palliativ vård för läkare på akutsjukhus 180525 · kemiska orsaker till illamåendet – ctz,...
Post on 15-Mar-2020
11 Views
Preview:
TRANSCRIPT
pkc.sll.se
Palliativ vård för läkare på akutsjukhus
180525
Gabriella Frisk
Specialistläkare i onkologi samt palliativ medicin
ASIH Stockholm Södra
pkc.sll.se
Illamående vid spridd cancer samt i döendefasen
Lunch 12.30-13.30
Kortison mot cancersymtom
Depression, Oro, ångest, dödsångest i palliativ vård
Fika 14.30 – 15.00
Brytpunktssamtal
Bensträckare 15.45 – 16.00
Agenda
pkc.sll.se
Illamående vid avancerad cancer
Nattsjuksköterskan på en kirurgavdelning ringer jourhavande
läkare vid 23-tiden…
Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i
kotpelaren. Trött och besväras av illamående.
Medicinerar med
T Dolcontin 60 mg x 2, T Panodil 500 mg 2 x 4,
T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1
Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.
Orsaker? Förslag till behandling?
? pkc.sll.se
40-70 % av patienter med avancerad cancersjukdom mår
illa och ca 20-30% besväras av kräkningar
40-70 % av patienter i livets slutskede mår illa
Illamående och kräkningar är ett av de symtom som
påverkar cancerpatienters livskvalitet mest
Inte ett diffust symtom som ska dämpas utan ett symtom
som ska diagnostiseras och åtgärdas
pkc.sll.se
Kräkcentrum
Lokaliserat till
hjärnstammen
Härifrån styrs illamående
och kräkningar
H1-recetorer (Postafen)
och Achm-receptorer
(Scopoderm)
Kemoreceptortriggerzonen
(Area postrema)
Lokaliserat till 4:e ventrikeln
Saknar blod och hjärnbarriär
Stimuleras direkt av toxiska
substanser i blod och likvor
Dopamin 2-receptorer
(Primperan, Haldol) samt 5-
HT3-receptorer
(Ondansetron)
pkc.sll.se
pkc.sll.se
Vestibulocerebellära afferenterna
Det rörelseutlösta illamåendet
T ex sensorer i innerörat reagerar på
lägesförändringar som leder till rörelsesjuka
H1-receptorn är involverad här (Postafen) även Achm-
receptorn (Scopoderm)
pkc.sll.se
Högre hjärncentra
Kommunicerar direkt med Kräkcentrum
Aktiveras av oro och ångest, känslor, tankar, lukter
och synintryck
Bensodiazepiner
pkc.sll.se
Utred orsak till illamående och kräkningar
Läkemedel
Tumörlokalisation
Annan sjukdom
(Munhåla, GI, CNS)
Psykosocialt
Metabola rubbningar
Onkologisk behandling
pkc.sll.se
Symtomlindring – kliniskt arbetssätt
Beskriv – låt patienten
berätta anamnes!
Skatta –
VAS/NRS
Bedöm
Orsak
Behandla
Bakomliggande
orsak
Utvärdera,
justera
pkc.sll.se
Illamåendeanamnes & utredning
Tidigare illamående? Åksjuka? Graviditetsillamående?
När på dygnet?
Något som påverkar? (positivt, negativt)
Ulkningar?
Kräkningar? Kaskadkräkningar?
Illamående innan kräkning?
Upphör illamåendet efter kräkning?
Slem?
Mängd, färg, innehåll?
Läkemedel?
Lab?
Status
pkc.sll.se
Illamående av läkemedel
Cytostatikainducerat illamående
Vid opioidintag spelar histaminreceptorerna en viktig roll i de vestibulocerebellära afferenterna – ökad känslighet för rörelse. Även nedsatt tarmrörlighet och direkt påverkan CTZ
Opioider - viktigt att ge förebyggande de första 7-10 dagarna, samt obstipationsprofylax!
Meklozin (Postafen®) eller metoklopramid (Primperan®)
Illamående av näringsdropp
Illamående vid Digoxin, antibiotika, epilepsimedicin, antidepressiva, NSAID mm
pkc.sll.se
Illamående av läkemedel
pkc.sll.se
Illamående av metabola rubbningar
Levermetastasering: börja med metoklopramid
(Primperan). Steroider i högdos (t ex Betapred 8
mg x 1x II utan nedtrappning) kan ha snabb effekt
Uremi: behandling av njursvikt, 5-HT3-antagonist
Hypercalcemi: orsaksinriktad behandling med
bisfosfonater
Ketoacidos och hyperglykemi: orsaksinriktad
behandling
Hyponatremi: tillskott av natrium hjälper fr.a. vid
snabb sänkning av natrium.
Kakexi : autonom dysfunktion, steroid,
metoklopramid (minska fett i mat eller dropp)
pkc.sll.se
Andra sjukdomar som orsakar illamående
Svampinfektion i munnen – god munhygien, lokal
behandling och ev. antimykotika
Stor tumör i mun eller svalg – god munhygien
Obstipation – optimera laxantia, byte av opiod, mer
vätska
För långsam ventrikeltömning - Metoklopramid, obs
aldrig om ett komplett mekaniskt hinder!
Ventrikelretention - sond, PEG
Subileus, ileus – se senare
pkc.sll.se
CNS-relaterade orsaker
Hjärntumörer eller metastaser i hjärnan
kan ge ett ökat intrakraniellt tryck,
balansorganet kan påverkas
Betametason (Betapred) 16+16,
nedtrappning efter klinik
H1-receptorn är involverad här (Postafen)
och varsamma förflyttningar
pkc.sll.se
pkc.sll.se
Ileus Åtgärd
Högt tarmhinder Läkemedel sc i pump eller intermittent
Illamående Haloperidol (Haldol 2-5 mg/dygn sc)
Sekretion i tarmen
Antikoligergika, t ex Butylskopolamin (Buscopan 20-100mg/d sc)
Somatostatin t ex okteotrid (Sandostatin 250-500 µg/d sc)
Smärta Opioid, titreras
Ödem/inflammation Ex. Betametason 8-16 mg iv
Utspänd tarm påverkan på 5HT3-receptorer?
5HT3-receptorantagonist
Subileus/Ileus hos patienter med avancerad cancersjukdom
pkc.sll.se
Förebygga och behandla förstoppning
Munhälsa, behandla exempelvis svampinfektioner vb
Undvik mat med starka dofter och matos, servera små och
aptitliga portioner (kall mat)
Icke farmakologisk behandling av illamående innefattar
akupunktur och akupressur - armband kan provas
Den psykologiska delen vid svåra symptom och stödet till
närstående gäller förstås, som alltid inom palliativ vård
Omvårdnad vid illamående
pkc.sll.se
Orsak
Förslag på läkemedel
Toxiska, metabola orsaker Cytostatikautlöst
Dopaminrecetorantagonist. Ex haloperidol (Haldol), initialt 0,5-1 mg x 1 p.o /s.c./i.v. Akut: Ondansetron 4-8 mg x 1-2 p.o./munlöslig/i.v. Förlängt: metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o
Nedsatt rörlighet i mag-tarmkanalen Ex. metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o eller 30 mg sc/24/h Dock inte vid misstanke om mekaniskt hinder!
Intrakraniella orsaker Betametason (Betapred) Meclozin (Postafen) 25mgx2 p.o. Scopodermplåster, bytes var 3 e dag
Multifaktoriell eller oklar orsak, ej effekt av ovanstående
Betametason (Betapred) 4- 8 mg x1, metoklopramid (Primperan)10 x 3 p.o Bensodiazepiner Levomepromazin (Nozinan) 2,5 – 5 mg x 2 (risk för trötthet) Prometazin (Lergigan)12,5-25 mg x2 (risk för trötthet)
Läkemedelsbehandling i praktiken: 1. Gun 62 år, pancreascancer
Motilitetsstimulerande - GI-stas, funktionell obstruktion
Metoklopramid, Primperan 10 mg x 3 (po, sc). Ev Betapred.
Räkna med kakexi. Diskutera matråd! Mer kolhydrater,
mindre fett och proteiner
2. Mats 56 år, coloncancer med levermetastaser
Kemiska orsaker till illamåendet – CTZ,
kemoreceptortriggerzonen:
Haloperidol - Haldol 0,5-1 mg x 2 (po, im, sc) samt Betapredkur
8-16 tabletter några dagar
3. Ylva 19 år, sarkom insatt Morfin
Effekt via vestibularis- mekanisk tarmobstruktion, morfin,
rörelsesjuka
Meklozin - Postafen 25 mg x 2 (po) samt laxantia
pkc.sll.se
Illamående hos patienter i livets slutskede kräver ofta
läkemedelsbehandling
Omvårdnadsåtgärder som undvikande av starka dofter (t.ex.
matos) och hastiga lägesförändringar är också viktiga
Om orsaken till illamåendet inte kan identifieras bör
behandlingen av illamåendet vara symtomatisk
Oftast är det aktuellt att ge dessa läkemedel subkutant
Behandlingen kan inledas med en dopaminreceptorantagonist,
ex. haloperidol (Haldol) 1–2,5 mg/dygn.
I andra hand metoklopramid (Primperan)
En kombination av metoklopramid och haloperidol
rekommenderas som nästa steg
Illamående i döendefasen
Nattsjuksköterskan på en kirurgavdelning ringer jourhavande
läkare vid 23-tiden…
Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i
kotpelaren. Trött och besväras av illamående.
Medicinerar med
T Dolcontin 60 mg x 2, T Alvedon 500 mg 2 x 4,
T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1
Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.
Orsaker? Förslag till behandling?
? pkc.sll.se
pkc.sll.se
Kortison mot symtom vid avancerad cancersjukdom
pkc.sll.se
Steroider har många indikationer vid avancerad
cancersjukdom
Betametason (Betapred) är mest använt
Dos och duration varierar beroende på indikation
Kortisonbehandling
pkc.sll.se
Indikation Dos (mg)
Generellt välmående 2-4
Trötthet, fatigue 2-4
Aptitlöshet, anorexi 4-8
Illamående 4-8
Skelettsmärta 4-8
Lever-kapsel-smärta 4-8
Nervkompressionssmärta 8-16
Subileus-ileus 8-16
Högt intrakraniellt tryck 8-16
Medullakompression 16
Vena cava superior syndrom ”Stokes krage”
16
pkc.sll.se
Utvärdera dosen/minska minst var 5-7 dag
Vid utebliven effekt sluta efter 5-7 dagar direkt
Vid effekt, försök minska dosen var 5-7 dagar till minsta
effektiv dos eller utsättning
Vid indikation högt intrakraniellt tryck, medullakompression,
Stokes krage, subileus/ileus minska dosen var 5-7 dag, följ
upp försämring av symtom
Behandla som morgondos eller x 2 (8.00, 14.00), för att
minimera risken för sömnbesvär
Magskydd, T. Omeprazol 20 mg, kontrollera blodsocker samt
ev. osteoporosprofylax vid långtidsbehandling och lång
förväntad överlevnad, råd kring munhygien (risk för oral
candida)
Om tablettbehandling inte är möjlig är inj. Betapred
dosekvipotent och ges intravenöst men kan också ges
intramuskulärt
Patientfall
Lotta är 73 år, avmagrad med coloncancer, metastaser i skelettet,
levern och i nydiagnostiserade hjärnmetastaser. Trött och svag.
Besväras av dubbelseende.
Förslag till kortisonbehandling? Nedtrappning? Handläggning?
Ludvig är 72 år, prostatacancer med skelettmetastaser.
Hormonrefraktär. Tablettbehandlad Diabetes M. Nedsatt aptit och
illamående. Trött och svag. Förslag till kortisonbehandling?
Nedtrappning? Handläggning?
? pkc.sll.se
pkc.sll.se
Psykiska symtom i palliativ vård
Patientfall
Anna är 66 år, frånskild med två vuxna döttrar. Har en pankreas-
och corpuscancer, metastaser i levern och spritt i buken. Trött, men
väl symtomlindrad från tidigare smärtor i buken samt illamående.
Medicinerar med:
Plåster Matrifen (Fentanyl) 100 mikrogram/72 timmar, T Panodil
500 mg 2 x 4, Scopodermplåster samt Primperan 10 mg vb
Nu orolig och rädd ffa på nätterna samt drömmer mardrömmar. Kan
inte sätta ord på sin rädsla
Orsaker? Förslag till behandling?
?
pkc.sll.se
pkc.sll.se
Depression vid cancersjukdom
Brandberg, 1995 Melanom:
Pat med kurativ behandling 6% depression, vid palliativ fas 19%
Burgess, 2005 Bröstcancer:
Intervjuer; 50% ångest/ depression under år 1, 25% år 2-4
Purkayastha 2017 Bröstcancer:
21.5 % depression (av dessa 22% svår depression), tamoxifen
pkc.sll.se
Depressionskriterier DSM IV (försiktighet vid cancersjukdom)
A. Minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse/glädje måste föreligga. Förutom
något av eller båda dessa symtom måste minst fyra av de övriga symtomen föreligga för diagnosen
egentlig depressionsepisod.
B. Övriga symtom är:
– betydande viktnedgång utan bantning, viktuppgång, minskad eller ökad aptit nästan dagligen
– sömnstörning (oftast minskad sömn, men ibland ökad)
– observerbar psykomotorisk agitation eller hämning
– svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen
– värdelöshets- eller skuldkänslor (obefogade)
– minskad tankeförmåga, koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet
– återkommande tankar på döden, självmordstankar, planering för självmord eller utfört
självmordsförsök
C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i
andra viktiga avseenden
D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog,
medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada
E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, d v s att den depressiva symtomatologin har
varat längre än två månader efter närståendes bortgång
När DSM-IV inte är tillförlitligt, tänk på:
Avledbarhet, om patienten är avledbar (blir glad när
man pratar om barn-barnbarn,) då är det ”vanlig
adekvat nedstämdhet” – där hjälper inte mediciner,
bara närvaro. Om inte avledbar, då kan t ex SSRI
ha god och snabb effekt
Hämning, psykomotorisk (samtalet går långsamt,
långa pauser, svarar enstavigt, utslätad mimik, då
kan SNRI t ex T. Efexor ha effekt.
pkc.sll.se
pkc.sll.se
Faktorer som skyddar mot depression
Psykologiskt (inre) försvar, grundläggande trygghet
Copingstrategier
Känsla att vara förstådd
Stödjande socialt nätverk
Struktur i tillvaron
Fungerande sjukvård
Erfarenhet och inställning till cancer
pkc.sll.se
Sömnen
Fysisk aktivitet
Samtal
Antidepressiva, SSRI, SNRI, NaSSA (T. Mirtazapin)
Behandling vid depression (vid cancer)
Oro och ångest
Rädsla, oro
Man vet vad man är
orolig för
Oron får en att reagera
Man kan därför göra
något år saken
Ångest
Man är orolig utan fokus
Svår ångest kan förlama
pkc.sll.se
Vanliga orsaker till oro och ångest i palliativ vård
Allmän oro kring sjukdomen
Fysiska symtom såsom smärta, andnöd kan skapa
oro
Kroppslig oro pga. mediciner (Primperan)
Oro pga. förvirringstillstånd
Dödsångest
pkc.sll.se
Behandling av oro och ångest
Skapa lugn, finnas nära/närvaro
Samtal – skapa struktur i kaos
Kroppskontakt – ”hålla handen”
Behandla eventuella fysiska symtom som orsakar
ångest (smärta, andnöd)
Läkemedel
pkc.sll.se
Läkemedel
Antidepressiv behandling, SSRI-preparat
Särskilt om blandbild ångest, nedstämdhet
Starta med låg dos
Bensodiazepiner
Oxazepam (Oxascand), diazepam (Stesolid),
alprazolam depot (Xanor depot)
Pregabalin (Lyrica)
Generaliserat ångest syndrom
Låg dos, öka långsamt
Pump med Midazolam i lågdos
ev. tillägg med Haldol pkc.sll.se
Samtal för ångestlindring
Fråga – gissa inte!
Få ord – Hur länge har du haft det så här? Har det blivit bättre – eller värre? Kan du sova på natten? Är det något som hjälper? Är det tankar som framkallar ångesten? Sitter det i kroppen?
Sätta ord på….. kan lindra ångesten – den får form, blir gripbar
Vi har ett ord – ångest – känner du igen det?
Vad tänker du själv kan vara till hjälp?
Så här jobbigt ska man inte ha det – det finns flera sätt som kan
lindra/göra att det blir lättare! Första steget är att vi…
pkc.sll.se
Viktigt att ta ställning till:
Vanlig oro/ångest eller oro pga. ett
förvirringstillstånd?
pkc.sll.se
Oro pga. förvirringstillstånd
Bakomliggande orsak (smärta, andnöd, feber,
obstipation, urinstämma, läkemedel,
elektrolytrubbning)
Undvik bensodiazepiner (kan förvärra symtomen)
Haloperidol (Haldol) låg dos eller klometiazol
(Heminevrin)
pkc.sll.se
Dödsångest
Dold dödsångest
Genombrott av öppen dödsångest
Öppen dödsångest ofta
Bästa behandlingen:
Närvaro och samtal
Ev. bensodiazepiner (Enbart löser ej)
pkc.sll.se
Patientfall
Anna är 66 år, frånskild med två vuxna döttrar. Har en pankreas-
och corpuscancer, metastaser i levern och spritt i buken. Trött, men
väl symtomlindrad från tidigare smärtor i buken samt illamående.
Medicinerar med:
Plåster Matrifen (Fentanyl) 100 mikrogram/72 timmar, T Panodil
500 mg 2 x 4, Scopodermplåster samt Primperan 10 mg vb
Nu orolig och rädd ffa på nätterna samt drömmer mardrömmar. Kan
inte sätta ord på sin rädsla
Orsaker? Förslag till behandling?
?
pkc.sll.se
pkc.sll.se
Brytpunktssamtal(en)
Brytpunkter-processer
Övergång från kurativ till
palliativ fas
Progress under palliativ
behandling och avslutande av
onkologisk behandling
Övergång till ”Vård i livets slut”
pkc.sll.se
Diagnos Palliativ fas Livets slut
Tidig fas Sen fas
Övergången från kurativ (botande) vård till palliativ (lindrande) behandlingen och vård och övergången från palliativ vård till vård i livets slutskede, ska klargöras inom vårdteamet och tillsammans med patient och närstående, brytpunkter. Palliativ vård omfattar både en tidig fas och sen fas, den tidiga fasen kan vara upp till månader och år, i motsats till den sena fasen som kan omfattas av dagar eller veckor. I den tidiga fasen är målet god livskvalitet och förlängd överlevnad och i den sena fasen står målet för livskvalitet. pkc.sll.se
Vård i livets slut
Definition av vård i livets slut enligt SoS:
”Diagnosen ska vara rätt ställd, det går inte att med
till buds stående medel att bota eller förbättra
prognosen, döden är att förvänta inom en relativt kort
tid, dvs inom dagar eller veckor”
pkc.sll.se
Patientfall Jenny är 45 år, sambo med Per. De har en son i tonåren. Jenny har
sedan ca fem år tillbaka en neuromuskulär sjukdom, som hon och
familjen inte vill acceptera. De anser att det handlar om en oklar
infektion ev. Borrelia. Jenny och familjen har brutit kontakten med
neurologen direkt efter att de gav henne besked om att det kunde
vara ALS. Inskriven i ASIH sista året för TPN, omläggning av PICC-
line. Vill ha så lite kontakt med ASIH som möjligt. Nu allt mer
försämrad sista året. Sängliggande, orkar inte hålla upp huvudet,
kan inte svälja. Har TPN, avmagrad. Haft flera
aspirationspneumonier. Kan fortfarande tala med hjälp av ögonstyrd
dator om hon sitter uppe i rullstol. Dubbelassistens dygnet runt.
Vi ser att Jenny försämras. Hur gör vi?
? pkc.sll.se
Brytpunktssamtal
Process-brytpunktsprocess
Samtala och planera med patienten/närstående
gärna tidigt
Kräver kontinuitet
Evidens talar för att svårt sjuka och äldre patienter
vill vara med och planera sin vård
Det kan vara känsligt att samtala om döden –trots
att det borde vara naturligt
Få vetskap om sin egen förestående död
Anpassad information och takt
pkc.sll.se
Hur gör vi?
SPIGES
S(tarta) upp: Förberedelser. Något om agendan: Jättebra att
ni kunde komma! Idag tänkte vi prata kring dagsläget för XX
och diskutera hur både ni och vi ser på den allra närmaste
framtiden.
PI (Pejla In): Vad har du fått veta hittills? Hur ser du själv på
ditt hälsotillstånd just nu och på den närmaste framtiden?
Hur tänker du kring det? Vad väcker det för tankar hos dig?
GE (Ge besked – men först när ju pejlat in och vet vad
patienten själv vet / tror). Ja din bild stämmer bra med vår
bild. Det är ju så att… Tidigare har ju kurerna kunnat bromsa
din sjukdom, men nu har vi kommit till en punkt där
behandlingarna nog gör mera skada än nytta… Därför…..
S (samla ihop, sammanfatta). Öppna också för frågor.
pkc.sll.se
Tydliggöra med frågor:
Vad tänker du om din sjukdom och den närmaste
tiden?
Vad är viktigast för dig just nu?
Är du rädd eller orolig för något just nu?
Vad är svårast för dig ? För din familj?
Vad har du för förväntningar?
Hur brukar du hitta kraft i vardagen? Vad tycker du om
att göra?
Hur vill du leva den sista tiden?
Hur kan vi hjälpa dig på bästa sätt?
Tankar kring medicinska behandlingar?
pkc.sll.se
Övrigt som kan vara bra att komma in på:
Behandlingsstrategi/Behandlingsbegränsning:
Vad är planerat vid förväntad försämring?
Sjukhusvård?
Dropp?
Antibiotika?
HLR?
Läkemedel?
pkc.sll.se
Patientfall Jenny är 45 år, sambo med Per. De har en son i tonåren. Jenny har
sedan ca fem år tillbaka en neuromuskulär sjukdom, som hon och
familjen inte vill acceptera. De anser att det handlar om en oklar
infektion ev. Borrelia. Jenny och familjen har brutit kontakten med
neurologen direkt efter att de gav henne besked om att det kunde
vara ALS. Inskriven i ASIH sista året för TPN, omläggning av PICC-
line. Vill ha så lite kontakt med ASIH som möjligt. Nu allt mer
försämrad sista året. Sängliggande, orkar inte hålla upp huvudet,
kan inte svälja. Har TPN, avmagrad. Haft flera
aspirationspneumonier. Kan fortfarande tala med hjälp av ögonstyrd
dator om hon sitter uppe i rullstol. Dubbelassistens dygnet runt.
Vi ser att Jenny försämras. Hur gör vi?
? pkc.sll.se
Brytpunktssamtal-utmaningar
Ångestfylld patient
Patienter som inte vill veta/närstående
Önskemål i livets slut patient/närstående
pkc.sll.se
pkc.sll.se
Frågor?
top related