paciente nervioso sobre la cirugía y sobre el pos operatorio.Dominio 11 seguridad y protecciónEn el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo que indica un foco infeccioso.Presenta piezas dentales incompletas, halitosis y caries dental.Presenta catéter periférico en mmd.Presenta herida quirúrgica en abdomen + dos drenajes en fosa iliaca derecha, las mismas que son curadas diariamente.Dominio 12 confortPaciente refiere dolor por operatorio. Evaluación del dolor en la escala del dolor intensidad 6.

PRIORIZACION DE PROBLEMASDominio 11 seguridad y protecciónEn el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo que indica un foco infeccioso.Presenta herida quirúrgica en abdomen + dos drenajes en fosa iliaca derecha, las mismas que son curadas diariamente.Dominio 12 confortEvaluación del dolor en la escala del dolor intensidad 6.

VALORACION POR DOMINIOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la eliminación urinaria R/C multicasualidad.

OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente no tendrá ningún deterioro de la eliminación urinaria, durante su hospitalización.

Manejo de la

eliminación urinaria.

  Cuidados del catéter

urinario. 

   Entrenamiento vesical.

  Control de ingeridos

eliminados.

Para el funcionamiento eficaz del cuerpo, es

necesario que la eliminación urinaria sea

normal. Siempre hay microorganismos en la superficie

externa del organismo y en las cavidades.

conductos que tienen comunicación directa con

el excretor. La pérdida del control voluntario es una

amenaza grave para la autenticación del

individuo. Para conservar el equilibrio hídrico son

necesarios los volúmenes definidos de líquidos.

EVALUACION: Paciente durante su hospitalización se habitúa al manejo de diferentes técnicas para contribuir con su tratamiento.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ansiedad R/C estancia hospitalaria, intervención quirúrgica.

EVALUACION: Paciente manifiesta sus temores y preocupaciones acerca de la cirugía y siente menos angustia.

OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO

Paciente disminuirá su ansiedad pre y post cirugía.

Escuchar y comprender al

paciente.

  Preparación psicológica

según cirugía.

  Conocer las dudas y

preocupaciones del

paciente. Brindar seguridad y

confianza al paciente.

La comprensión y el interés en la persona y

sus temores contribuye a disminuir sus

dudas. La cirugía despierta una reacción de mayor

estrés en el cuerpo.

  El paciente temeroso aumenta el riesgo

quirúrgico.

  La seguridad y el bienestar en una situación

específica proporciona confianza en la

persona.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral ineficaz

OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO

Paciente durante su internación mantendrá la integridad y el cuidado de la mucosa oral.

Realizar la higiene

adecuada de los dientes y

tejidos blandos de la

cavidad oral. Fomentar hábitos

higiénicos en el paciente y

prevenir la gingivitis.

  Enseñar al paciente sobre

un buen cepillado de

dientes y su importancia.

La remoción de comidas y

microorganismos evita que el sarro se

acumule entre los dientes.

  Las bacterias proliferan en el medio

tibio, oscuro y húmedo de la cavidad

bucal. La piel y la mucosa sanas e

integras constituyen la primera línea de

defensa contra agentes nocivos. El cepillado vigoroso permite remover

las partículas de comida y disminuye el

riego de infecciones y caries.

EVALUACION: Paciente mantiene una higiene oral eficaz, sin presencia de complicaciones.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física.

OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente mantendrá integridad cutánea durante su hospitalización.

Cambios de posición

  Fomentar al paciente

sobre la importancia de

la movilización. Prevención de ulceras.

  Baño del paciente.

  Cuidado de la piel

tratamiento tópico.

La permanencia de un tiempo prolongado disminuye

la circulación y falta de oxigenación en los tejidos. Cuando los músculos no se usan el proceso de

degeneración se inicia casi de inmediato.

  Los sitios que tienen con prominencias óseas

ejercen mayor presión y facilita la degeneración del

tejido. La limpieza de la piel y mucosas contribuyen a

mantenerlas sanas, y el agua templada favorece la

relajación muscular. Favorece la circulación por medio del movimiento y

el masaje.

EVALUACION: Paciente logra movilizarse lentamente y favorablemente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

EVALUACION: Paciente posquirúrgico se evidencia herida quirúrgica limpia ni signos de infección cubierta con gasas.

OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente no tendrá

ninguna infección ni

riesgo del mismo

durante sus

curaciones.

Manejo de la asepsia y

sistema de

esterilización. Control y cuidado de

heridas quirúrgicas. Cuidados del drenaje y

buen manejo de la

bioseguridad. Vigilar signos de

infección. Control de signos

vitales

La asepsia médica comprende las prácticas para excluir

microrganismos de una zona limitada y el buen manejo

de material estéril previene cualquier riego de infección. La penetración de la piel por una incisión quirúrgica

abre una entrada a invasores patógenos. Las formas de transmisión de los agentes infecciosos

varían según la puerta de entrada, vía de salida y la

capacidad de vivir fuera del reservorio. La observación de la piel contribuye a dar una

respuesta inmediata y evitar complicaciones. Los SV permiten valorar el estado general , presencia

de infecciones activas, hipotensión, shok hipovolemico.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo R/C agente lesivo biológico (agente patológico)

OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente durante

su internación no

presentara dolor

y/o al menos

habrá diminución

del mismo al

mínimo.

Administración de analgésicos

Manejo ambiental confort.

  Cambio de posición.

  Ayudar a describir el dolor.

Valorar el dolor en escala del 0 al

10. Utilizar técnicas distractoras

La acción del medicamento depende de la

variabilidad biológica y la buena

administración del mismo. Las células del organismo necesitan

periodos de la disminución de la actividad

durante los cuales pueda reestablecerse. Una posición inadecuada puede ser

causante de molestias incluso dolor. La valoración constante del dolor contribuye

a la administración de otros fármacos. La distracción contribuye a que las células

nerviosas no se concentren

específicamente en el dolor.

EVALUACION: Paciente durante su internación se encuentra estable no manifiesta molestias.