panaris phlegmons
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Pr N.BACHIR BOUIADJRACCA – CHU ORAN
2010
Généralités
•Main est vulnérable à l’infection car exposée ++ aux plaies et agents contaminants•Mode de contamination
–Inoculation directe par brèche cutanée–Contamination par contiguïté(ostéite suite panaris)–Contamination hématogène (rare)
Les Germes
•Staphyloccus aureus(50 %) –Problèmes de résistance accrue aux antibiotiques•Streptocoque βhémolytique (10 %) –Grave ++ : nécrose tissulaire rapide•Les autres –Pasteurelloses (morsure chien ou chat) –Anaérobies –Streptocoque groupe milleri (toxicomanes)
Cycle évolutif infectieux
Inoculation septique
Stade Invasion: sélection (parmi les germes inoculés)des germes pathogènes (Staph doré et Strepto βhémolytique)
Stade phlegmasique: multiplication bactérienne et début signes locaux (encore réversible spontanément ou ATB)
Stade de collection: douleur pulsatile, insomniante (évolution vers abcès et/ou contamination des gaines, articulations, os…
PANARISDéfinitionC’est l’infection aiguë primitive superficielle (cutanée +/-
sous-cutanée) d'un doigt (essentiellement à staph aureus)
•Nécessite un traitement rapide et adapté•Risque de séquelles si incorrectement pris en charge
•3 formes classiques –Superficiels –Sous-cutanés –Profond
Panaris Superficiels
•Localisés au niveau cutané au pourtour de l’ongle = paronychie (65% des cas) ou sous l’ongle
•1er Stade : Tuméfaction érythémateuse douloureuse limitée au paronychium Traitement : soins locaux +/-ATB
Amélioration franche après 48H ?
oui non
chirurgieRAS
Panaris Superficiels
Stade de collection : (douleur lancinante)
Excision chirurgicale(prélèvement bactério++)
Cicatrisation dirrigée(pansement quotidien)
Panaris Superficiels
Si poursuite du processus infectieux
Contamination base de l’ongleavec lésion matricielle
Dystrophie unguéaleparfois irréversible
Panaris Superficiels
•Formes particulières –Panaris anthracoïde (à partir d’un follicule pilosébacé) Traitement chirurgical
–Panaris en bouton de chemise (pertuis faisant communiquer l’abcès du paronychium avec la pulpe)
Traitement chirurgical
Panaris Sous cutané
•Dans le tissus hypodermique •Risque contamination profonde (panaris profond) –Gaine des fléchisseurs ++ –Os •Traitement Chirurgical
Panaris Profonds
•Contamination par contiguïté d’un panaris superficiel laissé évolué
•Contamination directe
•TRAITEMENT CHIRURGICAL + ATB
Diagnostic et évolution
InterrogatoireTerrain : sexe, âge, ATCD, tares, ttt, allergie,
profession, mode de vie, Côté dominantRecherche de facteurs favorisants : diabète, OH,
immunodépression dt SIDA , corticothérapie au lg cours, toxicomanie...
Statut vaccinal antitétaniqueRecherche d’une porte d’entrée : piqûre, plaie,
escoriation cutanée…
Diagnostic et évolution
CliniqueStade phlegmasique ou inflammatoireDl spontanée à type de brûlure / sensation de cuisson, non
pulsatile non insomnianteInflammation locale mais pas de signes régionaux ni générauxStade réversible spontanément ou sous traitement médical
Stade de collectionRégion très inflammatoire, douleur intense, pulsatile, permanente
et insomnianteAdénopathie épitrochantérienne axillaire, parfois fièvre 38 °CStade irréversible dont le ttt est chirurgical
EvolutionStade de complications
En surface (peau) : fistulisation, atrophie pulpaire cicatricielle
En profondeur : ostéite, ostéo-arthrite, phlegmonRégionale : lymphangite et adénite (épitrochléenne
et axillaire)Générale : bactériémie à l'origine de frissons et
fièvre, emboles septiques
Traitement des panaris
Sérothérapie antitétanique systématique
Panaris non collecté ou phlegmasiqueTraitement médical ambulatoireBains chauds additionnée d'un antiseptique, pansements
antiseptiques (Hexomédine, Dakin…)Immobilisation relative – protection par un pansementAntibiotique par voie générale antistreptococcique (Péni
M Orbénine® 2x 500mg/j)La surveillance doit être quotidienne à la recherche d’une
amélioration franche à la 48ième h . Poursuivre alors le ttt jusqu’à guérison complète vers J7-J10.
Traitement des panaris
Panaris collecté
Hospitalisation en urgence, patient laissé à jeunBilan préop (groupe Rh et hémostase) et bilan biologique
minimal (NFS : HLPN modérée, glycémie )PrincipesExcision++ chirurgicale du trajet de la plaie contaminante
et de l’ensemble des tissus nécrosés + lavageEn milieu chirurgical, sous anesthésie locorégionale
ou générale, sous garrot pneumatique
Traitement des panaris
PAS d’anesthésie locale
Prélèvements à visée bactériologique + ttt ATB (antistaph : Péni M)
Rechercher une communication en profondeur : panaris "en bouton de chemise" (= cutané + sous-cutané avec communication par un pertuis)
Pansement à plat sans fermeture avec cicatrisation dirigée (pansements gras), rééducation
Si nécessaire, amputation digitale
CONCLUSIONil repose sur un certain nombre de principes qui
malheureusement ne sont pas toujours suivis.. Le traitement est chirurgical; il n’existe pas de « petite chirurgie »
en matière de panaris et pour cela l’anesthésie locale doit être proscrite.
Un panaris s’opère sous anesthésie générale et sous hémostase préventive (cependant les garrots de doigt sont à proscrire dans la question). Un panaris doit être excisé, c’est essentiel (pas d’incision), tous les tissus nécrotiques seront nettoyés, afin de ne pas laisser une fusée profonde.
Les autres temps du traitement ; ne pas oublier:- La prévention antitétanique,- L’immobilisation, appoint souvent utile,- Ni la surveillance régulière des pansements.
Généralités•Définition : c’est l’infection développée au sein des
cavités naturelles de la main (gaines synoviales digitales, espaces celluleux) secondaire à complication septique ou à un panaris non traité
•Urgence diagnostique et thérapeutique de pronostic sévère selon le stade évolutif
•Relativement rare donc souvent méconnu d’où évolution vers irréversibilité des lésions possible
•Traitement : TOUJOURS CHIRURGICAL
Rappels Anatomiques
•Gaine radiale (pouce)
•Gaines digitales (2, 3, 4)
•Gaine cubitale (5) Forme particulière
Clinique
•Douleur –En regard de la porte d’entrée –S’étend le long de la gaine –Atteint le cul de sac proximal (en faveur ++ du diagnostic)
•Œdème
•Mobilité –Douleur à l’extension passive ou flexion active –Flessum réductible –Flessum irréductible (doigt en crochet) –Lever secondaire du flessum (rupture fléchisseur)
Classification évolutive
•3 Stades selon Michon et Sokolow
•De gravité croissante
•Basés sur constatation per opératoires
•Guidant le geste chirurgical
Stade 1
•Gaine synoviale Distendue Inflammatoire Exsudative Liquide clair (ou louche)
•Lavage simple de la gaineOuverture de la gaine au niveau de la plaie infectante et du cul-
de-sac supérieurLavage abondant de la gaine au sérum additionné
d'antiseptique par ces 2 incisionsPlaie laissée ouverte avec cicatrisation dirigée (pansements
humides et tulle gras).
Stade IIA
•Synoviale par endroit congestive ou granulomateuse
•Traitement : –Excision de la synoviale pathologique –Lavage de la gaine restante
Stade IIB
•Synoviale pathologique sur toute sa longueur Aspect turgescent, hyperhémié, hypertrophique Tendon intact
•Traitement : Synovectomie complète
Stade III•Nécrose +/-étendue des tendons
•Traitement : –excision des tendons –1er temps de Hunter (tige de silastic à l’endroit du
tendon excisé pour permettre une cicatrisation autour et recréer un pseudo canal digital)
Au stade purulent ou nécrotiqueOuverture du doigt tout au long de la gaineSynovectomie complète (lavage insuffisant) en respectant
les poulies +/- Excision des séquestres infectés (tendon compris) si
stade nécrotique puis reconstruction secondaire
Evolution
Bon pronostic si l'incision a été faite à tempsRisque de cellulite ou fasciite nécrosante +++due à un streptocoque α hémolytiqueévolution très rapidetraitement médical en réanimation le plus souventévolution mortelle rapide en quelques jourschirurgie en extrême urgence : excision de tous les
tissus infectés
CAT
•Exploration chirurgicale devant toute suspicion
•Pas d’antibiotique préalable
•Excision systématique de la porte d’entrée (même si cicatrisée)
Formes Particulières
•Morsure : risque arthrite : exploration
•Injection sous pression : gravissime : excision large
•Cellulite à Streptocoque βHémolytique.
Conclusion
•Evolution favorable si reconnu et traité à temps
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