patología de válvulas auriculo ventriculares

Dr. Gerardo Soca.Asistente de cirugía cardiaca. ggsoca@gmail.com

Válvula mitral.Válvula tricúspide.

Interpuestas entre aurículas y ventrículos.Se abren y cierran pasivamente.Mínimos gradientes de presión.Aparato subvalvular.

Impedir reflujo sanguineo durante la sístole ventricular.

Complejo valvular.

Anillo valvular.

Valvas o cúspides.

Cuerdas tendinosas. (Foto de válvula AV.)

Músculos papilares.

Pared ventricular.

Válvula mitral vista desde el apex ventricular izquierdo.

Anderson R H , Kanani M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002147

© 2007 European Association for Cardio-thoracic Surgery

Remoción de la pared posterior del ventrículo izquierdo.

Anderson R H , Kanani M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002147

© 2007 European Association for Cardio-thoracic Surgery

Relación de válvulas auriculo ventriculares. Corte análogo a vista ecocardiográfica de 4 cámaras.

Anderson R H , Kanani M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002147

© 2007 European Association for Cardio-thoracic Surgery

Estenosis. Insuficiencia (regurgitación).

Estenosis mitral. Insuficiencia mitral.

Estenosis tricuspidea. Insuficiencia Tricuspidea.

Obstrucción valvular que limita el llenado ventricular izquierdo.

Afección reumática es etiología más frecuente. 99% de válvulas extirpadas, tienen afección reumática.

50% de los pacientes no tienen el antecedente de FR.

Puede provocar insuficiencia mitral pura, estenosis mitral pura o doble lesión mitral.

Afección característica: - Engrosamiento de los velos valvulares - Fusión comisural y de cuerdas tendinosas. - Engrosamiento y acortamiento de las cúspides y cuerdas.

Valva mitral mayor vista desde la auricula izquierda.

Anderson R H , Kanani M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002147

© 2007 European Association for Cardio-thoracic Surgery

Válvula en embudo. Orificio en boca de pez. Alteración cicatrizal por proceso inflamatorio

crónico o afección inicial que se perpetúa por alteración del flujo.

Afección miocárdica (miocarditis crónica).

Otras etiologías: Carcinoide maligno. Lupus eritematoso sistémico (LES) Artritis Reumatoide (AR) Otras. (mixoma, vegetaciones, trombo)

Área de orificio valvular mitral: 4 a 6cm2.

Área < 2 cm2 gradiente de presión. Área < 1 cm2 gradiente de presión es aprox.25 mmHg. Aumenta en condiciones que aumenten la velocidad del flujo

trans mitral.

Elevación de la presión auricular izquierda.

Se transmite a la vasculatura pulmonar.

Hipertensión venulo capilar pulmonar.

Disnea de esfuerzo.

Contracción auricular (determina un tercio del gradiente). En Fibrilación Auricular desciende 20% el gasto cardíaco.

Hipertensión pulmonar: 3 estadios. 1- Transmisión pasiva retrograda de la PAI elevada. 2- Estenosis funcional de las arteriolas pulmonares. 3- Cambios obstructivos anatómicos e irreversibles.

Produce: Insuficiencia ventricular derecha. Dilatación del ventriculo derecho. Insuficiencia de la válvula tricúspide.

Largo período asintomático.

Factores precipitantes (aumentan el gradiente trans valvular y la PAI).

Síntomas respiratorios:

Disnea de esfuerzo. Tos. Sibilancias.

Disnea de decúbito.

Edema agudo de pulmón en pacientes muy sintomáticos.

Hemoptisis:

Rotura de venas bronquiales dilatadas, de paredes finas, por aumento de la PAI.

En el edema agudo de pulmón, por rotura de los capilares alveolares. Esputo asalmonado y espumoso.

Infarto pulmonar. IC en EM avanzada.

Dolor torácico:

Poco frecuente (15%).Hipertensión pulmonar con hipertensión VD.Enfermedad arterial coronaria.

Tromboembolismo: Dilatación auricular izquierda y estasis sanguinea.

Incidencia es directamente proporcional a la edad del paciente.Inversamente proporcional al gasto cardíaco.

85% de los tromboembolismos se dan en pacientes con F.A.Cerebrales (coronaria, renales, etc). Recurrentes.

Endocarditis infecciosa:

Menos común en la EM que en otras valvulopatías.Valvas calcificadas, engrosadas y rígidas.

Otros:

Sintomas compresivos por auriculomegalia izquierda. (tos, disfonía, disfagia, etc).Elementos de insuficiencia cardíaca derecha.Hepatomegalia, edema, ascitis, etc.Sintomas de bajo gasto cardiaco.

Fascies mitral (chapetas malares). Bajo gasto cardiaco y vasoconstricción en E.M. avanzada.

Pulso arterial normal.

Palpación cardíaca normal.

Frémito diastólico en el ápex, en decúbito lateral izquierdo.

Latído sagital cuando existe HTP e HVD.

M1 acentuado (valvas móviles). Aumento de la PAI.

M1 disminuido o ausente si existe engrosamiento y/o calcificación.

P2 acentuado. Hipertensión pulmonar.

Chasquido de apertura mitral:

Fenómeno más representativo de la EM. Puesta en tensión de valvas en la diástole ventricular. Apex. Inmediatamente posterior a P2. Evidencia valvas flexibles.

Soplo de EM: Diastólico.

Máxima auscultación en región del ápex y decúbito lateral izquierdo.

Retumbante.

Baja intensidad y frecuencia.

Más prolongado cuanto más severa la estenosis. Holodiastólico en la EM severa.

Puede no ser audible por HVD. (EM silente).

ECOCARDIOGRAFIA:

Diagnóstico, evaluación y seguimiento.

Apertura diastólica reducida y en cúpula.Velocidad trans mitral.Gradiente trans mitral medio.

Estimación del área valvular:

Planimetría.Tiempo de hemipresión.

Score de Wilkins.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Agrandamiento auricular izquierdo.Hipertrofia ventricular derecha.Fibrilación auricular.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX:

Dilatación auricular izquierda.Elevación de la arteria pulmonar izquierda.Calcificación valvular mitral.Ventrículo izquierdo no dilatado.

CATETERISMO CARDIACO:

Tratamiento Médico:

Profilaxis de EI (no recomendada últimas guías).

Betabloqueantes (BB) para control F.C.

Digoxina y BB para control en FA.

Anticuoagulación en caso de FA valvular.

Tratamiento invasivo:

Quirúrgico o percutáneo.

Indicado si existen síntomas severos.

Con tratamiento médico 50% - 70% de mortalidad a 10 años.

Especialmente indicada en F.A. e HTP.

Tratamiento de elección de la EM severa sintomática. Cateter balón en orificio mitral. Se gana 1 a 2 cm2 (apertura de comisuras).

Score de Wilkins: Ecocardiográfico. <9 puntos. 9 a 11 puntos. > 11 puntos.

Contraindicada en presencia de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral moderada o severa.

Comisurotomia cerrada.

Valvulotomía mitral abierta.

Reparación valvular mitral.

Sustitución valvular mitral.

Ablación quirúrgica de la fibrilación auricular.

Dependen de velocidad de instauración.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA: Congestión pulmonar. Bajo gasto cardíaco anterógrado. Shock cardiogénico.

Disnea. Ortopnea.

Asintomática o sub clínica.

Disnea de esfuerzo – ortopnea – DPN.

Disfunción ventricular izquierda.

Hipertensión pulmonar.

Insuficiencia cardíaca derecha.

Fibrilación auricular.

Pulso normal.

Latido apical normal en intensidad.

Cardiomegalia.

Latido sagital o P2 aumentado sugieren hipertensión pulmonar.

M1 disminuido o ausente.

Soplo: sistólico.

Alta frecuencia. Apex. Irradiación a región de la axila.

Anomalías de: Velos valvulares.Anillo mitral.Cuerdas tendinosas.Músculos papilares.

Degeneración mixomatosa.Isquémica.Reumática.Endocarditis.Congénitas (cleft mitral).Miocardiopatía hipertrófica.Dilatación ventricular izquierda.

Volumen regurgitante.

Aumento del volumen telediastólico ventricular izquierdo.

Compensación del stress parietal. Regurgitación a la AI primero y desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda después.

Disfunción ventricular izquierda.

Aumento de los diametros ventriculares y del stress parietal.

Estos últimos, aumentan la severidad de la regurgitación.

Electrocardiograma.

Agrandamiento auricular izquierdo. Hipertrofia ventricular izquierda. Fibrilación auricular.

Radiografía de tórax.

Dilatación de cavidades izquierdas. Edema alveolar. (disfunción ventricular

izquierda).

Diagnóstico. Severidad. Mecanismo. Seguimiento.

Longitud del jet regurgitante. Área color del jet regurgitante. Ancho de vena contracta (porción mas estrecha

del jet).

Cateterismo cardíaco: mismas indicaciones que en EM.

Reductores de la poscarga (IECA). Aumento de gasto anterógrado.

Diuréticos y nitritos. Congestión pulmonar.

Control de la frecuencia. (BB y digoxina). Antiarritmicos.

Anticoagulación.

No demostró reducir la progresión, ni prevenir la disfunción ventricular izquierda o aparición de síntomas.

REPARACIÓN VALVULAR MITRAL (plastia valvular).

90% de sobrevida a 5 años.10% de reintervención a 5 años.Menor mortalidad operatoria que sustitución.Fallo precoz.

SUSTITUCIÓN VALVULAR MITRAL. Prótesis valvular.

Preservación del aparato subvalvular mitral.Complicaciones de la prótesis valvular.

Velos valvulares con proliferación mixomatosa, protruyen en la AI, plano de coaptación por encima del anillo valvular. (2mm por ECO).

Valvulopatía más frecuente (3-5% en USA). Mujeres 2:1.

Mayoría asintomáticos. Dolor precordial atípico, palpitaciones, fatiga, ansiedad,

arritmias.

Alteraciones de la jaula torácica.

Click mesosistólico. Soplo meso - telesistólico in crescendo.

Orificio efectivo de 7 cm2.

Valva anterior, posterior y septal.

Menor régimen de presiónes.

Menor incidencia de patología primaria.

Estenosis tricuspidea.

Insuficiencia (regurgitación) tricuspidea.

Gradiente de presión > 4mmHg eleva PAD. Síntomas de hipertensión venosa sistémica.

Dificil diagnóstico. Falla ventricular derecha sin HVD ni EM.

Presión venosa sistémica elevada Hepatomegalia. Ascitis. Edemas de MMII.

Soplo diastólico retumbante: aumento con la inspiración (signo de Rivero-

Carballo)

Etiología reumática en más de 90%.

Afección mitral concomitante.

Sindrome carcinoide es la 2da más frecuente.

Otras: Congénita, Vegetación, Trombo, Tumor.

Gradiente medio > 5mmHg.

Cálculo del área por tiempo de hemipresión. No relaciona bien con planimetría.

Tratamiento médico:

Diuréticos.Restricción de sodio en la dieta.

Tratamiento invasivo:

Valvuloplastia percutánea o cirugía cardíaca.Depende de lesiones valvulares asociadas y hallazgos ecocardiográficos.

Mismas contraindicaciones de valvuloplastia que en válvula mitral.

70% de la población tiene algún grado de IT.

En forma aislada es bien tolerada.

Congestión hepática, edema periférico, fatiga.

Soplo holosistólico:

Tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Signo de Rivero - Carballo. Dificilmente audible en la IT moderada, o severa

de larga data con ventricularización de la AD.

Etiología:

Afección de componentes del aparato valvular tricuspideo.Primaria (orgánica).Secundaria (funcional).

Valoración por Ecocardiografía.Facilmente reconocible.

Compleja determinación de su significación. (>2,5 m/seg)

Permite estimación de presión sistólica de la arteria pulmonar (PSVD).

Tratamiento médico de falla cardiaca derecha:

Disminución de la precarga (diuréticos).

Tratamiento quirúrgico:

Plastia valvular.

Sustitución valvular.

Elevado riesgo de eventos tromboticos y embólicos vinculados a la prótesis valvular.