peritonitis bacteriana espontanea (pbe)
Post on 16-Aug-2015
139 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)MD. DIEGO RACINES JERVES
RESIDENTE ASISTENCIAL GASTROENTEROLOGIA
HJCA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis
Infección bacteriana de ausencia de fuente contigua tratable quirúrgicamente.
Cultivo positivo del liquido ascítico o pmn > 250cel/mm3
GENERALIDADESPatógenos mas comunes: E. Coli, klebsiella, enterococos, streptococo pneumonie viridans
Pacientes cirróticos tienen mayor tendencia bacteriana y translocacion
20 -30% de cirróticos la desarrollan
Mortalidad aumenta cuando función renal disminuye
La mayoría de infecciones son monomicrobianas
Afecta al 10 – 30% de pacientes cirróticos hospitalizados
FISIOPATOLOGIA
Bacterias cruzan barrera
intestinal
Ganglios linfáticos
mesentericos
Circulacion sanguínea
Liquido ascítico PBE
FISIOPATOLOGIA
ALTERACION MECANISMO DE DEFENSA
Estabilidad flora intestinal
(hiperactividad SNS = disminución de motilidad = sobre
crecimiento bacteriano)
Integridad del epitelio intestinal(HTP y agentes
proinflamatorios por liberación de endotoxinas)
Inmunodeficiencia(actividad fagocitica
reducida, disminución de
función efectora de células
inmunocompetentes de sangre
FACTORES DE RIESGO
Aumento de proteínas en liquido ascítico
Episodio previo de PBE
Bilirrubinemia >2.5mg/dl
Hemorragia variceal
Malnutricion
Uso de IBP
MANIFESTACIONES CLINICAS
abdominal
es
• Distensión abdominal, dolor difuso y continuo• Disminucion de RHA
sistemico
s
• Fiebre • Encefalopatia• Empeoramiento de la función renal
digestivos
• Diarrea• Ileo, hipotensión, hipotermia
10 – 20%
• Algunos pacientes solo presentan leucocitosis. Acidosis o deterioro de la función renal (asintomáticos o síntomas atípicos)
DIAGNOSTICO
PARACENTESIS DIAGNOSTICA (Analisis del liquido ascitico)
Cultivo
Recuento celular
Fisicoquímico
Albumina
Glucosa
Ldh
Tincion de gram
DIAGNOSTICO
CULTIVO
Baja sensibilidad debido a la baja concentración de bacterias en el liquido ascitico (50-70%)
Debe ser depositada inmediatamente en tubo de hemocultivo (10ml min)
Enviada de forma inmediata a microbiología
Se debe tomar además muestras de hemocultivo (alta concordancia en cultivo)
DIAGNOSTICO
RECUENTO CELULAR
1 – 4 horas (inmediato
PMN> 250cel/mm3 con cultivo positivo = PBE
PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo = ascitis neutrocítica = tto empirico
PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo = bacteriascitis (2 -3 días de paracentesis inicial) = tto empirico
Paracentesis traumáticas o con defectos en su toma puede alterar recuento de células
En caso de ascitis hemorrágica se debe descontar 1 PMN por c/250 hematies
DIAGNOSTICO
FISICOQUIMICO:
GASA.
Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP). Proteínas totales.
Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE. Glucosa.
Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria.
LDH.
Liberada por lisis de PMN. Amilasa.
Lesión pancreática o perforación intestinal. Bilirrubina.
DIAGNOSTICO
OTRAS PRUEBAS (en caso de duda diagnóstica)
Procalcitonina sérica
Lactoferrina en liquido ascitico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
ASCITIS NEUTROCITICA CON CULTIVO NEGATIVO
BACTERIASCITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Peritonitis bacteriana secundaria)
Fuente evidente de tratamiento quirúrgico
Puede ser perforada (ulcera, apendicitis) o no perforada (absceso)
Cultivo polimicrobiano
Criterios de laboratorio:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Ascitis neutrocítica)
PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo
Puede ser causado por:
Tuberculosis peritoneal
Ascitis por neoplasias malignas
Lisis tumoral o procesos que conlleve muerte celular con aumento de PMN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Bacteriascitis)
PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo
Colonizacion secundaria a una infección extraperitoneal (60% de los casos en pacientes asintomáticos)
Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico
Si cultivo posterior (tomado a las 48h) es negativo no es necesario continuar tratamiento
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Empírico:
cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona 1g/qd o cefotaxima 2g c6-12/h)
Quinolonas alta resistencia
Infecciones multirresistentes o nosocomiales: carbapenemicos
Pacienetes con PBE no complicada y cirrosis compensada: ofloxacino 400mg vo qd
Especifico: enfocado a resultado de cultivo
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Despues de 48 h repetir paracentesis en especial pacientes cuadro clinico no mejorado.
Si no disminucion 25% neutrofilos ajustar dosis antibioticos(cultivo y antibiograma).
Descartar causas secundarias de peritonitis.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Profiláctico: norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con:
episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.
Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. con
Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL, y/o
Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L
En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, .
En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.
TRATAMIENTO
SOBRECARGA CON ALBUMINA
30% con PBE sufren detrioro renal por disminución del volumen vascular efectivo
Expansor plasmático, incremento de resistencias vasculares y probable efecto inhibitorio en la función endotelial
Dosis de 1-5g/kg 1er dia y 1g/kg 3er dia
Contraindicado en insuficiencia hepática grave (bilirrubina > 4mg/dl)
BIBLIOGRAFIA
BARREALES, Mónica y FERNANDEZ, Inmaculada. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2011, vol.103, n.5 [citado 2015-07-23], pp. 255-263 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082011000500006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108. http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082011000500006.
MONESCILLO FRANCIA, A.. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2009, vol.101, n.9 [citado 2015-07-23], pp. 653-653 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000900010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108.
HARRISON et all, Principios de Medicina Interna, 18ed. 2012
top related