pediatric respiratory emergency : lower

PEDIATRIC RESPIRATORY EMERGENCIES

By Duangruethai Tunprom, MD. 3rd years emergency medical resident

PMK hospital

OUTLINE

Upper airway obstruction & infection Lower airway obstruction Disease of the lung

ASTHMA

History Physical examination Diagnostic strategies

Pluse oximetry & ABG Peak expiratory flow rate CXR

MANAGEMENT APPROACH BASED ON CONTROLADULTS AND CHILDREN OLDER THAN 5 YEARS

ESTIMATED EQUIPMENT DAILY DOSES OF INHALEDGLUCOCORTICOSTEROIDS FOR ADULTS AND CHILDREN OLDER

THAN 5 YEARS

SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS1

SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS2

SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS3

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA

Condition Distinguishing characteristics

Infection

Anatomic /Congenital

Acquired

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA

Condition Distinguishing characteristics

Infection•Bronchiolitis

•Laryngotracheobronchitis(croup)•Pneumonia•Tuberculosis•Bronchiolitis obliterans

•Infant, preceding URI, sesonal, no history of atopy, no family history of asthma•Inspiratory stridor, barking cough, fever, response to humidified air•Focal wheezing, rhonchi, rales, grunting, fever•Diffuse adenopathy, weight loss, prolong fever•Prolnged cough and/or chest pain,inhalational exposure to toxin

Anatomic /Congenital

Acquired

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA

Condition Distinguishing characteristics

Infection

Anatomic /Congenital•GERD•Cystic fibrosis

•Congestive heart failure

•Tracheoesophageal fistula•Mediastinal mass•Vascular ring

•Frequent emesis, weight loss, aspiration•Diarrhea, weight loss, chronic cough, salty sweat•Rales, murmur, gallop, hepatosplenomegaly, cardiomegaly and/or pulmonary vascular congestion on CXR•Chocking, coughing, cyanosis with feeds•Chest pain, mediastinal density on CXR•Stridor, cyanosis, apnea, high piched brassy cough, dysphagia

Acquired

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA

Condition Distinguishing characteristics

Infection

Anatomic /Congenital

Acquired•Foreign body aspiration

•Anaphylaxis

•History of choking, toddler, asymmetrical pulmonary examination, unilateral hyperinflation on CXR•Abrupt onset, urticarial rash, angioedema, history of allergies

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA•Mental status•Heart rate•Oxygen saturation•Degree of wheezing•Inspiratory:expiratory ratio•Accessory muscle use•PEFR

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

•SABA by NEB or MDI-S•Up to 3 SABA doses in 1st hour•Oral corticosteroids if incomplete response or if already taking at home

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

•D/C •SABA q 4 hrs for 3-4 days•Continue corticosteriod 3-10 days,if begun in ED•Continue controller medications•Initiate ICS if persistent asthma

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

•SABA and IB by NEB in 1st hour•Oral corticosteroids •If emesis, consider parenteral corticosteriods

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

•Continue SABA q 30-45 mins or continuously•Observe for 60-90 mins after SABA end•If sustained response: D/C•If minimal or no improvement : admit

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

•Continue SABA & IB by NEB—consider heliox•Consider SQ or IM epinephrine or terbutaline•IV corticosteroids •Magnesium sulfate•IV SABA infusion

ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

•Admit to PICU :•Continued severe respiratory distress•Altered mental status•Need for IV SABA•Need for mechanical ventilation

•Admit others to hospital ward

RECOMMENED DOSES OF MEDICATIONS FOR ACUTE ASTHMA

Drug Dose

Albuterol 0.15 mg/kg/dose (0.03ml/kg/dose,max 1.0ml)

< 10 kg 2.5 mg (0.5ml)11-19kg 3.75 mg (0.75ml)> 20 kg 5 mg (1.0ml)

Continuous albuterol 1.0 mg/kg/hr by NB (max 20 mg/hr) < 10 kg 10 mg/hr (2 ml/hr)10-20 kg 15 mg/hr (3 ml/hr)> 20 kg 20 mg/hr (4 ml/hr)

Albuterol by MDI Dose is not well established< 10 kg 2-4 puffs11-19kg 4-6 puffs> 20 kg 6-8 puffs

Levalbuterol Half the recommended albuterol doses

Ipratropium bromide < 20 kg 250 µg/dose> 20 kg 500 µg/dose

RECOMMENED DOSES OF MEDICATIONS FOR ACUTE ASTHMA(CONT.)

Drug Dose

L-epinephrine (1:1000) or terbutaline (1.0 mg/mg)

0.01ml/kg/dose SC or IM (max 0.4 ml)May be repeated every 10-15 min

IV terbutaline 10 µg/kg bolus over 10 min,then 0.1-0.3 µg/kg/min infusionEvery 30 min,may increase infusion by 0.3 µg/kg/min to a max of 5 µg/kg/min

Prednisolone 2 mg/kg (max 60mg), in ED 1 mg/kg/dose bid, home therapy

Dexamethasone 0.6mg/kg PO, 2 dose 24 hrs apart

IV methylprednisolone 1-2 mg/kg (max 125 mg)

IV magnesium sulfate 50-75 mg/kg over 20 min(max 2.5g)

SHORT ACTING BETA2-AGONISTS IN ACUTE ASTHMA

Mild Moderate Severe

Delivery method •Intermittent NEB or MDI-S

•Continuous by NEB for 1 hr, then reassess

•Consider SC or IM •Continuous by NEB

Comments •Most patients will need 1-2 treatments•Allow for MDI-S teaching•No IB needed

•Not superior to MDI-S•Easier to adhere to NHLBI guidelines for the first hr of therapy•Concurrent IB therapy is more easily delivered

•Better outcomes in severe asthma

IB= ipratropium bromideMDI-s=metered dose inhaler with spacerNHLBI=national,Heart,Lung and blood institute

BRONCHIOLITIS

BRONCHIOLITIS

Seasonal disease : November &April Nearly all children : affected virus cause

bronchiolitis at least once during first 2 years of life

More common < 1 year

Increased mucus secretion, cell death, and sloughing,a peribronchiolar lymphocytic infiltrate and submucosal edema

Combination of debris&edema produces critical narrowing &

obstruction of small airways.

BRONCHIOLITIS

M/C CAUSE: RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV)

Age < 3 mo Preterm GA < 34 wks Toxic or ill general

appearance RR > 70/min SpO2 <95% CXR : atelectasis

Breast feeding < 1 mo Maternal smoking RSV subtype A Male Air pollution environment

Severity associate with

SUGGEST BRONCHIOLITIS ASSESSMENT TOOL

Mild Moderate Severe

Feeding Normal Less Poor

SaO2 in room air ≥ 95 % 92 -94 % < 92 %

Respiratory rate(/min)

< 60 60 - 70 > 70

Retraction None/ minimal Intercostal Substernal

Accessory muscle use

None None Neck or abdominal

Wheeze None/minimal Moderate expiratory Severe inspiratory/expiratory

, audible without stethoscope

Air exchange Good, equal breath sound

Localized decrease breath sound

Multiple area of decrease breath

sound

ED MANAGEMENT OF BRONCHIOLITIS

Improved Not ImprovedImprovedNot Improved

PROPHYLAXIS

ED : No role preventive medication in ED Education Advice Palivizumab (Synagis)

Monoclonal antibodies againt RSV Specific immune globulin Not effect acute process Effective in reducing hospitalization in high risk

group (monthly IM during high prevalence month) Recommended for most age < 24 month with

Chronic lung disease Congenital heart disease Prematurity

http://www.ginasthma.com/ Rosen 7th edition Tintinally 7th edition

Thank you

PULSUS PARADOXUS

ในการหายใจปกติ� พบว่�า เมื่��อมื่�การหายใจเข้�า systolic blood pressure สามื่ารถลดได�ประมื่าณ 10

mm.Hg  pulsus paradoxus เก�ดข้ !นเมื่��อมื่�คว่ามื่แติกติ�างข้อง

systolic blood pressure มื่ากกว่�า 12mm.Hg ระหว่�างการหายใจเข้�า

PULSUS PARADOXUS

pulsus paradoxus สามื่ารถเก�ดข้ !นในผู้&�ป'ว่ย COPD severe asthma pericardial tamponade aortic insufficiency poor LV compliance สามื่ารถเก�ด pulsus paradoxus

โดยไมื่�มื่� pericardial fluid

เพ��อติ�องการว่)ด paradoxical pulse ผู้&�ป'ว่ยคว่รนอน อย&�ในท่�าสบาย ศี�รษะ อย&�ประมื่าณ 30 ถ ง 45 (ซึ่ �งอาจท่.าได�ยากในผู้&�ป'ว่ย COPD, severe asthma หร�อ cardiac tamponade)

เร��มื่ติ�นการว่)ด โดย การ inflate cuff ข้ !นไปจนไมื่�ได�ย�นเส�ยงอะไร จากน)!น deflate cuff จนกระท่)�งได�ย�นเส�ยงชี�พจรเส�ยงแรก

โดยท่��เส�ยงน�! จะ มื่�คว่ามื่สอดคล�องก)บการหายใจออก (ค�อได�ย�นเมื่��อหายใจออก และ หายไปเมื่��อหายใจเข้�า ซึ่ �งหมื่ายคว่ามื่ว่�าเป0น systolic blood pressure ในชี�ว่งหายใจออก

จากน)!นให� deflate cuff จนกระท่)�งได�ย�นเส�ยงชี�พจรติลอด (ท่)!งติอนหายใจเข้�าและหายใจออก ซึ่ �งหมื่ายคว่ามื่ว่�าเป0น systolic blood pressure ในชี�ว่งหายใจเข้�า ) ด�ว่ยว่�ธี�การเชี�นน�! ท่.าให�เราสามื่ารถติรว่จพบ pulsus paradoxus ได�ถ�า คว่ามื่แติกติ�างมื่�มื่ากพอ

ถ�าคว่ามื่แติกติ�างข้อง systolic blood pressure ระหว่�างหายใจเข้�าและหายใจออกมื่ากกว่�า 12mm.Hg แสดงว่�า paradoxical pulse ส&ง

ผู้&�ป'ว่ยส�ว่นใหญ่�ท่��มื่� tamponade มื่)กมื่� paradoxical pulse มื่ากกว่�า - 2030mm.Hg ระหว่�างการหายใจ

ซึ่ �งอาจมื่�ข้�อยกเว่�นในผู้&�ป'ว่ยท่��มื่� pulse pressure แคบมื่ากๆ เชี�นในผู้&�ป'ว่ยท่��มื่� advanced tamponade  ท่��อาจว่)ด paradoxical pulse ได�เป0นเท่5จลว่ง ค�อประมื่าณ - 515mm.Hg เน��องจาก systolic blood pressure อาจจะติ.�ากว่�า diastolic blood pressure

ด�ว่ยเหติ6ผู้ลน�! อ)ติราส�ว่นระหว่�าง paradoxical pulse ติ�อ pulse pressure จ งเป0นด)ชีน� ท่��เชี��อถ�อได�มื่ากกว่�า paradoxical pulse โดยถ�อว่�าเมื่��อมื่ากกว่�า 50 ผู้�ดปกติ�

Pulsus paradoxus มื่�คว่ามื่ส)มื่พ)นธี7ก)บ cardiac output ท่��ลดลงเน��องจาก tamponade ในpericardial effusion, pulsus paradoxus ท่��มื่ากกว่�า 25mm.Hg ท่)!ง sensitive และ specific ติ�อ severe มื่ากกว่�า mild tamponade

ในผู้&�ป'ว่ยเด5ก  pulsus paradoxus ถ&กศี กษาเพ��อท่.านายคว่ามื่ร6นแรงในโรคปอด เชี�น ในโรคหอหห�ด พบว่�า

ถ�าผู้&�ป'ว่ยมื่� pulsus paradoxus มื่ากกว่�า 15mm.Hg จะมื่�อาการข้องโรคท่��ร6นแรงกว่�า

ถ งแมื่�ว่�าจะมื่�โรคหลายชีน�ด ท่��อาจระบ6ได�จากการติรว่จ pulsus paradoxus แติ�มื่)กจะเป0นการยากโดยการว่�น�จฉั)ย pulsus paradoxus โดยใชี�แติ� sphygmomanometer เพ�ยงอย�างเด�ยว่

ในการศี กษาข้อง Jay และ คณะพบว่�า แพท่ย7เว่ชีศีาสติร7ฉั6กเฉั�นและแพท่ย7เว่ชีศีาสติร7ว่�กฤติ ไมื่�สามื่ารถว่)ด pulsus paradoxus ได�อย�างแมื่�นย.า โดยการใชี� sphygmomanometer  ด)งน)!นจ งคว่รมื่�การพ)ฒนาเคร��องมื่�ออ��นๆ ท่��สามื่ารถชี�ว่ยว่�น�จฉั)ย pulsus paradoxus

HTTP://EMEDICINE.MEDSCAPE.COM/ARTICLE/800428-TREATMENT PEDIATRIC BRONCHIOLITIS: DIFFERENTIAL DIAGNOSES & WORKUPAUTHOR: MARK LOUDEN, MD, FACEP, ASSISTANT MEDICAL DIRECTOR, EMERGENCY DEPARTMENT, DUKE RALEIGH HOSPITALCONTRIBUTOR INFORMATION AND DISCLOSURESUPDATED: DEC 27, 2010

http://emedicine.medscape.com/article/800428-treatment Pediatric Bronchiolitis: Differential Diagnoses & Workup

Author: Mark Louden, MD, FACEP, Assistant Medical Director, Emergency Department, Duke Raleigh HospitalContributor Information and Disclosures

Updated: Dec 27, 2010

Croup / โรคหลอดลมอกเสบ ฮอร7โมื่นอะดร�นาล�น Racemic ร)กษาโรคซึ่าง 14 15[ ] [ ]

Racemic อะดร�นาล�นเป0นส�ว่นผู้สมื่ข้อง dextrorotatory (D) 1:1 และ levorotatory (L) isomersข้องอะดร�นาล�น 16[ ] lแบบเป0นส�ว่นประกอบท่��ใชี�งานอย&� 16[ ] Racemic อะดร�นาล�นท่.างานโดยการส�งเสร�มื่ข้องผู้&�ร )บในเส�นท่างการบ�นก)บผู้ลล)พธี7mucosal α - adrenergic vasoconstrictionและลดอาการบว่มื่น.!า และส��งเร�าท่��β - adrenergic subglotticผู้&�ร )บผู้ลแห�งการผู้�อนคลายกล�ามื่เน�!อเร�ยบหลอดลมื่ 15[ ]

http://www.cjem-online.ca/v9/n4/p304