pac mg 1 inmunopatologia
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7/23/2019 Pac Mg 1 Inmunopatologia
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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES
INMUNOPATOLOGÍA
CONTENIDO
Créditos Programa Autoevaua!i"# $revia Inmunopatología
Mecanismos inmunológicos de daño celular y tisular
Mecanismos inmunopatológicos humorales
Mecanismos inmunopatológicos celulares
Mecanismos inmunopatológicos combinados, humorales y celulares
Inmunodeficiencias
Inmunopatología de los tumores
Inmunopatología de los trasplantes
Lecturas recomendadas
Autoevaluación posterior
Respuestas
INMUNOPATOLOGÍA
Autoevaua!i"# $reviaRes$uestas e# a $%gi#a &'
'( Las rea!!io#es aérgi!as so#mediadas $rimordiame#te $ora#ti!uer$os de !ase IgE)
Falso
erdadero
*( Los eu!otrie#os so# mediadores$re+ormados de a a#a+ia,ia -ue seama!e#a# e# as !éuas !e.adas)
Falso
erdadero
/( E !om$e0o de ata-ue a amem.ra#a 1CAM( de sistema de!om$eme#to est% +ormado $or C'2C34 C*)
5( Cua#do e# e !urso de u#ares$uesta i#mu#e $redomi#a a$arti!i$a!i"# de as !éuas T6'2 ose+e!tores !euares i#+amatorios$redomi#ar%# so.re a s7#tesis dea#ti!uer$os)
Falso
erdadero
'8( La dermatitis $or !o#ta!to!o#stitu4e u# e0em$o +orido derea!!i"# a#a+i%!ti!a)
Falso
erdadero
''( E# as 9e$atitis !ausadas $or e
virus :2 e da;o 9e$ato!euar seatri.u4e m%s a os me!a#ismos de
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Falso
erdadero
3( La a<metido$a !ausa a#emia9emo7ti!a i#mu#o"gi!a $or aterarme!a#ismos !e#traes de a regua!i"#de sistema i#mu#e)
Falso
erdadero
&( La 9emogo.i#uria $aro,7sti!a
#o!tur#a es mediada $or a#ti!uer$osde ti$o IgG)
Falso
erdadero
=( E s7#drome de Good$asture es u#e0em$o de e#+ermedad !ausada $or a+orma!i"# i# situ de !om$e0osi#mu#es)
Falso
erdadero
>( Las !éuas asesi#as #aturaes 1N?(se origi#a# de $re!ursores de !éuasT2 4 $or ta#to e,$resa# e a#t7ge#oCD/
Falso
erdadero
@( E +a!tor de #e!rosis tumora 1TN(es $rodu!ido $or !éuas : 4 esese#!ia $ara a s7#tesis de IgE
Falso
erdadero
res$uesta i#mu#e2 -ue a e+e!to!ito$%ti!o de virus)
Falso
erdadero
'*( La aso!ia!i"# de mu!9ase#+ermedades $or autoi#mu#idad !o#!iertos a#t7ge#os de sistema 6LA2i#di!a -ue su etioog7a es+u#dame#tame#te i#+e!!iosa)
Falso
erdadero
'/( E sar!oma de ?a$osi es u#a#eo$asia de orige# vas!uar -ue seo.serva !o# u#a +re!ue#!ia '88 ve!esma4or e# $a!ie#tes !o# SIDA -ue e#a $o.a!i"# ge#era)
Falso
erdadero
'3( E 9aaBgo de u# !om$o#e#teM e# e suero de u#a mu0er ma4orde &8 a;os2 es sugestivo deade#o!ar!i#oma de mama)
Falso
erdadero
'&( E re!9aBo 9i$eragudo de u#i#0erto re#a se de.e a a a!tiva!i"# dei#+o!itos T !itot",i!os de re!e$tor)
Falso
erdadero
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I#mu#o$atoog7a
Pocas áreas de la medicina han cambiado en los últmos tempos con mayor rapidez que lainmunología. La mayor pare de los esudios inmunológicos iniciales, como el desarrollo de la
vacuna conra la viruela por enner, en !"#$, de las vacunas conra el cólera de las gallinas, el
ánra% y la rabia por Paseur de !#"$ a !##&, así como la producción de las anto%inas por von
'ehring y (iasao en !#$), se llevaron a cabo buscando proección conra agenes biológicos
paógenos o sus o%inas. La inmunología amplió su campo de acción cuando *hrlich demosró
en !#$!, que ambi+n era posible proeger al organismo en conra de o%inas no bacerianas,
como la abrina y la ricina. e consideró enonces que un mecanismo de de-ensa dirigido en
conra de agenes nocivos ano vivos como ineres eran de imporancia para la supervivencia y
se bautzó con el nombre de respuesa inmune, +rmino derivado de la voz latna inmunis, que
signica e%eno o libre de obligaciones y que los romanos usaban para se/alar a los ciudadanos
que, por su nobleza o prominencia polítca, esaban e%enos del servicio miliar, del pago de
impuesos o de oras obligaciones civiles. Poseriormene, el +rmino se e%endió a las
auoridades eclesiástcas y su uso incluyó a los su0eos que permanecían sanos durane las
epidemias de en-ermedades alamene conagiosas, a pesar de esar en conaco contnuo con
los pacienes.
!ue la respuesta inmune no funciona solamente como mecanismo de defensa se de
mostró desde "#$%, cuando &och describió la reacción a la tuberculina en cobayos
previa mente inoculados con Mycobacterium tuberculosis , aun'ue la naturale(a de este
proceso no se empe(ó a comprender sino hasta la tercera d)cada de este siglo* +n "$%-ortier y Richet describieron la anafila.ia e.perimental y en el año siguiente Arthus
publicó sus observaciones sobre el fenómeno 'ue hoy se conoce con su nombre*
Finalmente, en "$%/ apareció la c)lebre monografía de von -ir'uet y 0chic1 sobre la
enfermedad del suero, basada sobre todo en la seroterapia para la difteria y 'ue tanto ha
aportado al conocimiento de la fisiopatología de las en fermedades autoinmunes órgano2
inespecíficas* +n suma, en el corto pla(o de "/ años 3"#$%2"$%/4 se hicieron las
observaciones b5sicas de la inmunopatología y con ello la respuesta inmune cesó de ser
sólo un mecanismo de defensa en contra de bacterias y to.inas para convertirse en el
mecanismo de la discriminación entre el 6yo6 y el 6no yo6
La inmunopatología estudia los procesos anormales
y las enfermedades surgidas como consecuencia de
distintas fallas en el mecanismo de la
discriminación entre el 6yo6 y el 6no yo6* +n efecto,
en las inmunodeficiencias el 6no yo6 es tratado
como el 6yo6, es decir, no hay respuesta inmune
frente a agentes e.traños al organismo, sean virus,
bacterias, to.inas, te7idos alog)nicos o .enog)nicos
o c)lulas neopl5sicas* +n cambio, en las
enfermedades por autoinmunidad el 6yo6 es tratado
como el 6no yo6, o sea 'ue los efectores de larespuesta inmune est5n dirigidos en contra de componentes del propio organismo 'ue
1esde un puno de visa evolutvo,
el aparao inmunológico
represena una gran vena0a para
los organismos que lo poseen
pues les permie adaparse a
muchos oros seres vivos con los
que comparen sus distnos
nichos ecológicos.
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ahora son reconocidos como antígenos* +n una tercera instancia se encuentran las
enfermedades en 'ue el 6yo6 y el 6no yo6 no son confundidos, pero la e.uberancia de la
respuesta ante el 6no yo6 constituye un mecanismo de daño tisular o de alteraciones
funcionales*
8onviene señalar 'ue la inmunopatología es sólouna pe'ueña parte de la inmunología y 'ue adem5s
se refiere a fenómenos poco frecuentes,
considerando la totalidad de los procesos en los 'ue
participa el sistema in mune* 9esde un punto de
vista evolutivo, el aparato inmunológico representa
una gran venta7a para los organismos 'ue lo poseen
pues les permite adaptarse a muchos otros seres
vivos con los 'ue comparten sus distintos nichos
ecológicos* 0i no fuera por la res puesta inmune, no sólo los mamíferos sino todos los
dem5s cordados no e.istiríamos: la inmunopatología se anto7a un precio relativamente
ba7o cuando lo 'ue se paga con ella es la e.istencia*
Origen y antígenos CD de las células del sistema
inmune
Las c)lulas del sistema inmune, linfocitos ; 3L;4 y linfocitos <
3L<4, así como las c)lulas accesorias 'ue participan en las
respuestas inmunológicas como los granulocitos y los
monocitos=macrófagos 3>=M4, provienen de la misma c)lula
La inmunopaología esudia los
procesos anormales y las
en-ermedades surgidas como
consecuencia de distnas -allas en
el mecanismo de la discriminación
enre el 2yo2 y el 2no yo2.
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tronco 'ue origina asimismo a las pla'uetas 3-LA4 y a los
eritrocitos 3+4? la c)lula hematopoy)tica totipotencial, 'ue se
identifica por la presencia e.clusiva en su membrana de un
antígeno conocido como 89@* Btros antígenos 89 se e.presan progresivamente en los precursores 'ue ya est5n comprometidos
a dar origen a cada una de las distintas líneas celulares* +l
estrecho 6parentesco6 'ue tienen estas c)lulas entre sí, e.plica
'ue compartan tantas mol)culas de comunicación intercelular
como los antígenos de histocompatibilidad, las citocinas y
mCltiples receptores, 'ue son elementales en el desarrollo de las
respuestas inmunológicas*
+n este libro se presenta primero una revisión de los mecanismos generales de dañocelular y tisular producido por los efectores de la respuesta inmune o inmunopatología
general, 7unto con las enfermedades debidas a hipersensibilidad y autoinmunidad:
despu)s se e.aminan las inmunodeficiencias, seguidas por la respuesta inmune hacia los
tumores, para terminar con inmunopatología de los trasplantes*
Me!a#ismos I#mu#o"gi!os de Da;oCeuar 4 Tisuar
3omo veremos en esa sección, acualmene se conocen muchos mecanismos di-erenes por
los que los e-ecos de la respuesa inmune son capaces de producir da/o en las c+lulas y
e0idos del organismo, y además se sabe que en la inmunopaología humana acúan casi
siempre en diversas combinaciones. 4ace 5& a/os, la in-ormación sobre esa área era mucho
menos e%ensa, a pesar de lo cual, en !$67 3oombs y 8ell sinteron que era necesario clasicar
a los distnos mecanismos inmunopaológicos y o-recieron una clasicación en cuaro grupos,
caracerizados como sigue9
Ti$o I) rea!!i"# a#a+i%!ti!a o de$e#die#te de reagi#as
Iniciada por la reacción de un alergeno con c)lulas tisulares sensibili(adas pasivamente
por anticuerpos, en su mayoría de la clase Ig+, producidos por las formas maduras de
los linfocitos <, las c)lulas plasm5ticas, y mediada por sustancias farmacológicamente
activas liberadas por las c)lulas mencionadas*
Ti$o II) rea!!i"# !itot",i!a mediada $or a#ti!uer$os
Iniciada por la reacción de un anticuerpo con un antígeno celular o tisular, o bien con un
hapteno o antígeno íntimamente asociado a tales estructuras: el daño se produce por
activación del sistema de complemento 3 8 4 o por la acción de ciertas c)lulas mononucleares*
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Ti$o III) da;o $or !om$e0os i#mu#es
9esencadenada por la formación de comple7os inmunes, ya sea con antígenos fi7os en
los te7idos o circulantes: el daño se debe a la liberación de en(imas lisosomales de los
leucocitos polimorfonucleares atraídos al sitio de depósito de los comple7os por agentes
'uimiot5cticos generados a partir de la activación del 8 por los comple7os*
Ti$o I) 6i$erse#si.iidad retardada
+s mediada por c)lulas linfoides sensibili(adas 'ue liberan linfocinas o atacan
directamente a los elementos portadores del antígeno, sin participación de anticuerpo
libre*
+sta clasificación disfrutó de popularidad general
desde 'ue apareció y todavía se usa, especialmente
por personas a7enas a la inmunología, debido a su
sencille( y aparente inclusividad? sin embargo, y a pesar de 'ue a trav)s de los años los cuatro tipos de
reacción postulados se transformaron en grupos
gen)ricos de mecanismos, debido al aumento
progresivo de información, ya no es posible
sostenerla sin hacerle violencia a los hechos* -or
ello no se sigue en este libro y en su lugar se adopta una clasificación m5s simple pero
con posibilidades de ampliarse para incluir los nuevos mecanismos inmunopatológicos
conforme se vayan identificando y describiendo*
La clasificación propuesta consta de tres grupos?
Gru$o '2 me!a#ismos 9umoraes
0on a'uellos en los 'ue los efectores de la respuesta inmune se encuentran en solución
en los lí'uidos del cuerpo, por lo menos duran te una fase de su participación en el
proceso*
Gru$o *2 me!a#ismos !euares
Representados por los distintos efectores celulares de la respuesta inmune, e7erciendo su
acción nociva en forma directa y sin la participación de efectores humorales en ella*
Gru$o /2 me!a#ismos !om.i#ados
Dumorales y celulares, cuando el daño inmunopatológico resulta de la acción
combinada de mecanismos de los dos grupos anteriores*
La clasicación de 8ell y 3oombs
dis-ruó de popularidad general
desde que apareció y odavía se
usa, especialmene por personas
a0enas a la inmunología, debido a
su sencillez y aparene
inclusividad.
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Precursor común de las células participantes en la respuesta
inmune.
+n forma simplificada, las c)lulas 'ue participan en el desarrollo de las respuestas
inmunológicas provienen de un precursor linfoide comCn* Los linfocitos < son los
precursores de las c)lulas plasm5ticas, responsables de las producción de todas las
clases y subclases conocidas de anticuerpos* Los linfocitos ; inmaduros, al ser
procesados en el timo, se subdividen en dos grandes ramas? los linfocitos ;
cooperadores o de ayuda, 'ue funcionan como el 6director de or'uesta6 del sistema:
y los linfocitos ; citotó.icos, cuya función principal es la eliminación específica de
c)lulas alog)nicas, infectadas por virus y posiblemente neopl5sicas* Las c)lulas E&,cuya función es tambi)n citotó.ica pero inespecífica, no pertenecen a ninguno de los
grupos anteriores y su ontogenia es incierta? podrían derivar de precursores linfoides
tempranos, pero por algunas características antig)nicas, es posible 'ue se originen de
los linfocitos pre2tímicos* Aun'ue muchas otras c)lulas participan en los mecanismos
efectores de la respuesta inmune, las c)lulas accesorias m5s importantes son a'uellas
'ue funcionan como presentadoras de antígenos? los monocitos de sangre perif)rica y
todas sus formas e.travasculares, tales como los macrófagos tisulares, las c)lulas de
&upfer en el hígado, las c)lulas dendríticas en la piel, y las c)lulas de la glía en el
sistema nervioso central*
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Me!a#ismos I#mu#o$ato"gi!os6umoraes
+.isten dos variedades de mol)culas inmunológicas solubles, los anticuerpos y los
componentes del sistema del 8: estas mol)culas participan en cuando menos cinco
formas diferentes de daño inmunológico 'ue se describen a continuación*
I#a!tiva!i"# de moé!uas .io"gi!ame#te a!tivas
La forma m5s simple de mecanismo inmunopatólogico humoral es cuando el anticuerpo
est5 dirigido en contra de una en(ima, hormona, factor de crecimiento, receptor celular
u otra sustancia específica con una función biológica definida y, como consecuencia de
la combinación del anticuerpo con ella, se inactiva biológicamente* Day por lo menos
cuatro mecanismos moleculares diferentes en tal efecto? i4 alteración directa de la
estructura terciaria de la mol)cula biológicamente activa: II4 r5pida depuración de la
mol)cula de la circulación, al formar el comple7o con el anticuerpo: III4 blo'ueo de
receptor celular, 'ue puede deberse a interferencia est)rica, a en docitosis acelerada, a
eliminación por medio de 6capping6, o a cambios en la estructura terciaria del receptor:
I4 +n "$#, Alarcón 20egovia y colaboradores, demostraron 'ue anticuerpos de clase
Ig> anti2ribonucleopro teína penetran a las c)lulas ;g por medio del receptor Fcg y
llegan hasta el nCcleo: m5s recientemente, el mismo grupo demostró 'ue estos y otros
anticuerpos antinucleares, tanto policlonales como monoclonales, inducen el proceso de
apoptosis en las c)lulas en 'ue penetran, sugiriendo 'ue interfieren con algunas de lasfunciones de las proteínas nucleares* Btros investigadores han confirmado el fenómeno
de penetración de otros anticuerpos en otros tipos de c)lulas y en algunos casos la
interferencia del fenómeno con la función de en(imas intracelulares*
+ste mecanismo inmunopatológico 2el de inactivación de mol)culas biológicamente
activas2, ha sido identificado en varias enfermedades humanas? los anticuerpos dirigidos
en contra de la insulina son bien conocidos y pueden ser causa de resistencia a esta
hormona: en la anemia perniciosa el anticuerpo est5 dirigido contra el factor intrínseco y
su efecto es la inhibición de la absorción de la vitamina <" en el intestino: ha sido
descrito el caso de un su7eto 7oven con hemorragias graves debidas a la presencia de
anticuerpos anti2fibrinógeno: en varias enfermedades, como lupus eritematosodiseminado, tuberculosis avan(ada o alergia a la penicilina se han descrito anticuerpos
dirigidos contra factores de coagulación, a los 'ue se atribuyen ciertas complicaciones
hemorr5gicas de estos padecimientos: paradó7icamente, en lupus eritematoso
diseminado tambi)n se encuentran anticuerpos contra fosfolípidos y contra diversas
proteínas con actividad anticoagulante, 'ue podrían e.plicar las complicaciones
trombóticas de la enfermedad: en individuos hemofílicos tratados con globulina
antihemofílica pueden aparecer anticuerpos contra esta proteína: se han descrito
anticuerpos contra receptores celulares específicos en la diabetes mellitus asociada a la
acantosis nigricans, en la anemia perniciosa, en la miastenia gravis , en el
hipoparatiroidismo y en otras enfermedades m5s*
Estimua!i"# de moé!uas .io"gi!ame#te a!tivas
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9esde un punto de vista molecular este es el mismo mecanismo 'ue el anterior, pero la
consecuencia de la combinación del anticuerpo con la mol)cula biológicamente activa
no es la disminución sino el aumento en su función* 0ólo se conocen dos e7emplos de
este peculiar fenómeno, uno descrito hace m5s de / años y bien documentado y el otro
muy reciente: adem5s, ambos se refieren al mismo receptor celular de la hormona
estimulante de la tiroides 3D+;4, locali(ado en la membrana de las c)lulas folicularestiroideas* +l e7emplo es el hipertiroidismo o enfermedad de >raves, causado por un
anticuerpo 'ue inhibe la combinación de D+; con su receptor pero 'ue al mismo
tiempo estimula la ciclasa de adenilato y la liberación de hormona tiroidea* +n vista de
'ue el grado de to.icidad en la enfermedad de >raves no se correlaciona con el tamaño
de la gl5ndula tiroides, y de 'ue algunos de estos enfermos no tienen bocio, se sospecha
'ue 'ui(5 algunos anticuerpos pudieran estimular la hiperplasia de la tiroides al margen
de la secreción de hormona tiroidea: algunas pruebas in vitro sugieren 'ue tal hipótesis
pudiera ser correcta, pero tambi)n podría tratarse de 'ue uno y otro mecanismo operan a
trav)s de distintos receptores 3ver figura p5gina siguiente4*
A#a+ia,ia o Li.era!i"# de Mediadores u7mi!os asoa!tivos
Los fenómenos anafil5cticos se caracteri(an por tres propiedades generales: i4 iniciación
repentina, frecuentemente pocos minutos despu)s de la e.posición al antígeno: II4
manifestaciones clínicas debidas a contracción de mCsculo liso, aumento en la
permeabilidad vascular o en la secreción de las gl5ndulas serosas, a distintas
combinaciones de estos fenómenos: III4 liberación de un grupo de mediadores 'uímicos
por la reacción del antígeno con c)lulas sensibili(adas pasiva mente 'ue los almacenan
en el citoplasma*
+l anticuerpo es de una clase especial, frecuentemente Ig+, pero tambi)n puede ser Ig>*Adem5s de las reacciones agudas, tambi)n se consideran anafil5cticas ciertas reacciones
crónicas y recurrentes propias del ser humano 'ue se agrupan ba7o el nombre gen)rico
de atopia, derivado de la vo( griega 'ue significa e.traño o diferente* Dace algunos años
el antígeno responsable de una reacción anafil5ctica o atópica se llamaba alergeno y el
anticuerpo participante se conocía como reagina *;anto en el hombre como en otras
especies animales, las c)lulas 'ue liberan mediadores 'uímicos en la anfila.ia son, en
los te7idos, las c)lulas cebadas y en la sangre, los leucocitos polimorfonucleares
basófilos: la liberación no re'uiere lisis celular y se limita a degranulación citopl5smica*
+l cuadro " y la figura de la p5gina "%, resumen el origen y efectos de los mediadores
m5s importantes de la alergia*
Cuadro 1. Mediadores de las reacciones
alérgicas/anafilácticas
Mediadores preformados
Efecto(s)
Distamina
Efectos(s)
asodilatación,
-ermeabilidad capilar
!uimiocinesis
<roncoconstricción
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Deparina
;riptasa
>lucosaminidasa G
Factor 'uimiot5ctico de loseosinófilos Reclutamiento de
eosinófilos
Factor 'uimiot5ctico de los
neutrófilos Reclutamiento de
neutrófilos
Factor activador de pla'uetas
Activación pla'uetaria
Anticoagulante
-roteolítico
8onvertasa de 8@
Reclutamiento de eosinófilosReclutamiento de neutrófilos
Activación pla'uetaria
Mediadores neoformados a parr del ácido araquidónico
Producos de la vía de la
lipo%igenasa
Leucotrienos L;8 y L;9
30R04
Leucotrienos 'uimiot5cticos
3L;<4
-roductos de la vía de la ciclo2
o.igenasa
-rostaglandinas
;rombo.anos
:asoactvo
<roncoconstricción
!uimiota.is, 'uimiocinesis
<roncoconstricción
Agregación pla'uetaria
asodilatación
La anafila.ia sist)mica, especialmente en su forma letal, es muy rara en el hombre:
actualmente la gran mayoría de los casos se deben a la alergia a la penicilina y el resto a
picaduras de insectos 3particularmente las abe7as y los alacranes4 o a la administración
intravenosa de sustancias radioapacas* +n cambio, la anafila.ia cut5nea 3urticaria4 es
muy frecuente y se caracteri(a por'ue minutos despu)s del contacto con el antígeno se
siente prurito y se observa enro7ecimiento locali(ado, seguido por la formación de una o
m5s (onas bien delimitadas de edema, blandas y p5lidas o eritematosas 'ue alcan(an su
m5.imo desarrollo en "/ a % minutos y desaparecen por completo en pocas horas*
+stos fenómenos se deben a la liberación local de histamina y otros mediadores por las
c)lulas cebadas, lo 'ue causa aumento inmediato en la permeabilidad vascular y edema*
-or lo tanto, cual'uier otro tipo de proceso 'ue resulte en la liberación locali(ada de
mediadores 'uímicos vasoactivos puede confundirse con la anfila.ia locali(ada: de
hecho, tales reacciones se conocen como anafilactoides y entre ellas se encuentran lasllamadas 6alergias6 al frío o al calor 3'ue no son tales4 y otros fenómenos cut5neos
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seme7antes 'ue se presentan en personas muy emotivas, despu)s de e7ercicio físico
e.cesivo o hasta despu)s de traumas mínimos: en ocasiones, estas reacciones
anafilactoides corresponden al llamado edema angioneurótico hereditario, 'ue se debe a
la deficiencia o disfunción del inhibidor de 8" esterasa* +l dermatografismo sí es una
forma de hipersensibilidad al trauma pero no de naturale(a inmunológica sino gen)tica*
Hipertiroidismo autoinmune
Los mecanismos inmunopatológicos pueden resultar en
alteraciones funcionales 'ue no implican necesariamente lesiones
anatómicas* Hna forma de hipertiroidismo autoinmune resulta de la
producción de anticuerpos contra el receptor para la hormona
estimulante de la tiroides 3D+;, popularmente conocida por sus
siglas en ingl)s como ;0D4 'ue, al asociarse con este en la
membrana de la c)lula tiroidea, remeda la acción de la ;0D e
induce la síntesis de las hormonas tiroideas ;@ y ;* +ncondiciones fisiológicas, la sobreproducción de ;@ y ; inhibe la
producción de ;0D y con ello se logra mantener un e'uilibrio en
los niveles de las hormonas tiroideas* 8uando hay producción de
autoanticuerpos contra el receptor de ;0D, esta no se inhibe por
los elevados niveles de ;@ y ;, y consecuentemente se produce
hipertiroidismo* 8omo estos autoanticuerpos provocan una
estimulación sostenida de la c)lula tiroidea, se les denomina LA;0
por sus siglas en ingl)s? long acting thyroid stimulator*
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+l eccema atópico es una afección cut5nea crónica 'ue generalmente se inicia durante
los primeros meses de la vida, coincidiendo con el cambio de la leche materna a otras
fuentes de proteína, las lesiones tienden a disminuir o hasta desaparecen en la pubertad*
Las 5reas m5s frecuentemente afecta das son la cara, el tóra. y las superficies fle.oras
de miembros superiores e inferiores*
+l prurito es intenso y las lesiones muestran eritema, p5pulas y vesículas, alternando
con 5reas de hiper'ueratosis y surcos cut5neos profundos, siempre con bordes bien
definidos: conforme el niño crece, la piel afectada se li'uenifica* +n casi la mitad de los
casos es posible demostrar hipersensibilidad a las proteínas del huevo* La participación
de c)lulas linfoides específicamente sensibili(adas en este proceso ha sido sugerida por
varios autores, basados sobre todo en la presencia de infiltrados perivasculares de
c)lulas mononucleares en las lesiones*
eacciones alérgicas/anafilácticas
+n las reacciones al)rgicas o anafil5cticas, las c)lulas cebadas y
mastocitos est5n sensibili(ados por anticuerpos
2predominantemente de clase Ig+2, producidos por c)lulas
plasm5ticas durante e.posiciones previas a un determinado
antígeno* +n una e.posición subsecuente al mismo antígeno,
llamado alergeno cuando desencadena este tipo de reacción, las
c)lulas cebadas liberan una serie de mediadores preformados
contenidos en gr5nulos, a la ve( 'ue, a partir del 5cido
ara'uidónico, inician la síntesis y secreción de otros mediadores
como leucotrienos, prostaglandinas y trombo.ano* ;odas las
manifestaciones clínicas de las reacciones al)rgicas y=o
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anafil5cticas, se deben a los mCltiples y variados efectos de estos
mediadores*
+n las vías respiratorias se reconocen tres formas principales de atopia? poliposis nasal,
fiebre de heno y asma bron'uial * La poliposis nasal se presenta clínicamente como un
con 7unto de masas nodulares, ocasionalmente pediculadas y de aspecto tumoral, 'ue
obstruyen las vías a)reas superiores y dificultan o imposibilitan la respiración nasal
normal* Aun'ue se e.tirpen 'uirCrgicamente, su índice de recurrencia es muy elevado:
histológica mente muestran edema pronunciado e infiltración masiva por lecucocitos
polimorfo nucleares eosinófilos* La fiebre del heno 3rinitis al)rgica estacional4 se
caracteri(a clínica mente por estornudos, congestión nasal, hipersecreción lacrimal con
prurito con7untival y tos continua y no productiva: estos síntomas se presentan
inmediatamente despu)s de la e.posición al antígeno, 'ue con frecuencia es un polen
a)reo* +n la fiebre del heno, la gravedad de los síntomas est5 relacionada con la
magnitud de la e.posición al antígeno relevante* +l asma bron'uial se presenta
clínicamente en forma de ata'ues agudos de insuficiencia respiratoria secunda ria a
obstrucción de las vías a)reas, probable mente debida a contracción del mCsculo liso de
los bron'uios pe'ueños, aun'ue tambi)n contribuyen los tapones mucosos secundarios
a hipersecreción y las infecciones bron'uiales* Los antígenos causales m5s frecuentes se
encuentran en el aire inspirado, aun'ue tambi)n pueden ser ingeridos con los alimentos,
especialmente en los niños* +l polvo casero es el principal vehículo de los antígenos, ya
'ue contiene partículas de alfombras, cortinas y otros ob7etos de tela, pelos o plumas,
pólenes, levaduras, esporas y muchas otras cosas m5s*
+.isten dos formas de asma bron'uial, una
claramente mediada por el mecanismo
anafil5ctico 3asma e.trínseca4 y la otra no
relacionada con reacción inmune conocida
3asma intrínseca4: en este Cltimo caso la
constricción bron'uial puede desencadenarse
por irritación 'uímica, cambios en la
temperatura, tensión emocional, infección
bacteriana, actividad física y muchas otras
situaciones aparentemente incone.as* +n
ambos tipos de asma se observan cambios pulmonares seme7antes? en el ata'ue agudo,
'ue puede ser letal por asfi.ia, la mayor parte
de los bron'uios se encuentran ocluídos por
espesos tapones mucosos: en pacientes con
asma bron'uial crónica las alteraciones se
observan tanto en los bron'uios como en los
espacios a)reos distales* +l epitelio bron'uial muestra hiperplasia de c)lulas
caliciformes y de las gl5ndulas mucosas, engrosamiento de la membrana basal epitelial,
hipertrofia del mCsculo liso bron'uial e infiltración de toda la pared por c)lulas
inflamatorias con predominio de eosinófilos, 'ue tambi)n invaden la lu( y los tapones
mucosos* Los espacios a)reos distales muestran fibrosis focal, atelectasia o enfisema,casi siempre de tipo peric)ntrico* La combinación de asma e infecciones bron'uiales
1e las varianes descrias para el asma
bronquial, la llamada e%rínseca esá
relacionada con la anala%ia y la
calicada como inrínseca no tene
relación con la reacción inmuniaria. *n
esa últma, la broncoconsriccción
puede desencadenarse como
respuesa a irriación por susancias
químicas, ensión emocional, proceso
in-eccioso, actvidad ;sica mayor de la
habiual y oros diversos -acores que
parecieran no esar relacionados.
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recurrentes, 'ue es muy frecuente, transforma lenta pero progresivamente a estos
enfermos en lisiados respiratorios y aumenta su vulnerabilidad a las infecciones
pulmonares*
Me!a#ismo Citot",i!o I#mu#e
+ste tipo de mecanismo inmunopatológico
humoral re'uiere la participación de tres
componentes de la respuesta inmune, dos de los
cuales poseen características especiales? i4 el
anticuerpo deber ser de la variedad 'ue fi7a 8,
por lo 'ue se restringe a Ig>", Ig>@ e IgM: II4 el
antígeno debe estar fi7o en la membrana de la
c)lula blanco, ya sea por'ue ese es su sitio
normal o bien por'ue se combina en forma
irreversible con algCn componente intrínseco de
la membrana: III4 el sistema del 8 debe estarcompleto y funcional*
La tumefacción celular 'ue resulta de su e.posición a anticuerpos específicos 8 es
consecuencia del ingreso repentino de DB en el citoplasma, producido por un trastorno
en el intercambio iónico a trav)s de la
La tumefacción celular 'ue resulta de su e.posición a anticuerpos específicos 8 es
consecuencia del ingreso repentino de DB en el citoplasma, producido por un trastorno
en el intercambio iónico a trav)s de la membrana celular, 'ue es el principal mecanismo
de control del D B intracelular* La p)rdida del gradiente de concentración de Ea y& permite el ingreso masivo de DB al interior de la c)lula con la consecuente
tumefacción citopl5smica* -or lo tanto, la secuencia de los eventos en el efecto
citotó.ico mediado por anticuerpo 8es la siguiente? i4 p)rdida de la regulación
catiónica: II4 ingreso masivo de DB al citoplasma: III4 tumefacción celular: I4
p)rdida de macromol)culas intracelulares* +sta secuencia se e.plica por el
establecimiento de perforaciones en la membrana celular producidas por los cinco
componentes terminales del 8, al formar lo 'ue se conoce como 8omple7o de Ata'ue a
la Membrana 38AM4 3figura p5gina "4 *
La desrucción inmunológica de
erirocios resula en dos tpos de
consecuencias clínicas, una debida a la
disminución en las -unciones de esas
c+lulas y la ora causada por la
liberación repentna de 4b en el
plasma< ales consecuencias se
observan en las rans-usiones
incompatbles, en la eriroblasosis
-eal, en las anemias hemolítcas
auoinmunes y en las reaccioneshemolítcas a distnos -ármacos.
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!istema del complemento
+l sistema del complemento est5 formado por una serie de
proteínas 'ue en su mayoría son apoen(imas, es decir, precursoresen(im5ticos* 9e manera an5loga a lo 'ue ocurre en la 6cascada6 de
la coagulación, la activación de los componentes iniciales conduce
a la hidrolisis en(im5tica secuencial del resto de las proteínas del
sistema* La activación del complemento por la vía cl5sica se inicia
con la activación del comple7o 8"'rs por comple7os antígeno2
anticuerpo* +ste comple7o ataca en(im5ticamente a 8, 'ue al
ad'uirir a su ve( actividad proteolítica, produce la hidrolisis de 8,
'ue al ser activado, es capa( de degradar en(im5ticamente a 8@* La
hidrolisis secuencial continCa hasta 8# 'ue, al activarse, provoca la
polimeri(ación de 8$ y conduce a la lisis osmótica de la c)lula
6blanco6* +l sistema puede asimismo activarse por
microorganismos o to.inas sin la intervención de anticuerpos a
trav)s de la llamada vía alterna* A partir de 8@, ambas vías de
activación utili(an una secuencia comCn de producir citólisis*
Las enfermedades humanas en las 'ue participa el mecanismo inmunopatológico
citotó.ico afectan primariamente a los elementos en contacto directo con la circulación?
eritrocitos, leucocitos, pla'uetas y endotelio vascular* ;ales padecimientos son? la
anemia hemolítica, la linfopenia, la agranulocitosis y la trombocitopenia de origen
inmunológico, y probablemente algunos casos de pCrpura vascular* Adem5s, el
mecanismo citotó.ico tambi)n podría estar involucrado en otras situaciones
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inmunopatológicas, como ciertos casos de infertilidad masculina, de tiroiditis al)rgica,
de lupus eritematoso diseminado, de glomerulonefritis, de recha(o hiperagudo de
aloin7ertos y 'ui(5 otros m5s*
La destrucción inmunológica de eritrocitos resulta en dos tipos de consecuencias
clínicas, una debida a la disminución en las funciones de estas c)lulas y la otra causada por la liberación repentina de Db en el plasma: tales consecuencias se observan en las
transfusiones incompatibles , en la eritroblastosis fetal, en las anemias hemolíticas auto
inmunes y en las reacciones hemolíticas a distintos f5rmacos*
Las transfusiones incompatibles ocurren cuando e.isten diferencias inmunológicas entre
donador y receptor: por e7emplo, los su7etos
con sangre tipo A poseen anticuerpos en contra
de los eritrocitos de individuos tipo <, de modo
'ue si los primeros reciben una transfusión de
sangre de los segundos, los anticuerpos
antieritrocitos < reaccionar5n contra losantígenos específicos de los eritrocitos < y
estas c)lulas ser5n destruidas por el sistema del
8* Actualmente se conocen m5s de " sistemas
humanos diferentes, 'ue incluyen m5s de J%
grupos sanguíneos distintos: sin embargo, en
relación con las transfusiones, los sistemas m5s
importantes son el A<B y el Rh* 8uando s e hace una transfusión incompatible, la
ano.ia tisular del enfermo puede empeorar por la destrucción de eritrocitos: aun'ue sólo
por e.cepción es este un problema grave, debe corregirse de inmediato, por'ue la
perfusión tisular insuficiente combinada con la liberación repentina de grandes
cantidades de Db, 'ue se filtra por los glom)rulos y se precipita en la lu( de los tubos
renales, puede llevar a necrosis tubular e insuficiencia renal aguda*
Cuadro ". Clasificaci#n de las anemias $emolíticas
inmunol#gicas
=nemia hemolítca auoinmune
-rimaria
0ecundaria
+nfermedades del te7ido con7untivo
+nfermedades linfoproliferativas
Anemia hemolítica aloinmune
0ecundaria a transfusión de sangre
*n la eriroblasosis -eal la madre >h?
negatva se sensibiliza a los erirocios
>h?positvos del produco, y si los
antcuerpos producidos por la madrecruzan la placena pueden desruir a
los glóbulos ro0os -eales con
partcipación del sisema de
complemeno.
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-or isoinmuni(ación materno2fetal
Anemia hemolítica inducida por medicamentos
;ipo penicilina
;ipo fenacetina
;ipo a2metildopa
+n la eritroblastosis fetal la madre Rh2negativa se sensibili(a a los eritrocitos Rh2
positivos del producto, y si los anticuerpos producidos por la madre cru(an la placenta
pueden destruir a los glóbulos ro7os fetales con ayuda del 8* +l feto reacciona a lahemolisis con hemopoyesis e.tramedular intensa: en casos graves la elevada
concentración de productos de degradación de la Db 3mayor de @% mg=dL4 durante el
período neonatal puede ser causa de daño cerebral grave e irreversible 31ernicterus4* +l
tratamiento del producto se lleva a cabo con fototerapia y en ocasiones puede re'uerirse
de recambio sanguíneo* +l sistema antig)nico m5s comCnmente involucrado es el
Rh394, pues los antígenos A<B rara ve( se asocian con sensibli(ación materno2fetal*
-ara prevenir la anemia hemolítica del reci)n nacido por incompatibilidad en el sistema
Rh, debe administrarse globulina anti Rh394, a todas las madres Rh324 'ue den a lu( un
producto Rh34, en las primeras horas siguientes al parto* +l ob7etivo es 'ue los
eritrocitos fetales 'ue pasan a la circulación materna durante el alumbramiento, sean
6ocultados6 y eliminados r5pidamente de la circulación materna*
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Comple%o de ata&ue a la mem'rana (C)M*
Los componentes 8/28$ forman el comple7o de ata'ue a la
membrana, el producto final de la activación del sistema de
complemento 'ue determina el ingreso masivo de agua en la
c)lula, la p)rdida de los gradientes de concentración de iones en
los espacios intra y e.tracelular y la salida de macromol)culasintracelulares* +l 8$ polimeri(ado forma una estructura tubular
transmembranal a trav)s de la cual 3como se muestra en la figura4
o en su vecindad, ocurre el transporte de agua, iones y
macromol)culas*
+n las anemias hemolíticas autoinmunes la hemólisis es el resultado de la
sensibili(ación de los eritrocitos por autoanticuerpos 'ue, mediante la activación del
sistema de complemento, o facilitando su secuestro por el sistema fagocítico
mononuclear, condicionan la destrucción temprana de los glóbulos ro7os*
La anemia hemolítica autoinmune es producida en el $% a $/K de los casos por
autoanticuerpos de la clase Ig>* Los pacientes con esta forma de anemia presentan
hemolisis crónica, e.travascular, en su forma primaria, es decir, no asociada a ninguna
otra enfermedad ni desencadenada por algCn evento en especial* +n algunos pacientes
con anemia hemolítica por anticuerpos Ig>, esta es secundaria a enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso generali(ado, o a enfermedades
linfoproliferativas crónicas del tipo de la leucemia y el linfoma*
Los pacientes 'ue tienen anemia por anticuerpos de clase IgM suelen tener crisis
hemolíticas desencadenadas por la e.posición al frío* La hemolisis es intravascular,
media da por 8 y por ello se presenta hemoglobinuria y acrocianosis* +n la mayor parte
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de los enfermos con anticuerpos de clase IgM, la anemia es secundaria a gamopatías
policlonales 3como en infecciones por el virus de +pstein<arr o por Mycoplasma
pneumoniae4, monoclonales o padecimientos linfoproliferativos malignos* Las formas
primarias son muy infrecuentes* +n un grupo pe'ueño de pacientes con anemia
hemolítica autoinmune, se detectan anticuerpos de clase IgM 'ue se demuestran en el
laboratorio a dos diferentes temperaturas y por ello se les llama bif5sicos* +stos pacientes suelen presentar un cuadro clínico infrecuente conocido como hemoglobinuria
paro.ística del frío*
+l diagnóstico se establece al demostrar hemolisis y adem5s la presencia de anticuerpos
en la membrana eritrocitaria* La prueba de la antiglobulina o de 8oombs se ha
empleado tradicionalmente para este propósito, aun'ue su sensibilidad no es óptima* +n
la actualidad, la investigación de estos anticuerpos puede hacerse con gran sensibilidad
mediante citometría de flu7o*
+l tratamiento de elección de las formas crónicas primarias o secundarias a
padecimientos crónicos son los corticosteroides a dosis relativamente altas, hastacontrolar la hemolisis, para luego reducirlas en forma lenta* Los enfermos 'ue no
responden satisfactoriamente a los esteroides deben someterse a esplenectomía* +n
cual'uier caso, tanto la administración de esteroides como la decisión de la
esplenectomía, deben ser responsabilidad del especialista en hematología*
+n las formas secundarias a infecciones, la resolución de la infección conduce a la
desaparición de la anemia y esta puede no re'uerir tratamiento por sí misma* +n las
formas desencadenadas por el frío, lo me7or es el empleo de ropa abrigadora en las
)pocas de ba7as temperaturas ambientales*
La hemoglobinuria paro.ística nocturna,
aun'ue mediada por el 8, no es propiamente
una forma de anemia hemolítica inmunológica
dado 'ue no e.isten alo ni autoanticuerpos
contra los eritrocitos* +n esta enfermedad, la
deficiencia de las proteínas 89//=9AF 3decay
accelerating factor4, 89/$=MIRL 3membrane
inhibitor of reactive lysis4 y=o DRF
3homologous restriction factor4, 'ue son
inhibidores naturales de la activación del sistema de 8 sobre la membrana celular,
determina una susceptibilidad anormalmente aumentada de los eritrocitos a la lisis por8*
La anemia hemolítca inducida por
-ármacos agrupa en realidad res
-ormas de anemia hemolítca, con
mecanismos siopaológicos distnos,
cuyo único denominador común es que
los cuadros hemolítcos ocurren
despu+s de la adminisración de cieros
medicamenos.
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)nemias $emolíticas por +ármacos
Las anemias hemolíticas inducidas por medicamentos son
resultado de tres mecanismos distintos* +n el primer caso, cuyo
e7emplo es la penicilina, el medicamento o un metabolito del
mismo, se adsorbe pasivamente a la membrana eritrocitaria: losanticuerpos anti2f5rmaco, se unen y destruyen al eritrocito* +n el
segundo caso, e7emplificado por la fenacetina, el f5rmaco no es
antig)nico hasta 'ue no forme un comple7o con alguna proteína
autóloga: formado el comple7o, se deposita en la membrana de los
eritrocitos, donde es reconocida por anticuerpos contra el comple7o
f5rmaco2proteína* +n el tercer grupo, tipo a2metildopa, los
anticuerpos no est5n dirigidos contra el f5rmaco, ni contra sus
metabolitos, ni contra comple7os de los anteriores con proteínas
autólogas, sino 'ue son verdaderos autoanticuerpos antieritrocitos*
0e cree 'ue estos f5rmacos alteran mecanismos centrales de
regulación y condicionan fenómenos autoinmunes*
La anemia hemolítica inducida por f5rmacos agrupa en realidad tres formas de anemia
hemolítica, con mecanismos fisiopatológicos distintos, cuyo Cnico denominador comCn
es 'ue los cuadros hemolíticos ocurren despu)s de la administración de ciertos
medicamentos 3figura p5gina "J4* +n el primer caso, se desarrollan anticuerpos contra
drogas o metabolitos 'ue directamente se depositan en forma pasiva sobre la membrana
eritrocitaria* Los anticuerpos interaccionan con estas sustancias y el eritrocito es
destruído en forma inocente* La penicilina y la cefalotina son e7emplos de esta forma de
anemia hemolítica ad'uirida* +n el segundo caso, el blanco de los anticuerpos es uncomple7o formado por una proteína plasm5tica autóloga y un f5rmaco* a sea 'ue este
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comple7o se deposite inicialmente en la membrana eritrocitaria y posteriormente se le
una el anticuerpo: o 'ue el comple7o proteína2f5rmaco2anticuerpo se forme en el plasma
para luego depositarse sobre la membrana eritrocitaria, el resultado final es la
destrucción acelerada de los eritrocitos, una ve( m5s, en forma inocente* La 'uinidina,
la cloropropamida y la fenacetina, inducen anemia hemolítica por este mecanismo* +n el
tercer caso, el f5rmaco tiene un papel misterioso, por'ue no reacciona con la membranade los eritrocitos ni con los anticuerpos responsables de la hemolisis* +n estos casos,
e.isten verdaderos anticuerpos autoinmunes, 'ue reaccionan con antígenos nativos de la
membrana eritrocitaria para mediar su destrucción* La a2metildopa es el me7or e7emplo
de agente inductor de este tipo de anemias hemolíticas* +n los dos primeros casos, al
de7ar de administrar el f5rmaco el proceso hemolítico se controla pues, aun'ue no
desapare(can los anticuerpos, estos no pueden causar hemolisis en ausencia del
f5rmaco: sin embargo, en el tercero, la suspensión del medicamento no resulta en la
remisión del proceso hemolítico, lo 'ue apoya el concepto de 'ue el trastorno causado
por este tipo de f5rmacos ocurre a nivel central*
Com$e0os I#mu#es
Los comple7os inmunes producen daño celular y
tisular de dos maneras distintas? por efecto
directo en las estructuras en las 'ue se depositan
y por activación de otros mecanismos efectores,
'ue pueden ser humorales, celulares o ambos, y
'ue se constituyen en las causas directas del
daño* Los comple7os in munes se forman por la
combinación del anticuerpo con el antígeno, lo
'ue puede ocurrir en los espacios tisulares 3in situ4 o en la circulación* Hno de los
factores m5s importantes en el efecto de los comple7os inmunes en el organismo es la
concentración relativa de ambos reactantes cuando se combinan* Finalmente, es obvio
'ue la naturale(a del antígeno y el tipo de anticuerpo 'ue forman un comple7o inmune
tambi)n influye en el efecto 'ue tendr5 en los te7idos*
8uando el antígeno es componente de una proteína estructural o de una membrana
celular, los comple7os inmunes se forman in situ: esto es lo 'ue ocurre en el síndrome de
>ood2 pasture, en el 'ue el anticuerpo circulante se combina con un antígeno instrínseco
de las membranas basales de los capilares glomerulares y alveolares * Btro e7emplo es el
p)nfigo vulgar, en 'ue el antígeno se locali(a en la superficie de las c)lulas epiteliales y
el anticuerpo, 'ue se encuentra en la circulación, se combina con )l* Btra manera comose forman comple7os inmunes in situ es cuando ciertos antígenos se locali(an en los
glom)rulos renales, lo 'ue ocurre por el tamaño y=o la carga del antígeno: una ve(
locali(ado el antígeno, el anticuerpo circulante forma el comple7o inmune con )l* +ste
mecanismo se ha postulado en ciertos casos humanos de glomerulonefritis secundaria a
infecciones virales, bacterianas o parasitarias, en 'ue los antígenos de estos agentes
infecciosos se han identificado en los depósitos subepiteliales*
Los comple7os inmunes tambi)n pueden formarse cuando el antígeno y el anticuerpo
son solubles e interaccionan al difundirse en los espacios intersticiales, como ocurre en
el fenómeno de Arthus: en este caso el antígeno se deposita en la dermis y el anticuerpo
es circulante, de modo 'ue los reactantes se encuentran en la pared vascular
Los comple0os inmunes producen da/o
celular y tsular de dos maneras
distnas9 por e-eco direco en las
esrucuras en las que se deposian y
por actvación de oros mecanismos
e-ecores, que pueden ser humorales,
celulares o ambos.
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ocasionando vasculitis aguda con trombosis, oclusión vascular y muerte is'u)mica de la
piel suprayacente*
La forma m5s comCn de lesión por comple7os inmunes resulta de la interacción antígeno
y anticuerpo solubles en la circulación, con depósito ulterior en los te7idos* Los
comple7os m5s patógenos son los formados en e'uivalencia de los reactantes o en ligeroe.ceso de antígeno y tambi)n son los m5s solubles: en cambio, los comple7os inmunes
formados en e.ceso de anticuerpo se depuran r5pidamente de la circulación y no sólo no
son patógenos sino 'ue su presencia general mente indica el fin de la reacción tisular*
Los comple7os inmunes solubles se han encontrado en la circulación en numerosas
enfermedades, pero en la mayor parte de ellas no se correlacionan con la actividad del
padecimiento* 9e hecho, cuando se hacen encuestas serológicas amplias en su7etos
normales siempre hay algunos con comple7os inmunes circulantes, sobre todo mu7eres
embara(adas* -ara establecer una relación entre comple7os inmunes circulantes y un
proceso patológico conviene cumplir con los siguientes tres criterios? i4 correlación
satisfactoria entre el depósito tisular de los comple7os inmunes y la actividad del
padecimiento: II4 desaparición de los comple7os inmunes tisulares seguida de me7oría delas lesiones reversibles: III4 identificación del depósito tisular como un verdadero
comple7o inmune por medio de la demostración del antígeno y de la actividad específica
de anticuerpo de la Ig 3los componentes del 8 pueden o no estar presentes4* +l primer
criterio es el m5s sub7etivo pero tambi)n el m5s importante, ya 'ue en la mayoría de los
casos es el Cnico 'ue puede satisfacerse? el segundo criterio es m5s ob7etivo y adem5s
e.tremadamente Ctil, sobre todo en el mane7o terap)utico de varias enfermedades
renales producidas por comple7os inmunes, pero re'uiere biopsias renales repetidas y
t)cnicas de inmunofluorescencia, 'ue no siempre son accesibles, sobre todo en la
pr5ctica privada: el tercer criterio sólo se ha cumplido en unos cuantos casos y re'uiere
facilidades institucionales de investigación altamente especiali(ada*
+l nCmero de enfermedades humanas en 'ue se ha propuesto a los comple7os inmunes
como patógenos es enorme, pero si se aplican los criterios señalados arriba se reduce
considerablemente* !ui(5 algunos de los e7emplos m5s convincentes del papel patógeno
de los comple7os in munes se encuentran en ciertas enfermedades renales y vasculares,
'ue se re sumen a continuación, 7unto con el lupus eritematoso diseminado y el p)nfigo
vulgar, dos padecimientos claramente inmunológicos*
Los comple7os inmunes pueden producir daño renal humano de dos maneras distintas?
una es la formación de comple7os inmunes in situ, y la otra es el atrapamiento pasivo de
comple7os inmunes circulantes en estructurasglomerulares y vasculares* Aun'ue en ninguno
de los dos casos el antígeno es necesariamente
de origen renal, en el primero de ellos esto es la
regla e involucra a dos sustancias renales
distintas? una es parte de las proteínas no
colag)nicas 'ue constituyen a la membrana
basal del capilar glomerular 3M<>4* La
enfermedad renal por comple7os inmunes
donde el antígeno est5 en M<> se presenta
como síndrome de >oodpasture 3vide supra4
aun'ue la misma combinación de glomerulonefritis r5pidamente progresiva yhemorragia pulmonar puede aparecer como consecuencia de otros mecanismos
Los comple0os inmunes pueden
producir da/o renal humano de dos
maneras distnas9 una es la -ormación
de comple0os inmunes in siu, y la ora
es el arapamieno pasivo de comple0os
inmunes circulanes en esrucuras
glomerulares y vasculares.
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inmunopatológicos, como el depósito de comple7os inmunes circulantes no
relacionados* +n algunos casos de este síndrome la lesión es principalmente pulmonar y
en otros prevalecen los cambios renales: lo m5s comCn es 'ue la hemorragia pulmonar
sea grave y frecuentemente la causa de la muerte, y 'ue el riñón muestre
glomerulonefritis proliferativa intra2 y e.tracapilar con formación masiva de medias
lunas y necrosis vascular y glomerular, así como graves alteraciones tubulointersticiales*La inmunofluorescencia revela el cl5sico depósito lineal de Ig> en la membrana basal
glomerular: 8@ casi nunca est5 presente y lo mismo ocurre con los depósitos
electrodensos ba7o el microscopio electrónico* +n el pulmón, la regla es 'ue la
inmunofluorescencia y la microscopía electrónica sean negativas* ;ales inconsistencias
entre la teoría y los halla(gos ob7etivos deben tener alguna e.plicación, pero todavía no
se conoce*
8iertos comple7os inmunes formados en la
circulación a partir de reactantes no relacionados
con el riñón pueden 'uedar atrapados en los
glom)rulos y en los vasos intrarrenales: una ve(alo7ados ahí pueden causar daño tisular por sí
mismos o activando otros mecanismos nocivos
inespecíficos* Los antígenos identificados en
estos comple7os inmunes pertenecen a dos tipos
generales? agentes biológicos infecciosos o
componentes tisulares autólogos* +ntre los
primeros hay antígenos de virus, estreptococos,
neumococos, estafilococos, treponemas
sifilíticos, plasmodios y es'uistosomas: entre los segundos se encuentran A9E, Ig>,
tiroglobulina, antígeno tubular renal y ciertos antígenos tumorales* 0in embargo, la
correlación cuantitativa estricta entre comple7os inmunes circulantes y depósitos
glomerulares no se ha establecido, en muchos pacientes con depósitos glomerulares
masivos de comple7os inmunes e.trínsecos la enfermedad glomerular no es progresiva,
y todavía se discute el mecanismo molecular de los depósitos subepiteliales
electrodensos en la glomerulonefritis postestreptocócica humana, 'ue no se han podido
reproducir e.perimentalmente*
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica ocurre, con un periodo latente, de una a
tres semanas despu)s de infecciones causa das por ciertos tipos de estreptococo
hemolítico del grupo A: durante el mencionado periodo latente, el su7eto infectado
forma anticuerpos contra varios antígenos estreptocócicos, como estreptolisina B, estreptocinasa y hialuronidasa* Los pacientes generalmente muestran hematuria, edema
facial y discreta hipertensión arterial: los niveles s)ricos de 8 disminuyen al principio
del padecimiento pero en pocas semanas vuelven a cifras normales* La biopsia renal
revela un proceso inflamatorio proliferativo intracapilar con abundantes leucocitos poli
morfonucleares: en ciertos casos puede haber tambi)n hemorragia capsular y depósitos
granulares de Ig> y 8 a lo largo de las paredes capilares glomerulares: con el
microscopio electrónico se aprecian masas nodulares de material electrodenso en la
mitad epitelial de la membrana basal capilar, haciendo saliente hacia el espacio
intercapilar y formando las cl5sicas 67orobas6 descritas como características de esta
enfermedad hace ya muchos años* 0in embargo, la misma imagen histológica,
inmunohisto'uímica y ultraestructural ha sido descrita en nefropatías asociadas consífilis, endocarditis bacteriana, v5lvulas intracraneanas, hepatitis viral, paludismo y otras
@ra consecuencia reconocida del
depósio de comple0os inmunes
circulanes en los e0idos es lavasculits. Las caracerístcas clínicas y
paológicas de ese grupo de lesiones
inmunológicas dependen casi
e%clusivamene del ama/o, tpo y
disribución de los vasos sanguíneos
a-ecados.
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m5s, todas asociadas con la producción de comple7os inmunes circulantes y su depósito
inespecífico en los glom)rulos renales*
Btra consecuencia reconocida del depósito de comple7os inmunes circulantes en los
te7idos es la vasculitis* Las características clínicas y patológicas de este grupo de
lesiones inmunológicas depende casi e.clusivamente del tamaño, tipo y distribución delos vasos sanguíneos afectados* 9esde un punto de vista pr5ctico es posible distinguir
tres tipos principales? i4 vasculitis macroscópica cl5sica, un grupo muy poco frecuente
de enfermedades 'ue afectan arterias musculares de tamaño mediano o mayor y 'ue
cursan con hipertensión arterial moderada y una amplísima variedad de manifestaciones
clínicas: este grupo incluye la poliarteritis nodosa de &ussmaul y Maier, la arteritis
temporal o de c)lulas gigantes, algunos casos de granulomatosis de egener y la
angeítis granulomatosa de 8hurg y 0trauss: II4 la vasculitis microscópica tambi)n
conocida como angeítis de hipersensibilidad o vasculitis necrosante, 'ue se asocia con
ciertas enfermedades del te7ido con7untivo, con la urticaria crónica recurrente con
crioglobulinemias, infecciones por estreptococos, trastornos linfoprofilerativos,
reacciones a medicamentos y otras entidades m5s 'ue incluyen la vasculitis nodular, eleritema elevado diutinum, la pCrpura de Denoch20chNnlein o crioglobulinemia mi.ta
esencial, y otras m5s: clínicamente esta vasculitis microscópica puede e.presarse como
p5pulas eritematosas 'ue no palidecen cuando se comprimen y por lo tanto se
denominan 6pCrpura palpable6 frecuentemente acompañadas por fiebre, artralgias,
mialgias y malestar general, al margen de cual'uier otro padecimiento 'ue pudiera
e.plicarlas: III4 formas mi.tas de vasculitis, 'ue afectan vasos de todos calibres y 'ue
hasta hoy son muy difíciles de interpretar inmunopatológicamente*
+n "$@, Rich y >regory produ7eron e.perimentalmente vasculitis necrosante
generali(ada en el cone7o por medio de la inyección intravenosa de suero de caballo:
aun'ue estos autores compararon sus resultados con la poliarteritis nodosa humana, en
la realidad las lesiones e.perimentales seme7an m5s de cerca a la angeítis por
hipersensibilidad* +n efecto, el aspecto histológico habitual en ambos casos es la
necrosis fibrinoide segmentaria o total de la pared vascular con infiltración masiva por
leucocitos polimorfo nucleares y algunas c)lulas mononucleares: los eosinófilos y las
c)lulas plasm5ticas son menos frecuentes* Hna característica comCn en la vasculitis
necrosante humana es la fragmentación de los leucocitos polimorfonucleares con
depósito de 6polvo nuclear6 en la pared vascular necrótica 3vasculitis leucocitocl5sica4,
'ue se observa sobre todo en las v)nulas de la piel* A la lu( de los conocimientos
actuales, es posible 'ue el fenómeno de fragmentación nuclear 'ue acompaña a este tipo
de lesiones, sea el resultado del proceso de apoptosis*
+n muchas formas de vasculitis se han identificado comple7os inmunes circulantes: en
casi el /%K de los pacientes con poliarteritis nodosa e.iste antigenemia de virus < de la
hepatitis, aun'ue en muchos de estos casos las lesiones vasculares fueron reversibles y
se curaron de su enfermedad lo 'ue desafortunadamente no es el resultado habitual en la
forma cl5sica de poliarteritis nodosa* La bCs'ueda de Ig y de componentes del 8 por
inmunofluorescencia es generalmente negativa cuando la lesión e.aminada ha estado
presente por m5s de a # horas, y esto es cierto no sólo de cambios poco intensos en
vasos finos sino tambi)n de alteraciones graves en arterias de mayor calibre, como en el
fenómeno de Lucio en la lepra lepromatosa*
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Hn e7emplo sobresaliente de enfermedad producida por comple7os inmunes es el lupus
eritematoso diseminado 3L+94, un comple7o síndrome asociado con autoanticuerpos
dirigidos en contra de una variedad de componentes tisulares distintos, especialmente
sustancias intranucleares* La causa de la ruptura de la tolerancia hacia lo propio, el
6horror autoto.icus6 descrito por -aul +hrlich, 'ue fue un enigma durante muchos años,
parece empe(ar a esclarecerse en la Cltima d)cada* Así, se sabe 'ue en los genes de lalínea germinal e.isten familias encargadas de codificar a los anticuerpos 6naturales6,
entre los cuales abundan a'uellos 'ue son polirreactivos, es decir 'ue pueden reaccionar
con m5s de un antígeno 3propio o no4 y 'ue por lo mismo pueden sobrevivir al
encontrar en el medio interno un elemento molecular del cual sostenerse* +n el caso de
'ue a partir de esa clona, sur7an mutantes con especificidad mayor por un solo antígeno
3propio o no4, los productos de la clona mutante tendr5n una mayor madure( en su
especificidad y ser5n entonces monorreactivos, es decir, sólo reaccionar5n con un
determinan te antig)nico 3propio o no4 con gran afinidad*
+n las enfermedades por autoinmunidad, se cree 'ue si se dispone de un autoantígeno
'ue pueda rescatar a la3s4 clona3s4 mutantes3s4 con monoespecificidad madura, segenerar5n, con la participación activa de c)lulas cooperadoras del tipo ;D, los
autoanticuerpos altamente específicos y con capacidad patog)nica, 'ue caracteri(an a
las enfermedades por autoinmunidad*
+l L+9 es un padecimiento 'ue afecta sobre todo a mu7eres 7óvenes y produce
alteraciones en diversos órganos y te7idos: la variedad de los cambios renales
observados e7emplifica de manera especialmente clara las distintas relaciones entre los
comple7os inmunes y las alteraciones tisulares* Actualmente se reconocen por lo menos
tres tipos diferentes de nefritis lCpica? la mesangial, la proliferativa y la membranosa: en
vista de 'ue tanto su mane7o terap)utico como su pronóstico son diferentes, conviene
distinguir entre ellas lo 'ue por fortuna puede hacerse clínicamente en la mayor parte de
los casos sin necesidad de recurrir a la biopsia renal* La glomerulonefritis mesangial se
caracteri(a por depósito de Ig y 8 en el mesangio, 'ue se ensancha y ad'uiere car5cter
fibriliar: no hay proliferación celular ni alteraciones en la pared de los capilares
glomerulares* +l proceso es benigno y no re'uiere tratamiento alguno* La
glomerulonefritis proliferativa, 'ue puede ser desde ligera 3focal y segmentaria4 hasta
grave o avan(ada 3difusa y generali(ada4, muestra muchos cambios inflamatorios como
proliferación mesangio2endotelial, obliteración de la lu( de los capilares, necrosis focal
de asas, trombosis, infiltración por leucocitos polimorfonucleares, formación de 6asas
de alambre6, cuerpos hemato.ifílicos, proliferación de c)lulas capsulares con formación
de 6medias lunas6, vasculitis necrosante en arteriolas aferentes y eferentes, así comointertubulares, y daño tubulointersticial intenso* +n el mesangio y en las paredes libres
de los capilares, así como en otras estructuras, como las arteriolas, la c5psula glomerular
y las membranas basales de los tubos, hay depósito masivo de Igs y 8 en forma de
grumos grandes e irregulares, frecuentemente asociados con fibrina* +n los casos
avan(ados esta lesión es de mal pronóstico y re'uiere tratamiento vigoroso, pues
generalmente progresa con rapide( a la insuficiencia renal* La glomerulonefritis
membranosa revela engrosamiento uniforme de la pared de los capilares en todos los
glom)rulos, con escasa o nula proliferación celular, 'ue aumenta el tamaño de cada
glom)rulo hasta 'ue llena por completo el espacio capsular: las Igs y el 8 se depositan
en forma de finas y uniformes granulaciones en la pared capilar, y con el microscopio
electrónico se observan los depósitos en el interior de la membrana basal y alternandocon segmentos no afectados de ella*
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+sta variedad anatómica de nefritis lCpica se asocia a síndrome nefrótico y con
frecuencia es resistente al tratamiento* Los tres tipos de nefritis lCpica tienden a
conservarse durante la evolución del padecimiento, aun'ue se han descrito
transformaciones entre ellas, sobre todo de la mesangial a la proliferativa:
ocasionalmente tambi)n se observa regresión de una forma proliferativa avan(a da a
leve, en especial despu)s de tratamiento intensivo*
Btro e7emplo de enfermedad humana asociada con el depósito de comple7os inmunes es
el p)nfigio vulgar, un padecimiento crónico buloso caracteri(ado por el desarrollo de
vesículas delgadas y fl5cidas en piel y mucosas de aspecto previamente normal? no es
raro 'ue se inicie con e.tensas ulceraciones orales* +n estos pacientes, la tensión lateral
aplicada a piel de aspecto normal o la compresión de las vesículas resulta en denudación
de la piel o e.tensión de la vesícula, lo 'ue se conoce como signo de Ei1ols1y*
Distológicamente, la vesícula es intraepid)rmica y contiene lí'uido seroso donde flotan
c)lulas epiteliales aisladas y redondeadas 3c)lulas de ;(anc14* +n los m5rgenes de la
bula hay intensa acantólisis* 8on t)cnicas inmunohisto'uímicas se demuestra la
presencia de Igs y 8 locali(ados en los espacios epid)rmicos intercelulares*
Me!a#ismos I#mu#o$ato"gi!osCeuares
+.isten en la actualidad por lo menos cinco mecanismos inmunopatológicos celulares
operacionalmente diferentes, aun'ue gran parte de las pruebas 'ue los distinguen son
todavía e.perimentales, algunas de ellas obtenidas en modelos in vitro * 0e sabe 'ue
varios de estos mecanismos funcionan in vivo y tambi)n 'ue probablemente participan
en la inmunopatología humana, aun'ue no de todos se posee el mismo nivel de
información, posiblemente n o actCan de manera aislada sino en combinación aun'ue su
participación relativa seguramente ser5 distinta en diferentes padecimientos* +n lo 'ue
sigue se describen brevemente cada uno de estos cinco mecanismos y a continuación se
presentan algunos e7emplos de enfermedades humanas en los 'ue participan*
Céuas Citot",i!as
La aparición de los linfocitos ; citotó.icos 3;c4 se estimula preferencialmente por
antígenos tumorales, por productos de clase I del comple7o mayor de
histocompatibilidad 38MD2I4 e.presados en la superficie celular y por antígenos virales*
Los ;c re'uieren contacto íntimo con la c)lula blanco para e7ercer su acción letal,
aun'ue este contacto no necesita ser mayor de un minuto* La interacción linfocito ;c2
c)lula blanco re'uiere varias condiciones para ser eficiente? el linfocito ;c debe ser
viable y estar metabólicamente activo por'ue su adherencia a la c)lula blanco re'uiere
energía: el medio debe contener cationes divalentes 38a y Mg 4: en cambio la
c)lula blanco funciona Cnica mente como portadora del antígeno, ya 'ue c)lulas fi7adas
en glutaraldehido son igual mente eficientes* -or medio de t)cnicas de
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micromanipulación se ha demostrado 'ue un solo linfocito ;c puede destruir varias
c)lulas blanco en forma secuencial*
+l 6golpe letal6 con 'ue el linfocito provoca la muerte de las c)lulas blanco actCa por
dos distintos mecanismos* +n el primero se observa 'ue pocos minutos despu)s de
establecido el con tacto con un linfocito ;c, la c)lula blanco se hincha y pierdemol)culas pe'ueñas pero no macromol)culas: estas Cltimas sólo logran atravesar la
membrana celular despu)s de 'ue han ocurrido
cambios secundarios en la c)lula como
consecuencia del trastorno en la regulacion
osmótica y el ingreso de D B al citoplasma*
-or medio de mol)culas de de.trano de
distintos pesos moleculares se ha establecido
'ue el tamaño mínimo 'ue previene la p)rdida
de macromol)culas intracelulares es %,%%%
daltones y 'ue la lesión inicial producida por el linfocito ;c mide apro.imadamente $
nm de di5metro* Eaturalmente, todo lo anterior es similar a lo descrito para la lesión producida por el 8AM 3vide supra4 y se ha sugerido 'ue, en efecto, son muy
seme7antes* +n el segundo mecanismo, el 6golpe letal6 consiste en la señal mediada
muy probablemente por la subunidad G de la linfoto.ina 'ue, actuando como ligando del
antígeno Fas, induce el proceso de apoptosis de la c)lula blanco* 8uando opera este
mecanismo, la c)lula blanco muestra todas las características morfológicas y
bio'uímicas de la muerte programada*
Céuas Asesi#as Naturaes 1N?(
Las c)lulas asesinas naturales se conocen en laliteratura internacional como 6E&6, las iniciales
de las palabras inglesas 6Eatural &iller6* 0e trata
de elementos linfoides 'ue e.isten en el hombre
y 'ue tienen la capacidad de destruir una amplia
variedad de elementos tumorales y de c)lulas
infectadas por ciertos virus* Las c)lulas E& son
distintas a los linfocitos ; o <? a diferencia de las c)lulas ;, las c)lulas E& no re'uieren
un proceso de maduración intratímica, no sufren arreglos del receptor de c)lulas ; y no
e.presan el antígeno 89@: aun'ue sí e.presan 89, poseen receptores de ba7a afinidad
para el fragmento Fc de la Ig> 3FcgRIII, 89"J4 y e.presan adem5s las subunidades G y
g del receptor para interleucina 3IL24: a diferencia de las c)lulas <, no e.presan89"$, 89%, 89" ni Ig de superficie ni sufren arreglos de los genes 'ue codifican
inmunoglobulinas: finalmente, tampoco son fagocíticas ni se adhieren al vidrio* Las
c)lulas E& comparten con los linfocitos ;c su capacidad para destruir directamente
ciertas c)lulas en ausencia de anticuerpo y 8, pero difieren de esos linfocitos en 'ue no
re'uieren sensibili(ación previa y en 'ue no muestran especificidad inmunológica
cl5sica? de hecho, al margen de la especie animal de donde se derive, las c)lulas E&
lisan distintos tipos de c)lulas sin atención a diferencia de órgano, cepa o especie*
Microscópicamente las c)lulas E& aparecen como elementos linfoides grandes con un
solo gr5nulo voluminoso en el citoplasma: probablemente provienen de la m)dula ósea
y se ha sugerido 'ue se originan de precursores de linfocitos ;* +l papel fisiológico de
las c)lulas E& se desconoce, pero se ha postulado 'ue desempeñan un papel importanteen la defensa del hu)sped en contra de algunas infecciones virales y 'ue participan en la
Los lin-ocios A cioó%icos requieren
conaco íntmo con la c+lula blanco
para e0ercer su acción leal, aunque
ese conaco no necesia ser mayor de
un minuo.
Las c+lulas asesinas naurales son
elemenos lin-oides que e%isen en el
hombre y que tenen la capacidad de
desruir una amplia variedad de
elemenos umorales y de c+lulas
in-ecadas por cieros virus.
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6vigilancia inmunológica6* +l mecanismo de la lisis celular producida por c)lulas E&
parece ser seme7ante al descrito por los linfocitos ;c, pero adem5s durante el contacto
con las c)lulas blanco las c)lulas E& se degranulan y generan gran cantidad de B* Las
c)lulas E& son susceptibles de activarse por diversas citocinas sin tener 'ue cumplir el
re'uisito, 'ue han de llenar las c)lulas ;c, de haberse activado previamente por un
antígeno* Así, la actividad de las c)lulas E& se aumenta en presencia de Interferones3tipo I y g4, IL2, IL2", y factor de necrosis tumoral 3;EF4*
+l mecanismo a trav)s del cual las c)lulas E&
reconocen a las c)lulas blanco es aCn incierto*
Dan sido infructuosos los e.perimentos
encaminados a descubrir la3s4 estructura3s4
molecular3es4 de la membrana de las c)lulas
blanco a las 'ue se unen las c)lulas E&, por lo
'ue se ha supuesto 'ue es m5s bien la ausencia
de una estructura normal lo 'ue las c)lulas E&
detectan en la membrana de ciertas c)lulasneopl5sicas o infectadas por ciertos virus* Los
candidatos m5s viables en el humano son las
mol)culas de clase I del comple7o mayor de
histocompatibilidad, concretamente los antígenos del locus 8*
Citoto,i!idad Ceuar De$e#die#te de A#ti!uer$o
Los elementos linfoides 'ue participan en este mecanismo de citoto.icidad celular son
tambi)n las c)lulas E&: sin embargo, estas no son las Cnicas c)lulas 'ue pueden
funcionar con este mecanismo inmunopatológico, sino 'ue tambi)n lo hacen leucocitos poli morfonucleares, macrófagos y c)lulas hep5ticas fetales* Aun'ue el anticuerpo
forma parte de los reactantes, es me7or considerar a este mecanismo dentro de los
celulares en vista de 'ue el anticuerpo no desempeña papel alguno en la lisis de la c)lula
blanco y su Cnica función es conferirle especificidad al fenómeno* +n efecto, en la
citoto.icidad celular dependiente de anticuerpo la c)lula blanco se cubre con un
anticuerpo de la clase Ig> 'ue ni si'uiera debe estar dirigido contra uno de sus
componentes 3en los e.perimentos originales se cubrieron eritrocitos de gallina con un
comple7o antígeno2anticuerpo formado por --92anti--94 y esto la hace susceptible de
lisis por c)lulas E& y los otros elementos señalados arriba* a se mencionó 'ue las
c)lulas E& poseen receptores para fragmento Fc de Ig> 389"J4, por lo 'ue se piensa
'ue el papel del anticuerpo es establecer un puente entre la c)lula blanco y la efectora*
Cuadro /F Cito!i#as -ue $arti!i$a# e# $ro!esos dei#+ama!i"# 4 da;o tisuar
Cito!i#a ue#te :a#!o E+e!to
Los elemenos lin-oides que partcipan
en el mecanismo de cioo%icidad
celular dependiene de antcuerpo son
ambi+n las c+lulas B(< sin embargo,
esas no son las únicas c+lulas que
pueden -uncionar con ese mecanismo
inmunopaológico, sino que ambi+n lo
hacen leucocios polimor-onucleares,
macró-agos y c+lulas hepátcas -eales.
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$ri#!i$a
I. Mediadores de Inmunidad Natural
Cner-erones
tpo C
;EF
IL2"
IL2J
!uimiocinas
D- EaF
Gibroplasos
D-, 3+lulas A
D-
Mf,
endotelio,
c)lulas ;
Mf,
endotelio
fibroplastos,
pla'uetas,
c)lulas ;
Aodas
3+lulas B(
Beurólos
*ndoelio
4ipoálamo
4igado
Dúsculo
8rasa
Aimocios
Aimocios
*ndoelio
4ipoálamo
4ígado
Dúsculo
8rasa
Aimocios
' maduras
4ígado
Leucocios
=ntviral,
proli-eración
=ctvación
CnHamación
CnHamación,
coagulación
Giebre
proeínas de -ase
aguda
3aabolismo
Ecaque%iaF
3aabolismo
Ecaque%iaF
3o?estmulación
3o?estmulación
CnHamación,
coagulación
Giebre
proeínas de -ase
aguda
3aabolismo
Ecaque%iaF
3aabolismo
Ecaque%iaF
3o?estmulador
3recimieno
proeínas de -aseaguda
Iuimioa%is y
actvación
II. Mediadores de Acvación, Crecimiento !iferenciación de
"infocitos
CL?5 3+lulas A 3+lulas A
3+lulas B(
3recimieno,
sínesis de CL
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IL2
;><2<
8)lulas ;
89,
c)lulas
cebadas
8)lulas ;,
Mf
3+lulas '
3+lulas '
D-
3+lulas A
3+lulas A
D-
@ras
3recimieno y
actvación
3recimieno,
sínesis de =c
3ambio de isotpo
a Cg*
actvación
3recimieno
actvación y
proli-eración
actvación
>egulación del
crecimieno
III. Mediadores de In#amación Inmune (Espec$%ca)
Cner-erón y
Linfoto.ina
IL2"%
IL2/
IL2"
MIF
3+lulas A y B(
8)lulas ;
8)lulas ;
8)lulas ;
Mf
8)lulas ;
D-,
endoelio,
c+lulas B(
Beurólos,
B(,
D-
3+lulas '
*osinólos
3+lulas '
3+lulas B(
y A
D-
=ctvación
Activación
Inhibición
Activación
Activación
8recimiento yactivación
Activación
3diferenciación4
motilidad
=breviauras9 D- J Gagocio mononuclear< ABG J Gacor de necrosis umoral<
CL J Cnerleucina<
A8G J Gacor rans-ormador del crecimieno< DCGJ Gacor inhibidor de lamigración de macró-agos.
+n paralelo con las c)lulas ;c y la actividad antitumoral de las c)lulas E&, la lisis
celular producida por este mecanismo re'uiere contacto directo con la c)lula blanco,
viabilidad y actividad metabólica de las c)lulas efectoras, con preservación de la
biosíntesis de proteínas aun'ue no necesariamente de A9E o ARE, cationes divalentes
en el medio 38a en unos sistemas y Mg en otros4, y tambi)n es sensible a la
temperatura*
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Cito!i#as
8on este nombre gen)rico se designa una serie ya
larga y creciente de mediadores solubles de
car5cter proteico 'ue modulan las reacciones
inmunológicas, así como la participación de otrasc)lulas y sistemas durante el curso de una
respuesta inmunitaria* A pesar de 'ue son muchas
y muy diversas las proteínas 'ue se designan
como citocinas, comparten ciertas propiedades
'ue les permiten agruparse como tales y 'ue son
las siguientes? "4 se producen durante la fase efectora de la inmunidad, específica o
inespecífica, desencadenan mecanismos inflamatorios y los regulan: 4 su secreción es
autolimitada y de corta duración: @4 muchas citocinas individuales pueden ser
producidas por diversos tipos celulares: 4 suelen actuar sobre distintas c)lulas u
órganos blanco, propiedad 'ue se llama pleiotropismo: /4 pueden tener diversos efectos
sobre una misma c)lula blanco: J4 sus efectos pueden ser redundantes, es decir, variascitocinas pueden tener el mismo efecto sobre las mismas c)lulas: 4 con frecuencia
influyen en la síntesis y en los efectos de otras citocinas: #4 an5logamente a otras
hormonas proteicas, sus efectos se inician cuando son captadas por un receptor
específico en la membrana de las c)lulas blanco: $4 la e.presión de dichos receptores es
regulada por diversas señales, incluyendo a otras citocinas: "%4 la mayoría de las
respuestas a citocinas implican biosíntesis de novo de ARnm L+ proteínas y ""4 para
muchas c)lulas blanco, las citocinas actCan como reguladores de la división celular, es
decir, como factores de crecimiento* Las citocinas se pueden agrupar en dos grandes
categorías? las 'ue participan en mecanismos de inflamación y daño tisular y las 'ue
estimulan la hemopoyesis* +l cuadro @ resume algunas características generales de las
del primer grupo, 'ue a su ve( pueden subdividirse en a'uellas involucra das en
mecanismos inespecíficos 3naturales4 de inmunidad: en las 'ue regulan la activación,
crecimiento y diferenciación de c)lulas linfoides y en las 'ue participan en procesos
específicos de inflamación* +l cuadro resume las características de las citocinas 'ue
estimulan la hematopoyesis*
Cuadro 3F Cito!i#as -ue estimua# a 9emato$o4esis
Cito!i#a
ue#te :a#!o E+e!tos $ri#!i$aes
Ligando
de 3?(CA
IL2@
3+lula
esromal
de la D.@.
3+lula
otpoencial
Prog.
=ctvación
8recimiento=diferencia
3on el nombre gen+rico de ciocinas se
designa a una serie ya larga y creciene
de mediadores solubles de carácer
proeico que modulan las reacciones
inmunológicas, así como lapartcipación de oras c+lulas y
sisemas durane el curso de una
respuesa inmuniaria.
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>M2
80F
M280F
>280F
IL2
8)lulas ;
8)lulas ;,
Mf,endotelio
fibroplast
os
Mf,
endotelio,
fibroplast
os
Mf,
endotelio,
fibroplast
os
8)lula
estromal
de la
M*B*,
fibroplast
os
inmaduro
-rog*
inmaduro
-rog*comprometi
do
Mf
-rog*
comprometi
do
-rog*
comprometi
do
-rog*
inmaduro
ción
8recimiento=diferencia
ción9iferenciación
Activación
9iferenciación a Mf
9iferenciación a
granulocito
9iferenciación a
c)lulas <
=breviauras9 D.@. J D+dula ósea< 8 J 8ranulocios, D J
Dacró-agos< 3G J Gacor estmulane de colonias< D- K Gagocio
mononuclear< Prog. J 3+lula progeniora.
9esde el punto de vista de su participación en mecanismos de daño tisular, las citocinas
'ue participan en la inmunidad natural conducen a las c)lulas efectoras de la
inflamación, primordialmente macrófagos y linfocitos ; citotó.icos, a reaccionar en
forma inespecífica en respuesta hacia un antígeno, con participación mínima o nula deanticuerpos específicos* Las c)lulas ; 'ue producen este tipo de citocinas y, por ende,
este tipo de respuesta , se conocen como c)lulas ; del tipo ;D", y se distinguen de las
c)lulas ; del tipo ;D por'ue estas Cltimas producen primordialmente las citocinas 'ue
regulan la inflamación con especificidad inmunológica, en la 'ue participan los
anticuerpos como principales protagonistas* +n el curso de una res puesta inmunológica
se activan ambos tipos de c)lulas pero tiende a e.istir predominio de una de las dos
formas de respuesta, ya 'ue uno y otro tipo de c)lulas producen citocinas 'ue
mutuamente pueden inhibir sus funciones? el interferón g, producto de c)lulas ;D"
inhibe a las c)lulas ;D, mientras 'ue la IL2"%, producida por las c)lulas ;D, inhibe la
función de las c)lulas ;D"* 8uando se pierde el balance entre la actividad de uno y otro
tipo de c)lulas, estos circuitos inhibitorios determinan 'ue e.ista predominio franco de
uno de los dos tipos de respuesta* 9esde el punto de vista inmunopatológico, la forma
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de presentación clínica, así como la gravedad de algunas enfermedades, parecerían estar
definidas por el tipo de c)lulas 'ue predominan* Hno de los e7emplos m5s floridos a este
respecto es la lepra* 8uando un individuo ad'uiere esta infección y su respuesta es
predominantemente de tipo ;D", e.presar5 la forma tuberculoide de la enfermedad, de
curso m5s benigno y me7or respuesta al tratamiento, por'ue las respuestas
predominantemente celulares son m5s eficientes para la destrucción de las bacteriasresponsables: en cambio, si la respuesta es fundamentalmente del tipo ;D, aun'ue se
producen cantidades e.huberantes de anticuerpos de todos los isotipos, estos no son
eficientes para la eliminación del
microorganismo, conduciendo a la forma m5s
grave y difícil de tratar de esta infección, la
lepra lepromatosa* +n otras enfermedades
infecciosas y por autoinmunidad, parece tan
importante el papel del balance entre las
c)lulas ;D" y ;D, 'ue se vislumbra su
manipulación como herramienta terap)utica a
muy corto pla(o*
Ma!r"+agos Citot",i!os
Los macrófagos constituyen el tipo celular
predominante en los infiltrados inflamatorios 'ue caracteri(an a la inmunidad celular*
Doy se acepta 'ue la gran mayoría de estos elementos son reclutados a partir de
monocitos circulantes por citocinas producidas por linfocitos ; sensibili(ados 'ue han
reaccionado con el antígeno específico* 9e acuerdo al tipo de citocinas 'ue predominen
en un determinado individuo y momento, las funciones efectoras de los macrófagos
ser5n diferentes? cuando la respuesta es del tipo ;D", la participación del macrófago es
la característica del tipo 6retardado6, e.hibiendo gran actividad cito tó.ica, de
fagocitosis y destrucción intracelular de par5sitos: mientras 'ue si predomina la
respuesta de tipo ;D, su principal actividad
ser5 la de mediar cito to.icidad dependiente de
anticuerpos y fagocitosis por el efecto
opsonisante de anticuerpos y complemento*
Agu#os e0em$os de e#+ermedades 9uma#as!o# $arti!i$a!i"# de me!a#ismosi#mu#o$ato"gi!os !euaresF
+.isten dos grupos principales de
enfermedades humanas con participación de hipersensibilidad celular 'ue se distinguen,
por el origen del antígeno o antígenos responsables, en e.ógeno y endógeno o autólogo*
Los antígenos e.ógenos son muy variables, pero de nuevo pueden considerarse en dos
grupos? virales y no virales* -or lo tanto, segCn la naturale(a del antígeno o antígenos,
las enfermedades humanas causadas total o parcialmente por hipersensibilidad celular
corresponden a tres categorías generales? no virales, virales y autólogos* +n los p5rrafos
siguientes se mencionan algunos e7emplos de cada una de ellas*
+l me7or y m5s comCn e7emplo de los
padecimientos debidos a antígenos e.ógenos novirales es la dermatitis por contacto* 0e trata de
1esde el puno de visa de su
partcipación en mecanismos de da/o
tsular, las ciocinas que partcipan en
la inmunidad naural conducen a las
c+lulas e-ecoras de la inHamación,
primordialmene macró-agos y
lin-ocios A cioó%icos, a reaccionar en
-orma inespecíca en respuesa hacia
un angeno, con partcipación mínima
o nula de antcuerpos especícos.
*n algunas en-ermedades in-ecciosas y
por auoinmunidad, parece an
imporane el papel del balance enre
las c+lulas A4! y A45, que se vislumbra
su manipulación como herramiena
erap+utca a muy coro plazo.
egún la nauraleza del angeno o
angenos, las en-ermedades humanas
causadas oal o parcialmene por
hipersensibilidad celular corresponden
a res caegorías generales9 no virales,
virales y auólogas.
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una reacción de hipersensibilidad celular producida por una gran variedad de antígenos
'uímicos, 'ue van desde simples elementos como ní'uel o cromo, hasta sustancias
comple7as como drogas y cosm)ticos : son frecuentes los catecoles derivados de plantas
como la hiedra venenosa o el cedro venenoso* Aun'ue la sensibili(ación puede ocurrir
despu)s de un solo contacto con un antígeno potente, lo m5s comCn es 'ue se re'uieran
contactos repetidos* Hna ve( 'ue el su7eto est5 sensibili(ado, la dermatitis apare ce a# horas despu)s de cada e.posición al antígeno* 8línicamente la dermatitis se inicia
como una 5rea locali(ada de eritema, edema y erupción papapulovesicular con prurito
intenso* +l rascarse conduce inevitablemente a la ruptura de vesículas, dando lugar a
una dermatitis aguda serosa* +l proceso aumenta en intensidad durante los siguientes a
días y puede tardar hasta un mes en resolverse* 9ebido a 'ue la mayor parte de los
antígenos responsables de la dermatitis por contacto son mol)culas pe'ueñas, se
sospecha 'ue actCan como haptenos: por lo tanto, probablemente se combinan con
albCmina, precursores de 'ueratina, o 'ui(5 col5gena o proteínas de membranas
celulares* Actualmente se sabe 'ue las c)lulas de Langerhans de la epidermis
desempeñan un papel importante en la presentación del antígeno a los linfocitos,
sustituyendo en ello a los macrófagos, 'ue tienen esa función en casi todo el resto delorganismo*
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Citocinas y sus +unciones
Las c)lulas presentadoras de antígenos 38-A4 establecen
comunicación con dos tipos de c)lulas ; de ayuda 3;D4, las c)lulas
;D" y las ;D* Las primeras producen las citocinas 'ue son
primordialmente responsables de fenómenos inflamatorios, tales
como IFE g, ;EF e IL2: a la ve( 'ue se estimulan a trav)s de
circuitos autócrinos mediados por IL2* Las c)lulas ;D producen
citocinas involucradas en la producción de anticuerpos y lamaduración de la especificidad de los mismos y, an5logamente, se
estimulan en forma autócrina a trav)s de la IL2* +l balance de la
activación de unas y otras, mantenido por el IFE g y la IL2"%,
determina la forma de e.presión de la respuesta inmune 'ue, en
casos de enfermedades infecciosas y autoinmunes, parece ser
definitiva en la gravedad de sus manifestaciones clínicas*
Los mecanismos inmunopatológicos celulares son probablemente responsables de por lo
menos parte de las lesiones observadas en ciertas infecciones virales del sistemanervioso central 30E84 y del hígado* +n las enfermedades virales agudas del 0E8,
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como poliomielitis, rabia o herpes simple, las lesiones son consecuencia directa del
efecto cito p5tico viral? en cambio, en las encefalomielitis posvacunales, en la parotiditis
y en el sarampión, los virus respectivos causan daño directo mínimo al 0E8 y los
agentes principalmente responsables de la destrucción tisular son las c)lulas inmunes
sensibili(adas en contra de antígenos virales, mielínicos o combinaciones de ambos* Hn
buen e7emplo de este problema era la encefalomielitis pos vacunal, 'ue se presentabaentre / y "/ días despu)s de la aplicación de la vacuna antirr5bica preparada con
sustancia cerebral: desde 'ue se introdu7o la vacuna preparada en embrión de pato, los
casos de encefalomielitis causados por vacunación antirr5bica han desaparecido* +l
antígeno en este tipo de hipersensibilidad celular se conoce como proteína
encefalitog)nica y se cono ce bastante bien? su principal determinante antig)nico es un
nonap)ptido con la siguiente secuencia de residuos de amino5cidos? Fe20er2;rip2Ala2
>lu2>li2>ln2Lis*
+n los varios tipos de hepatitis viral tambi)n se sospecha la participación de
mecanismos inmunopatológicos celulares, 'ue probablemente reaccionan en contra de
los antígenos virales e.presados en la superficie de los hepatocitos infectados, o bien decomponentes celulares hechos antig)nicos por su asociación con partículas virales* +n
los adultos, el virus < de la hepatitis es muy poco 3o nada4 citop5tico: cuando produce
hepatitis viral aguda las c)lulas hep5ticas sólo se destruyen en presencia de c)lulas
inflamatorias, y en la hepatitis crónica activa 3con antígenos de virus <4 se observan
muchos hepatocitos infectados sin obvias alteraciones degenerativas: los portadores
asintom5ticos del virus <, 'ue no revelan infiltrado por c)lulas mononucleares, tambi)n
tienen c)lulas hep5ticas de este tipo* +n vista de estas observaciones se postula 'ue los
anticuerpos humorales dirigidos en contra del antígeno del virus < de la hepatitis son
realmente protectores, aun'ue tambi)n se admite 'ue los comple7os inmunes son
capaces de producir daño en otros sitios del organismo, como la poliarteritis nodosa
mencionada con anterioridad*
La polimiositis no sólo ocurre como una enfermedad muscular primaria, sino tambi)n
asociada a trastornos generales del te7ido con7untivo, como dermatomiositis, lupus
eritematoso diseminado, artritis reumatoide, enfermedad mi.ta del te7ido con7untivo y
otras m5s* Los pacientes generalmente se 'ue7an de dolor y debilidad de los mCsculos
afectados, 'ue generalmente son cervicales y lumbares* +n la biopsia se observan
lesiones de distinta gravedad en las c)lulas musculares, 'ue van desde cambios en el
di5metro hasta necrosis y sustitución por te7ido fibroso, siempre asocia das con
infiltrados m5s o menos densos de c)lulas mononucleares, principalmente linfocitos y
macrófagos* Los linfocitos obtenidos de pacientes con polimiositis tienen efectocitotó.ico en c)lulas musculares fetales in vitro, mientras 'ue no le producen daño a
fibroblas tos embrionarios, lo 'ue sugiere 'ue el efecto es mediado por linfocitos ;c
específicos en contra de algCn antígeno del miocito*
La tiroiditis de Dashimoto es un e7emplo de daño tisular producido por citoto.icidad
celular dependiente de anticuerpo, en vista de las siguientes observaciones? i4 e.isten
varios anticuerpos dirigidos en contra de distintos antígenos tiroideos, pero ninguno se
correlaciona con cambios en los componentes del 8: II4 los linfocitos de la sangre
perif)rica de su7etos sanos lisan c)lulas blanco cubiertas con tiro globulina cuando se
incuban en presencia de suero de pacientes con tiroiditis de Dashimoto: III4 hay una
correlación significativa entre la cito.icidad y los títulos de anticuerpo antitiroglobulinaen grupos de estos pacientes: I4 las c)lulas derivadas de especímenes 'uirCrgicos de
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tiroiditis de Dashimoto incluyen c)lulas E& capaces de lisar c)lulas blanco cubiertas de
anticuerpo y v4 la ultraestructura de la tiroides revela numerosas c)lulas plasm5ticas
adheridas a la membrana basal del folículo y entre las c)lulas foliculares, así como
linfocitos y otras c)lulas mononucleares*
Me!a#ismos I#mu#o$ato"gi!osCom.i#ados2 6umoraes 4 Ceuares
La tercera forma general en 'ue los mecanismos inmunopatológicos pueden producir
daño celular y tisular es a trav)s de la acción combinada de anticuerpos y c)lulas
sensibili(adas* ;al combinación es con mucho la m5s frecuente en la clínica, como se ha
señalado ya varias veces en los p5rrafos anteriores* 0in embargo, debe mencionarse 'uela presencia simult5nea de anticuerpos y c)lulas sensibili(adas dirigidos contra el
mismo antígeno no significa 'ue vayan a actuar en forma aditiva? los anticuerpos
pueden ser protectores mientras las c)lulas producen el daño como en la
encefalomielitis autoinmune e.perimental, o bien, los comple7os inmunes ser los
responsables de las lesiones mientras las c)lulas son protectoras, como se sospecha 'ue
ocurre en algunas enfermedades virales* 0in embargo, los me7ores e7emplos de la acción
combinada de anticuerpos y c)lulas sensibili(adas son las enfermedades por
autoinmunidad y el recha(o de aloin7ertos: como este Cltimo tema consitituye la parte
final de este capítulo 3vide infra4 , en lo 'ue sigue se comentan algunas enfermedades
autoinmunes*
Los pacientes con atrofia idiop5tica de las
suprarrenales generalmente tienen anticuerpos
circulantes 'ue reaccionan con c)lulas de las tres
capas, mientras 'ue la histología de la gl5ndula
muestra infiltración masiva por linfocitos,
macrófagos y c)lulas plasm5ticas, 7unto con atrofia y
fibrosis de corte(a y m)dula: ocasionalmente se
observan islotes de c)lulas corticales con signos de
regeneración* Aun'ue coe.isten los dos elementos de
la autoinmunidad, no se ha establecido en forma precisa cu5l es su participación relativa en la
destrucción del órgano? los anticuerpos son Ig> y por
lo tanto pueden atravesar la placenta y sin embargo,
los niños nacidos de madres con atrofia idiop5tica de
las suprarrenales y títulos elevados de anticuerpos han sido normales: la histología
sugiere 'ue la hipersensibilidad celular es importante* 8uando la enfermedad de
Addison se asocia con otras endocrinopatías autoinmunes 3insuficiencia ov5rica,
diabetes mellitus, anemia perniciosa, hipoparatiroidismo o hipopituitarismo4 , todos los
pacientes tienen anticuerpos antisuprarrenales y la mitad de ellos reaccionan tambi)n
con c)lulas secretoras de esteroides presentes en gónadas y placenta, aun'ue se
absorben totalmente con homogenei(ados de suprarrenales* 9e todos modos, estosanticuerpos pudieran ser uno de los enlaces entre lo 'ue hoy se conoce como
La enfermedad autoinmune por
antonomasia es el lupus
eritematoso diseminado 3L+94,
un padecimiento multisist)mico
caracteri(ado por mCltiples
síndromes clínicos, una amplia
variedad de autoanticuerpos
circulantes y un grupo reducido
y frecuentemente inespecífico
de alteraciones anatómicas,e.cepto 'ui(5 en la piel y en el
riñón*
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6síndromes poliendócrinos6, de los 'ue se reconocen dos tipos? uno se denomina
6endocrinopatía c5ndida6 y se caracteri(a por hipoparatiroidismo asociado a candidiasis
mucocut5nea crónica en niños y el otro resulta de la asociación de adrenalitis, tiroiditis
y diabetes mellitus tipo I*
Btra enfermedad claramente autoinmune es la or'uitis secundaria a la parotiditis viral*0e trata de una complicación rara en niños, pero 'ue ocurre en el % a @%K de los
adultos afectados por parotiditis viral* La tumefacción testicular generalmente se inicia
cuando el crecimiento parotídeo est5 disminuyendo: el testículo es muy doloroso y
aumenta de tamaño casi al doble* Distológicamente muestra primero inflamación aguda
'ue pronto es sustituida por infiltración masiva de c)lulas linfoides? simult5neamente
aparecen cambios degenerativos en los tubos seminíferos, 'ue pierden las c)lulas
germinales pero conservan las de 0ertoli, mientras 'ue las c)lulas de Leydig son menos
afectadas* La secuela del proceso es fibrosis con atrofia completa o parcial del testículo:
si el proceso es unilateral no afecta la fertilidad, pero si es bilateral 3lo 'ue ocurre en
cerca del "/K de los casos4 es causa de infertilidad* Eo se ha logrado aislar al
paramy.ovirus de los testículos de pacientes con or'uitis secundaria a la parotiditis*
La enfermedad autoinmune por antonomasia es el lupus eritematoso diseminado 3L+94,
un padecimiento multisist)mico caracteri(ado por mCltiples síndromes clínicos, una
amplia variedad de autoanticuerpos circulantes y un grupo reducido y frecuentemente
inespecífico de alteraciones anatómicas, e.cepto 'ui(5 en la piel y en el riñón 3vide
supra4* +l L+9 predomina en mu7eres 7óvenes 3la relación mu7er? hombre es $?"4 y se
caracteri(a por remisiones y e.acerbaciones de duración variable: se dice 'ue la
prevalencia del L+9 es de " en %%, pero en mu7eres de ra(a negra parece ser mucho
m5s alta, hasta de " en /* Las principales manifestaciones del L+9 se presentan en
piel, articulaciones, riñones y sistema nervioso central* +n la piel el L+9 se caracteri(a
por eritema malar bilateral, plano o elevado ocasionalmente descamativo y con tapones
foliculares, 'ue no afecta los pliegues nasolabiales y por lo tanto adopta la forma de
6alas de mariposa6: otros cambios cut5neos son caída f5cil del cabello, fotosensibilidad
y episodios de pCrpura palpable o vasculitis leucocitocl5sica 3vide supra4* Las
articulaciones pueden demostrar artritis no erosiva en dos o m5s locali(aciones
perif)ricas, con dolor, tumefacción e hidrartrosis* Los cambios renales ya fueron
descritos, como e7emplos de daño tisular por comple7os inmunes* Las alteraciones
neuropsi'ui5tricas son muy frecuentes y van desde anomalías del comportamiento hasta
franca psicosis, o bien trastornos motores 'ue pueden culminar en convulsiones* +l
cuadro clínico de L+9 activo puede ser dram5tico con trastornos graves en mCltiples
aparatos y sistemas, y la muerte puede deberse a hemorragia cerebral o pulmonar, ainsuficiencia renal, a sepsis generali(ada 3facilitada por tratamiento inmunosupresor4 o a
una combinación de todas estas causas*
+.isten muchas anormalidades inmunológicas en
los pacientes con L+9? el #%K tienen
hipergammaglobulinemia, disminución de
componentes del 8, factor reumatoide y gran
variedad de autoanticuerpos circulantes, muchos de
ellos dirigidos contra componentes nucleares, tanto
proteínas como ARE y A9E* ;ambi)n se
encuentran autoanticuerpos antieritrocitos en el/%K de los pacientes, 'ue sólo causan anemia
+.isten muchas anormalidades
inmunológicas en los pacientes
con L+9? el #%K tienen
hipergammaglobulinemia,
disminución de componentes
del 8, factor reumatoide y gran
variedad de autoanticuerpos
circulantes, muchos de ellos
dirigidos contra componentesnucleares, tanto proteínas como
ARE y A9E*
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hemolítica autoinmune cuando fi7an 8* Btros autoanticuerpos circulantes est5n dirigidos
contra diversos factores de la coagulación, como el factor III, pla'uetas y fosfolípidos
en general* Aparentemente los anticuerpos pla'uetarios son los Cnicos responsables de
producir hemorragias como resultado de los trastornos en la función y nCmero de las
pla'uetas ya 'ue los anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos y factores de la
coagulación, a pesar de su comportamiento anticoagulante in vitro, paradó7icamente soncausantes de trombosis, am)n de ser responsables de las reacciones falsas positivas para
la sífilis, 'ue se detectan en m5s del %K de estos pacientes* A pesar de 'ue en pacientes
con L+9 se han descrito trastornos en la función de algunos anticoagulantes naturales,
3proteínas 8 y 0 y antitrombina III4, así como tambi)n alteraciones en el sistema
fibrinolítico dependiente de plasmina: a la ve( 'ue se han demostrado anticuerpos
contra muchas de estas proteínas, el papel fisiopatológico de dichos anticuerpos en el
desarrollo de los fenómenos trombóticos es muy dudoso* ;ambi)n se han descrito
autoanticuerpos dirigidos contra ciertos organelos intracelulares, como mitocondrias,
lisosomas o ribosomas, en pacientes con L+9, pero no son frecuentes y se desconoce su
papel en la patogenia de la enfermedad* Finalmente, se han descrito dos tipos de
anticuerpos 'ue son linfocitotó.icos in vitro en el suero de pacientes con L+9: uno serelaciona m5s con abortos, infecciones virales o manifestaciones neurológicas 'ue con
linfopenia, mientras 'ue el segundo tipo est5 formado por anticuerpos antineuronales de
clase Ig>, detectados en pacientes con trastornos neuropsi'ui5tricos*
+l L+9 es un verdadero crucigrama biológico, donde la inmunopatología desempeña un
papel importante, si no es 'ue definitivo* 0ería miope pasar por alto otros elementos no
inmunológicos 'ue seguramente participan en el L+9, como la carga gen)tica
individual, las infecciones virales y los factores hormonales* +studios de familias han
revelado mayor frecuencia no sólo de L+9 sino de otras enfermedades inmunológicas
en los familiares de su7etos enfermos de L+9* Muchas enfermedades autoinmunes se
asocian positiva y significativamente con la presencia de los antígenos DLA 9R@ y
9R mientras 'ue lo hacen en forma negativa con el antígeno DLA 9R* Los virus
desempeñan un importante papel en los modelos e.perimentales de L+9 y desde hace
tiempo se sospecha 'ue participan en la etiología del L+9 humano* Respecto a las
hormonas, cuando se usan estrógenos como anticonceptivos, el L+9 se e.acerba, y el
L+9 es m5s frecuente en varones con el síndrome de &linefelter, 'ue muestran niveles
elevados de estriol*
I#mu#ode+i!ie#!ias
+.isten dos formas generales de inmunodeficiencias? las cong)nitas y las ad'uiridas* A
pesar de 'ue estas Cltimas son muchos m5s frecuentes, hasta "$#" las
inmunodeficiencias cong)nitas eran las 'ue atraían m5s inter)s, sobre todo por su
caracter de 6e.perimentos de la naturale(a6 y la lu( 'ue arro7aban sobre la organi(ación
y funcionamiento del aparato inmune normal* -ero a partir de la iniciación de la
epidemia del síndrome de inmunodeficiencia ad'uirida 30I9A4 la atención del mundo
inmunológico se ha reorientado y hoy son las formas ad'uiridas, y muy especialmente
el 0I9A, las 'ue se estudian con mayor inter)s* La clasificación de las
inmunodeficiencias, propuesta por la BM0 en "$#, reconoce cinco categorías, basadasen los efectores de la respuesta inmune?
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"* 9eficiencia de anticuerpos o de c)lulas <*
* 9eficiencia de c)lulas ;*
@* 9eficiencia combinada de c)lulas < y ;*
* 9isfunciones fagocíticas*
/* 9eficiencias de complemento*
+ntre las inmunodeficiencias cong)nitas e.isten e7emplos puros de cada una de estas
categorías mientras 'ue casi todas las ad'uiridas corresponden a la categoría nCmero @*
INMUNODEICIENCIAS ADUIRIDAS
Eo hay duda de 'ue la malnutrición es la causa m5s comCn de inmunodeficiencia
ad'uirida en todo el mundo, incluyendo a M).ico* Hna dieta pobre en proteínas resulta
en involución tímica, linfopenia y disminución de linfocitos en las (onas ;2dependientes
del te7ido linfoide: los linfocitos obtenidos de sangre perif)rica de su7etos malnutridos
tienen respuestas disminuidas tanto in vivo como in vitro: en la desnutrición infantil de
@er* grado 31Oashior1or4 la inmunidad celular est5 disminuida y aun'ue los niveles
s)ricos de Igs son normales, la formación de anticuerpos tambi)n se encuentra afectada*
Las relaciones entre la malnutrición y las infecciones son comple7as y de refor(amiento
mutuo? un niño desnutrido se infecta con facilidad, y un niño infectado puede caer en
desnutrición r5pidamente* 0in embargo, es realmente poco lo 'ue se sabe al nivel de
mecanismos moleculares, del papel de la IgA en la defensa de los aparatos res piratorio
y digestivo en la desnutrición, de los efectos específicos de varios constituyentesesenciales de la dieta, y de otras cosas m5s*
+l síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma
P o enfermedad de 9uncan es una reacción poco
frecuente a la infección por virus de +pstein2<arr
3+<4: en @ de los J pacientes originalmente
descritos, la muerte ocurrió unas cuantas semanas
despu)s del inicio y en la autopsia se encontró
proliferación masiva de linfocitos atípicos 'ue
infiltraban los espacios perivasculares de la corte(a
cerebral, mientras 'ue los otros tres su7etos vivierontiempos m5s prolongados* 0e han descrito otras
familias afectadas, como la de tres hermanos
posiblemente portadores 'ue tuvieron %
descendientes masculinos, de los 'ue % murieron
de mono nucleosis infecciosa o desarrollaron complicaciones como
hipogammaglobulinemia, linfoma de <ur1itt, anemia apl5stica o plasmo citoma* +s
posible 'ue los linfocitos < sean los afectados en este síndrome en vista de 'ue son los
'ue proliferan despu)s de la infección por el virus de +<*
Dasta "$#" las
inmunodeficiencias cong)nitas
eran las 'ue atraían m5s inter)s,
pero a partir de la iniciación de
la epidemia del síndrome de
inmunodeficiencia ad'uirida
30I9A4, la atención del mundo
inmunológico se ha reorientado
y hoy son las formas
ad'uiridas, y muy
especialmente el 0I9A, las 'ue
se estudian con m5s inter)s*
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+l 0I9A se reconoció como un brote epid)mico de neumonía por -neumocystis carinii ,
infecciones por citomegalovirus y otros g)rmenes oportunistas, en 7óvenes
homose.uales masculinos de los +stados Hnidos de
Am)rica e Inglaterra, a mediados de "$#"* +n los
'uince años transcurridos la epidemia ha crecido en
importancia y en distribución geogr5fica: al primerode enero de "$$J se habían informado / J casos
en M).ico* 8on el aumento en la e.periencia se han
identifica do otros grupos de población con alto
riesgo de desarrollar 0I9A, adem5s de los hombres
7óvenes homose.uales? tambi)n se observa en
drogadictos especialmente los 'ue usan la vía
intravenosa para administrarse la droga, en
hemofílicos y en general todos los receptores de
productos sanguíneos* +l 0I9A tambi)n afecta mu7eres cuyas pare7as se.uales tengan el
padecimiento, así como niños nacidos de padres con 0I9A* +n Africa la enfermedad
tiene características epidemiológicas y clínicas peculiares? es igualmente frecuente enmu7eres 'ue en hombres y no e.iste preferencia por homose.uales: de hecho no e.iste
duda de 'ue el 0I9A puede ocurrir en su7etos heterose.uales, aun'ue todavía se acepta
'ue su frecuencia es mayor en hombres homose.uales, lo 'ue probablemente tenga
importancia epidemiológica*
+l 0I9A es una inmunodeficiencia 'ue afecta
principalmente a los linfocitos ayudantes o
promotores, 'ue se identifican por e.presar los
antígenos 89@ y 89, cuyas cifras disminuyen
por'ue progresivamente se destruyen con la
evolución de la enferme dad: los mecanismos de la
destrucción de las c)lulas 89@=89 por la infección
viral parecen ser mCltiples? "4 por efecto citop5tico
directo, 4 por formación de sincicios, @4 por
citoto.icidad celular dependiente de anticuerpos de
las c)lulas infectadas en un intento de eliminar la
infección y 4 por apoptosis mediada por mecanismos
no bien definidos por productos de las c)lulas 89#*
8omo consecuencia de la destrucción masiva de las
c)lulas 89, elementos centrales de la activación de la respuesta inmune, los individuosinfectados van perdiendo progresivamente la capacidad de responder a todo tipo de
antígenos, lo 'ue es relativamente f5cil de demostrar clínicamente por medio de pruebas
cut5neas con distintos antígenos como trycophyton, c5ndida, virus de la parotiditis y
otros? adem5s, el blo'ueo de la res puesta inmune e.plica satisfactoriamente toda la
fisiopatología del 0I9A, 'ue consiste en dos tipos de complicaciones, ambas igualmente
graves? "4 infecciones oportunistas producidas por los g)rmenes ya mencionados, a los
'ue deben agregarse el bacilo tuberculoso y la amiba, 'ue en M).ico ya se han
reconocido como oportunistas: y 4 neoplasias malignas como el sarcoma de &aposi,
linfomas de linfocitos < y otras, 'ue aparecen en uno de cada tres pacientes con 0I9A y
'ue tienen un comportamiento especialmente agresivo? de hecho el sarcoma de &aposi
es "%% veces m5s frecuente en individuos con 0I9A 'ue en la población general*
Eo hay duda de 'ue la
malnutrición es la causa m5s
comCn de inmunodeficienciaad'uirida en todo el mundo,
incluyendo a M).ico* Hna dieta
pobre en proteínas resulta en
involución tímica, linfopenia y
disminución de linfocitos en las
(onas ;2dependientes del te7ido
linfoide*
+l 0I9A es una
inmunodeficiencia 'ue afecta
principalmente a los linfocitos
ayudantes o promotores, 'ue se
identifican por e.presar losantígenos 89@ y 89, cuyas
cifras disminuyen por'ue
progresivamente se destruyen
con la evolución de la
enfermedad: los mecanismos de
la destrucción de las c)lulas
89@=89 por la infección viral
parecen ser mCltiples*
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+n "$# se identificó el agente etiológico del 0I9A: se trata de un retrovirus con
especial afinidad por linfocitos ayudantes o pro motores, conocido como ID 3irus de
la Inmunodeficiencia Dumana4 del 'ue se distinguen dos subtipos, el " y el * Las
propiedades características de estos retrovirus son tropismo por linfocitos ;, su
capacidad para producir c)lulas gigantes, una transcriptasa inversa de alto peso
molecular 'ue depende de Mg, una proteína central de peso relativa mente ba7o3,%%% daltones4, cierta homología de sus 5cidos nucleicos y ciertos antígenos
comunes, así como un posible origen africano* +ste virus se ha identificado no sólo en
los te7idos, sino tambi)n en la sangre, la saliva y el semen de pacientes con 0I9A y de
su7etos seropositivos 3vide infra4 asintom5ticos*
0e calcula 'ue actualmente hay varios millones de personas en todo el mundo infectadas
por el ID, y 'ue del "% al @%K de estos individuos desarrollar5n 0I9A en los pró.imos
/ a "% años* +l cuadro clínico del 0I9A es diferente en distintos países? en los +*H*A*,
M).ico y +uropa se caracteri(a por linfadenopatía generali(ada, fiebre, p)rdida
involuntaria de peso, infecciones respiratorias oportunistas y síntomas de afección
cerebral, mientras 'ue en Daití y Africa prevalecen las manifestacionesgastrointestinales y dermatológicas con gran adelga(amiento y fiebre elevada* La
mayoría de los casos de 0I9A, en cual'uier locali(ación geogr5fica, desarrollan
neumonía por -neumocystis carinii , habitualmente cuando sus c)lulas 89@=89 se
encuentran en niveles inferiores a %% por microlitro, a la ve( 'ue ocurren otras
infecciones oportunistas como candidiasis orofaríngea, criptococosis meníngea y herpes
(oster recurrente* Actualmente se distinguen tres grupos de su7etos infectados con DI?
"4 los asintom5ticos, infectados por el ID y 'ue se identifican por tener anticuerpos
específicos dirigidos contra proteínas virales, o por tener secuencias genómicas del
ID: 4 los 'ue muestran linfadenopatía y fiebre, pero toda vía conservan nCmeros
normales de linfocitos ; 89@=89 y 'ue se conocen como pre20I9A o como el
comple7o relacionado al 0I9A 38R+0I4 y @4 los 'ue ya tienen inmunodeficiencia franca
3c)lulas 89@=89 en sangre menores de %%=QL4, infecciones oportunistas, síntomas
respiratorios o cerebrales y sarcoma de &aposi u otros tumores malignos, 'ue es el
0I9A*
+l padecimiento es, hasta ahora, mortal en el "%%K de los casos y en la actualidad sólo
e.isten tratamientos a base de sustancias inhibidoras de la transcriptasa inversa y=o de
algunos inhibidores de proteinasas de m5s reciente introducción en la terapeCtica 'ue,
aun'ue me7oran la cantidad y calidad de vida de los su7etos afectados, no pueden
considerarse todavía como realmente efectivos* +n vista de lo anterior se considera 'ue
el 0I9A es la enfermedad epid)mica m5s grave 'ue ha ocurrido en todo el mundo en losCltimos /% años*
Btro grupo grande de inmunodeficiencias ad'uiridas son las yatrog)nicas, 'ue resultan
de tratamientos con drogas inmunosupresoras en tres tipos de pacientes?
Los portadores de neoplasias malignas generali(adas 'ue reciben 'uimioterapia,
Los enfermos con procesos autoinmunes como el L+9, el síndrome de
>oodpasture o la granulomatosis de egener
Los receptores de trasplantes alog)nicos*
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+n todos estos casos la inmunodeficiencia es un riesgo calculado 'ue corre a cambio de
poder usar un tratamiento efectivo para situaciones clínicas muy graves: por lo tanto,
sólo debe hacerse en pacientes hospitali(ados en instituciones con las facilidades
necesarias y con personal e.perimentado en el mane7o de lo 'ue eufemísticamente ha
dado en llamarse 6el hu)sped comprometido6*
INMUNODEICIENCIAS CONGNITAS
9e acuerdo con la clasificación de la B*M*0, la hipogammaglobulinemia cong)nita
ligada al cromosoma P 3tipo <ruton4 es una deficiencia de anticuerpos o de c)lulas <*
Los niños afectados muestran niveles menores de "%% mg=dL de Ig> y no se detectan
IgM o IgA? no hay linfopenia y los linfocitos sólo est5n discretamente disminuidos en
los órganos linfoides* Lo 'ue no hay en ninguna parte son c)lulas plasm5ticas, lo 'ue
constituye el dato característico de esta inmunodeficiencia cong)nita* Las infecciones
repetidas se deben a g)rmenes grampositivos: el caso descrito por <ruton tuvo "$
infecciones en años, incluyendo / episodios de otitis, @ de parotiditis epid)mica y de
neumonía* Adem5s estos niños tienen mayor frecuencia de artritis reumatoide y detumores malignos del te7ido linfoide* +.isten otras formas de deficiencia de c)lulas < y
es probable 'ue en ellas los mecanismos de la enfermedad sean distintos, como la
deficiencia selectiva de IgA, la deficiencia ligada al cromosoma P con hiper IgM, la
hipogammaglobulinemia transitoria, etc*
Las deficiencias de c)lulas ; puras son e.tremadamente raras: la mayor parte de los
pacientes muestran tambi)n cierto grado de deficiencia de c)lulas <* +l síndrome de 9i
>eorge o aplasia tímica cong)nita, se caracteri(a por una facies anormal,
hipoparatiroidismo, cardiopatía cong)nita e inmunodeficiencia celular* La hipocalcemia
puede aparecer en las primeras horas de vida y es resistente al tratamiento* Los pacientes 'ue sobreviven el periodo neonatal desarrollan infecciones crónicas y
recurrentes debidas a distintos virus, bacterias, hongos o proto(oarios, siendo
especialmente frecuentes la candidiasis mucocut5nea y las neumonías*
+l grupo de las deficiencias combinadas de c)lulas < y ; es heterog)neo e incluye
deficiencias completas, como la inmunodeficiencia combinada grave, o parciales como
en la ata.ia telangiectasia: seguramente 'ue la patogenia de cada una de estas
inmunodeficiencias es diferente aun'ue en ciertos casos se han identificado defectos
en(im5ticos, como la deficiencia de desaminasa de adenosina* 8omo e7emplo puede
mencionarse el síndrome de is1ott2Aldrich, 'ue consiste en la asociación de eccema,
infecciones piógenas recurrentes, trombocitopenia y deficiencia combinada de c)lulas <y ; : la enfermedad se hereda ligada al cromosoma P y los pacientes muestran síntomas
desde pe'ueños*
+.isten varios síndromes basados en disfunción fagocítica , por fortuna todos muy
raros* +n algunos de ellos las c)lulas primariamente afectadas son los leucocitos
polimorfonucleares, como el síndrome de ob o el síndrome del lecucocito 6flo7o6,
mientras 'ue en otros el defecto se encuentra en el sistema fagocítico mononuclear
como en la enfermedad granulomatosa crónica o en el síndrome de 8hedia12Digashi*
Afortunadamente ya se dispone de m)todos diagnósticos confiables para e.plorar
defectos en diversas fases de la fagocitosis, peculiarmente en el diagnóstico de la
enfermedad granulomatosa crónica, 'ui(5s la m5s frecuente, en la 'ue m)todos
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citofluorogr5ficos permiten detectar la anormalidad en la capacidad o.idativa de los
leucocitos polimorfonucleares*
0e han descrito numerosos tipos de deficiencias del 8, varios de ellos asociados a mayor
susceptibilidad a las infecciones: adem5s, la deficiencia de 8 se acompaña de un
síndrome seme7ante al L+9, o bien de pCrpura anafilactoide o dermatomiositis,mientras 'ue la deficiencia de 8 puede ser asintom5tica o tambi)n cursar con
manifestaciones de L+9*
I#mu#o$atoog7a de os Tumores
Las diferencias de comportamiento 'ue son características de las neoplasias pueden
ser detectadas por el aparato inmunológico* 0in embargo, la detección de diferencias no
implica necesariamente la destrucción del elemento e.traño, aun cuando se asocien con
el comportamiento anormal: el resultado Cltimo de la respuesta inmunológica a los
antígenos tumorales est5 determina do por un gran nCmero de contingencias, 'ue a su
ve( son variables a trav)s del tiempo*
ANTÍGENOS ESPECÍICOS DE TUMORES 6UMANOS
+l suero de algunas enfermas con c5ncer mamario tiene anticuerpos 'ue reaccionan con
la superficie de las c)lulas neopl5sicas establecidas in vitro* Adem5s, en los mismos
sueros se han demostrado comple7os inmunes y se ha sugerido 'ue est5n formados porlos anticuerpos y los antígenos específicos contra los 'ue est5n dirigidos*
Hno de los antígenos específicos de tumores humanos me7or conocido es el antígeno
carcinoembrionario 3A8+4, una gliocoproteína de peso molecular aparente de "#%,%%%
daltones con J%K de carbohidratos, detectado cuando se inmuni(aron cone7os con
e.tractos de c5ncer del colon y cuyos anticuerpos reaccionan con colon embrionario
normal pero no con colon normal adulto* Aun'ue el suero de pacientes con distintos
tipos de tumores malignos, como p5ncreas, pulmón, mama, hígado, colon y recto,
muestra niveles elevados de A8+, la proporción de su7etos normales 'ue tambi)n tienen
los mismos niveles de A8+ es demasiado grande
como para usarlo como una prueba diagnóstica* +ncambio, las determinaciones seriadas de A8+ en un
mismo paciente pueden usarse para monitorear los
efectos del tratamiento y detectar la recurrencia del
tumor* a se han preparado anticuerpos
monoclonales contra c)lulas de c5ncer del colon y
tambi)n contra A8+ purificado*
LA RESPUESTA INMUNE A LOSANTÍGENOS TUMORALES
+l inter)s en la respuesta inmune a los antígenos
tumorales se remota a ensen y a +hrlich, a principios de este siglo, pero en las Cltimas
La promesa de inmunoerapia
especíca y e-ectva de las
en-ermedades neoplásicas odavía
no se cumple y en la acualidad
parece un poco más ale0ada que
hace unos a/os, en visa de la
comple0idad insospechada de la
ineracción inmunológica enre el
umor y su hu+sped.
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d)cadas ha e.perimentado un renacimiento gracias a los avances de la inmunología* La
promesa de inmunoterapia específica y efectiva todavía no se cumple y en la actualidad
parece un poco m5s ale7ada 'ue hace unos años, en vista de la comple7idad
insospechada de la interacción inmunológica entre el tumor y su hu)sped* Reservas
seme7antes se tienen sobre imunodiagnóstico de los tumores y hasta el alguna ve(
triunfante concepto de 6vigilancia inmunológica6 ya no se acepta universalmente comola e.plicación biológica de la e.istencia de la respuesta inmune
Efectores de la respuesta inmune
Las c)lulas neopl5sicas no son reconocidas como tales por el aparato inmunológico,
sino sólo como portadoras de mol)culas antig)nicas, muy probablemente en su
membrana* ;al reconocimiento resulta en la generación de todos los efectores de la
respuesta inmune, pero la interacción con los antígenos depender5, como ya se
mencionó antes, de numerosas contingencias* -or e7emplo, la destrucción de c)lulas
tumorales por anticuerpos citotó.icos sólo ocurre cuando se satisfacen dos condiciones?
"4 los anticuerpos deben tener libre acceso a las c)lulas neopl5sicas y 4 tales c)lulasdeben poseer los antígenos específicos adecuadamente e.puestos en su superficie* +stas
dos condiciones se cumplen en forma ideal en las leucemias e.perimentales producidas
por virus* +n cambio, los anticuerpos dirigidos en contra de antígenos tumorales
presentes en la superficie de c)lulas de neoplasias epiteliales sólidas 'ue no circulan, o
'ue poseen ba7a densidad de antígenos, o 'ue han perdido tales antígenos por completo,
tienen poco o ningCn efecto en la viabilidad o el crecimiento de la neoplasia* 0in
embargo, pueden influir en otros aspectos del tumor: por e7emplo, se ha demostrado 'ue
la frecuencia de met5stasis es menor en animales con niveles elevados de anticuerpos
antitumorales en la circulación y tambi)n 'ue estos niveles evitan la formación de
met5stasis pulmonares cuando se inyectan c)lulas neopl5sicas en el torrente sanguíneo,
pero en cambio son incapaces de suprimir el crecimiento del mismo tumor si se inyecta
subcut5neamente* Finalmente, los anticuerpos humorales son inefectivos cuando se
supera una cierta dosis crítica de c)lulas neopl5sicas* +sta Cltima observación es
importante para el concepto clínico de 6carga6 tumoral, 'ue se menciona en la sección
sobre tratamiento del c5ncer por medios inmunológicos*
La inmunidad adoptiva contra tumores e.perimentales se puede transferir pasivamente
mucho me7or con linfocitos 'ue con suero* 8uando las c)lulas neopl5sicas se me(clan in
vitro con linfocitos inmunes antes de inyectar las en un animal sing)nico, la responsable
de la inmunidad es la población de c)lulas ;* -or e7emplo, en el sarcoma producido por
metilcolantreno, en el ratón, las c)lulas ; 'ue confieren inmunidad tambi)n sonresponsables de la producción de mediadores 'ue activan a los macrófagos y a las
c)lulas E&* 8on un modelo diferente de tumor e.perimental se ha demostrado 'ue la
transferencia pasiva de linfocitos ; inmunes destruye a la neoplasia siempre y cuando se
eliminen las c)lulas ; supresoras por medio de ciclofosfamida* +n otros modelos
e.perimentales las c)lulas neopl5sicas recubiertas por anticuerpo 3Ig>4 son destruidas in
vitro por diferentes tipos de c)lulas efectoras, todas ellas con receptores del fragmento
Fc del anticuerpo 3leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y c)lulas E&4* ;al
observación sugiere 'ue la citoto.icidad celular dependiente de anticuerpos puede
desempeñar un papel en la resistencia a los tumores in vivo*
Los macrófagos de animales normales no son citotó.icos in vitro en contra de unavariedad de c)lulas tumorales, pero cuando provienen de animales infectados con
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microorganismos intracelulares, sí revelan citoto.icidad y el mismo efecto se observa
con macrófagos activados por lipopolisac5ridos o por algunas citocinas* +sta
citoto.icidad no es específica pues se manifiesta contra diferentes líneas de c)lulas
neopl5sicas pero no en contra de sus contrapartes normales, y es diferente de la
e.presada por macrófagos activados provenientes de animales inmuni(ados con c)lulas
de linfoma irradiadas, 'ue est5 dirigida e.clusivamente en contra del mismo linfoma*
+l mecanismo por el 'ue los macrófagos activados destruyen a las c)lulas tumorales
re'uiere contacto íntimo entre los dos elementos pero no incluye a la fagocitosis* -or
medio de marcas no degradables y no tó.icas en los lisosomas secundarios, se ha
demostrado en ciertos modelos in vitro 'ue el macrófago y la c)lula neopl5sica fusionan
sus membranas plasm5ticas y a continuación el macrófago transfiere el contenido de sus
liso somas al citoplasma de la c)lula tumoral* La inmunopotenciación de animales
e.perimentales por medio de agentes capaces de aumentar la actividad citotó.ica de los
macrófagos in vitro, resulta en reducción de la frecuencia o retraso en la aparición de
neoplasias inducidas 'uímicamente* ;al inmunopotenciación se ve abolida por la
administración de sustancias tó.icas para los macrófagos, como carragenina, partículasde sílice o sales de oro* 8uando se estimulan los macrófagos del ratón con adyuvante
completo de Freund, se reduce la frecuencia de ciertos tumores espont5neos y aumenta
la resistencia al implante de neoplasias sing)nicas* Los macrófagos derivados de estos
animales revelan aumento en su capacidad para destruir c)lulas neopl5sicas in vitro y
para inhibir el crecimiento de los mismos tumores in vivo* +stas y otras muchas
observaciones e.perimentales forman la base para el uso de inmunopotenciación
inespecífica como adyuvante en el tratamiento de ciertos tumores humanos* +l bacilo de
8almette 2>uerin 3<8>4 ha sido uno de los agentes inmunopotenciadores m5s
ampliamente empleados con estos propósitos, aun'ue los resultados de diversos
es'uemas de administración aCn de7an mucho 'ue desear*
Las c)lulas E& se han identificado en ba(o, ganglios linf5ticos, m)dula ósea y sangre
perif)rica de muchas especies animales diferentes, incluyendo al hombre* 0on muy
diferentes de los linfocitos ; citotó.icos y de los macrófagos activados* Las c)lulas E&
se desarrollan normalmente en ratones cong)nitamente atímicos 3nu=nu4, así como en
ratones timectomi(ados neonatalmente* Las c)lulas E& reconocen y destruyen in vitro
una amplia variedad de c)lulas tumorales, de c)lulas infectadas por virus y hasta
algunas c)lulas normales* 9ebido a esta aparente inespecificidad, algunos autores
prefieren no incluirlas en el cat5logo de efectores antitumorales de la respuesta inmune*
&'iilancia& inmunolóica contra los tumores
La teoría de la vigilancia inmunológica postula 'ue los efectores inmunes se desarrollan
como un mecanismo para reconocer y destruir c)lulas autólogas portadoras de
marcadores e.traños o a7enos, como son las c)lulas neopl5sicas, portadoras en muchas
ocasiones de antígenos tumorales específicos* -ara actuar con eficiencia, la vigilancia
inmunológica debe ser capa( de reconocer y reaccionar contra antígenos tumorales de
las clonas nuevas 'ue hayan alcan(ado un tamaño crítico, m5s all5 del cual ya no tendría
fuer(a como mecanismo de control*
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La idea de la vigilancia inmunológica es tan atractiva y ha sido presentada tan
elocuentemente por <urnet, 'ue uno est5 tentado a aceptarla como evidente* 0in
embargo, los problemas surgen cuando se trata de demostrarl a e.perimentalmente* Las
dos predicciones principales de la hipótesis de la vigilancia inmunológica son? "4 la
deficiencia o eliminación de la competencia inmunológica debería aumentar la
frecuencia de todos los tumores en los su7etos así afectados, en comparación con loscontroles apropiados, es decir, individuos de la misma edad y se.o pero con respuesta
inmune normal: 4 la inmunopotenciación debería tener el efecto opuesto, o sea una
disminución aparente en la frecuencia de todos los tipos de tumores* +n animales
e.perimenta les, ninguna de las dos predicciones se
ha cumplido en forma satisfactoria* Muchos, pero
no todos los animales inmunodeficientes, muestran
aumento en la frecuencia de neoplasias con una
definitiva predilección por linfomas y leucemias, lo
'ue se e.plica me7or como consecuencia de
infecciones virales y no como fracaso de la
vigilancia inmunológica* Los ratonescong)nitamente atímicos 3nu=nu4 no poseen
linfocitos ; y sin embargo muestran la misma
frecuencia de tumores 'ue los ratones normales* Eo
es raro 'ue si se inyecta una dosis muy ba7a de
c)lulas neopl5sicas se desarrollen m5s tumores 3no
menos4 'ue cuando la dosis es mayor: esta
observación llevó a postular la hipótesis del 6snea1ing through6 , segCn la cual unas
cuantas c)lulas neopl5sicas con tienen demasiado poco antígeno como para sensibili(ar
al hu)sped, de modo 'ue cuando se desarrolla una respuesta inmune significativa la
neoplasia es ya tan grande 'ue se escapa a la potencialidad del sistema inmunológico*
Aun'ue el 6snea1ing through6 tambi)n es una hipótesis, la observación en 'ue se basa
no hubiera sido posible si la vigilancia imunológica estuviera funcionando* Finalmente,
el modelo natural del 0I9A parece tambi)n descartar la hipótesis de la e.istencia de tal
mecanismo de vigilancia ya 'ue, en estos individuos 'ue han perdido su capacidad in
munológica, si bien sí se observa una mayor frecuencia de tumores malignos, estos son
de nuevo , preferentemente, linfomas y el ya comentado sarcoma de &aposi, en 'uienes
la e.istencia de una etiología viral est5 casi documentada: si la sola inmunodeficiencia
de los pacientes con 0I9A los pusiera en mayor riesgo de padecer enfermedades
neopl5sicas en general, deberíamos observar en ellos una mucha mayor frecuencia
3como ocurre con el sarcoma de &aposi4 de las neoplasias comunes 3cervi. uterino,
colon, mama, estómago, próstata4 en su7etos sin inmunodeficiencia*
La eoría de la vigilancia
inmunológica posula que los
e-ecores inmunes se desarrollan
como un mecanismo para
reconocer y desruir c+lulas
auólogas poradoras de
marcadores e%ra/os o a0enos,
como son las c+lulas neoplásicas,
poradoras en muchas ocasiones
de angenos umorales
especícos.
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Citoto,icidad inducida por células -
Las c)lulas E& o asesinas naturales, morfológicamente
caracteri(adas por ser linfocitos grandes y granulares, 'ue
característicamente e.presan los antígenos 89, 89"J y 89/J,
son c)lulas capaces de e7ercer citoto.icidad a trav)s de dos
mecanismos distintos* +l primero, de capital importancia en la
eliminación de c)lulas anormales, infectadas o neopl5sicas, implica
señales de reconocimiento no bien conocidas en la actualidad, 'ue
determinan 'ue las c)lulas E& provo'uen la citólisis de c)lulastumorales e incluso indu(can apoptosis en las mismas* +l segundo,
llamado citoto.icidad celular dependiente de anticuerpos 3889A4,
consiste en el reconocimiento de la fracción cristali(able 3Fc4 de
anticuerpos unidos a c)lulas 6blanco6, a trav)s de receptores
específicos 389"J4, como señal para desencadenar sus funciones
citotó.icas*
La segunda predicción, 'ue la inmunopotenciación debería disminuir la frecuencia de
todos los tumores, tambi)n ha proporcionado datos ambivalentes: por e7emplo, el <8>inhibió el crecimiento tumoral en /K de sarcomas murinos inducidos 'uímicamente,
no lo afectó en otro /K y posiblemente lo facilitó en el "%K restante* 8uando el trata
miento con <8> se inicia despu)s de 'ue el tumor ya sea una masa palpable general
mente estimula, en lugar de inhibir, su crecimiento, e.cepto cuando se administra
localmente por inyección intratumoral* 0in embargo, para cada e.perimento negativo es
posible citar otro positivo, y para cada uno de los argumentos en contra de la vigilancia
inmunológica hay tambi)n un contra2argumento? por e7emplo, los animales
e.perimentales no sobreviven el tiempo necesario para revelar el aumento en frecuencia
de todos los tipos de tumores: los ratones atímicos no tienen linfocitos ; pero en cambio
sus c)lulas E& est5n completamente desarrolladas: para cada tumor 'ue hace 6snea1ing
through6 puede haber docenas 'ue no lo logren: la inmunopotenciación funciona dentro
de ciertos límites impuestos por la antigenicidad de las c)lulas neopl5sicas, la carga de
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tumor, la accesibilidad de efectores de la respuesta inmune a los antígenos tumorales,
etc*, y adem5s es poco relevante a la vigilancia inmunológica 'ue se refiere a la
emergencia de los tumores y no a la inmunoterapia de neoplasias establecidas*
+l hecho de 'ue la vigilancia inmunológica sólo puede demostrarse e.perimental mente
en ciertas situaciones no ha enfriado a sus partidarios* Algunos han señalado 'ueapro.imadamente el /K de los su7etos 'ue alcan(an la edad adulta en el mundo
occidental desarrollan alguna forma de neoplasias, de7ando el /K restante protegido de
tales padecimientos por la vigilancia inmunológica: adem5s, e.isten casos raros pero
adecuadamente documentados de desaparición espont5nea de tumores de distintos tipos:
tambi)n algunos de los tumores 'ue involucionan y muchos de los de crecimiento lento
y me7or pronóstico se encuentran densamente infiltrados por linfocitos * +n pocos casos
se ha observado 'ue la administración local de <8> en melanomas de la piel se
acompaña de regresión no sólo del tumor inyectado sino de algunos nódulos sat)lites
situados a cierta distancia del primario* Eaturalmente, todas estas observaciones se
refieren m5s bien al posible efecto de la respuesta inmune en neoplasias establecidas
'ue a la vigilancia inmunológica*
+n una revisión publicada en "$#, ;homas señaló? 6Eaturalmente, lo 'ue se necesita es
una serie de e.perimentos en el hombre, planeados y e7ecutados para responder a la
pregunta 'ue autom5ticamente surge? S'ue pasaría si se elimina el putativo mecanismo
de defensa representado por la inmunidad celular en seres humanosT Sse alterarían la
frecuencia y la evolución clínica del c5ncerT* 9e hecho, estos e.perimentos ya han sido
hechos y se continCan hasta hoy*** 9istintos tumores malignos ocurren con frecuencia
asombrosa en su7etos 'ue han recibido aloin7ertos de riñón y de cora(ón en años
recientes, y la Cnica e.plicación plausible para ello es el uso obligatorio y rutinario de
drogas inmunosupresoras6*
+n "@ pacientes con trasplante de cora(ón 'ue sobrevivieron tres o m5s meses, "%
desarrollaron neoplasias malignas? J linfomas, @ carcinomas y " leucemia aguda* +ntre
el / y el K de los su7etos trasplantados con riñón tuvieron algCn tumor maligno en los
siguientes tres o cuatro años: la edad promedio fue de @# años, indicando 'ue la
frecuencia de c5ncer fue e.traordinariamente elevada* +n @ alotrasplantados de riñón
se demostraron /@ neoplasias malignas, lo 'ue significa 'ue en " pacientes hubo m5s
de un tumor: el J/K fueron carcinomas, o sea, tumores malignos epiteliales, mientras
'ue el resto fueron leucemias y linfomas* +n cambio, ya se ha mencionado 'ue en el
0I9A " de cada @ pacientes desarrolla sarcoma de &aposi o linfomas, y sólo
ocasionalmente se ha seña lado la presencia de otros tipos de neoplasias: en este Cltimocaso, la asociación con infecciones virales se parece mucho m5s a lo 'ue ocurre en las
inmunodeficiencias inducidas en animales
e.perimentales*
La inmunopotenciación se ha estudiado en el
hombre siguiendo la frecuencia de leucemias en
poblaciones vacunadas con <8> y sus respectivos
controles no vacunados* +n un estudio de este tipo
se compararon las muertes por leucemia en su7etos
vacunados con <8> antes de los "/ años de edad y
se encontró 'ue entre los niños vacunados era lamitad de las ocurridas entre niños no vacunados*
*n la ineracción enre la
respuesa inmune y las c+lulas
neoplásicas, esas últmas pueden
ser odo menos pasivas y
esúpidas. =parenemene, los
umores siguen algunas de las
esraegias adopadas por los
parásios para evadir los e-ecoresde la respuesa inmune.
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Aun'ue hay otros estudios con resultados seme7antes, tambi)n e.isten problemas de
diseño e interpretación de los datos 'ue deben aclararse en otros estudios prospectivos*
-ero si )stos datos se confirman, e.iste la posibilidad de disminuir la frecuencia y la
mortalidad de leucemia de dos a siete veces por me dio de un procedimiento sencillo y
'ue adem5s tambi)n confiere cierto grado de protección contra la tuberculosis, por lo
menos en países como M).ico, donde la infección es un problema grave de salud pCblica*
Inmunoevasión de los tumores
+n la interacción entre la respuesta inmune y las c)lulas neopl5sicas, estas Cltimas
pueden ser todo menos pasivas y estCpidas* Aparentemente, los tumores siguen algunas
de las estrategias adoptadas por los par5sitos para evadir los efectores de la respuesta
inmune* A continuación se mencionan algunas de ellas*
a4 Inmunoselección* La mayor parte de las neoplasias se derivan de la transformación de
una sola c)lula y por lo tanto representan una clona: sin embargo, las c)lulas pertenecientes a esta clona no se mantienen id)nticas entre sí* 8onforme el tumor crece,
la población celular se transforma en una me(cla heterog)nea de subclonas diferentes*
8uando los cambios de una subclona resultan en la disminución de su antigenicidad, las
c)lulas afectadas est5n en venta7a frente a la presión de selección e7ercida por la
respuesta inmune del hu)sped contra la población total de c)lulas tumorales* Hna
variante interesante de inmunoselección es la observada en forma de diferencias
antig)nicas significativas entre un fibrosarcoma e.perimental, inducido 'uímicamente,
y sus met5stasis* La inmuni(ación de ratones con c)lulas irradiadas del tumor
metast5sico lo protege contra la inoculación posterior de esas mismas c)lulas vivas pero
no en contra de las del tumor primario* +ste resultado sugiere 'ue los antígenos
e.presados por las c)lulas metast5sicas son diferentes a los poseídos por el tumor
primario, aun'ue ambos son igualmente antig)nicos*
b4 Inmunomodulación* La p)rdida temporal o transitoria de antígenos específicos como
consecuencia de e.posición a anticuerpos se conoce como inmunomodulación* Los
antígenos desaparecen de la superficie celular despu)s de haberse colectado en un solo
sitio de la membrana celular 36capping64, sea por endocitosis o por desprendimiento*
c4 Factores blo'ueadores* Los comple7os antígeno2anticuerpo 'ue se desprenden de la
superficie de las c)lulas neopl5sicas durante la inmunomodulación pudieran ser los
responsables de este fenómeno de blo'ueo, descrito como la capacidad del suero de pacientes con enfermedades neopl5sicas, de inhibir la destrucción in vitro de c)lulas
tumorales por linfocitos ; citotó.icos*
d4 +stímulo de linfocitos ; supresores * +n ciertos ratones portadores de neoplasias
inducidas 'uímicamente se ha de mostrado la presencia de c)ulas ; supresoras
específicas para el tumor*
;ambi)n se han detectado apenas horas despu)s de la implantación subcut5nea de
sarcomas inducidos por metilcolantreno* La transferencia pasiva de c)lulas ;s puede
suprimir el recha(o de dosis inmunog)nicas de c)lulas neopl5sicas cuando se
administran simult5neamente 3o hasta / días despu)s4 con el tumor*
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e4 Facilitación* +l descubrimiento de este fenómeno debería haber detenido en seco
muchos intentos entusiastas y bien intencionados 3pero generalmente ignorantes4, de
usar a la respuesta inmune como tratamiento del c5ncer humano* +n resumen, cuando a
los animales se les inocula primero con c)lulas neopl5sicas inactivadas por irradiación,
por lu( ultravioleta o por fi7ación 'uímica y, posteriormente, se les inyectan c)lulas
vivas del mismo tumor, el resultado habitual es la promoción del crecimientoneopl5sico* +ste efecto, descora(onador pero muy real, est5 mediado por una clase
especial de anticuerpos 'ue actCan en las c)lulas neopl5sicas o en los efectores inmunes*
f4 60nea1ing ;hrough6 +ste fenómeno ya ha sido mencionado y consiste en el
favorecimiento del crecimiento neopl5sico por una respuesta inmune d)bil* 8on algunos
tumores murinos, la facilitación puede producirse con una dosis previa de c)lulas
neopl5sicas inactiva das, menor a la necesaria para inducir resistencia*
INMUNODIAGNHSTICO
+.isten dos formas como la respuesta inmune puede contribuir al diagnóstico de los tumores? una es a trav)s de la demostración de inmunidad tumoral y la otra es por medio
de la identificación inmunológica de marca dores de c)lulas neopl5sicas* -ara
e7emplificar el primer caso tenemos la gran frecuencia y los elevados títulos de
anticuerpos en contra del virus herpes simple tipo " y 3predomina el Cltimo4 en
carcinoma del cuello uterino, contra el virus de +pstein2<arr en el linfoma de <ur1itt y
en el carcinoma nasofaríngeo, contra el virus citomeg5lico y el herpes virus tipo J en el
sarcoma de &aposi, o contra el virus < de la hepatitis en el hepatocarcinoma: en todos
estos casos el efector inmune detectado es el anticuerpo dirigido en contra de antígenos
virales, pero las neoplasias probablemente est5n causadas por el virus* Aun'ue se han
identificado anticuerpos contra antígenos de melanomas y de sarcomas osteog)nicos,estos son específicos de tumores individuales y no pueden usarse para establecer la
presencia preco( de neoplasias del mismo tipo ya 'ue no dan reacciones cru(adas*
Los marcadores de ciertas neoplasias son productos de las c)lulas tumorales lo
suficientemente distintos en cantidad y en calidad de los de c)lulas normales como para
indicar su presencia* Muchos de estos productos se denominan antígenos, aun'ue so
lamente funcionan como tales cuando se inyectan en otras especies: la gran mayoría no
son inmunog)nicos en el hombre o en el animal portador del tumor* Los productos 'ue
se secretan a la sangre son los me7ores marcadores: algunos e7emplos son las Ig
monoclonales en el mieloma mCltiple, la a2fetoproteína en hepatocarcinomas y otras
neoplasias como teratocarcinomas con componente embrionario y el antígenocarcinoembrionario 3A8+4 en carcinomas del colon
y otras neoplasias* +l cuadro / resume los
marcadores tumorales 'ue se emplean con mayor
frecuencia en la clínica*
+n cual'uier prueba diagnóstica hay 'ue distinguir
tres características distintas? sensibilidad y
especificidad nosogr5ficas, y valor predictivo* La
sensibilidad nosogr5fica es la proporción de su7etos
enfermos detectados por la prueba 3positiva o
anormal4: la especificidad nosogr5fica es la proporción de su7etos sanos detectados como tales
Los marcadores de cieras
neoplasias son producos de las
c+lulas umorales lo
sucienemene distnos en
cantdad y en calidad de los de
c+lulas normales como para
indicar su presencia. Duchos de
esos producos se denominan
angenos, aunque solamene-uncionan como ales cuando se
inyecan en oras especies.
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por la prueba 3negativa o normal4, y el valor predictivo 3positivo o negativo4 es la
probabilidad, e.presada como porcenta7e, de 'ue el resultado catalogue a un individuo
correctamente, como afectado o no por una determinada enfermedad* +l valor
predictivo de una prueba no es, a diferencia de su sensibilidad y especificidad
nosogr5ficas, una característica intrínseca de la misma, sino 'ue se ve importantemente
impactada por la prevalencia de la enfermedad en la comunidad en 'ue se apli'ue la prueba: así, el valor predictivo de un resultado negativo de una prueba para detectar
carcinoma de próstata, ser5 mayor en una comunidad en 'ue la prevalencia de la
enfermedad es muy ba7a, pues el riesgo de falsos negativos es menor: de manera
an5loga, el valor predictivo de un resultado positivo ser5 m5s alto en una población en
donde la prevalencia de la enfermedad es mayor, pues la probabilidad de un resultado
falso positivo es necesariamente m5s ba7a* !ui(5 el estudio m5s e.tenso del uso de un
marcador para el diagnóstico de un tumor ha sido el reali(ado con el
radioinmunoensayo del A8+* +n este traba7o colaborativo se e.aminaron @/,%%%
muestras de plasma de m5s de "%,%%% pacientes y su7etos sanos en apro.imada mente
"%% instituciones* Aun'ue la conclusión de este estudio es 'ue la prueba es de valor en
el diagnóstico y mane7o de enfermos con c5ncer, el an5lisis independiente de losmismos datos reveló una sensibilidad de sólo K en casos de carcinoma de colon
confirmados por biopsia : adem5s se obtuvieron / resultados positivos en pacientes sin
c5ncer pero con enfisema pulmonar y J/ en alcohólicos sin neoplasia* La especificidad
de la prueba fue en general ba7a, en vista de 'ue hasta el %K de enfermedades no
neopl5sicas son tambi)n positivas y los su7etos sanos pero fumadores tambi)n son
positivos : finalmente, el valor predictivo fue e.tremadamente ba7o 3$K4 considerando
una sensibilidad del K y una especificidad del #%K cuando se aplica a una población
con una prevalencia elevada de c5ncer de colon*
Cuadro . Marcadores tumorales con utilidad
clínica pro'ada
Nom.re
Antígeno 8A "/
Antígeno 8A "/2@
Antígeno 8A "$2$
Antígeno carcinoembrionarioAntígeno específico de
próstata
8omponentes 6M6
Fetoproteína a2"
Fosfatasa prost5tica
antig)nica
>onadotrofina coriónica
Microglobulina G2
Tumores !o# os -ue seaso!ia !om#me#te
8arcinoma ov5rico
8arcinoma de mama
8arcinoma de tubo digestivo8arcinoma de tubo digestivo
8arcinoma de próstata
>amopatías monoclonales
8arcinoma hep5tico
8arcinoma de próstata
;umores gonadales
;umores de origen linfoide
3<4
=dicionalmene, e%isen neoplasias endócrinas en las que la
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hormona correspondiene Ev.g. troglobu lina, =3A4, oseocalcinaF se
produce en e%ceso y sus niveles en suero pueden emplearse como
indicador de la magniud de la masa umoral. @ros marcadores
umorales como ranslocaciones cromosómicas y aneuploidias no se
incluyen aquí pueso que no se demuesran mediane procedi
mienos inmunológicos
+n la actualidad el uso de anticuerpos monoclonales est5 ampliando la variedad de
antígenos 'ue pueden usarse como marcadores tumorales* Hno de los e7emplos recientes
'ue cumple casi con las características de una prueba diagnóstica ideal es el antígeno
específico de próstata 3-0A4, una proteasa de serina de origen prost5tico cuyos niveles
s)ricos aumentan considerablemente en pacientes con carcinoma de próstata pero no en
pacientes con hipertrofia prost5tica benigna* 9ado 'ue el sistema de cuantificación de-0A est5 muy bien estandari(ado y 'ue todas las compañías 'ue fabrican reactivos para
su determinación se han calibrado con un material universal, es posible hablar de
unidades para la toma de decisiones: así, en pacientes con niveles s)ricos de -0A
iguales o por deba7o de ng=mL la probabilidad de 'ue e.ista carcinoma de próstata es
menor del "%K, mientras 'ue en los pacientes con niveles de "% ng=mL o mayores, la
probabilidad es del %K 3y aumenta conforme aumentan los niveles del -0A4* +n
pacientes con niveles de *" a $*$ ng=mL est5 indicado hacer biopsias por aspiración en
cuatro cuadrantes* Los resultados de estudios multic)ntricos indican 'ue las biopsias de
pacientes con niveles de -0A entre * y $*$ ng=mL revelan hipertrofia prost5tica
benigna en el K de los casos y carcinoma de la próstata en el JK restante: de estos,
adem5s, el #K tienen enfermedad confinada, 'ue se comprueba al reali(arse la prostatectomía radical*
INMUNOTERAPIA
+n animales e.perimentales se han desarrollado tres procedimientos generales para
modificar la respuesta inmune a las neoplasias? estímulo inespecífico de los mecanismos
efectores 3inmunopotenciación4: inmuni(ación activa o pasiva y eliminación de factores
blo'ueadores*
a4 Inmunopotenciación* 0e ha reali(ado e.perimentalmente por medio de diferentes
agentes como <8>, levamisol, 82parvum, interferón, hormonas tímicas, etc* La
literatura en este campo es inmensa y en ella pueden encontrarse con facilidad modelos
e.perimentales en los 'ue la inmunopotenciación con alguno de los agentes
mencionados ha retrasado la aparición, disminuido la incidencia, inhibido el desarrollo
o inducido la regresión de tumores malignos, casi siempre producidos por virus o
sustancias 'uímicas* 0in embargo, hay 'ue tener cuidado por'ue tambi)n e.isten
modelos en los 'ue la inmunopotenciación ha resultado en promoción del crecimiento
de los tumores* Los distintos agentes actCan a diferentes niveles de la respuesta imune y
el resultado est5 probablemente mediado por macrófagos, c)lulas E& o ambas*
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+n el hombre tambi)n se han probado diferentes
formas de inmunoterapia* La inmunopotenciación
con <8> o algunos de sus derivados, se ha usado
en distintos tumores como melanoma, leucemia
linfobl5stica y otras formas de leucemia, linfomas,
carcinoma mamario, de colon y recto, broncog)nico, etc* +n el melanoma la
administración intralesional parece ser la m5s
efectiva: en el carcinoma broncog)nico, los
pacientes en tumor en estadio I 'ue recibieron <8>
intrapleural cinco días despu)s de la resección
mostraron menor frecuencia de recurrencias* +n el carcinoma superficial de ve7iga
urinaria, la administración intravesical de un cepa específica de <8> llamada ;ice, ha
mostrado ser de mayor utilidad y menor to.icidad 'ue el empleo de 'uimioterapia
intravesical con diversos f5rmacos* +l interferón se est5 usando en la actualidad en
varios tipos de tumores tambi)n con distintos resultados*
b4 Inmuni(ación activa o pasiva * +n vista de 'ue los tumores espont5neos en animales
son poco inmunog)nicos se ha intentado acoplar antígenos potentes a las c)lulas
neopl5sicas 36heterogeni(ación64 para aumentar la
respuesta inmune a los antígenos tumorales* +l
modelo 'ue me7or ha traba7ado es el 'ue acopla
tuberculina a las c)lulas neopl5sicas por medio de
concanavalina A: los animales vacunados con <8>
reaccionan con potentes respuestas inmunes a la
inyección de las c)lulas heterogenei(adas con
tuberculina* ;ambi)n se han acoplado drogas
citotó.icas, como la c iclofosfamida y la
do.orrubicina, o to.inas como la ricina, a
anticuerpos específicos dirigidos contra antígenos
tumorales creando una 6bala m5gica6 'ue conserva
la especificidad el anticuerpo al mismo tiempo 'ue
aumenta muchas veces su citoto.icidad* La
inyección intravenosa de macrófagos sing)nicos en
ratones con met5stasis ganglionares y pulmonares resulta en disminución significativa
de la carga tumoral* +n cambio, la administración de agentes tó.icos para los
macrófagos, como carragenina o sílice, aumenta la frecuencia de las met5stasis, tanto
espont5neas como inducidas, en animales e.perimentales* Adem5s, si se inyectanlinfocinas encapsuladas en liposomas o bien el compuesto E2acetil2L2alanil292
isoglutamina, 'ue es un potente activador de los
macrófagos, se produce destrucción significativa de
metat5sis pulmonares de melanoma del ratón
producidas por inyección intravenosa de c)lulas
tumorales*
+n los humanos, la administración de c)lulas LA&
3de las siglas en ingl)s Lympho1ine Activated
&illers4, 'ue no son otra cosa 'ue c)lulas E&
autólogas e.puestas e. vivo a IL2 humana eincubadas durante # horas antes de su reinfusión,
*n el carcinoma supercial de
ve0iga urinaria, la adminisración
inravesical de un cepa especíca
de '38 llamada Aice, ha mosrado
ser de mayor utlidad y menor
o%icidad que el empleo de
quimioerapia inravesical con
diversos -ármacos.
e han acoplado drogas
cioó%icas, como la
cliclo-os-amida y la do%orrubicina,
o o%inas como la ricina, a
antcuerpos especícos dirigidos
conra angenos umorales
creando una 2bala mágica2 que
conserva la especicidad del
antcuerpo al mismo tempo que
aumena muchas veces su
cioo%icidad.
La eliminación de -acores
bloqueadores por plasma-+resis o
inmunoadsorción se ha inenado
en el hombre en un caso de
carcinoma de colon y en varios
casos de carcinoma mamario con
resuados inicialmene muy
halagadores, pero que requieren
conrmarse mediane
e%periencias más amplias.
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fue una forma de inmuni(ación pasiva 'ue despertó mucho entusiasmo hace algunos
años, pero 'ue en los Cltimos ha decaído al ampliarse la e.periencia con su empleo*
c4 +liminación de factores blo'ueadores * -ara eliminar de la circulación a los factores
blo'ueadores 'ue impiden el ata'ue inmunológico a las c)lulas neopl5sicas, se ha
intentado pasar el plasma por columnas de proteína A de estafilococo 3'ue fi7a la Ig>4 yvolverse a inyectar por vía intravenosa al animal* +se procedimiento tiene efectos
dram5ticos e inmediatos en el crecimiento del c5ncer mamario en el perro, pero los
beneficios son tan r5pidos 'ue es poco probable 'ue se deban a la eliminación de los
factores blo'ueadores* +l m)todo tambi)n se ha usado en la leucemia felina, con el
mismo ).ito* La eliminación de factores blo'ueadores por plasmaf)resis o pasando el
plasma por columnas de proteína A se ha intentado en el hombre en un caso de
carcinoma de colon y en varios casos de carcinoma mamario con resutados inicialmente
muy halagadores, pero 'ue re'uieren confirmarse mediante e.periencias m5s amplias*
I#mu#o$atoog7a de os Tras$a#tes
8onviene resumir los aspectos sobresalientes de la respuesta inmune a los trasplantes
de te7idos alog)nicos y .enog)nicos, en vista de 'ue el nivel de comple7idad antig)nica
de un te7ido u órgano trasplantado de un ser humano a otro impone diferencias, no sólo
cuantitativas, sino cualitativas con la respuesta inmune a antígenos puros o por lo menos
m5s sencillos*
-or definición, los antígenos de trasplantes son los 'ue afectan la supervivencia de los
in7ertos intercambiados entre individuos gen)ticamente distintos, sean de la misma o de
diferentes especies* +n todas las especies de vertebrados estudiados hasta hoy los
antígenos de trasplantes son muchos pero pueden dividirse en dos grupos? los 6fuertes6,
'ue dependen del comple7o principal de histocompatiblidad 38-D4 y los 6d)biles6, 'ue
forman varios sistemas* +n receptores no inmuni(ados previamente, los antígenos del
8-D son los 'ue determinan la sensibili(ación del receptor y el recha(o del trasplante,
mientras 'ue los otros sistemas son secundarios: en
cambio, cuando el receptor ya est5 inmuni(ado, los
antígenos 6d)biles6 ad'uieren una importancia
igual o hasta mayor a la de los del 8-D* 0e sabe'ue el 8-D humano, consiste en un grupo de genes
ligados íntima mente y situados en el bra(o corto
del cromosoma J: los antígenos de
histocompatibilidad 'ue codifican estos genes se
conocen gen)ricamente como DLA y sus principales loci se denominan DLA 2 A, 2<,
28, 29R, 29-, 29! y 29U* +stos sitios codifican series alelomorfas de antígenos
locali(ados en la membrana celular de la mayoría de las c)lulas nucleadas del
organismo* +n la especie humana cuya reproducción es abierta y dado 'ue la forma de
herencia de los genes del 8-D es autosómica codominante, la probabilidad de 'ue dos
individuos no gemelos homocigotos compartan los mismos antígenos DLA es casi nula:
sin embargo, la dotación de antígenos DLA en un cromosoma paterno 3haplotipo4 sueleheredarse como una unidad completa, lo 'ue asegura 'ue, en general, el producto hereda
-or definición, los antígenos de
trasplantes son los 'ue afectan
la supervivencia de los in7ertosintercambiados entre individuos
gen)ticamente distintos, sean de
la misma
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de sus dos padres una de sólo cuatro combinaciones posibles y cada uno de sus
hermanos tiene "= posibilidades de heredar la misma combinación de antígenos DLA*
Los mecanismos de sensibili(ación del receptor a los antígenos DLA del donador
dependen de dos factores? "4 la relación gen)tica entre donador y receptor y 4 la
naturale(a de la cone.ión del in7erto con la circulación del receptor* +n relación con elsegundo factor señalado e.isten tres formas distintas en 'ue esta cone.ión puede
establecerse? a4 cuan do el aloin7erto es una
suspensión celular 'ue se inyecta directamente en el
sistema vascular del receptor, como en las
transfusiones sanguíneas o de m)dula ósea, el
mecanismo de sensibili(ación es el transporte
circulatorio de los elementos portadores de
antígenos DLA del donador a los sitios donde se
concentran las c)lulas in munes del receptor: b4 otro
grupo de trasplantes, como son los de piel o te7ido
endócrino, establecen cone.iones vasculares con elreceptor en la medida en 'ue sus propios vasos se anastomosan con los del lecho en
donde se encuentran, a trav)s del misterioso proceso conocido como 6inosculación6 3la
unión selectiva de arteriolas y v)nulas del receptor con sus homólogas del te7ido
trasplantado4: sin embargo, en estos casos el papel de los vasos linf5ticos tambi)n
podría ser importante: c4 en los trasplantes donde las cone.iones vasculares entre
donador y receptor se establecen 'uirCrgicamente 3riñón, pulmón, cora(ón, hígado4 las
c)lulas linfoides del receptor se ponen en contacto inmediato con las c)lulas nucleadas
intravasculares y con las c)lulas endoteliales del donador*
Los dos efectores de la respuesta inmune, anticuerpos
humorales y c)lulas sensibili(adas, participan en la
reacción del receptor en contra de los antígenos del
donador aun'ue la magnitud de su participación
relativa en cada caso difiere de acuerdo con distintos
factores, siendo los dos m5s importantes? el tipo de
contacto entre los antígenos DLA del donador y el
aparato inmune del receptor, y el estado de
inmuni(ación previa del receptor a los antígenos del
donador* -or e7emplo, un alotrasplante de piel en un
individuo no previamente sensibili(ado a los
antígenos DLA del donador se recha(a primariamente por la acción de linfocitos ;c, conescasa o nula participación de anticuerpos: en cambio, un segundo trasplante de piel del
mismo donador al mismo receptor se recha(a en forma de 6in7erto blanco6, lo 'ue
significa 'ue ni si'uiera llegan a establecerse anastomosis vasculares entre el aloin7erto
y el hu)sped, debido a la violenta e inmediata acción de los anticuerpos humorales del
receptor en contra de los antígenos DLA del donador* +n aloin7ertos reali(ados en
humanos con fines terap)uticos la situación es habitualmente m5s comple7a, debido a
'ue se usan diversos agentes inmunosupresores 3ciclosporina A, esteroides, a(atioprina,
globulina antitimocítica, radiación y otros m5s4 'ue cambian en distintos grados y
formas 3no todas bien conocidas4 la actividad de los efectores de la respuesta inmune
contra el aloin7erto* Eaturalmente, las c)lulas sensibili(adas del receptor actCan sobre
los elementos portadores de los antígenos alog)nicos del donador a trav)s de los
Los mecanismos de
sensibili(ación del receptor a
los antígenos DLA del donador
dependen de dos factores? la
relación gen)tica entre donador
y receptor y la naturale(a de la
cone.ión del in7erto con la
circulación del receptor*
Los dos efectores de larespuesta inmune, anticuerpos
humorales y c)lulas
sensibili(adas, participan en la
reacción del receptor en contra
de los antígenos del donador
aun'ue la magnitud de su
participación relativa en cada
caso es diferente*
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mecanismos inmunopatológicos citotó.icos descritos en p5rrafos anteriores, y lo mismo
hacen los anticuerpos humorales dirigidos en contra de los mismos antígenos*
La inmunopatología del recha(o de los aloin7ertos
humanos se conoce me7or en el riñón, ya 'ue es el
órgano en el 'ue se tiene m5s e.periencia: por estara(ón la descripción 'ue sigue se basa en estudios de
aloin7ertos renales, aun'ue a 7u(gar por lo 'ue se sabe
del recha(o de aloin7ertos de otros órganos humanos
sólidos 3cora(ón e hígado4 los mismos principios
generales son v5lidos* 0e distinguen tres tipos
generales de eventos inmunológicos y morfológicos
en el recha(o de aloin7ertos renales? hiperagudo,
agudo y crónico* 9ifieren fundamentalmente en la
velocidad de su instalación y en su histología, m5s
'ue en su duración: adem5s, no se e.cluyen
mutuamente sino todo lo contrario, con frecuencia coinciden en la misma biopsia renalo aloin7erto e.tirpado*
+l recha(o hiperagudo es por fortuna un evento muy raro: la cat5strofe se observa sobre
todo en mu7eres multíparas y en individuos 'ue reciben un segundo aloin7erto, o bien en
caso de incompatibilidad entre el receptor y el aloin7erto en el sistema A<B sanguíneo*
+l fracaso del trasplante se hace evidente minutos despu)s de la perfusión vascular? el
aloin7erto aparece tumefacto, hinchado, moteado y blando, desde luego sin pulsaciones*
+l proceso es irreversible y si el órgano se de7a in situ varios días, cuando finalmente se
e.tirpa muestra trombosis venosa generali(ada y necrosis e.tensa del par)n'uima* +l
aspecto microscópico varía segCn el momento de la evolución en 'ue se obtenga la
muestra? en las etapas inciales hay hemorragia masiva y necrosis is'u)mica, o bien
leucostasis intensa en capilares glomerulares e intertubulares, con tumefacción y
descamación de c)lulas endoteliales y necrosis ocasional de c)lulas musculares lisas en
la media de los vasos de mayor calibre: posteriormente se observa trombosis
generali(ada y necrosis tubular con e.tensos depósitos de fibrina* +l recha(o hiperagudo
es causado por anticuerpos presentes en la circulación del receptor dirigidos en contra
de los antígenos del 8-D del donador: al restablecerse 'uirCrgicamente la circulación en
el aloin7erto, los mencionados anticuerpos se combinan con los antígenos del 8-D
presentes en las c)lulas endoteliales de los vasos renales, fi7an 8 y dañan a las c)lulas
e.poniendo la membrana basal subyacente y permitiendo la agregación y degranulación
de las pla'uetas, lo 'ue activa el sistema decoagulación, con el depóstico local de fibrina y la
formación de trombos*
+l recha(o agudo generalmente se observa durante
los primeros meses despu)s del tras plante, pero
puede ocurrir desde unos cuantos días depu)s de la
operación* +l episodio se caracteri(a clínicamente
por fiebre, leucocitosis, hipertensión arterial,
proteinuria y disminución progresiva del volumen
urinario, acompañada de insuficiencia renal*
Distológicamente consta de dos componentes,vascular y celular, 'ue participan en grado variable
+l recha(o hiperagudo,
mediado por anticuerpos
preformados, es por fortuna un
evento muy raro: la cat5strofe
se observa sobre todo en
mu7eres multíparas y en
individuos 'ue reciben un
segundo aloin7erto, o bien en
casos de incompatibilidad entre
el receptor y el aloin7erto en el
sistema A<B sanguíneo*
+l recha(o agudo de un in7erto
renal generalmente se observa
durante los primeros meses
despu)s del trasplante, pero
puede ocurrir desde unos
cuantos días despu)s de la
operación* +l episodio se
caracteri(a clínicamente por
fiebre, lecuocitosis,
hipertensión arterial, proteinuria
y disminución progresiva del
volumen urinario, acompañada
de insuficiencia renal
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en distintos casos pero ambos siempre est5n presentes* +l componente vascular es
seme7ante al del recha(o hiperagudo pero mucho menos intenso: hay daño endotelial en
arteriolas, capilares glomerulares e intertubulares y v)nulas, y como consecuencia se
observan arteriolitis y glomerulitis necrosante, con infiltración por leucocitos
polimorfonucleares y por fibrina, hemorragia intersticial y trombosis* +l componente
celular es una nefritis tCbulo2intersticial de gravedad variable, desde 5reas focales deinfiltración perivascular por c)lulas mononucleares hasta infiltración intertubular
masiva con obliteración completa de la estructura tubular, de modo 'ue el riñón seme7a
un órgano linfoide* Las c)lulas son linfocitos pe'ueños y medianos, macrófagos,
inmunoblastos, c)lulas plasm5ticas y otros elementos mononucleares* +stas c)lulas no
est5n confinadas al espacio intertubular sino 'ue penetran la membrana basal de los
tubos y despla(an a las c)lulas tubulares o se introducen en su citoplasma* Los
glom)rulos son poco afectados por la infiltración celular* +l componente vascular se
e.plica igual 'ue en el recha(o hiperagudo, o sea, anticuerpos circulantes en el receptor
dirigidos en contra de los antígenos del 8-D del donador, pero se desconoce la ra(ón de
la diferencia en intensidad de las lesiones y tamaño de los vasos afectados* +l
componente celular es la e.presión de la inmunidad celular en contra del aloin7erto, pero la aparente preferencia por los tubos, de las c)lulas linfoides sensibili(a das, es
difícil de e.plicar*
8línicamente, el recha(o crónico se caracteri(a por el deterioro lentamente progresivo
de la función del aloin7erto, sin datos de recha(o agudo y generalmente a pesar de
tratamiento inmunosupresor vigoroso* Actualmente es la forma m5s comCn de recha(o y
sin embargo es la 'ue menos se comprende* Distológicamente se observan alteraciones
en vasos, glom)rulos y tCbulos de naturale(a muy distinta a las descritas en el recha(o
agudo, aun'ue si ocurre un episodio de este Cltimo
durante la evolución de un recha(o crónico, se
observar5 una superposición de lesiones* Los
cambios vaculares obliterativos característicos del
recha(o crónico se encuentran en el /%K de los
aloin7ertos 'ue sobreviven m5s de tres meses?
inicialmente son focales pero con el tiempo se
generali(an, de modo 'ue constituyen la causa
principal del fracaso del aloin7erto en los 'ue duran
m5s tiempo* Las lesiones ocurren en arterias
interlobares principalmente, pero los vasos
intrarrenales de todos los calibres pueden estar
afectados? se trata de una hiperplasiafibroproliferativa del te7ido con7untivo subíntimo
'ue produce obstrucción parcial o total de la lu(, ruptura focal y p)rdida de la l5mina
el5stica interna 3'ue tambi)n puede mostrar reduplicación en otros sitios4, atrofia y
fibrosis de la media y engrosamiento fibroso de la adventicia* 8omo consecuencia de
esta vasculopatía obstructiva, los tubos renales sufren atrofia is'u)mica, lo 'ue resulta
en apro.imación de los glom)rulos entre sí y aumento aparente del te7ido con7untivo
intertubular* Los glom)rulos muestran cambios atribuibles al recha(o crónico desde seis
meses hasta varios años despu)s del trasplante, pero sólo se observan en el @%K de los
casos? la lesión se denomina glomerulopatía del trasplante y consiste en ligera atrofia de
las asas capilares con lobulación prominente, aumento en la matri( mesangial sin
proliferación celular y depósito de material seme7ante al de la membrana basal en la pared de los capilares* La patogenía de estas alteraciones es desconocida*
8línicamente, el recha(ocrónico se caracteri(a por el
deterioro lentamente progresivo
de la función del aloin7erto, sin
datos de recha(o agudo y
generalmente a pesar de
tratamiento inmunosupresor
vigoroso* Actualmente es la
forma m5s comCn de recha(o y
sin embargo es la 'ue menos se
comprende*
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Le!turas re!ome#dadas
Ja#eKa4 CA Jr2 Travers PF Immu#o.ioog4F T9e immu#e s4stem i# 9eat9 a#ddiseaseF Curre#t :ioog4 LtdGara#d Pu.is9i#g I#!F Lo#dres '553
A..as A?2 Li!9tma# A62 Po.er JSF Ceuar a#d moe!uar immu#oog42 *aEdi!i"#F : Sau#ders CoF Lo#dres '553
L4d4ard PM2 :rosto++ J 1Editores(F Autoimmu#e diseaseF Aetio$at9oge#esis2diag#osis a#d treatme#tF :a!Ke S!ie#!eF Lo#dres '553
Mae DF Immu#oog4F A# iustrated Outi#eF *a Edi!i"#F Mos.4F Lo#dres '55&
Pri!e CP2 NeKma# DJF Pri#!i$es a#d $ra!ti!e o+ immu#oassa4F *a Edi!i"#FLo#dres '55=
AUTOEALUACIHN POSTERIOR
Autoevaese e# os !o#o!imie#tos ad-uiridosRes$uestas e# a $%gi#a &'
'F E# as rea!!io#es aérgi!as2 se i.era# mediadores $re+ormados !o#te#idos e# as!éuas !e.adas $ero2 adem%s2 se +orma# otros #uevos a $artir de %!ido)
a* 8ítrico
b* Ara'uidónico
c* 9elta aminolevulínico
d* +psilon2aminocaproico
e* Einguno de los anteriores
*F La 9istami#a tie#e2 e#tre otros e+e!tos2 e de $rodu!ir)
a* asodilatación
b* <roncoconstricción
c* Aumento de la permeabilidad capilar
d* ;odos los anteriores
e* Einguno de los anteriores
/F E edema a#gio#eur"ti!o 9ereditario se aso!ia a a de+i!ie#!ia !o#gé#ita de u#ade as $rote7#as de sistema de !om$eme#to)
a* 8"
b* 8@c* Inhibidor de 8"
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d* Inactivador de 8@
e* Einguno de los anteriores
3F Las a#emias 9emo7ti!as i#mu#o"gi!as i#du!idas $or medi!ame#tos2 o!urre#$or)
a* La reacción de anticuerpos con el f5rmaco unido a los eritrocitos
b* La reacción de anticuerpos con comple7os f5rmaco=proteína unidos al eritrocito
c* La alteración de mecanismos centrales de regulación inmunológica
d* ;odas las anteriores
e* Einguna de las anteriores
&F La 9emogo.i#uria $aro,7sti!a #o!tur#a2 o!urre $or)
a* La presencia de anticuerpos de tipo IgM contra antígenos eritrocíticos
b* La deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa J2fosfato 3>2J2-94
c* La deficiencia de la cinasa del piruvato 3-&4d* La deficiencia de los inhibidores del complemento 389//, 89/$ y DRF4
e* Einguna de las anteriores
=F E# as gomeruo#e+ritis $or de$"sito de !om$e0os i#mu#es !ir!ua#tes2 osa#t7ge#os i#vou!rados $uede# ser)
a* irales
b* <acterianos
c* -arasitarios
d* Autólogos
e* ;odas las anteriores
>F Es !ierto so.re as !éuas asesi#as #aturaes 1N?(2 -ue)
a* Re'uieren un proceso de maduración intratímica
b* +.presan rearreglos de los genes del receptor de c)lulas ;
c* +.presan el antígeno 89
d* +.presan el antígeno 89@
e* +.presan el antígeno 89 "$
@F Se di!e -ue as !ito!i#as muestra# $eiotro$ismo $or-ue)
a* 0uelen actuar sobre distintas c)lulas u órganos VblancoW
b* 0u secreción es autolimitada y de corta duración
c* -ueden tener diversos efectos sobre una misma c)lula blanco
d* 0us efectos suelen ser redundantes
e* ;odas las anteriores
5F E me!a#ismo $or e -ue se ma#tie#e e .aa#!e e#tre as !éuas T6' 4 T6*2de$e#de de su mutua i#9i.i!i"# a través de a se!re!i"# de)
a* IL2" e IL2 b* IL2@ e IL2
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c* IL2/ e IL2J
d* IFEg e IL2"%
e* Einguna de las anteriores
'8F E# u#a de as siguie#tes e#+ermedades viraes2 as esio#es tisuares so# e
resutado de a res$uesta i#mu#e2 m%s -ue de e+e!to !ito$%ti!o dire!to de virus)
a* -oliomielitis
b* Derpes simple
c* Rabia
d* Depatitis <
e* Einguna de las anteriores
''F La tiroiditis de 6as9imoto es u# e#+erme dad e# a -ue e me!a#ismoi#mu#o$ato"gi!o $rimordiame#te i#vou!rado es)
a * La anafila.ia b* La producción y depósito de comple7os in munes
c* La citoto.icidad celular dependiente de anticuerpo
d* La activación de linfocitos ; citotó.icos
e* Einguna de las anteriores
'*F E# a etio$atoge#ia de as e#+ermedades $or autoi#mu#idad2 adem%s de asatera!io#es de sistema i#mu#o"gi!o2 se 9a# i#vou!rado +a!tores)
a* >en)ticos
b* Infecciosos
c* Dormonales
d* ;odas los anteriores
e* Einguna de las anteriores
'/F A $ri#!i$ios de a;o de '55=2 e #mero a$ro,imado de !asos de SIDA -ue se9a.7a# registrado e# Mé,i!o2 as!e#d7a a)
a* /,%%%
b* "%,%%%
c* /,%%%
d* /%,%%%e* Eo e.iste registro en M).ico
'3F La !a$a!idad de u#a $rue.a diag#"sti!a de !ataogar !orre!tame#te a u#i#dividuo sa#o !omo ta2 i#de$e#die#teme#te de a $revae#!ia de $ade!imie#to$ara !u4a dete!!i"# se reaiBa a $rue.a2 se !o#o!e !omo)
a* 0ensibilidad nosogr5fica
b* +specificidad nosogr5fica
c* alor predictivo positivo
d* alor predictivo negativo
e* Einguna de las anteriores
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'&F La i#mu#otera$ia de as e#+ermedades #eo$%si!as se +u#dame#ta e#)
a* La inmunopotenciación
b* La inmuni(ación activa contra antígenos neopl5sicos
c* La inmuni(ación pasiva contra antígenos neopl5sicos
d* La eliminación de factores blo'ueadores del plasmae* ;odas las anteriores
RESPUESTAS DEAUTOEALUACIHN
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