penata laksanaan cairan infus pada pendarahan post partum 2009
Post on 19-Jan-2016
61 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Soal Pretest Work Shop RSIA Restu Ibu, Sragen
Sabtu, 28 Maret 2009
dr. IGL Sukamto, SpAn
1. Berapa % cairan tubuh pada orang dewasa ?a. 70 %b. 60 %c. 50 %d. 80 %e. 75 %
2. Yang termasuk cairan elektrolit adalah
a. RL / NaClb. D 5%c. D 10%d. Albumine. Hedroxyethil strach
3. Untuk pemberian resusitasi cairan pada syok hemoragik adal sebagai berikut :a. RL / NaCl – Culloid – Darahb. Culloid – Darah – RL / NaClc. Darah sajad. D 5% - RL / NaCl – Darahe. D 5% - Darah
4. Pemasangan infus yang benar adalah
a. Dari tangan kiri dibagian distalb. Tangan kanan bagian distalc. Kaki kirid. Kaki kanan betul semuae. Betul semua
5. Tanda-tanda kelebihan pemberian cairan adalaha. Susah batuk, keluar cairan lewat mulut warna putihb. Nadi tetap kecil, tensi tetap rendahc. Tangan dan kulit mulai hangatd. Tangan dan kulit dingine. Betul semua
1
CURRICULUM VITAE
Nama : dr. IGL Sukamto, SpAn
Tempat/tgl lahir : Sragen, 28 Agustus 1956
Pekerjaan : Dokter Spesialis Anestesiologi & Reanimasi RSUD Sragen
Alamat : Jl. Veteran No. 63 Taman Asri Sragen
Status : Menikah. 3 anak : 1 Putri 2 Putra
PENDIDIKAN
Dokter Umum, FK UNS Tahun 1986
Dokter Spesialis Anestesiologi & Reanimasi, FK UNDIP Tahun 1998
PEKERJAAN
1989 – 1987 : Dokter Umum, RS SAN CAROLUST Jakarta
1987 – 1988 : Dokter Umum, RS Paru-Paru Wedi Klaten
1989 -1993 : Dokter Umum, RSU Tegal Yoso Klaten
1999- sekarang : Dokter Anestesiologi & Reanimasi RSUD Sragen dan RS Swasta Sragen
2000-2004 : Ketua Komite Medik RSU Mardi Lestari
2007-sekarang : Ketua Komite Medik RS Assalam Gemolong
2008-sekarang : Ketua Komite Medik RSIA Restu Ibu Sragen
2
PENATALAKSANAAN CAIRAN INFUS PADA PENDARAHAN POST PARTUM
DI POLINDES
SEMINAR DAN WORK SHOP
OLEH :
dr. IGL SUKAMTO, SpAn
DALAM RANGKA ULANG TAHUN RSIA RESTU IBU KE – 3
SABTU 28 MARET 2009
3
PENATALAKSANAAN CAIRAN INFUS PADA PENDARAHAN POST PARTUM
DI POLINDES
PENDAHULUAN
Penatalaksanaan cairan infus pada pendarahan post partum di Polindes adalah sangat
penting karena menentukan prognose atau angka keberhasilan yang mana angka kematian oleh
pendaran s/d syok hemorragic post partum adalah tinggi (1:110) (1). Dimana bidan Polindes
merupakan ujung tombak di lapangan yang pegang peranan sangat strategis.
Banyak hal yang mempengaruhi hal tersebut antara lain :
a. Fasilitas Polindes.
b. Pengetahuan dan ketrampilan bidan.
c. Pengetahuan pasien tentang kesehatan masih kurang
d. Letak geografis, medan sulit, jarak jauh, kendaraan, komunikasi.
e. Pasien yang datang terlambat
f. Sosial ekonomi yang rendah.
g. Dan lain-lain
Untuk peningkatan pengetahuan dan ketrampilan, maka dalam makalah ini disajikan
penyegaran kembali tentang :
Epidemiologi
Fisiologi cairan tubuh
Macam-macam cairan
Pemasangan infus
Sistem sirkulasi tubuh
Patofisiologi dan tanda-tanda syok hemorragic
Penata laksanaan syok
Contoh skema pola kerja penanganan syok hemoragik
Kapan pemberian cairan infus dikurangi
Sumber bahaya dan komplikasi pemberian infuse
Diharapkan :
1. Penatalaksanaan cairan infus yang cepat dan tepat
2. Bidan Polindes mampu melaksanakan penanganan awal pendarahan post partum
sebelum dirujuk, sehingga menurunkan angka kematian.
4
EPIDEMIOLOGI
Penyebab pada ante partum adalah plasenta abruption, plasenta previa dll pada post partum oleh karena atoni uteri, laserasi uterus/vagina, ruktur uteri/vagina dll selengkapnya tabel 1 (2)
Tabel 1. Etiologi Of Obstetric Bleeding (Bonica JJ, 1955, hal. 866)
Antepartum Plasenta abruption Plasenta Previa Hyposentive Disorder Molar Pregnancy Deade Fetus Syndrum
Post partum Uterine Antony Uterine/Vaginal Laceration Uterine Repture/Inversion Plasental Abruption Plasenta Previa/Accreta Preeclampsia (HELLP Syndrome) Dead Fetus Syndrom Amniotic Fluid Embolisem Dilotional Coagulopathy
FISIOLOGI CAIRAN TUBUH (3, 4)
Komposisi cairan tubuh pada dewasa terdiri dari :
a. Zat padat : 40% dari berat badan terdiri dari Protein dan zat sejenis 18%, Mineral 7%,
Lemak 15%
b. Zat cair : 60% dari berat badan terdiri dari :
Cairan Intra Seluler (CIS) 40% BB
Cairan Ekstra Seluler (CES) 20% BB terdiri dari :
Cairan Intra Vaskluler (Plasma) 5% BB
Cairan Inter Stitiel 15% BB
Tekanan osmotik adalah suatu mekanisme trasport pada membran sel supaya
menjaga beda konsentrasi
Tekanan osmotic plasma adalah 280-300 m osmol
Gambar . 1 Komposisi Cairan Tubuh
CIS
40%
CES
20%
5
I St
15%
I V
5%
Macam Cairan (7)
Tonus
Berat Molekul
Berdasarkan tekanan tonus cairan dibagi :
1. Isotonic bila tekanan osmotic sama dengan tekanan osmotic plasma (±300m osmol)
misal RL, NaCl
2. Hipertonis bila > tekanan osmotic plasma misal Dextran 70, Dextran 40, Hestastarch
(hydroxyethyl strach) 6%, Gelatins, Haemasel, Albumin
3. Hipotonis tekanan osmotic < dari tekanan plasma misal Dextrose 5%
Berdasarkan berat molekul terdiri dari : (6, 7, 8)
1. Crystaloid
Bila tidak mengandung molekul-molekul besar misal RL, NaCl
cairan ini mirip dengan cairan CES
ciran ini diberikan dalam waktu singkat, sebagian besar akan keluar dari ruang
intra vaskuler, oleh kerana itu volume yang diberikan harus lebih banyak (2 - 4kali)
dari cairan yang hilang
ekspansi cairan dari ruang intra vaskuler ke ruang inter stitial berlangsung 30 - 60
menit sesudah infus, dan tampak sebagi udem inter stitial yang tidak berbahaya
dan dalam 24 - 48 jam akan keluar sebagi urine, bila perlu pakai furosemid
2. Colloid
Berat molekul 40.000 (dextran 40) dan 70.000 (dextran 70), hydroxyethyl strach)
6% BM 450.000
Sebagian besar cairan colloid yang diberikan tinggal dalam ruang intra vaskuler
dalam waktu lama ± 24 jam. Sehingga pemberiannya sama dengan volume darah
yang hilang misal 1cc darah yang hilang diganti 1cc colloid
Indikasi colloid diberikan pada
6
a. Resusitasi pada kehilangan darah intra vaskuler yang banyak misal syok
hemoragic sebelum pemberian tranfusi
b. Pada resusitasi dengan hipo albumin yang berat atau kondisi dengan
kehilangan protein yang banyak
Cara Pemasangan Infus :
Cairan infus sebaiknya diberikan pada lengan tangan kiri, dari daerah
destal/ujung. Apabila kesulitan baru diberikan kearah proksimal. Bila tidak
memungkinkan baru tangan kanan/kaki.
Bahan dan Alat :
a. Troli atau meja dorong yang berisi :
Handsqun steril
Kapas Alkohol, betadin
Hipafik atau plaster
Gunting
Bengkok
Berbagai ukuran I V cateter atau Venocan (no 24, 22, 20, 18)
Infus atau tranfusi set
Tornuquet atau karet pengikat
Macam-macam cairan infuse (D5%, NaCl 0.9%, RL dll)
b. Tiang infuse
c. Papan spalek dan perban
Teknik pemasangan infuse
1. Pasien tidur terlentang
2. Rentangkan tangan kiri, turunkan agak kebawah
3. Kita pakai handsqun steril
4. Didisinfektan pada lokasi yang akan ditusuk atau dipasang infus dari sentral
ke perifer
5. Pasang tourniquet atau stiweng dengan asisten
6. Tampak pembuluh darah, warna kehijauan, dicari yang lurus, besar jangan
pada tikungan
7
7. Pegang dengan tangan kanan IV cateter sesuai ukuran, tusukkan pada
pembuluh darah tersebut sampai dengan keluar darah
8. Tarik mandrin, tekan ujung IV cateter yang sudah masuk pembuluh darah
tersebut
9. Masukkan ujung infus atau tranfusi set yang sudah terisi cairan yang
diperlukan
10. Buka penutup dan pastikan cairan sudah masuk dan diberikan cairan pelan-
pelan guna pengetesan tidak keluar pembuluh darah
11. Dengan bantalan kapas kering kemudian dilakukan fiksasi
12. Kalau perlu dengan spalek pada kasus tertentu, missal pasien kejang
13. Tetesan cairan sesuai kebutuhan
Gambar: 2 Lokasi pemasangan infus
8
System Sirkulasi Tubuh (9)
Gambar 3. Sistem Sirkulasi
KETERANGAN :
Jantung : RA (Right Atrium), LA (Left Atrium), RV (Right Ventrikel), LV (Left Ventrikel)
Paru : RP (Right Pulmunal), LP (Left Pulmunal)
Pembuluh darah : A (Aorta), a (Arteri), aa (Arteriole), vv (Venole), v (Vena), VC (Vena
Carva), PA (Pulmunalis Arteri), PV (Pulmunalis Vena), va (Anastomuse arteriole dg venole)
9
A a
a
a
aavv
v
VC
v
vv aa
va
va
RP LP
RA LA
RV LV
Ventrikel kiri (LV) jantung memompa darah bersih keluar melalui aurta → arteri →
arteriole ke seluruh tubuh (sirkulasi atas yaitu kepala dan tangan serta sirkulasi bawah
yaitu GIT, ginjal dan kaki)
Pada arteriole beranastomose dengan venole → vena → venacava masuk ke
atrium kanan (RA) sebagai darah kotor selanjutnya dari artium kanan dipompa ke
ventrikel kanan (RV) ke paru-paru melalui arteri pulmunalis (PA) darah dibersihkan di
paru-paru. Kemudian darah keluar dari paru-paru ke jantung artium kiri (LA). Pertukaran
darah bersih ke kotor terjadi pada anastomose antara arteriole dan venola yang
tergantung dari tekanan oncotic kapiler yang besar daripada tekanan oncotic inter stitial
Gambar Patofisiologi Pendarahan
Gambar . 4a Komposisi Cairan Tubuh Gb. 4b. Patofisiologi Syok Pendarahan
CIS40%
CES20%
I St15%
I V5%
Patofisiologi Pendarahan (6)
Pada pendarahan akan terjadi sebagai berikut :
1. Vasokontriksi
Vasokontriksi segera setelah pendaran.
Mekanismenya adalah sebagai berikut :
Pendaran → volume darah turun →cardiac output turun → tekanan darah turun → baro
reseptor, arteri dan vena terangsang → saraf simpatik meningkat → catekolamin →
vasokontriksi.
Akibat vasokontriksi :
a. Ke vena penyesuaian antara kapasitas pembuluh darah dengan volume
darah, seperti darah diperas dari pembuluh ke jantung → cardiac output
menurun → pembuluh darah kolap
kaki dan tangan dingin, pucat, tubuh keringat dingin takicardi oliguria
sampai dengan anuria
b. Ke ateri – arteri jantung dan otak tidak banyak berpengaruh
CIS40%
CES20%
I St15%
I V5%
10
- Arteri perifer : kulit, otot, usus, ginjal → kontriksi hebat → keringat dingin,
kulit pucat, oliguria sampai anuria
2. Hemodilusi
Pengenceran dan volume plasma meningkat sedangkan eritrosit belum berubah
akibatnya hemoglobin turun, volume plasma meningkat oleh karena CES ditarik ke
pembuluh darah oleh tekan hidrostatik dan kontraksi spinter kapiler.
3. Produksi eritrosit menurun
Produksi eritrosit menurun, waspadai sampai dengan Hb (eritrosit) diatas 8 grm%.
Karena produksi eritrosit perlu 3 - 4 minggu sehingga perlu tranfusi bila Hb turun kurang
dari 8 grm%.
Gejala dan Tanda Syok Pendarahan (Hypovolemic syok) (7)
Klasifikasi dan patofisiologi Syok Hemoragik :
Syok Ringan :
Kehilangan darah < 20% EBV
Penurunan perfusi perifer
Kulit, lemak
PH arteri normal
Syok Sedang :
Kehilangan daran antara 20 – 40% EBV
Terjadi penurunan perfusi organ sentral
Ischemic otak
Metabolic asidosis
Syok Berat :
Kehilangan darah > 40% EBV
Penurunan perfusi organ jantung dan otak
Metabolic asidosis berat
Bisa terjadi respirasi asidosis
Tanda Syok Pendarahan (7)
Keadaan Syok Ringan darah
hilang < 20%EBV
Syok Sedang darah
hilang 20-40% EBV
Syok Berat darah
hilang > 40%
Kesadaran
-TV :
Tensi
Nadi
CM/Somnolen
T N/↓
N / ↑
Apatis
T/↓↓
↑↑ / lemah
Stupor – coma
T / ↓↓↓ /tak
terukur
11
Respirasi
Urine
Lab. U/C
N / ↑
Pekat
↑/ ↑
↑↑
Pekat / oliguria
↑↑ / ↑↑
↑↑↑ / tak teraba
↑↑↑ / dalam
Oliguria – anuria
↑↑↑ / ↑↑↑
Penatalaksanaan Pendarahan (Hypovolemic syok) (8)
Urut-urutannya berikan cairan elektrolit – colloid – darah
Elektrolit diberikan pada kehilangan darah 10-15%
Berikan RL / NaCl 0,9% bolus 20cc/kgBB diberikan cepat sebanyak 2 - 4 kali darah
yang hilang. Di ulang lagi sesuai respon heodinamik penderita
Colloid
BM besar 35.000 – 500.000
4 – 12 jam tinggal dalam intra vaskuler
Tekanan darah cepat naik kembali normal diberikan setelah RL / NaCl
0.9% untuk mempercepat stabilisasi hemodinamik diberikan pada
pendaran 15 - 30%
Darah
Hb < 8grm%, Hct < 25%
12
Skema pola kerja penanganan Pendarahan (Hypovolemic syok) (8)
Penderita datang dengan pendaran
Pasang infus jarum besar Catat tekanan darah, nadi, perfusi (produksi urin)
Ambil sampel darah
RL / NaCl 0.9% 20cc/kgbb cepat, ulangi sampai
2 - 4 kali lose volume (1000 – 2000ml dalam 3-60 menit
Hemodinamik baik Hemodinamik buruk
Tekanan darah > 100, nadi <100 Teruskan cairan 2-4 kali estimasi los
Perfusi hangat, kering, urine > 0,5 cc/kgBB/jam
Hemodinamik baik Hemodinamik buruk
A B C
Ket :
Pada kasus A, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi.
Pada kasus B jika Hb kurang 8g% / Hct < 25% tranfusi diberikan
Pada kasus C tranfusi perlu segera diberikan
13
Contoh soal :
Seorang dengan BB 50Kg, EBV 75cc/kgBB →3750cc dibulatkan 4000cc. Terjadi
pendaran ±600cc (15% dari EBV), diganti dengan RL 2,5 x 600cc = 1500cc RL. Jika
penderita berdarah lagi 600cc sehingga jumlah perdarah 600cc + 600cc = 1200cc
(30%EBV atau 30% dari 400cc) maka 600cc pendaran terakhir diganti dengan 600cc
colloid. Jika Hb sebelum 15g% akhir hemodilusi Hb jadi 10g% → belum perlu darah
Kapan Pemberian Cairan dikurangi
Pemberian cairan dikurangi bila tensi sudah mulai baik, meskipus tensi awal tidak
diketahui
Terjadi perbaikan perfusi jaringan perifer kulit dan otot dengan teraba hangat tangan
dan kaki
Pembuluh darah vena mulai teraba
Produksi urin 0.5cc/kgBB/jam atau 50-60cc/jam
Urium kreatinin menurun ke normal
Sumber – Sumber Bahaya Pada Pemberian Cairan Infus antara lain : (10) Cairan tidak bebas pirogen
Cairan terkontaminasi
Peralatan yang dipakai terkontaminasi
Emboli udara
Infiltrasi, hematom, plebitis
Kelebihan cairan
Gangguan elektrolit
Komplikasi Kelebihan Cairan : (10, 11)
14
Sesak
Batuk
Bulging dikelopak mata
Ronki basah basal – ronki seluruh paru
Keluar busa lewat mulut warna pink
Gagal jantung
Adanya gambaran pleural efustion paru pada torak photo
Komplikasi Tranfusi antara lain : (7)
1. Dini :
Over load
Alergic reaction
Hemolytic reaction
Demam
Emboli udara
2. Lambat :
Penularan penyakit
Gambar: 5 Diagram Terapi Cairan
15
DIAGRAM TERAPI CAIRAN
RESUSITASI RUMATAN
KRISTALOID KOLOID DARAH ELEKTROLIT NUTRISI
Mengganti cairan / perdarahan Pemeliharaan cairan & Nutrisi tubuh
Apabila resusitasi cairan pada syok hemoragik sudah tercapai, dilanjutkan
maintenance dan nutrisi parentetal. Menurut teori lama menunggu ebbphase dulu
selama 6 jam. Adapun urutannya sebagai berikut :
a. Elektrolit
b. Energi
c. Protein + asam amino
Menurut teori yang baru langsung tanpa menunggu ebbphase walaupun urutan
tetap sama bahkan ada yang sekaligus pada hari pertama setelah resusitasi cairan
tercapai diberikan karbohidrat, Protein, asam amino. Seperti misalnya dibawah ini :
a. Elektrolit dan karbohidrat, osmolaritas 525 dan total kalori 200
b. Elektrolit dan karbohidrat 100, osmol 695 total kalori 400Elektrolit (kalium
18, Mg 10), karbohidrat (Xylitol 25, sorbitol 25), asam amino (50 gr/lt, BCAA
45%), osmol 750 total kalori 400
c. Asam amino standart yang berisi (AA 27.2, BCAA 27.2), karbohidrat
(sorbitol), (Amino plasmal, Valamin)
d. Karbohidrat dengan lemak (Kombiplek)
16
Kesimpulan
Dengan penyegaran tentang fisiologi cairan tubuh, macam-macam cairan dan
pemasangan infus, serta komplikasi yang terjadi, patofisiologi pendarahan dan syok
hemorragik serta komplikasi yang terjadi. Maka diharapkan bisan Polindes sebagai
ujung tombak mampu melaksanakan penanganan awal pendarahan post partum
sebelum dirujuk, sehingga menurunkan angka kematian.
17
Daftar Pustaka
1. Muh. Dikman Angsar dr; Hemodinamika Hipertensi Dalam Kehamilan; halm 20 – 33
dalam ; Terapi Cairan II; FK UNAIR Surabaya
2. Schneider JM; Hemoragik Related Obsteteric and Medical Disorders; page 865 -902
dalam Bonica JJ, Priciples and Practice of Obsertetric Analgesia and Anesthesia; second
edition
3. Siti Chasnak Saleh; Dasar Keseimbangan Cairan Elektrolit Asam Basa; dalam ;Kongres
Nasional Ke III PKGDI; hal 1 – 18; Semarang
4. Martin Setya Budi; Fisiologi Cairan Tubuh: dalam Dasar Terapi Cairan Pada Penderita
Gawat: FK UNAIR Surabaya
5. Purhito; Dasar-Dasar Umum Fisiologi Cairan Tubuh; hal 1- 10; FK UNAIR Surabaya
6. Wiryo Admadja, Herlina H, Magawe dan Edy Raharjo; Fisiologi Cairan Tubuh Pada
Trauma dan Pendarahan; dalam Dasar Terapi Cairan Pada Penderita Gawat; FK UNAIR
Surabaya
7. Morgan GE; Fluid Managemet and Tranfusi; page 477 – 90; dalam Lange; Clinical
Anesthesiologi;1992
8. Edi Raharjo; Terapi Cairan pada Syok Pendaran; dalam Simposium Masalah dan
Penanganan Syok; FK UNAIR Surabaya
9. Nardo JA; Neurohumoral Control of Circulation; page 141 – 53; dalam Collind VJ;
Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia; 1996
10. Parwan N Drs; Nutrisi Lewat Vena; PT Otsuka Indonesia
11. Ediraharjo; Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral Laboraturium Anesthesi & Terapi
Intensif; FK UNAIR Surabaya
18
19
top related