os usos da psicofarmacologia e o paciente em análise

Os Usos da Psicofarmacologia e o Paciente em Análise

Miriam Elza Gorender

CLASSIFICAÇÃO

Antipsicóticos Antidepressivos Ansiolíticos e hipnóticos Estimulantes Estabilizadores do humor

ANTIDEPRESSIVOS

Tricíclicos IMAO ISRS IRNa Ação dual

serotonina/noradrenalina Bupropiona

TRICÍCLICOS

Mais baratos e melhor acesso (cesta básica da saúde mental)

Amitriptilina, clomipramina, imipramina

Eficazes Maior índice de efeitos colaterais Não causam dependência Risco cardiológico e nos bipolares

IMAO Muito eficazes

Ação rápida e em casos refratários

Pouco usados devido ao risco de crises hipertensivas graves

ISRS

Mais conhecido e acessível: fluoxetina

Outros: paroxetina, sertralina Menos efeitos colaterais,

melhor adesão ao tratamento Sonhos vívidos, ansiedade

inicial, perda libido

OUTRAS CLASSES

Custo mais alto, acesso mais difícil

Os duais são potentes e tem ação em dor crônica

Bupropiona: sem ganho de peso e ação contra tabagismo

Explicar para o paciente que a medicação antidepressiva deve ser tomada diariamente, que a melhora acontecerá em duas a três semanas, após o início da medicação, e que efeitos colaterais leves podem ocorrer, mas geralmente desaparecem em 7-10 dias. Salientar que o paciente deve consultar o médico, antes de interromper a medicação

Antidepressivos não causam dependência física, mas necessitam ser descontinuados gradualmente, para evitar sintomas de descontinuação

Investigar crenças do paciente e família em caso de recusa

É direito do paciente recusar medicação, mas deve responsabilizar-se

Prevenção de Recorrência

Considerar o uso a longo prazo de antidepressivos se um ou mais episódios ocorreram em dois anos

Aprendizado para identificar sinais precoces de recorrência

Modificar o estilo de vida

ANSIOLÍTICOS

Benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)

Buspirona Antidepressivos (paroxetina,

amitriptilina): pânico, TOC, TAG Neurolépticos (clorpromazina,

tioridazina)

INDICAÇÕES

Todas as situações nas quais a ansiedade se torne tão intensa a ponto de paralisar o sujeito em seu discurso e causar-lhe sofrimento insuportável e evitável

Apenas auxiliares na psicose Podem agravar depressão severa Efeitos colaterais: “ressaca”,

sonolência diurna, prejuízo da coordenação motora, atenção e memória

Dependência: maior quanto mais potente e quanto menor a meia-vida (curta duração de efeito)

Em indivíduos com ansiedade generalizada, ataques de pânico, depressão agitada ou transtornos de personalidade, para os quais a regulação do afeto está prejudicada, os benzodiazepínicos podem servir como automedicação e doses muito altas de benzodiazepínicos podem ser usadas

Doses altas podem causar ansiedade e irritabilidade

As overdoses por benzodiazepínicos, em contraste aos barbitúricos, têm baixo poder letal. Uma condição mais séria ocorre quando os benzodiazepínicos são tomados em uma overdose em combinação com outras substâncias sedativo-hipnóticas, tais como o álcool.

A dependência física por uso de benzodiazepínicos pode desenvolver-se com o uso de baixas doses durante vários anos, ou o uso de altas doses durante semanas ou meses. Indivíduos podem desenvolver tolerância a doses extremamente altas de até 1000 a 1500 mg de diazepam por dia.

A abstinência de benzodiazepínicos pode resultar em sintomas que variam de intensidade, desde mialgia, ansiedade, insônia até convulsões, alucinações, instabilidade autonômica. Na intoxicação há ataxia, alteração da coordenação motora e incontinência urinária.

A retirada deve ser lenta e gradual

OUTROS SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

- irritabilidade- ruminações obsessivas- idéias paranóides (desconfiança excessiva ou sensação de perseguição)- insônia- alterações do ciclo dormir-despertar- sonolência diurna- agitação- taquicardia

- palpitações- inquietação motora- tensão muscular- tremor- mioclonia- náusea- coriza- sudorese- letargia- dor muscular e articular- hiper-reflexia- visão borrada

No diagnóstico diferencial de transtornos de ansiedade, devem ser considerados:· Transtornos decorrentes do uso de álcool - F10 e Transtornos por uso de drogas - F11# Certas condições físicas (tireotoxicose) ou medicações (metilxantinas, beta-agonistas) podem causar sintomas de ansiedade.

Como os Pacientes se Apresentam?

Apresentações dolorosas regionaisp.ex. dor

torácica atípica, dores de cabeça

Sintomas gastro-intestinaisp. ex. Dor abdominal

Sintomas ginecológicos

p.ex. Menstruações excessivas/dolorosas

Mal-estar/fadiga

generalizadosp.ex fadiga

crônica, fibromialgia

Sintomas músculo-

esqueléticosp. ex, dor lombar

Sintomas neurológicosp.ex. Pseudo-

convulsões

SONO Diagnostica-se a(s) causa(s) para depois

tratar (polissonografia) Nem toda insônia vem de transtornos

mentais (ex: apnéia do sono, doença cardíaca ou pulmonar, dor)

A quantidade normal de sono varia amplamente e geralmente diminui com a idade.

A melhora dos hábitos de sono (sem medicação sedativa) é o melhor tratamento.

POLISSONOGRAFIA

HIPNÓTICOS

Benzodiazepínicos (nitrazepam e outros – flurazepam, midazolam)

Barbitúricos (fenobarbital) – pouco usado devido à dependência e tolerância que provoca

Zolpidem

ANTIPSICÓTICOS Tradicionais:

Sedativos (clorpromazina, tioridazina) Incisivos (haloperidol, trifluoperazina,

flufenazina) Atípicos: amisulprida, risperidona,

olanzapina, quetiapina, ziprazidona, aripiprazol, clozapina

Comprimidos, IM, gotas, solução, depot

Os incisivos tem maior efeito em sintomas positivos das psicoses (alucinações, delírios). Acessíveis e de baixo custo.

Os atípicos tem também efeito sobre sintomas negativos (perda cognitiva, isolamento social), menos efeitos colaterais. Caros, acesso difícil. Uso também como estabilizadores do humor

Programa de medicação de Alto Custo

EFEITOS COLATERAIS

Sintomas extra-piramidais (“impregnação”): acatisia, tremores, crise oculógira, rigidez muscular (roda dentada), engasgo, protrusão de língua, contração muscular, tremores

Amimia (perda de expressão facial) Síndrome neuroléptica maligna Perda cognitiva

Ganho de peso Redução da libido Risco cardio-vascular e

metabólico Discinesia tardia Clozapina: agranulocitose

(necessidade de hemograma regular)

USO CONTINUO Surto único em adolescente: aguardar Mais de um episódio: cronicidade Quanto mais crises maiores as perdas Interrupção da medicação: em um ano,

recaída de 90% dos casos A manutenção ajuda para que a

“demência” não seja inevitável Argumentar respeitando o delírio do

paciente

ESTIMULANTES Uso apenas no TDAH Ritalina: metilfenidato Ainda não disponível no sistema de

saúde, mas custo razoável Similar às anfetaminas mas quando

usada nos TDAH não causa dependência Curto prazo de ação (4h); formas de

ação mais prolongada, bem mais caras

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Carbonato de lítio Anticonvulsivantes: carbamazepina,

valproato (disponíveis na rede), lamotrigina, topiramato (mais caros), outros

Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos típicos como antimaníacos Transtorno bipolar do humor

DIFICULDADES DO MANEJO

Os bipolares passam a maior parte do tempo, em sua maioria, deprimidos

Mas antidepressivos podem provocar entrada na mania

Freqüentemente não aderem: similaridade com dependência a drogas

O alto custo das crises

EFEITOS COLATERAIS Lítio: ganho de peso, hipotireoidismo, dor

de cabeça, dificuldade de concentração, intoxicação (necessidade de litemia)

Anticonvulsivantes: déficit cognitivo, tonturas (embriaguez), visão turva, sedação, tremor, leucopenia (mais carbamazepina), ganho de peso, hepatotoxicidade

Teratogenicidade (mais lítio) Interações medicamentosas

(carbamazepina)