pemeriksaan tanda-tanda vital (ttv)

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (TTV)

Oleh: Ns. Hadi Sutomo, S.Kep., Ns.

Meliputi:

• Pemeriksaan Suhu Tubuh.

• Pemeriksaan Nadi

• Pemeriksaan Pernafasan

• Pemeriksaan Tekanan Darah

VITAL SIGNS

• BODY TEMPERATURE

• PULSE RATE• RESPIRATORY RATE• BLOOD PRESSURE

“PURPOSES-gather objective data from client”

• OBTAIN BASELINE MEASUREMENTS/FOR FUTURE COMPARISONS

• COMPARE WITH NORMAL DATA (VARY WITH AGE-NORMAL TEMPERATURE DO NOT RULE OUT ILLNESS, ESP. YOUNG OR ELDERLY

• EVALUATE CLIENT’S CURRENT PHYSICAL CONDITION

• DETECT EARLY SIGNS OF DEVELOPING HEALTH PROBLEMS

• TO EVALUATE THE CLIENT’S RESPONSES TO MEDICAL AND NURSING INTERVENTIONS

Kapan melakukan Pemeriksaan TTV

• Seseorg klien mendatangi yan-kes.• Trdpt perubahan sttaus kesehatan.• Sesuai intervensi keperawatn (renpra)• Sebelum dan sesudh prosedur diagnostik, invasif.• Sblm dan ssdh pemberian obat2n tertentu, conth:

obat digitaslis.• Sblm dn ssdh intervensi intervensi kprwtan, conth:

mobilisasi,ambulasi.

Pemeriksaan Suhu Tubuh

• Suhu tbh ada 2 macam:• Suhu inti suhu dri jrngan tbh bagian dlm (dlm

thorax, abdomen)• Suhu permukaan tbh: suhu kulit (biasanya

berfluktuasi)

• Pusat pengatur suhu: di hipothalamus.

• Suhu tubuh plg tinggi dan paling akurat adlh suhu inti, semakin ke kulit smkn menurun.

• Variasi diurnal: o,6 C. (1 F)

• Suhu tbh plng tinggi pada pukul 209.00-23.00, terendag pukul 04.00-06.00.

Faktor2 yg mempengaruhi produksi panas tubuh:

• BMR (basal metabolic rate).• Laki2 > wanita, semakin usia mngkat BMR smkn menurun, lansia <

dewasa. (Marieb, 1989).• Aktivitas otot.

• Latihan dpt meningkatkan suhu tbh, (Guyton, 1986).• Pengeluaran hormon tiroksin.

• Produksi tyrosin meningkatmeningkatkan metabolisme dan siklus sel meningkatkan suhu tbh.

• Epineprin.• Mengktkan metblisme sel, mengktkan aktvitas sel otot, hati.

• Demam.• Meningktkan metblisme dn reaksi kimia.• Pengkatan 10 C reaksi kimia mngkat 120 %.

Faktor2 yang mempengaruhi suhu tubuh

• Usia.

• Variasi diurnal.

• Latihan

• Hormon.

• Stress.

• Sakit.

Suhu Normal dan tempat pengukurannya

• Suhu oral = 37 C

• Suhu rektal = 37,5 C

• Suhu aksila = 36,7 C

+ 0,3 – 0,6 C

Cara pengukuran suhu tubuh

• Cuci termometer.• Goncang termometer shg air raksa turun kembali ke

dasar.• Pasang termometer pada tnp pengukuran (aksila,

mulut, rektum)• Tunggu selama 5 menit, ambil dan baca hasilnya.• Cuci termometer dg air sabun.• Simpan termometer pada tmpt larutan antiseptik.

Regulasi suhu tubuh

• Sensor: kulit dan suhu inti.• Sbgian besar: kulit krn > sensiti thd perubahan

dingin.• Sbgian kecil oleh lidah, saluran napas, dan organ2

dalam• Contoh:

• Lingkungan dingin Reaksi tubuh: menggigil untk mmproduksi panas, tdk berkeringat, vasokonstriksai pmblh darah.

Regulasi suhu tubuh

• Integritor: hipotalamus• Pada area pre optik hipothalamus• Lebih sensitif thd perubahan dingin.• Jika dingin; vasokonstriksi, menggigil, pelepasan

epineprin dan tiroksin.

Regulasi suhu tubuh

• Efektor: produksi dan pelepasan Panas

Macam2 Gangguan suhu tubuh:

1. Pyreksia (demam):• 34 – 36 C hypothermia.• 36 – 38 C Normal.• 38 – 40 C pyreksia (demam) • 40 – 42 C hyperpireksia.

• Ada 4 macam pyreksia:• Intermitten.• Remitten.• Relapsing.• Constant.

Macam2 Gangguan suhu tubuh:

• Tanda2 Demam:• Onset/ awitan demam:

• Peningkatan hearth rate, peningkatan RR, menggigil, peningkatan aktivitas otot, pucat dn dingin, kuku cyanosis, mengeluh kedinginan, keringat (-), suhu tubuh meningkat.

• Course/ lama demam.• Teraba hangat, HR dn RR msh tyinggi, haus, dehidrasi,

penurunan nafsu makan, lemah lesu dan nyeri sendi (katabolisme protein), bibir kering dn pecah2, gelisah dan delirium-kejang (jika tjdi iritasi sel otak)

• Redanya demam.• Kulit kemerahan dn teraba hangat, berkeringat, menggigil

berkurang, msh ada dehidrasi.

Intervensi demam.• Monitor TTV.• Observasi warna dan temperatur kulit.• Monitor WBC, hematokrit. Leukosit.• Lepas selimut, dan selimuti jika kedinginan.• Minum air (2500-300 ml/hari).• Ukur I dan O. (intake dan output).• Pasang IV line (jika perlu).• Kurangi aktivitas.• Beri antipiretik. (paracetamol), dumin, dsb).• Oral hygiene.• Tapid water sponge.• Matikan Kipas angin.• Baju dan selimut kering.

Macam2 Gangguan suhu tubuh:

2. Hypothermia.• Jika suhu tubuh mencapai 34,5 C regulasi

hypotalamus rusak.

• Suhu < 34 C kematian.

• Penyebab:• Pelepasan panas yg berlebihan, produksi panas tdk adekuat,m

kerusakan termoregulasi hypothalamus.

• Tanda2:• Suhu tubuh menurun, menggigil, pucat-dingin, hipotensi, urin n

output <<<, koordinasi otot menurun, disorientasi, ngantuk, koma.

Pemeriksaan NADI

Pemeriksaan Nadi

• Denyut nadi tyerjadi akibat kontraksi Ventrikel kiri, memompa darah ke seluruh tubuh melalui arteri dan denyutan dpt dirasakan pada arteri setiap denyutan (guyton 1986, sdkt revisi).

• Istilah2 yg erhubungan:• Stroke volume jmlah darah yg masuk ke arteri sekali

pompa ventrikel kiri (+ 70 ml pd org dewasa)• Compliance arterri distensibilitas arteri (kemampuan

arteri berdilatasi)• Org dewasa jantung memompa darah sebanyak 4-6 liter /

menit.• CO (cardiac Output) = SV x HR

Pemeriksaan Nadi

• Ada dua tempat:• Nadi perifer• Nadi apikal

• Sistem syaraf otonom dapat mempengaruhi denyut nadi:• SS parasimpatis menurunkan nadi.• SS simpatis meningkatkan dnyt nadi.

• Faktor2 yg mempengaruhi denmyut nadi:• Usia.• Jenis kelamin• Latihan /aktivitas.• Medikasi • Perdarahan• Stress.• Perubahan posisi.

Pulses Site (tempat ditemukannya denyut nadi)

• Nadi Temporal• Nadi Karotis/ carotis.• Nadi Apikal• Nadi Radial• Nadi Brachial.• Nadi Femoral.• Nadi Popliteal.• Nadi Posterior tibial.• Nadi Pedal (dorsalis pedis)

PERIPHERAL PULSE SITES

“APICAL HEART RATE (loudest sound)-TO THE LEFT OF THE STERNUM AT THE INTERSPACE BELOW THE 5TH

RIB IN MIDLINE TO CLAVICLE”

APICAL-RADIAL RATE-SHOULD BE THE SAME, IF NOT CHECK PULSE

DEFICIT-REPORT FINDINGS PROMPT

PULSE

Mengukur Nadi

• Alat: stetoskop, doppler ultrasound stetoscope, atau jari tangan bagian distal ketiga jari tengah.

• Meliputi:• Kecepatan: takikardia > 100 x/mnt. Bradikardia <

100 x/mnt.

• Ritme: N reguler, tdk N ireguler pulsus intermitten, disritmia/aritmia.

• Volume/ amplitudo/ kekuatan:• 0 tdk teraba.

• 1 teraba lemah.

• 2 normal.

• 3 teraba kuat.

Mengkaji nadi perifer .

• Tempat di nadi radialis.

• Mudah dilakukan kecuali:• Pada BBL dan anak usia 2-3 thn nadi apikal.• Gemuk/lansia stetoskop dopplre, n. apikal.• Hearth desease nadi apikal.• Untuk mengetahui sirkulasi ttt, cnth: pasca

pmbedahan kaki bagian atas nadi dorsalis pedis.

Pernafasan

• Bernafas: menghirup udara dan mengeluarkan udara, masuknya O2 dan keluarnya CO2, trnasport O2, difusi )2 dan membawa produk CO2 dari dlm sel.

• Bbrp istilah dlm pernafasan:• Internal respiration.• Eksternal respirasi.• Inhalasi/ inspirasi.• Ekshalasi/ ekspirasi.• Hipoventilasi.• Hiperventilasi.• Abdom,inan/ diafragmatic rerspiration/ pernafasan

perut/diafragma..• Thoratic respiration/ pernafasan dada

Pusat pengatur pernafasan

• Medula oblongata.

• Kemoreseptor

• Napas normal: spontan, tdk bersuara, teratur, tenang dan tanpa upaya khusus. Eupnea.

• Lama inspirasi 1-1,5 dtk.

• Lama ekspirasi 2-3 dtk.

Perubahan konsentrasi O2, CO2, H

Yang harus dikaji

• Kecepatan• N 16 – 24 x/mnt

• Kedalaman.• Dalam volume udara yg masuk bnyak.• Dangkal vol udara yg msk sedikit.

• Irama• Reguler/ireguler

• Suara napas.

• Kedalaman (lanjutan):• I dan E org dewasa sekitar 500 ml udara.• Kapasitas vital paru = TV + Vol I + Vol E• Kap vital laki2 > wanita.• Kap bayi < anak, dewasa < tua.• Kap vital org kurus dan tinggi > gemuk.• Posisi.• Hyperpnea Vs. Dyspnea.• Obat2an.

• Obat barbiturat, sedatif dn hipnotik, dpt menekan pusat pernafasan shg menekan kecepatan dan kedalaman pernafasan.

NORMAL AND ABNORMAL RESPIRATORY PATTERNS

Pemeriksaan Tekanan Darah

• Tekanan yg disebabkan oleh aliran darah yg melewati arteri.

• Tkn sistolik tknn arteri yg dihasilkan oleh kontraksi ventrikel kiri.

• Tknn diastolik tknn arteri saat ventrikel relaksasi / istirahat diantara tknn sistolik.