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PATHOLOGIES DE L’ALITEMENT
Dr S. MAIAUX OHS – Centre Jacques Parisot – BAINVILLE SUR MADON
PLAN
• Généralités • Etiologies • Manifestations cliniques • Syndrome de désadaptation psychomotrice • Syndrome de glissement • Reprogrammation motrice
Généralités : définition
• Le syndrome d’immobilisation est l’ensemble des détériorations viscérales, métaboliques, cutanées, musculaires, ostéo-‐articulaires, neurologiques et psychiques dues à l’alitement prolongé et à la suppression des activités quotidiennes.
• Nombreuses affections responsables de l’immobilité.
• Risques majorés chez le patient âgé. • Importance de la prévention et de la prise en charge précoce.
Généralités : épidémiologie
• 200 à 300 000 personnes sont alitées en France.
• 89% sont de personnes âgées.
• Aussi bien à domicile qu’à l’hôpital.
Généralités : circonstances nécessitant impérativement un alitement • Fractures ne permettant pas l’appui immédiat : – Fracture du bassin en période douloureuse – Fracture du col fémoral non opérée – Montage orthopédique ne permettant pas l’appui immédiat
• Thrombose veineuse profonde (avant mise en place de traitement anticoagulant efficace)
• Coma ou troubles importants de la vigilance • Hémiplégie au stade précoce • Fièvre importante • Hypotension ou état de choc • Décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë
Etiologies
Facteurs étiologiques souvent associés. L’absence de rééducation contribue à pérenniser un état grabataire. • Affections neurologiques : 35 à 40% – Vasculaires : hémiplégie, paraplégie… – Syndromes extrapyramidaux, maladie de Parkinson, Neuropathies, myélopathies
– Affections neurochirurgicales : hydrocéphalie chronique de l’adulte, hématomes sous et extra-‐duraux, tumeurs cérébrales
– Maladies dégénératives, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, myopathies
Etiologies
• Détériorations et troubles psychiatriques : 25-‐35% – Démences (tous types) – Dépressions – Syndrome post-‐chute – Psychoses
• Causes mécaniques : 15-‐20% – Arthrose – Polyarthrite rhumatoïde – Fractures (col fémoral, tassements vertébraux), traumatismes
Etiologies
• Maladies organiques : – Cancer, hémopathies – Insuffisance cardiaque terminale – Insuffisance respiratoire majeure – Insuffisance hépathique – Insuffisance rénale – Malnutrition : déficience majeure de la force musculaire et instabilité à la marche
Etiologies
• Iatrogénie : – Polypathologie et polymédication – Psychotropes, anxiolytiques, anti-‐parkinsoniens…
• Causes abusives à l’hôpital : – Structures inadaptées – Pour éviter chute et déambulation – Confinement en chambre, interdiction de se lever – Barrières de lit et autres contentions – Protections abusives
• Causes abusives au domicile : – Famille anxieuse, maternante qui confine la personne âgée
au lit, au fauteuil pour éviter « qu’il n’arrive quelque chose ».
MANIFESTATIONS CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE
DES PATHOLOGIES DE L’ALITEMENT
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Recherche du pourquoi de l’immobilisation • Recherche des conséquences • Recherche de facteurs favorisants
• Réalisation d’examen clinique complet (appareil par appareil)
Pathologies cardio-vasculaires
• Hypotension orthostatique – Baisse du tonus musculaire des membres inférieurs entraînant une stase veineuse
– Désadaptation des réflexes neurovasculaires – Insuffisance veineuse fréquente – Baisse de la sensibilité des barorécepteurs carotidiens
– Traitements hypotenseurs, neuroleptiques, diurétiques …
Pathologies cardio-vasculaires
• Désadaptation cardio-‐vasculaire – Diminution des résistances artérielles périphériques – Augmentation de 30% du débit cardiaque due à l’augmentation
du volume d’éjection systolique et à l’augmentation de la fréquence cardiaque
– Majoration des signes d’insuffisance cardiaque
• Thrombose veineuse profonde : complication grave avec un risque thrombo-‐embolique du à une stase veineuse entrainant une augmentation de la viscosité sanguine
• Facteurs aggravants : – Déshydratation, varices, insuffisance respiratoire, antécédents
thrombo-‐emboliques, chirurgie orthopédique, néoplasie abdominale ou pelvienne
Pathologies cardio-vasculaires : PREVENTION
• Bas de contention, • Anticoagulants à dose préventive • Elévation des pieds du lit • Verticalisation précoce : sur plan incliné, sur
standing, sur fauteuil « vivre debout » • Si possible, mobilisation active des chevilles, genoux
et hanches • Si le massage drainage des membres inférieurs
favorise le retour veineux, on lui préfère le drainage lymphatique qui n’est pas contre indiqué en cas de phlébite
Retentissement broncho-pulmonaire
• Baisse du tonus des muscles respiratoires notamment du diaphragme entrainant : – Baisse de l’amplitude des mouvements respiratoires – Stase des sécrétions bronchiques Atélectasie des bases Surinfection Encombrement
Le plus souvent, infection pulmonaire droite au niveau des segments : postérieur du lobe supérieur et apical du lobe inférieur Signes auscultatoires de foyer dans 30% des cas seulement
Retentissement broncho-pulmonaire PREVENTION • Education du patient • Ventilation dirigée (grand volume courant) • Toux dirigée • Augmentation du flux expiratoire (A.F.E.) glotte ouverte
• Aérosols • Humidificateur • Les vibrations mécaniques sont souvent peu efficaces
Signes digestifs • Anorexie – Syndrome dépressif sous jacent – Perte du plaisir de manger
• Constipation – Inaction des muscles abdominaux – Hydratation insuffisante – Utilisation de plat bassin difficile risque de fécalome Syndrome sub-‐occlusif
• Dénutrition protéino-‐énergétique – Accentuée par hypercatabolisme induit par immobilisation et syndrome inflammatoire
Signes digestifs: PREVENTION
• Compte calorique quotidien • Apport nutritionnel supplémentaire (2000Kcal/jour) à l’aide de complément alimentaire hypercalorique et/ou hyperprotidique
• Surveillance d’une bonne hydratation (1,5l/j) • Importance d’une bonne hygiène buccale • Traitements laxatifs préventifs
Troubles urinaires
• Infections urinaires dues à la stase vésicale, déficience du dispositif favorisé par – Baisse de la mobilité, reflux vésico-‐urétéral – Clinostatisme – Mauvais état général – Sondage urinaire
• Rétention urinaire due à la baisse du tonus musculaire du périnée avec baisse de la contractilité du détrusor. Elle est aggravée par : – Constipation – Traitement diurétique, anticholinergique…
Troubles urinaires : PREVENTION
• Hydratation
• Surveillance de diurèse • Sondages intermittents si rétention ou sondage à demeure si rétention aiguë d’urine majeure
• Adaptation de l’environnement (sonnette, plat bassin à proximité, chaise percée)
Troubles trophiques
• Escarre = plaie de pression • D’installation rapide, en quelques heures • Aggravés par – Atrophie des tissus – Sécheresse cutanée – Dénutrition – Mauvaise oxygénation tissulaire – Macération (incontinence) – Diabète, fièvre, infections
Troubles trophiques : PREVENTION • Surveiller les points d’appui (talons, sacrum, trochanters)
• Effectuer des changements de position • Effleurage avec crème hydratante • Matelas et coussins d’assise adaptés • Utilisation d’échelles pour évaluer le risque d’escarres (Waterloo, Braden…) et adapter la prise en charge
• Lutter contre dénutrition, déshydratation, traitements des pathologies aiguës
Retentissement ostéo-articulaire et musculaire • Sur les os : ostéoporose d’immobilisation
– Baisse de la densité minérale osseuse significative après 5 semaines d’alitement
– Due à : • la diminution des contraintes physiologiques imposées à l’os
• L’augmentation de la résorption osseuse par baisse de l’activité des ostéoblastes et augmentation de l’activité des ostéoclastes
• Négativité du bilan phospho-‐calcique – Les zones les plus touchées sont après 4 mois :
• Calcanéum (-‐10,4%) • Col fémoral (-‐3,6%) • Rachis lombaire (-‐3,9%)
En sachant qu’une diminution de 10% multiplie par 2 le risque fracturaire
Retentissement ostéo-articulaire et musculaire
• Sur les muscles : amyotrophie – Chute de 10 à 15% de la force musculaire en 8 jours (quadriceps perd 1/3 de sa force en 8 jours)
– Réduction de la masse musculaire de moitié en 2 mois • avec prédominance au niveau des membres inférieurs • Diaphragme • Vessie : rétention urinaire • Périnée : incontinence urinaire
Retentissement ostéo-articulaire et musculaire • Tensions ligamentaires et articulaires – Ankylose progressive des articulations (douleurs) associée à des rétractions tendineuses et ligamentaires
Les contractures prédominent au niveau des : – Coudes : flexion – Hanches : flexion/abduction – Genoux : flexion – Articulations tibio-‐tarsiennes : flexion (gênant la marche en empêchant l’attaque du sol par le talon)
èDOULEURS +++ entraînant des positions vicieuses.
Retentissement ostéo-articulaire et musculaire : PREVENTION
• Positionnement correct des membres au lit et au fauteuil
• Contention douce ; coussins en mousse • Mobilisation articulaire passive biquotidienne • Exercices actifs isométriques et isotoniques si possible
• Verticalisation précoce
Conséquences neurologiques • Perte des réflexes posturaux • Perte du schéma sensitivo-‐moteur par diminution
des stimulations proprioceptives Evolution vers l’apraxie à la marche et un syndrome
de désadaptation psycho-‐motrice • Compressions nerveuses : entre l’os et le plan du lit
pour les nerfs qui ont un trajet superficiel – Le cubital dans la gouttière trochléo-‐olécrânienne – le radial dans la gouttière bicipitale externe – le sciatique poplité externe dans l’arcade fibreuse
d’insertion du long péronier latéral è 40 minutes de compression supprime les
conductions nerveuses è Après 6 heures s’installe la dégénérescence
Wallérienne.
Conséquences neurologiques : PREVENTION
• Installation correcte du patient, mobilisations articulaires douces.
• Stimulations proprioceptives par une verticalisation précoce, une mobilisation passive de toutes les articulations
Conséquences psychologiques
• Réactions psychologiques variables mais négatives • Grande labilité émotionnelle, sentiment de
proximité de la mort, décompensations d’état névrotiques antérieurs
• Modifications des repères temporo-‐spatiaux entrainant une anxiété, une agitation, un syndrome confusionnel
• Réactions d’autant plus fortes si altération de l’état cognitif antérieur
• Syndrome dépressif réactionnel allant jusqu’à anorexie, mutisme
Conséquences psychologiques: PREVENTION
• Prise en charge psychologique • Maintien du rythme de vie (lever, horaires de repas, port de vêtements)
• Participation aux soins corporels • Stimulation des repères temporo-‐spatiaux (calendrier, horloge, télévision, radio, journaux)
SYNDROME DE DÉSADAPTATION PSYCHO-MOTRICE
Définition : • Association à des degrés variables de troubles posturaux, d’une altération de la marche, de signes neurologiques et d’anomalies psycho-‐comportementales
• Lien fort entre ce syndrome et le cadre de la fragilité du grand vieillard
• Rôle des dysfonctionnements sous cortico-‐frontaux dans l’apparition de ce syndrome
Signes psycho-comportementaux
• Forme aiguë du SDPM : syndrome post-‐chute secondaire à une sidération fonctionnelle des automatismes moteurs, associé à une anxiété majeure, une véritable phobie de la verticalité
• Forme chronique : – ralentissement psychomoteur et idéatoire – adynamie (extrême faiblesse des muscles) – aboulie (perte de la volonté) – anhédonie (perte du plaisir) – démotivation – apathie (indifférence)
Troubles posturaux
Rétropulsion : • Déjettement du tronc en arrière en position assise
• Déséquilibre arrière lors de la station debout (position de veliplanchiste)
• Mécanismes adaptatifs comme antéflexion du tronc et flexum de genoux peuvent permettre une position debout malgré une rétropulsion importante
Altération de la marche
• Consécutives aux troubles de l’équilibre et de la posture, rendant l’appui unipodal impossible
• Marche à petits pas glissés, sans déroulement du pied au sol, avec une augmentation du temps de double appui
• Troubles de l’initiation fréquents traduisant le dysfonctionnement sous cortico-‐frontal
• Peut aller jusqu’à une apraxie à la marche
Signes neurologiques
• Akinésie à prédominance axiale • Hypertonie oppositionnelle (variable dans le temps, qui augmente à mesure de la traction sur le segment intéressé, diminue avec la confiance et la détente)
• Diminution de l’adaptation posturale • Diminution des réactions de protection (réactions parachutes)
PRISE EN CHARGE
• Urgence gériatrique • Prise en charge médicale : corriger tous les facteurs déclenchant ou aggravant ces symptômes (recherche d’une infection, d’hypotension orthostatique, d’une déshydratation, de troubles ioniques…)
• Prise en charge rééducative globale, pluridisciplinaire de reprogrammation psychomotrice nécessaire à la réalisation des actes de base
SYNDROME DE GLISSEMENT
• Syndrome spécifique du grand âge • Détérioration rapide de l’état général, déclenchée par une affection aiguë médicale, chirurgicale ou psychique
• Apparition après un intervalle libre • DECES dans 90% des cas en l’ absence de prise en charge
• Evolution favorable dans 40% des cas si prise en charge
Signes cliniques
• Anorexie è dénutrition
• Adipsie è déshydratation
• Asthénie è diminution de la mobilité
• Digestifs è iléus paralytique, rétention urinaire
• Psychiques è confusion, dépression, refus de communication, de soins
PRISE EN CHARGE
Globale et pluridisciplinaire : • Réalimentation • Réhydratation • Prise en charge psychologique • Rééducation : lutte contre le syndrome d’immobilisation, installation correcte au lit et au fauteuil, mobilisation prudente, travail des transferts, verticalisation, reprise de la marche
REPROGRAMMATION MOTRICE
Ordre bien établi :
• Travail analytique • Déplacements latéraux au lit
• Retournement
• Travail de l’équilibre assis
• Passage couché assis-‐debout
• Travail analytique : – Actif ou passif – Travail des muscles du tronc et des ceintures – Motricité du rachis cervical
REPROGRAMMATION MOTRICE
REPROGRAMMATION MOTRICE
Déplacements latéraux : – Décollement du bassin du plan du lit – Contracture des muscles du tronc, poussée des membres inférieurs, travail des membres supérieurs
– Eviter la traction sur les épaules (potence) – Translation latérale du bassin et du tronc
Apprentissage du retournement : – Décubitus dorsal genoux fléchis – Rotation du bassin ou ceinture scapulaire – Bassin : genoux è plan du lit – Epaules : associer rotation de la tête et antépulsion, rotation interne de l’épaule, aide en poussant sur l’omoplate
REPROGRAMMATION MOTRICE
• Travail de l’équilibre assis : – Lutter contre la chute arrière – Travail assis au bord du lit, pieds au sol puis jambes pendantes
– Equilibre statique – Equilibre dynamique • Poussées multidirectionnelles insuffisantes. • Déplacements actifs du tronc latéralement et vers l’avant (attraper des objets par exemple, masser ses chevilles..)
REPROGRAMMATION MOTRICE
Passage en position assis-‐debout : effectué si retournement et équilibre assis corrects • Equilibre assis • Pied au sol vers l’arrière • Tronc vers l’avant, tête fléchie • Poussée sur les membres inférieurs et tronc vers l’avant et le haut
• Ne jamais effectuer de tractions sur les membres supérieurs
• Aider le patient en poussant sur l’occiput
REPROGRAMMATION MOTRICE
Position debout : • Correction du déséquilibre arrière • Travail de l’équilibre debout en raison de la désorganisation du schéma moteur et de la crainte du vide antérieur
• Travail de déséquilibre vers l’avant, vers le kinésithérapeute ou vers un plan dur (travail en poussée)
• Mise en place de talonnettes entraînant une projection du centre de gravité vers l’avant
• Quand équilibre debout atteint, débuter la marche
REPROGRAMMATION MOTRICE
Apprentissage de la marche : • Sur terrain plat avec aide technique : déambulateur, rolator (travail en poussée) canne anglaise, canne simple
• Sur terrain varié afin d’améliorer la sensibilité proprioceptive et nociceptive
• Réentraînement à l’effort
REPROGRAMMATION MOTRICE
REPROGRAMMATION MOTRICE
Intérêt de cette méthode : • Autonomie au lit : – Prise d’objets – Mise en place du plat bassin – Prévention des escarres
• Lever précoce : – Diminution des complications de décubitus en particulier psychologiques
CONCLUSION
• Pathologie fréquente en gériatrie • Importance de prise en charge précoce • Conséquences majeures en l’absence de prise en charge • Prise en charge pluridisciplinaire
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