omvårdnad och rehabilitering vid astma
Post on 30-Jan-2017
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Nationella riktlinjer för
vård vid astma och
KOL Fullständigt kunskapsunderlag – Omvårdnad och rehabilitering vid astma Bilaga
2
Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.
3
Fullständigt kunskapsunderlag
– Omvårdnad och rehabilitering
vid astma
Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrate-
gier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillstånds-
och åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inklude-
rade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med for-
mulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid priorite-
ringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och
prioriteringar på www.socialstyrelsen.se).
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt
med experter inom området.
Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det
kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
4
Innehåll
Fullständigt kunskapsunderlag – Omvårdnad och rehabilitering vid astma
.................................................................................................................................... 3
Omvårdnad och rehabilitering vid astma ......................................................... 6
Därför belyser vi området .................................................................................. 6
Detta ingår i området ........................................................................................ 6
Rad: A03.01 ...................................................................................................... 7
Tillstånd: Astma ................................................................................................ 7
Åtgärd: Interprofessionell samverkan ......................................................... 7
Rad: A03.02 .................................................................................................... 21
Tillstånd: Astma .............................................................................................. 21
Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan ............................................................... 21
Rad: A03.03 .................................................................................................... 32
Tillstånd: Astma, vuxna ................................................................................. 32
Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i
grupp ............................................................................................................... 32
Rad: A03.05 .................................................................................................... 47
Tillstånd: Astma, ungdomar ........................................................................ 47
Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i
grupp ............................................................................................................... 47
Rad: A03.07 .................................................................................................... 60
Tillstånd: Astma, barn ................................................................................... 60
Åtgärd: Föräldrautbildning, individuellt eller i grupp ............................. 60
Rad: A03.08a .................................................................................................. 72
Tillstånd: Astma, rökare ................................................................................ 72
Åtgärd: Rökstopp .......................................................................................... 72
Rad: A03.08b .................................................................................................. 83
Tillstånd: Astma, barn, exponering för tobaksrök .................................... 83
Åtgärd: Minskad (ingen) tobaksröksexponering i hemmet .................. 83
Rad: A03.09 .................................................................................................... 93
Tillstånd: Astma, allergisk .............................................................................. 93
Åtgärd: Miljöåtgärd genom kvalsterreduktion med kemiska och
fysiska metoder.............................................................................................. 93
Rad: A03.10 .................................................................................................. 101
Tillstånd: Astma, allergisk, svår, okontrollerad trots behandling steg 4,
vuxna och barn ≥ 6 år ................................................................................ 101
Åtgärd: Miljöåtgärd genom temperaturreglerat laminärt luftflöde
(TLA) ............................................................................................................... 101
Rad: A03.11 .................................................................................................. 109
5
Tillstånd: Astma, otillräcklig fysisk kapacitet .......................................... 109
Åtgärd: Konditions- och styrketräning .................................................... 109
Rad: A03.12 ................................................................................................. 128
Tillstånd: Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär .................... 128
Åtgärd: Specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta
andningsbesvär .......................................................................................... 128
6 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Omvårdnad och rehabilitering vid
astma
Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa omvårdnad och rehabilitering vid astma ef-
tersom sjukdomen påverkar cirka 8–10 procent av befolkningen. Det är van-
ligast att man får astma i barndomen, men man kan få sjukdomen i alla åld-
rar. Astma kan delas in i två olika typer, allergisk och icke-allergisk. Hos
barn är allergisk astma vanligast, medan icke-allergisk astma är vanligare ju
äldre man blir. Behandlingen är framför allt farmakologisk men det är även
viktigt med patientutbildning. Enligt målet med behandlingen ska patienten
vara symtomfri, inte ha någon begränsning i dagliga aktiviteter eller fysiska
aktiviteter, ha normal lungfunktion, inte ha några störande biverkningar av
behandlingen och inte behöva symtomatisk behandling.
Omvårdnad och rehabilitering vid astma är åtgärder som syftar till att
stödja personer med astma till välbefinnande och en god sjukdomskontroll.
En personcentrerad vård och olika former av egenvårdstöd kan minska sjuk-
domens konsekvenser och ge patienten förutsättningar att själv påverka sin
sjukdom. Under arbetets gång har Socialstyrelsen observerat att det finns ut-
rymme för att kvalitetsförbättra vården och omhändertagandet av patienterna.
Sjukvården behöver även vägledning när det gäller att utforma olika former
av egenvårdsstöd så att patienten själv kan påverka sin sjukdom.
Detta ingår i området Riktlinjerna visar nyttan med flera olika åtgärder inom omvårdnad och reha-
bilitering vid astma hos barn och vuxna. Urvalet gäller dock tillstånd och åt-
gärder där det funnits misstanke om praxisskillnader eller där det framkom-
mit nya resultat sedan de tidigare riktlinjerna publicerades 2004.
Riktlinjerna belyser rökstopp som en av de viktigare behandlingsåtgär-
derna vid astma, eftersom åtgärden har effekt på livskvalitet och symtom. Att
minska exponering för tobaksrök hos barn med astma är också centralt.
I omvårdnadsåtgärderna ingår interprofessionell samverkan och patientut-
bildning i kombination med olika egenvårdsstrategier. I detta sammanhang
belyses också effekten av att i samråd med patienten utforma en skriftlig be-
handlingsplan.
I rehabiliteringsåtgärderna ingår konditions- och styrketräning samt speci-
fika träningsråd vid ansträngningsutlösta andningsbesvär.
Vid påvisad kvalsterallergi är det vanligt att förskriva olika former av
kvalsterskydd och riktlinjerna tar därför upp nyttan av dessa skydd. Riktlin-
jerna tar även upp den nya behandlingen med temperaturkontrollerat laminärt
luftflöde utifrån indikationen svår allergisk astma.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.01
Tillstånd: Astma
Åtgärd: Interprofessionell samverkan
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden har stor patientnytta eftersom den leder till minskade symtom och
ökad sjukdomskunskap. Det finns även god klinisk erfarenhet av interprofess-
ionell samverkan.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Författare, år
Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventions-grupp
Effektmått
Symtomre-duktion
Effektmått
Sjukvårdskon-sumtion (
Effektmått
ACQ/HRQoL
Kommentar
1 Clark, 2010 [1]
SÖ
Cochrane Collabo-ration, MEDLINE, PUBMED 1998-
2009
Syfte: att under-
söka vilka intervent-ioner som utfördes av olika yrkesgrup-per/eller team och effekten av dessa.
50 RCT varav
multidisciplinära team (n=20)
läkarprogram (n=5)
Sjuksköterskeledda program
(n=4)
28 % av studierna omfattade vuxna, 65 % barn
K vanlig vård
I. Utbildnings-program ut-förda av lä-kare, sjuksköterskor, apotekare eller multidiscipli-nära team
Läkarledda intervent-ioner: 33 % (n=2)
Sjukskö-terskeledda intervent-ioner: 36 % (n=4)
Team: 55 % (n=20)
Success rate (framgång i att nå resultat (dvs minskning)
Läkarledda inter-ventioner: 83 % (n=5)
Sjuksköterske-ledda 73 % (n=8)
Team; 50 % (n=10)
Interventionerna vari-
erade stort i omfatt-
ning och innehåll.
Ex på innehåll, pati-
entutbildning, förskriv-
ning av behandlings-
plan, stöd till
egenvård, kommuni-
kation läkare-patient
2 Walders, N, 2006 [2]
RCT
Syfte: Att studera
effekten av en inter-disciplinär intervent-ion för barn med astma
175 barn
med astma (med minst 2 akut besök för astma eller sjukhusin-läggning och avsak-nad av skriven be-handlingsplan)
Randomiserade till endera en interdisci-plinär intervention
eller kontrollgrupp
K: vanlig vård
I: Interdiscipli-när samverkan
i teamvård
Bägge grup-perna hade en signifikant minskning i astmasym-tom och för-bättrad HrQoL
Sjukvårdskon-sumtion (1 eller flera akut be-sökpå sjukhus eller mottagning eller sjukhusin-läggning)
6 månader Intervention
27 %
Kontrollgrupp
23%
Alla deltagare fick en skriven behandlings-plan (utfärdad av en lungläkare), PEF mä-tare och spacers.
Interventionsgrup-pen fick också träffa
en astmasjukskö-terska för utbildning och stöd till egenvård, samt möjlighet att ringa denna dygnet rund. Interventions-gruppen fick också en astma profilbedöm-ning av en psykolog.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
9
12 månader
K: 41%I: 28%
adj OR 1,92 (95 % KI 1,00–3,69)
Kontrollgruppen en 90 % ökad risk för akutbesök
3 Lim et al 2014 [3]
RCT
Syfte: Att undersöka om en multidiscipli-när intervention le-der till bättre astma
kontroll
60 gravida kvinnor med astma (grav vecka 20)
K: vanlig vård I: teamvård
Teamet bestod av: apotekare, astmasjukskö-terska, familje-läkare och speciallistlä-kare
Vid 3 och 6 måna-der
Minskning i ACQ score Kontrollgrupp:
(mean±SD)
3 mån: 0,15±0,63
6 mån: 0,18±0,73
Interventionsgrup-pen:
minskning i ACQ score (mean±SD) 3 mån: 0,46±1,05 i i
6 mån: 0,89±0,98
Skillnad mellan grupperna 3 månader: -0,22 (95 % CI
-0,54–0,10) ns
6 månader: -0,60 (-0,85–(-0,36)) p= <0,001
Studien omfattade en multidisciplinär inter-vention inkluderande astma monitorering, återkoppling och upp-följning 1 ggr/månad.
Klinisk signifikant skillnad i ACQ vid 6 månader.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
10
# Författare, år
Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventions-grupp
Effektmått
Patientens kunskap om sjukdomen (Patientrap-porterad)
Effektmått
Livskvalitet
(Mean Mini-AQLO score)
Effektmått
Astmakontroll
(beta 2 < 2 ggr/vecka, inga nattliga besvär, inga akutbesök)
Kommentar
4 Lisspers K, 2010 [4]
Tvärsnittsstudie.
Syfte: att studera patientnyttan med att gå på en astma-mottagning i primär-vård
Totalt 1477 patienter (slumpvis utvalda) med astma från 42 vårdcentraler slump-vis utvalda,
14 Ingen astmamot-tagning
14 med delvis kom-plett astmamottag-
ning
14 med godkänd ast-mamottagning
K: Ingen ast-mamottagning
I1: Delvis kom-plett astma-mottagning
I2: Godkänd astmamottag-ning
K: N= 217 (64,6 %)
I1: N= 289 (73,2 %)
I2: N= 315 (81 %)
P for trend=
< 0,001
K: N=153 (5,5)
I1: N=388 (5,54)
I2; N=374 (5,48)
P för trend 0,37
(ns)
K: N= 111 (33,5 %)
I1: N=132 (33,9 %)
I2: N= 140 (36,2 %)
p för trend 0,45 (ns)
Kriterier för godkänd astmamottagning:
Team med ansvarig distriktsläkare, utbil-dad astmasjukskö-terska
Patienterna på en godkänd astmamot-tagning hade signifi-kant bättre kunskaper om sin sjukdom.
Påverkade ej astma-kontroll eller livskvali-
tet
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
11
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt refe-rens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Std mean diff
Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (samman-ställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
Symtomreduktion 20 studier (program) (ref 1)
33 % läkargrupp
36 % ssk grupp
Medel 34,5%
20,5 % ++ Begränsat vetenskapligt underlag
Oklarheter kring upp-lägg och innehåll av intervention
Sjukvårdskonsumt-ion
20 program (ref1)
175 barn (ref 2)
83 % läkargrupp
73 % ssk grupp
50 % Team
41 %
13 %
13 %
Adj OR 1,92 (95 % KI 1,00–3,69)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
Enskilda intervent-ioner ledde till minde sjukvårdskonsumtion
Interdisciplinära team ledde till en minskning i akut be-sök och inläggning
på grund av astma
Astmakontroll (ACQ)
Astmakontroll (enligt modifierat GINA)
60 gravida med astma (ref 3)
888 vuxna med astma (ref 4)
Ingen astmamot-tagning:
33,5 %
Godkänd astma-mottagning:
36,2%
3 månader
-0,22 (95 % KI -0,54–0,10) ns
6 månader
-0,60 (-0-85–(-0,36)) p= 0,001
p-for trend 0.45 (NS)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
Ökad astmakontroll vid 6 mån (klinisk signifikant). Bra stu-die men relativt liten
Ingen skillnad mellan grupperna
Patientkunskap 821 vuxna med astma (ref 4)
Ingen astmamot-tagning: 64,6 %
Godkänd astma-mottagning: 81 %
-16,4 % -0,25 ++ Begränsat vetenskapligt underlag
Patienterna med till-gång till astma/KOL mottagning hade sig-nifikant högre kun-skaper
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Symtomreduktion, 20 utbildningsprogram (ref 1)
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklarheter kring inklude-rade studier, kvalitet Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Oklart kring innehåll och upplägg av interventioner Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt underlag att teamvård minskar symtom.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
13
Effektmåttet: Sjukvårdskonsumtion (ref 1 & 2)
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ + RCT
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ
Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklarheter kring innehåll, omfattning och upplägg
av intervention Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Problem, då en studie vi-sar negativt samband och en studie positivt sam-
band
Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Oklarheter kring innehåll, omfattning och upplägg av intervention
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat ve-tenskapligt un-
derlag
Begränsat vetenskapligt underlag. Oklart om sjukhuskonsumtion minskar
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
14
Effektmåttet: Astmakontroll (ref 3)
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 RCT ref 3
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ
Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Bra studie
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie samt viss oklarhet då apote-kare var mkt aktiv i stu-dien (finns ej i Sverige).
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2) -2
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag) x
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt underlag för viss ökning i astmakontroll (ACQ)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
15
Effektmåttet: Sjukdomskunskap (patient)
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) 1 tvärsnittsstudie (ref 4)
Observationsstudie (++) ++
Kriterier Alternativ
Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en stor studie med patienter från 42 slumpvis utvalda vårdcentraler i
Sverige
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Inget avdrag
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) Inget avdrag
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned
gradering?
Nej (inget avdrag) nej
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat ve-tenskapligt un-
derlag
Begränsat vetenskapligt underlag för ökad pati-
entkunskap
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
16
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Astma är vanligt förekommande i befolkningen, svårighetsgraden av sjukdo-
men varierar från liten till mycket stor. Vården av personer med astma består
av flera olika delar såsom farmakologisk behandling, stöd till egenvård och
livsstilsförändring. Denna vård har traditionellt sett getts av enskilda vårdgi-
vare men under de senaste åren har vården också börjat ges av interprofess-
ionella team. Dessa team består av läkare, sjuksköterskor, och vid behov av
andra yrkesgrupper som till exempel sjukgymnaster och dietister som arbetar
i samverkan med ett gemensamt mål och där varje yrkesgrupp bidrar med sin
specifika yrkeskunskap. Viktigt är att patienten själv ingår som en deltagare i
den interprofessionella samverkan.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Vid astma ger samverkan i interprofessionella team jämfört med sedvanlig
vård av enskilda vårdgivare
minskade symtom och viss ökning av astmakontroll (begränsat vetenskap-
ligt underlag)
oklar effekt på sjukvårdskonsumtion (begränsat vetenskapligt underlag)
ökad sjukdomskunskap hos patienterna (begränsat vetenskapligt un-
derlag).
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 1 systematisk översikt, 2 randomiserade kontrollerade
studier (RCT) och 1 tvärsnittsstudie [1-4]. Slutsatserna baseras på 20 olika
interventionsprogram som studerade effektmåtten symtomreduktion och
sjukvårdskonsumtion, dessutom ingick 1 RCT omfattande 175 personer för
effektmått sjukvårdskonsumtion och 60 personer för astmakontroll. Obser-
vationsstudien omfattade 1 477 patienter med astma.
Interventionerna var olika i omfattning och upplägg vilket försvårade
jämförelser mellan de olika åtgärderna. För att betraktas som intervention
krävdes dock samverkan mellan minst två yrkesgrupper (läkare och sjuk-
sköterska).
Saknas någon information i studierna?
En tydlig beskrivning av innehåll, upplägg och omfattning av studierna
saknas till viss del. Det finns även få studier som gjort en direkt jämfö-
relse mellan vård av enskilda vårdgivare jämfört med vård som ges av in-
terprofessionella team.
Hälsoekonomisk bedömning
Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta till-
stånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag
men inte funnit något relevant material.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
17
Referenser
1. Clark, NM, Griffiths, C, Keteyian, SR, Partridge, MR. Educational
and behavioral interventions for asthma: who achieves which
outcomes? A systematic review. J Asthma Allergy. 2010; 3:187-97.
2. Walders, N, Kercsmar, C, Schluchter, M, Redline, S, Kirchner, HL,
Drotar, D. An interdisciplinary intervention for undertreated pediatric
asthma. Chest; 2006. s. 292-9.
3. Lim, AS, Stewart, K, Abramson, MJ, Walker, SP, Smith, CL,
George, J. Multidisciplinary Approach to Management of Maternal
Asthma (MAMMA): a randomized controlled trial. Chest. 2014;
145(5):1046-54.
4. Lisspers, K, Stallberg, B, Hasselgren, M, Johansson, G, Svardsudd,
K. Primary health care centres with asthma clinics: effects on patients
knowledge and asthma control. Prim Care Respir J. 2010; 19(1):37-
44.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
18
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2014-03-13 (slutsökning 150212)
Ämne: Astma – Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier)
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH, FT ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 89936
2. MeSH, FT ("Patient Care Team"[Mesh]) OR (interdiscipli-nary[tw] OR multidisciplinary[tw] OR integrated care[tw] OR integrated disease management[tw] OR integrated management[tw] OR rehabilitation[ti] OR care team[tw])
160633
3. 1 AND 2 584
4. 3
Filters: Systematic Reviews, English
28 (7)
5. 3
Filters: Randomized Controlled Trial, English
33 (4)
6. MeSH, FT (("Nursing Methodology Research"[Mesh] OR "Qualitative Research"[Mesh] OR "Interviews as Topic"[Mesh] OR "Anthropology, Cultural"[Mesh])) OR (audiorecording*[tiab] OR constant compara-tive method[tiab] OR content analysis[tiab] OR eth-nogra*[tiab] OR ethogra*[tiab] OR experience[tiab] OR field note*[tiab] OR field study[tiab] OR field studies[tiab] OR finding*[tiab] OR focus group*[tiab] OR grounded theory[tiab] OR hermeneutic*[tiab] OR life quality[tiab] OR lifequality[tiab] OR lived ex-perience[tiab] OR narrative analysis[tiab] OR narra-tive*[tiab] OR observational method*[tiab] OR par-ticipant observation*[tiab] OR phenomenogra*[tiab] OR phenomenolog*[tiab] OR qualitative*[tiab] OR
thematic analysis[tiab] OR interview*[tiab])
2283446
7. 3 AND 6 96
8. 7
Filters: Review; English
16 (2)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
19
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2014-03-13 (slutsökning 150216)
Ämne: Astma – Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier)
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:149
DARE:290
Central:8384
HTA:97
2. FT asthma:ti (Word variations have been searched) CDSR:173
DARE:231
Central: 11931
HTA: 92
3. 1 OR 2 CDSR:187
DARE:290
Central: 15273
HTA: 99
4. MeSH MeSH descriptor: [Patient Care Team] explode all trees
CDSR:12
DARE:89
Central: 1029
HTA: 23
5. FT interdisciplinary or multidisciplinary or "integrated care" or "integrated disease management" or "inte-grated management" or rehabilitation or "care team":ti,ab,kw
CDSR:251
DARE:377
Central: 12795
HTA:158
6. 4 OR 5 CDSR:251
DARE:378
Central: 12805
HTA:158
7. 3 AND 6 CDSR: 1 (0)
DARE:3 (0)
Central:101 (3)
HTA:1 (0)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna ute-sluts
Qualifier = aspekt av ämnet
FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
HTA = Health Technology Assessment Database
Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
20
Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 2014-03-13
Ämne: Astma – Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier)
Söknr Term-typ *)
Söktermer Antal ref. **)
1. DE (MH "Asthma+") 18,539
2. FT TI asthma 12,134
3. 1 OR 2 19,095
4. DE (MH "Multidisciplinary Care Team") OR (MH "Multidiscipli-nary Care Conference (Iowa NIC)") OR (MH "Health Care
Delivery, Integrated") OR (MH "Rehabilitation")
35,082
5. FT TI ( (interdisciplinary OR multidisciplinary OR "integrated care" OR "integrated disease management" OR "integrated management" OR rehabilitation) ) OR AB ( (interdiscipli-nary OR multidisciplinary OR "integrated care" OR "inte-grated disease management" OR "integrated management" OR rehabilitation) )
62,362
6. 4 OR 5 85,200
7. DE (MH "Grounded Theory") OR (MH "Anthropology, Cultural") OR (MH "Qualitative Studies+") OR (MH "Thematic Analy-sis") OR (MH "Content Analysis") OR (MH "Observational Methods+") OR (MH "Constant Comparative Method") OR (MH "Field Notes") OR (MH "Field Studies") OR (MH "Nar-ratives") OR (MH "Audiorecording") OR (MH "Focus Groups")
108,499
8. FT TI ( audiorecording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR ex-perience OR "field note*" OR "field study" OR "field stud-ies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "ob-servational method*" OR "participant observation*" OR phenomenogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" ) OR AB ( audiore-cording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR experience OR "field note*" OR "field study" OR "field studies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "observational method*" OR "participant observation*" OR phenome-nogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" )
312,603
9. 7 OR 8 352,390
10. 3 AND 6 AND 9 56
11. 10
Limiters - Language: Danish, English, Norwegian, Swedish
53
*)
DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen)
FT/default fält = fritextsökning i fälten för “all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts”
FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract
ZX = Methodology
+ = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.02
Tillstånd: Astma
Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden leder till en ökad grad av astmakontroll och följsamhet till behandling
samt innebär en måttlig kostnad per effekt.
Kommentar: Stor risk för utebliven läkemedelsbehandling till följd av
avsaknad av behandlingsplan.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Författare, år
Studiedesign Patient-populat-ion
Behandling i kontroll- och interventions-grupp
Effektmått
Sjukhusinläggning
astma/ akutbesök
Effektmått
Lungfunktion
(FEV1)
Effektmått
Följsamhet till or-dination (inhalationscorti-son)
Effektmått
Astmakontroll
Kommentar
1 Powell, 2002
Cohrane
Syfte. Att un-dersöka effek-ten av 2 for-mer av justering av lä-kemedels dos för att uppnå astmakontroll,
endera skriven behandlings-plan (egen-vård) jämfört med regelbun-den uppfölj-ning av läkare
Totalt 15 studier; n= 2460
Vuxna
6 studier
K: Uppföljning av doktor
I: Egenvård en-ligt skriven be-handlingsplan med möjlighet att justera medi-cin dos enlig or-dination.
Ingen skillnad mel-lan grupperna
Metaanalys
Förbättring egenvård men ej signifikant
SMD 0,10 (-0,05–0,25)
Noggrann be-skrivning av in-kluderade stu-dier
2 Bhogal, SK, 2006
Cohrane
Syfte: Utvär-dera den obe-roende effek-ten av skriven behandlings-plan
5 studier Barn 0-17 år
n=355
Alt 1. K: ingen skriven behand-lingsplan
I: Skriven be-handlingsplan
Alt 2. Symtom-baserad vs
PEF-baserad behandlingsplan
Patienter som hade en symtombaserad behandlingsplan hade mindre för-sämringsperioder
RR 0,73 (0,55–0,99)
Numbers needed to treat
9 (95 % KI 5–138)
Noggrann be-skrivning av in-tervention
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
23
3 Ducharme, 2010
RCT
Syfte: att undersöka effekten av att ha en skriven behandlings-plan för att uppnå följsam-het till ordine-rad behandling på en akut av-
delning
219 barn, 1-17 år som sökt akut för astma
K: vanlig vård
I: skriven be-handlingsplan
Använd/ordine-rad
98 barn ordinerad användning >14 dagar
Skriven behand-lingsplan
Adj analys 56 % följde be-handlingen
Vanlig vård
21 %
Vanlig vård: 41 %
Behandlingsplan 58 %
RR1,36 (1,04–1,86)
En skriven be-handlingsplan ledde till bättre följsamhet och i högre grad ast-makontroll
Ingen skillnad, akutbesök, HRQOL
4 Patel, 2012 RCT
Syfte: bete-ende för att få astmakontroll och patient-nöjdhet
808 vuxna kvinnor med astma
K: Ingen be-handlinsgplan
I: behandlings-plan
Ingen behand-lingsplan
283/410 (73 %) behandlingsplan
84/383 (84 %)
p= 0,001
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
24
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kontroll-gruppen
Absolut ef-fekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-risk-reduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (samman-ställning av evidens-styrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
Astmakontroll 219 barn, (1) #3 Andel med astmakon-troll:
41 %
-17 %-enheter
RR 1,36 (95 % KI1,04–1,86)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
Fördel intervent-ion i form av be-handlingsplan
Följsamhet till or-dination
98+808, (2)
#3
#4
Andel som följde be-handling:
21 %
73 %
-35 %-enheter
-11 %-enheter (p= 0,001 för skillnad mel-lan grup-perna)
+++ Måttligt starkt veten-skapligt underlag
Fördel intervent-ion i form av skriven behand-
lingsplan
Lungfunktion n=1575 # 1 Ingen skillnad mellan grupperna
SMD: 0,10, (-0,05–0,25)
+++ Måttligt starkt veten-skapligt underlag
(0,10, ingen ef-fekt enligt cohen skala)
Sjukhusinlägg-ning astma/akut-besök
n= 1575 # 1
n= 355 (5) #2
Ingen skillnad mellan grupperna
RR 0,73, (0,55–0,99)
+++ Måttligt starkt veten-skapligt underlag
Gränssignifikant
effekt
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Astmakontroll
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) x
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast 1 studie
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Endast 1 studie
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Relativt liten studie/dålig power
Vissa problem (ev. avdrag) x
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
26
Effektmåttet: Följsamhet till behandling
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Blandat barn/vuxenstudier
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1) -1
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag) x
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
27
Effektmåttet: Akutbesök/sjukhusinläggning
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Blandade barn och vux-enstuder- skillnader i in-tervention och kontroll-
grupp
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1) -1
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) x
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
28
Effektmåttet: Lungfunktion
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag) x
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
29
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
En av grundstenarna i vården av personer med astma är behandling med
läkemedel. Hur behandlingen kommuniceras till patienten skiljer sig åt.
Internationella riktlinjer trycker dock på vikten av att ge patienter en
egenvårdsplan eller skriven behandlingsplan med möjlighet att justera be-
handlingsdos utifrån symtom och till exempel infektioner. Syftet med
denna frågeställning är att undersöka effekten av att patienten förskrivs en
egenvårds- eller behandlingsplan.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Vid astma ger förskrivning av en egenvårds- eller behandlingsplan utöver
sedvanlig vård
ökad grad av astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag)
ökad följsamhet till ordinerad behandling med inhalationssteroid (måttligt
starkt vetenskapligt underlag)
ingen påverkan på lungfunktion eller sjukhusinläggningar (måttligt starkt
vetenskapligt underlag).
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 4 studier, varav 1 systematisk översikt och 3 randomise-
rade kontrollerade studier [1-4]. Slutsatserna baseras på 219 barn för effekt-
mått astmakontroll, 906 personer för följsamhet till ordinerad behandling och
1 575 personer för lungfunktion samt akutbesök eller sjukhusinläggningar.
Interventionsgruppen fick förskrivet en skriftlig egenvårds- eller behand-
lingsplan med information om möjlighet till dosändring utifrån eventuella
symtom. Kontrollgruppen fick vanlig vård och ingen skriftlig information.
Saknas någon information i studierna?
Ingen relevant information saknas i studierna.
Hälsoekonomisk bedömning
En skriftlig behandlingsplan innebär en måttlig kostnad per vunnet kvalitets-
justerat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning).
Referenser
1. Powell, H, Gibson, PG. Options for self-management education for
adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
(1):CD004107.
2. Bhogal, S, Zemek, R, Ducharme, FM. Written action plans for
asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
(3):CD005306.
3. Ducharme, FM, Zemek, RL, Chalut, D, McGillivray, D, Noya, FJ,
Resendes, S, et al. Written action plan in pediatric emergency room
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
30
improves asthma prescribing, adherence, and control. Am J Respir
Crit Care Med. 2011; 183(2):195-203.
4. Patel, MR, Valerio, MA, Sanders, G, Thomas, LJ, Clark, NM.
Asthma action plans and patient satisfaction among women with
asthma. Chest. 2012; 142(5):1143-9.
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-18 (slutsökning 150311)
Ämne: Astma - Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 86526
2. ("Self Care"[Mesh] OR action plan[tiab] OR action plans[tiab] OR health plan[tiab] OR health plans[tiab] OR self-management plan[tiab] OR treatment plan[tiab] OR care plan[tiab])
55852
3. 1 AND 2 1824
4. 3
Filters: Meta-analysis
15 (1)
5. 3
Filters: Publication date from 2010/01/01, Ran-domized controlled trial
44 (20)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2014-02-20 (slutsökning 150311)
Ämne: Astma - Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:149
DARE:290
Central:8384
HTA:97
2. asthma:ti (Word variations have been searched) CDSR:172
DARE:231
Central: 11931
HTA: 92
3. 1 OR 2 CDSR:186
DARE:290
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
31
Central: 15273
HTA:99
4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees CDSR:40
DARE:267
Central:2965
HTA:83
5. "action plan" or "action plans" or "health plan" or "health plans" or "self-management plan" or "treat-ment plan" or "care plan":ti,ab,kw (Word variations have been searched)
CDSR:37
DARE:68
Central:2317
HTA:41
6. 4 OR 5 CDSR:73
DARE:329
Central: 5159
HTA: 124
7. 3 AND 6 CDSR: 11 (2)
DARE:16 (2)
Central:341 (22)
HTA:3 (0)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna ute-sluts
Qualifier = aspekt av ämnet
FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
HTA = Health Technology Assessment Database
Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.03
Tillstånd: Astma, vuxna
Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård,
individuellt eller i grupp
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar, minskad sjukfrånvaro och förbätt-
rad astmakontroll. Kostnaden per effekt är låg till måttlig.
Kommentar: Det går inte att särskilja effekterna av att ge patientutbildning i
grupp eller individuellt.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Förfat-tare, år
Studiedesign Patientpopulat-ion
Behandling i kontroll- och inter-ventions-grupp
Effektmått
Antal sjuk-husinlägg-ningar
Effektmått
Akutbesök
Effektmått
Självupp-fattning
Effektmått
Sjuklighet och funkt-
ionell status
Effektmått
Lungfunkt-ion
Kommentar
1. Gibson, 2002 [1]
SÖ, Cohrane
Syfte: att stu-dera effekten av olika egenvårds-program
Patientutbildning (n=36)
Registrering av symtom och/el-ler PEF (n=33)
Regelbunden uppföljning av behandling av en medicinsk personal
(n=24)
Skriven behand-lingsplan (n=18)
36 studier
Vuxna > 16 år med astma
n=6090
K: Vanlig vård
I: Egenvård kopplat till re-gelbunden
uppföljning
Minskad risk för Sjukhusinlägg-ning RR 0,64, (0,50–0,82)
Akutbesök
RR 0,82 (0,73–0,94)
Sjukfrånvaro
RR 0,79 (0,67–0,93)
Nattliga besvär OR 0,67, (0,56–0,79)
Större effekt om skriven behand-lingsplan
2. Gibson 2002 [2]
SÖ, Cohrane Vuxna > 16 år med astma,
N=
12 studier
OBS! Studier som innehöll nå-gon annan inter-vention exklude-rades
K: vanlig vård
I: Enbart pa-tientutbild-ning
Sjukhusinlägg-ning
3 studier (n=906)
Enbart patientut-bildning påver-kade inte risken för sjukhusin-läggning
Medelskillnad
-0,03 (-0,09–0.3)
Akutbesök (4 studier)
Samtliga rappor-terade en signifi-kant minskning (färre besök) hos intervent-
ionsgruppen
Medelskillnad
-2,76 (-4,34–(-1.18))
Upplevelse av astma-
symtom
1 studie
Intervent-ionen upp-levde en minskning av symtom
OR 0,44 (0,26–0,74)
Enbart pati-entutbild-ning ver-kade inte påverka lungfunktion
Ingen signi-fikant påver-kan på skol- eller arbets-frånvaro
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
34
3. Bailey 2009 [3]
SÖ
Medline och Cochrane sök-ning
1995-2008
Syfte: Under-söka om kultur-specifikt astma-program i jämförelse med generiskt astma-utbildningspro-gram förbättrar astmarelaterade utfall för barn och vuxna med
astma.
4 RCT
617 vuxna/barn
Varav 245 barn
Från etniska mi-noritetsgrupper
1 studie endast barn, 2 vuxna och en vuxna och barn
K: Generisk astmautbild-ning
I. Kulturspe-cifik astma-utbildning
Vuxen studie
Sjukhusinlägg-ning/akutbe-sök/läkarbesök
Ingen skillnad mellan grup-
perna
Astma quality of life score
Högre score i gruppen som fått kulturspecifik utbildning
WMD 0.25 (95 % KI 0.09–0.41)
Barnstudier
1 studie
Astma under kontroll
Minskad risk hos interventions-gruppen
OR 3,34 (1,45–7,73)
Försämringspe-rioder
Mdelantal ED för astma ett år ef-ter intervent-
ionen
Ingen skillnad
Barnstudie
1 studie
Kunskapsfak-torer
Större förbätt-ring i den kultur-specifika grup-pen
Barnens astma kunskaps score
Med diff
3,30 (1,07–5,53)
För vuxna ingen påver-kan på lung-funktion dock en sig-nifikant mindre på-verkan HrqOL
För barn ledde inter-ventionen till bättre kun-skap om sjukdomen samt bättre astmakon-troll.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
35
4. Tapp, S 2007 [4]
SÖ
13 RCT
Syfte: Att stu-dera effektivite-ten av utbil-ningsinterventioner till vuxna med astma som sökt aktut
Typ av intervent-ion:
Information, råd-givning, medi-cinändring, PEF eller skriven be-handlingsplan
Tidpunkt och längd av inter-vention skiljde
sig åt
2157 Vuxna med astma > 17 år som sökt akut med en försäm-ringsperiod
K. vanlig vård
I: Utbild-ningsinter-
vention
Sjukhusinlägg-ning
5 studier (n= 572)
Interventions-gruppen minskad risk RR 0.50 (0.27–0.91)
Uppföljning efter 24 veckor
NNT=9
Hög kvalitet på studier
Akutbesök
Ingen skillnad mellan grup-perna
Låg kvalitet
Ingen skill-nad mellan grupperna avseende QoL,
5. Nokela,
2009 [5]
RCT
Syfte: Att stu-dera om tillägg av en strukture-rad information och monitorering i en astmadag-bok förbättrar
astmakontroll
141 vuxna med astma
K: vanlig vård
I: strukture-rad patientin-formation och astma-dagbok
Astmakon-troll
ACQ signifi-kant bättre I interventions grupp
Intracluster correlation coefficient 0,03 p= 0,01
HrQoL (mini AQOL)
Mini AQLO förändring
medel score
-5,72 p=0,001
Lungfunktion
Signifikant bättre i inter-ventions-
gruppen
Intracluster correlation coefficient
0,03 p= 0,02
Ingen skill-nad antal akut besök
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
36
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-riskre-duktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (samman-ställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
Sjukhusinlägg-ning
6090 #1
906 #2
372 # 3
572 #4
0,36
0,50
RR: 0,64 (0,50–0,82)
Medeldiff: -0,03 (-0,09; 0,3) ns
RR: 0,50 (0,27–0,91)
Måttligt starkt +++ Patientutbildning minskar risken för sjukhusinläggningar
Men verkar behövas ngt mera än inform-
ation
Akutbesök 6090 #1
906 # 2
372 # 3
572 #4
141 # 5
0,18 RR 0,82 (0,73–0,94)
Medeldiff -2,76 (-4,34; -1,18)
ns
ns
ns.
Måttligt starkt +++ Patientutbildning minskar risken för akutbesök i 2 av 3 studier
Sjukfrånvaro 6090 #1 0,21 RR: 0,79 (0,67–0,93) Måttligt starkt +++ Signifikant minsk-ning
Livskvalitet (QoL) 372 # 3
141 # 5
WMD 0,25 (0,09–0,41)
Medelscore -5,7 P=0,001
Måttligt starkt +++ Högre score i grup-pen som fått kultur-
specifik utbildning.
Högre score i inter-ventionsgruppen
Astmakontroll 141 # 5 Intracluster korrelation
0,03 p= 0,01
Begränsat ++ Bättre astmakontroll i interventionsgrup-pen
Lungfunktion 906 #2
372 #3
141 # 5
Ns
Ns
Intracluster corr
0,03 p= 0,02
Begränsat ++ Enbart patientutbild-ning påverkar inte
lungfunktion
Strukturerad patient-utbildning förbättra-rar lungfunktion
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Sjukhusinläggning
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Signifikant heterogenitet
Viss heterogenitet (ev. avdrag) X
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Olika interventioner o olika lång tid både för in-tervention och uppföljning
Vissa problem (ev. avdrag) X
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt Starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
38
Effektmåttet: Akutbesök
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Olika interventioner o olika lång tid både för in-tervention och uppföljning
Viss heterogenitet (ev. avdrag) X
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++
Måttligt Starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
39
Effektmåttet: Sjukfrånvaro
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Olika interventioner o olika lång tid både för in-tervention och uppföljning
Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag) X
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
40
Effektmåttet: HrQoL
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Olika interventioner o olika lång tid både för in-tervention och uppföljning
Viss heterogenitet (ev. avdrag) X
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Två små studier
Vissa problem (ev. avdrag) X
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
41
Effektmåttet: Astmakontroll
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) En liten studie
Vissa problem (ev. avdrag) X
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
42
Effektmåttet: Lungfunktion
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Olika interventioner o olika lång tid både för in-tervention och uppföljning
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1) -1
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
43
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Patientutbildning är en av viktig komponent i behandlingen av astma.
Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder med patientutbildning har en bety-
dande plats i vården för att hjälpa personer med astma att hantera sina
symtom, sitt dagliga liv och sin sjukdom. Vid patientutbildningen berörs
flera olika områden såsom stöd till egenvård, rökstopp, sjukdomskunskap,
åtgärder vid försämring samt läkemedel, det senare ofta i kombination
med en skriven behandlingsplan. Syftet med denna litteratursökning är att
undersöka nyttan av strukturerad patientutbildning i kombination med
olika egenvårdsstrategier vid astma hos vuxna. I de fall det är möjligt un-
dersöks också om det är skillnad på patientutbildning i grupp eller indivi-
duellt.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Hos vuxna med astma ger patientutbildning i kombination med stöd till egen-
vård jämfört med sedvanlig vård
minskad risk för sjukhusinläggningar, minskat antal akutbesök och
mindre sjukfrånvaro (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
förbättrad skattning av livskvalitet (måttligt starkt vetenskapligt un-
derlag)
förbättrad astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag)
oklar påverkan på lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).
Utbildningarna ges i kombination med någon form av egenvårdskontroll.
Den kliniska relevansen av åtgärden och effekten är stor.
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 4 systematiska översikter och 1 randomiserad kontrolle-
rad studie [1-5]. Slutsatserna baseras på 7 940 personer för sjukhusinlägg-
ning, 8 081 personer för akutbesök, 6 090 personer för sjukfrånvaro, 1 419
personer för lungfunktion, 513 personer för livskvalitet och 141 personer för
astmakontroll.
Interventionsgrupperna fick patientutbildning i kombination med olika
former av egenvårdsutbildning. I en studie fick interventionsgruppen end-
ast patientinformation, där olika former av egenvårdsinterventioner var
exkluderade. Kontrollgruppen fick i samtliga fall rutinvård.
Saknas någon information i studierna?
I samtliga studier var det svårt att utvärdera skillnaden i effekt om inter-
ventionen skedde i grupp eller individuellt.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
44
Hälsoekonomisk bedömning
Patientutbildning innebär en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitets-
justerat levnadsår jämfört med sedvanlig vård (skattning).
Referenser
1. Gibson Peter, G, Powell, H, Wilson, A, Abramson Michael, J,
Haywood, P, Bauman, A, et al. Self-management education and
regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane
Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2002.
2. Gibson Peter, G, Powell, H, Wilson, A, Hensley Michael, J,
Abramson Michael, J, Bauman, A, et al. Limited (information only)
patient education programs for adults with asthma. Cochrane
Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2002.
3. Bailey, EJ, Cates, CJ, Kruske, SG, Morris, PS, Brown, N, Chang,
AB. Culture-specific programs for children and adults from minority
groups who have asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2009;
(2):CD006580.
4. Tapp, S, Lasserson Toby, J, Rowe Brian, H. Education interventions
for adults who attend the emergency room for acute asthma.
Cochrane Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd;
2007.
5. Nokela, M, Arnlind, MH, Ehrs, PO, Krakau, I, Forslund, L, Jonsson,
EW. The influence of structured information and monitoring on the
outcome of asthma treatment in primary care: a cluster randomized
study. Respiration. 2010; 79(5):388-94.
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-18 (slutsökning 150310)
Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 86526
2. "Self Care"[Mesh] OR "Patient Education as Topic"[Mesh] OR educat*[tiab] OR empower*[tiab] OR program*[tiab] OR knowledge[tiab] OR learn-ing[tiab] OR self management[tiab] OR self effi-cacy[tiab] OR person centered[tiab] OR patient centered[tiab]
982332
3. Counseling[MeSH] OR Telephone[MeSH] OR Be-havior Therapy[MeSH] OR Psychotherapy, Group[MeSH] OR Hotlines[MeSH] OR "Self-Help Groups"[Mesh:NoExp] OR Pamphlets[MeSH] OR
Nursing Care[MeSH]
227420
4. (psychoeducat*[tiab] OR nursing intervention*[tiab] OR Intervention study[tiab] OR telephone*[tiab] OR counselling[tiab] OR counseling[tiab] OR group
110391
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
45
therapy[tiab] OR self help[tiab] OR intensive inter-ventions[tiab] OR minimal interventions[tiab] OR motivational interviewing[tiab] OR helpline*[tiab] OR text messaging[tiab] OR text message*[tiab]
5. 1 AND (2 OR 3 OR 4) 7360
6. 5
Filters: Meta-analysis
36 (14)
7. 5
Filters: Publication date from 2010/01/01, Random-ized controlled trial
120 (88)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-10-28 (slutsökning 150311)
Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:148
DARE:259
Central:8301
HTA:89
2. asthma:ti CDSR:170
DARE:205
Central: 11674
HTA:82
3. 1 OR 2 CDSR:184
DARE:260
Central: 14987
HTA:90
4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Patient Education as Topic] ex-plode all trees
OR
MeSH descriptor: [Counseling] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Telephone] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Behavior Therapy] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Psychotherapy, Group] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Hotlines] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Self-Help Groups] this term only
CDSR:291
DARE:1501
Central: 19407
HTA:310
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
46
OR
MeSH descriptor: [Pamphlets] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Nursing Care] explode all trees
5. educat* or empower* or program* or knowledge or learning or "self management" or "self efficacy" or "person centered" or "patient centered" or psy-choeducat* or nursing next intervention* or "Inter-vention study" or telephone* or counselling or counseling or "group therapy" or "self help" or "in-tensive interventions" or "minimal interventions" or "motivational interviewing" or helpline* or text next message*:ti,ab,kw
CDSR:1371
DARE:1635
Central: 67427
HTA:467
6. 4 OR 5 CDSR:1441
DARE:2421
Central: 73476
HTA:655
7. 3 AND 6 CDSR:29 (7)
DARE:33 (6)
HTA:4 (1)
8. 7
From 2010 to 2013
Central:229 (122)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna ute-sluts
Qualifier = aspekt av ämnet
FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
HTA = Health Technology Assessment Database
Central= Cochrane Central Register of Controlled Trials
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.05
Tillstånd: Astma, ungdomar
Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård,
individuellt eller i grupp
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar och minskad sjukfrånvaro. Kost-
naden per effekt är låg till måttlig.
Kommentar: Det går inte att särskilja effekterna av att ge patientutbildning i
grupp eller individuellt.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Förfat-tare, år
Studiedesign Patientpopulat-ion
Behandling i kontroll- och inter-ventions-grupp
Effektmått
Antal sjuk-husinlägg-
ningar
Effektmått
Akutbesök
Effektmått
Fysiolo-gisk funkt-ion (i.e. lungfunkt-ion)
Effektmått
Sjuklighet och funktionell sta-tus,
Skolfrånvaro
Effektmått
Självupp-fattning
Kommentar
1 Coff-man, 2008 [1]
Metaanalys, to-talt 37 studier
Syfte:
Att jämföra pati-entutbildningsin-terventioner med vanlig vård
Studier publice-rade 1999 -2007
22 studier astma utbildningen gavs till barn med astma och deras föräldrar
12 studier end-ast till barnen
3 studier endast till föräldrar
Barn 2-17 år
Boende i USA
Blandade inter-ventioner som pågick olika länge, pågick från några veckor till 12 veckor
K: vanlig vård
I: Patientut-bildning
Patientutbildning påverkade inte risken för sjuk-husinläggning (n=3087)
OR: 0,87, 95 % KI 0,60–1,27)
Minskade anta-let sjukhusin-läggningar (n=535)
5 studier
Pooled analys
SMD; -0,35; 95 % KI -0,63–0,08
Tendens till minskad risk
för akutbesök
(n=2202)
10 studier, OR: 0,78, 95 % KI 0,61–1,01)
Minskade an-talet akutbe-sök (mean)
14 studier; SMD -0,17; 95 % KI -0,31; -0,03
Studier från USA
Flera utbild-ningstillfällen och ngn form av interaktivt lärande ver-kade leda till bättre effekt
Gick ej att skilja ut om skillnad av att ge astmaut-bildning till barn resp för-äldrar
2 Wolf,
2002 [2]
SÖ, Cochrane
Syfte: Studera effekt av olika egenvårds pro-gram
26 RCT och 6 icke RCT barn i åldern 2-18 år
n= 3706
K: vanlig vård
I: Utbild-ningsinter-vention
18 studier
Signifikant minskning av antal akut be-sök,
SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)
4 studier
258 patien-ter
Signifikant förbättring
FEV1
18 studier (n=1649)
Signifikant minsk-ning av skolfrån-varo
(SMD -0,14, 95 % KI -0,23 till -0,04)
9 studier
n=522
Förbättring
av självupp-
fattning (6
studier)
Patientutbild-ning, ”self ma-nagement” minskar risken för flertalet ut-
fall
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
49
De olika utbild-ningsintervent-ioner som avses är kombinationer av problemlös-ning, videofil-mer, patientin-formations skrifter osv
Utbildningen skedde i:
Grupp: 15 stu-dier
Individuellt: 14 studier
Både och: 3
(SMD 0,46, 95 % KI 0,08 till 0,84
PEF
SMD 0,53, 95 % KI 0,19 till
0,86)
3 studier, Störd nattsömn
Signifikant minsk-ning, med fixed ef-fect modell
SMD, -0,34; 95 % KI -0,62 till -0,05
men ej med random efect mo-
del (Ns)
(5 studier), Ingen minskning av risk för försämringspe-rioder, skolfrån-varo, o påverkan
dagliga aktiviteter.
både fixed
modell och
random mo-
dell
SMS 0,36,
95 % KI
0,15 till 0,57
Viss heteroge-nitet
Effekten av ut-bildning var större hos de med moderate eller svår
astma
Inga studier di-rekt jämförelse ind vs grupp.
Flera utfall starkare hos de med indv utb
Forts Wolf [2]
Subanalys I: Grupp eller Individuell
Likvärdig nytta
Kombination av lungfunktion, self efficacy, akut besök
Reduktion av sjuklighet större hos de som fått individuell
Skolfrånvaro (SMD -0,20, 95 % KI -0,35 till -0,04)
Stöd nattsömn av astma
SMD -0,86 (-1,38 till -0,35)
Svårt att utvär-dera ev skill-nader:
få tillfällen och få direkta jäm-förelser
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
50
Reduktion av sjukvårdskon-sumtion större hos de som fått grupputbildning
SMD -0,22 (-0,44 till –
0,01)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
51
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka häm-tas från tabell 3)
Kommentar
Sjukhusinläggning (antal gånger)
n= 3087 # 1
SMID -0,35 (-0,63; -0,08)
+++ Måttligt starkt Patientutbildning minskar antalet sjuk-husinläggningar men ej risken
Akutbesök n= 2202 # 1
n= 1899 # 2
OR
SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)
OR: 0,78 (ej signifi-kant, 95 % KI 0,61–
1,01)
+++ Måttligt starkt
Artikel 2. Större ef-fekt av patientutbild-ning hos de med me-delsvår-svår sjukdom
Skolfrånvaro n= 1649 # 2
SMD -0,14 (95 % KI -0,23 till -0,04)
+++ Måttligt starkt Intervention leder till minskad skolfrån-varo
Större effekt av pati-entutbildning hos de med moderat-svår sjukdom
Lungfunktion
FEV1, PEF
n= 258 # 2
FEV1
SMD 0,46 (0,08–0,84) signifikant
PEF
SMD 0,53 (0,19–0,86)
++ Begränsat Interventionsgruppen uppnådde bättre lungfunktion (mode-rat effekt) mätt med både FEV1 och PEF
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Sjukhusinläggning
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Välgjord
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast studier fr USA, (var ett inkl kriterium) Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Skillnader mellan inter-ventioner, längd och grupp/individuellt
Viss heterogenitet (ev. avdrag) x
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
53
Effektmåttet: Akutbesök
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast studier fr USA, (var ett inkl kriterium) Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Skillnader mellan inter-ventioner, längd och
grupp/individuellt Viss heterogenitet (ev. avdrag) x
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
54
Effektmåttet: Lungfunktion
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Mindre studie relativt få studiedeltagare Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer Ingen signifikant hetero-genitet
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant Gäller utbildning som ges endera till barn och/eller föräldrar
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd- att patientutbild-ning förbättrar lungfunkt-ionen – liten effekt?
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
55
Effektmåttet: Skolfrånvaro
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) x
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) En del av studierna hade endast dikotoma data
Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Vissa problem (ev. avdrag) x
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer Ingen heterogenitet
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant x
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
56
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Patientutbildning är en av viktig komponent i behandlingen av astma.
Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder med patientutbildning har en bety-
dande plats i vården för att hjälpa personer med astma att hantera sina
symtom, sitt dagliga liv och sin sjukdom. Vid patientutbildningen berörs
flera olika områden såsom stöd till egenvård, rökstopp, sjukdomskunskap,
åtgärder vid försämring samt läkemedel, det senare ofta i kombination
med en skriven behandlingsplan. Syftet med denna litteratursökning är att
undersöka nyttan av strukturerad patientutbildning i kombination med
olika egenvårdsstrategier vid astma hos ungdomar. I de fall det är möjligt
undersöks också om det är skillnad på patientutbildning i grupp eller indi-
viduellt.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Hos ungdomar med astma ger patientutbildning i kombination med stöd till
egenvård jämfört med sedvanlig vård
minskat antal sjukhusinläggningar och akutbesök (måttligt starkt veten-
skapligt underlag)
mindre skolfrånvaro (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
förbättrad lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen av studier omfattande barn och ungdomar ingår 2 systema-
tiska översikter [1, 2] Slutsatserna baseras på 3 087 personer för effektmått
sjukhusinläggning, 4 101 personer för akutbesök, 1 649 personer för skol-
frånvaro och 258 personer för lungfunktion.
Interventionsgrupperna fick patientutbildning i kombination med olika
former av egenvårdsutbildning. I en studie fick interventionsgruppen end-
ast patientinformation, där olika former av egenvårdsinterventioner var
exkluderade. Kontrollgruppen fick i samtliga fall rutinvård.
Saknas någon information i studierna?
I samtliga studier var det svårt att utvärdera skillnaden i effekt om inter-
ventionen skedde i grupp eller individuellt. Likaså var det svårt att sär-
skilja på effekt om interventionen riktade sig till barnet eller till målsman.
Hälsoekonomisk bedömning
Patientutbildning innebär en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitets-
justerat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning).
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
57
Referenser
1. Coffman, JM, Cabana, MD, Halpin, HA, Yelin, EH. Effects of
asthma education on children's use of acute care services: a meta-
analysis. Pediatrics. 2008; 121(3):575-86.
2. Wolf, F, Guevara, JP, Grum, CM, Clark, NM, Cates, CJ. Educational
interventions for asthma in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2002; (4).
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-18 (slutsökning 150310)
Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 86526
2. "Self Care"[Mesh] OR "Patient Education as Topic"[Mesh] OR educat*[tiab] OR empower*[tiab] OR program*[tiab] OR knowledge[tiab] OR learn-ing[tiab] OR self management[tiab] OR self effi-cacy[tiab] OR person centered[tiab] OR patient centered[tiab]
982332
3. Counseling[MeSH] OR Telephone[MeSH] OR Be-havior Therapy[MeSH] OR Psychotherapy, Group[MeSH] OR Hotlines[MeSH] OR "Self-Help Groups"[Mesh:NoExp] OR Pamphlets[MeSH] OR Nursing Care[MeSH]
227420
4. (psychoeducat*[tiab] OR nursing intervention*[tiab] OR Intervention study[tiab] OR telephone*[tiab] OR counselling[tiab] OR counseling[tiab] OR group therapy[tiab] OR self help[tiab] OR intensive inter-ventions[tiab] OR minimal interventions[tiab] OR motivational interviewing[tiab] OR helpline*[tiab] OR text messaging[tiab] OR text message*[tiab]
110391
5. 1 AND (2 OR 3 OR 4) 7360
6. 5
Filters: Meta-analysis
36 (14)
7. 5
Filters: Publication date from 2010/01/01, Random-ized controlled trial
120 (88)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
58
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-10-28 (slutsökning 150311)
Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:148
DARE:259
Central:8301
HTA:89
2. asthma:ti CDSR:170
DARE:205
Central: 11674
HTA:82
3. 1 OR 2 CDSR:184
DARE:260
Central: 14987
HTA:90
4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Patient Education as Topic] ex-plode all trees
OR
MeSH descriptor: [Counseling] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Telephone] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Behavior Therapy] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Psychotherapy, Group] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Hotlines] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Self-Help Groups] this term only
OR
MeSH descriptor: [Pamphlets] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Nursing Care] explode all trees
CDSR:291
DARE:1501
Central: 19407
HTA:310
5. educat* or empower* or program* or knowledge or learning or "self management" or "self efficacy" or "person centered" or "patient centered" or psy-choeducat* or nursing next intervention* or "Inter-vention study" or telephone* or counselling or counseling or "group therapy" or "self help" or "in-tensive interventions" or "minimal interventions" or "motivational interviewing" or helpline* or text next message*:ti,ab,kw
CDSR:1371
DARE:1635
Central: 67427
HTA:467
6. 4 OR 5 CDSR:1441
DARE:2421
Central: 73476
HTA:655
7. 3 AND 6 CDSR:29 (7)
DARE:33 (6)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
59
HTA:4 (1)
8. 7
From 2010 to 2013
Central:229 (122)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna ute-sluts
Qualifier = aspekt av ämnet
FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
HTA = Health Technology Assessment Database
Central= Cochrane Central Register of Controlled Trials
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.07
Tillstånd: Astma, barn
Åtgärd: Föräldrautbildning, individuellt eller i grupp
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar och minskad sjukfrånvaro. Kost-
naden per effekt är låg till måttlig.
Kommentar: Det går inte att särskilja effekterna av att ge patientutbildning i
grupp eller individuellt.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Förfat-tare, år
Studiedesign Patientpopulat-ion
Behandling i kontroll- och inter-ventions-grupp
Effektmått
Antal sjuk-husinlägg-ningar
Effektmått
Akutbesök
Effektmått
Fysiolo-gisk funkt-ion (i.e. lungfunkt-ion)
Effektmått
Sjuklighet och funktionell sta-
tus,
Skolfrånvaro
Effektmått
Självupp-fattning
Kommentar
1 Coff-man, 2008 [1]
Metaanalys, to-talt 37 studier
Syfte:
Att jämföra pati-entutbildningsin-terventioner med vanlig vård
Studier publice-rade 1999 -2007
22 studier astma utbildningen gavs till barn med astma och deras föräldrar
12 studier end-ast till barnen
3 studier endast till föräldrar
Barn 2-17 år
Boende i USA
Blandade inter-ventioner som pågick olika länge, pågick från några veckor till 12
veckor
K: vanlig vård
I: Patientut-bildning
Patientutbildning påverkade inte risken för sjuk-husinläggning (n=3087)
OR: 0,87, 95 % KI 0,60–1,27)
Minskade anta-let sjukhusin-läggningar (n=535)
5 studier
Pooled analys
SMD; -0,35; 95 % KI -0,63–0,08
Tendens till minskad risk för akutbesök
(n=2202)
10 studier, OR: 0,78, 95 % KI 0,61–
1,01)
Minskade an-talet akutbe-
sök (mean)
14 studier; SMD -0,17; 95 % KI -0,31; -0,03
Studier från USA
Flera utbild-ningstillfällen och ngn form av interaktivt lärande ver-kade leda till bättre effekt
Gick ej att skilja ut om skillnad av att ge astmaut-bildning till barn resp för-äldrar
2 Wolf,
2002 [2]
SÖ, Cochrane
Syfte: Studera effekt av olika egenvårds pro-gram
26 RCT och 6 icke RCT barn i åldern 2-18 år
n= 3706
K: vanlig vård
I: Utbild-ningsinter-vention
18 studier
Signifikant minskning av antal akut be-sök,
SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)
4 studier
258 patien-ter
Signifikant förbättring
FEV1
18 studier (n=1649)
Signifikant minsk-ning av skolfrån-varo
(SMD -0,14, 95 % KI -0,23 till -0,04)
9 studier
n=522
Förbättring
av självupp-
fattning (6
studier)
Patientutbild-ning, ”self ma-nagement” minskar risken för flertalet ut-fall
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
62
De olika utbild-ningsintervent-ioner som avses är kombinationer av problemlös-ning, videofil-mer, patientin-formations
skrifter osv
Utbildningen skedde i:
Grupp: 15 stu-dier
Individuellt: 14 studier
Både och: 3
(SMD 0,46, 95 % KI 0,08 till 0,84
PEF
SMD 0,53, 95 % KI 0,19 till 0,86)
3 studier, Störd nattsömn
Signifikant minsk-ning, med fixed ef-fect modell
SMD, -0,34; 95 % KI -0,62 till
-0,05
men ej med random efect mo-del (Ns)
(5 studier), Ingen minskning av risk för försämringspe-rioder, skolfrån-varo, o påverkan dagliga aktiviteter.
både fixed
modell och
random mo-
dell
SMS 0,36,
95 % KI
0,15 till 0,57
Viss heteroge-nitet
Effekten av ut-bildning var större hos de med moderate eller svår astma
Inga studier di-rekt jämförelse ind vs grupp.
Flera utfall starkare hos de med indv
utb
Forts Wolf
Subanalys I: Grupp eller Individuell
Likvärdig nytta
Kombination av lungfunktion, self efficacy, akut besök
Reduktion av sjuklighet större hos de som fått
individuell
Skolfrånvaro (SMD -0,20, 95 % KI -0,35 till -0,04)
Stöd nattsömn av astma
SMD -0,86 (-1,38 till -0,35)
Svårt att utvär-dera ev skill-nader:
få tillfällen och få direkta jäm-förelser
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
63
Reduktion av sjukvårdskon-sumtion större hos de som fått
grupputbildning
SMD -0,22 (-0,44 till – 0,01)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
64
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (samman-ställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
Sjukhusinlägg-ning (antal gånger)
n= 3087 # 1
SMID -0,35 (-0,63; -0,08)
+++ Måttligt starkt Patientutbildning minskar antalet sjuk-husinläggningar men ej risken
Akutbesök n= 2202 # 1
n= 1899 # 2
OR
SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)
OR: 0,78 (ej signifi-kant, 95 % KI 0,61–1,01)
+++ Måttligt starkt
Artikel 2. Större ef-fekt av patientutbild-ning hos de med medelsvår-svår sjuk-dom
Skolfrånvaro n= 1649 # 2
SMD -0,14 (95 % KI -0,23 till -0,04)
+++ Måttligt starkt Intervention leder till minskad skolfrån-
varo
Större effekt av pati-entutbildning hos de med moderat-svår sjukdom
Lungfunktion
FEV1, PEF
n= 258 # 2
FEV1
SMD 0,46 (0,08–0,84) signifikant
PEF
SMD 0,53 (0,19–0,86)
++ Begränsat Interventionsgrup-pen uppnådde bättre lungfunktion (mode-rat effekt) mätt med både FEV1 och PEF
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Sjukhusinläggning
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Välgjord
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast studier fr USA, (var ett inkl kriterium) Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Skillnader mellan inter-ventioner, längd och grupp/individuellt
Viss heterogenitet (ev. avdrag) x
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
66
Effektmåttet: Akutbesök
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast studier fr USA, (var ett inkl kriterium) Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Skillnader mellan inter-ventioner, längd och grupp/individuellt
Viss heterogenitet (ev. avdrag) x
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
67
Effektmåttet: Lungfunktion
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Mindre studie relativt få studiedeltagare Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer Ingen signifikant hetero-genitet
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Gäller utbildning som ges endera till barn och/eller
föräldrar Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd- att patientutbild-ning förbättrar lungfunkt-ionen – liten effekt?
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
68
Effektmåttet: Skolfrånvaro
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) x
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) En del av studierna hade endast dikotoma data
Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt
Vissa problem (ev. avdrag) x
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) x
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer Ingen heterogenitet
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant x
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
69
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Patientutbildning är en av viktig komponent i behandlingen av astma.
Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder med patientutbildning har en bety-
dande plats i vården för att hjälpa personer med astma att hantera sina
symtom, sitt dagliga liv och sin sjukdom. Vid patient- och föräldrautbild-
ningen berörs flera olika områden såsom stöd till egenvård, rökstopp och
passiv rökning, sjukdomskunskap, åtgärder vid försämring samt läkeme-
del, det senare ofta i kombination med en skriven behandlingsplan. Syftet
med denna litteratursökning är att undersöka nyttan av strukturerad pati-
entutbildning i kombination med olika egenvårdsstrategier vid astma hos
barn. I de fall det är möjligt undersöks också om det är skillnad på pati-
entutbildning i grupp eller individuellt.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Hos barn med astma ger patientutbildning till föräldrar jämfört med sedvan-
lig vård
minskat antal sjukhusinläggningar och akutbesök (måttligt starkt veten-
skapligt underlag)
mindre skolfrånvaro (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
förbättrad lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen av studier som omfattar barn och ungdomar ingår 2 systema-
tiska översikter [1, 2]. Slutsatserna baseras på 3 087 personer för effektmått
sjukhusinläggning, 4 101 personer för akutbesök, 1 649 personer för skol-
frånvaro och 258 personer för lungfunktion.
Interventionsgrupperna fick patientutbildning i kombination med olika
former av egenvårdsutbildning. Kontrollgruppen fick i samtliga fall rutin-
vård.
Saknas någon information i studierna?
I samtliga studier var det svårt att utvärdera skillnaden i effekt om inter-
ventionen skedde i grupp eller individuellt. Likaså var det svårt att sär-
skilja på effekt om interventionen riktade sig till barnet eller till målsman.
Hälsoekonomisk bedömning
Patientutbildning innebär en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjuste-
rat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning).
Referenser
1. Coffman, JM, Cabana, MD, Halpin, HA, Yelin, EH. Effects of
asthma education on children's use of acute care services: a meta-
analysis. Pediatrics. 2008; 121(3):575-86.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
70
2. Wolf, F, Guevara, JP, Grum, CM, Clark, NM, Cates, CJ. Educational
interventions for asthma in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2002; (4).
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-18 (slutsökning 150310)
Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 86526
2. "Self Care"[Mesh] OR "Patient Education as Topic"[Mesh] OR educat*[tiab] OR empower*[tiab] OR program*[tiab] OR knowledge[tiab] OR learn-ing[tiab] OR self management[tiab] OR self effi-cacy[tiab] OR person centered[tiab] OR patient centered[tiab]
982332
3. Counseling[MeSH] OR Telephone[MeSH] OR Be-havior Therapy[MeSH] OR Psychotherapy, Group[MeSH] OR Hotlines[MeSH] OR "Self-Help Groups"[Mesh:NoExp] OR Pamphlets[MeSH] OR
Nursing Care[MeSH]
227420
4. (psychoeducat*[tiab] OR nursing intervention*[tiab] OR Intervention study[tiab] OR telephone*[tiab] OR counselling[tiab] OR counseling[tiab] OR group therapy[tiab] OR self help[tiab] OR intensive inter-ventions[tiab] OR minimal interventions[tiab] OR motivational interviewing[tiab] OR helpline*[tiab] OR text messaging[tiab] OR text message*[tiab]
110391
5. 1 AND (2 OR 3 OR 4) 7360
6. 5
Filters: Meta-analysis
36 (14)
7. 5
Filters: Publication date from 2010/01/01, Random-ized controlled trial
120 (88)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-10-28 (slutsökning 150311)
Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:148
DARE:259
Central:8301
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
71
HTA:89
2. asthma:ti CDSR:170
DARE:205
Central: 11674
HTA:82
3. 1 OR 2 CDSR:184
DARE:260
Central: 14987
HTA:90
4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Patient Education as Topic] ex-plode all trees
OR
MeSH descriptor: [Counseling] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Telephone] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Behavior Therapy] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Psychotherapy, Group] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Hotlines] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Self-Help Groups] this term only
OR
MeSH descriptor: [Pamphlets] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Nursing Care] explode all trees
CDSR:291
DARE:1501
Central: 19407
HTA:310
5. educat* or empower* or program* or knowledge or learning or "self management" or "self efficacy" or "person centered" or "patient centered" or psy-choeducat* or nursing next intervention* or "Inter-vention study" or telephone* or counselling or counseling or "group therapy" or "self help" or "in-tensive interventions" or "minimal interventions" or "motivational interviewing" or helpline* or text next
message*:ti,ab,kw
CDSR:1371
DARE:1635
Central: 67427
HTA:467
6. 4 OR 5 CDSR:1441
DARE:2421
Central: 73476
HTA:655
7. 3 AND 6 CDSR:29 (7)
DARE:33 (6)
HTA:4 (1)
8. 7
From 2010 to 2013
Central:229 (122)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.08a
Tillstånd: Astma, rökare
Åtgärd: Rökstopp
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har positiv effekt på
livskvalitet, symtom och annan behandling. Kostnaden per effekt är låg till
måttlig.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Författare, år
Studie-design
Patientpopu-lation
Behandling i kontroll- och interventions-grupp
Effektmått
HrQoL
Effektmått
Lungfunktion
Effektmått
Astmakontroll
Effektmått
Dagliga sym-tom
Mean skillnad
Kommentar
#1
Tonnesen, et al 2005 [1]
RCT 220 vuxna pa-tienter med astma, (medel 35 år)
Rekryterade via allergiklinik och via annon-ser
HRQoL via generiskt ”RAND health survey” och
sjuk-domsspecifikt Asthma quality of life ques-tionaire
Randomiserad till 3 olika grup-per.
A) Minska anta-let cigaretter
B) rökstopp
C) rökning som tidigare
Uppföljning ef-ter 4 månader
Astma specifik quality of life ök-ning av overall score
(+0,8 p) p=<0,05
och för dimens-ioner känslor, symptom och miljö p<0,05
generiskt instru-ment
general score
viss ökning p=0,054
PEF (morgon)
(förändring l/min)
Uppföljning 6 veckor
B) 10 % ökning av morgon PEF (+41 L/min) och 11 % kvälls PEF (+41 L/min)
Inga uppgifter för grupp A och C.
Uppföljning 4 månader
Inga signifikanta skillnader
medel skillnad
B) Rökstopp: -0,75
C) Ej rökstopp:
-0,19
p < 0,05
Rökstopp hos pa-tienter med astma ökar den sjuk-domsrelaterade livskvaliteten men ingen signifikant påverkar på lung-funktionen vid uppföljning efter 4 månader
Rökstopp hos pa-tienter med astma ger en minskning av dagliga sym-tom
#2
Boulet et al 2008 [2]
Obser-vations-studie
890 Vuxna med läkardia-gnos astma ställd senast 6 månader före telefoninter-vjun
Telefonintervju sedan
icke rökare:
n= 514
Före detta rö-kare
n= 268
rökare n= 108
Kontrollerad jäm-fört med icke kon-trollerad astma
modifierat fr GINA
= uppfyller två av de sex paramet-rarna:
1. Dagliga sym-tom < 4 ggr/vecka
2. Nattliga sym-tom < 1 natt/vecka
3. Ingen sjukfrån-varo
Icke rökare och ex rökare signifikant mindre dagliga symtom (fyra eller mer da-gar/vecka) jämfört med rökare.
17 % icke rö-kare, 18 % ex rökare och 30 % rökare
Ingen signifikant skillnad i andel med kontrollerad astma hos de med astma som slutar röka jämfört med de som fortsätter
röka.
Men icke rökare och före detta rö-
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
74
4. Normal fysisk aktivitet
5. Användning av Beta2 < 4ggr/dag o vecka
6. Få och milda försämringspe-
rioder
Andel med kon-trollerad astma Aldrig rökare 48 %
Ex rökare: 49 %
Rökare 39 %
ns
p < 0.05
kare hade signifi-kant mindre dag-
liga symtom
#3
Chaudhuri, et al 2005 [3]
RCT 32 vuxna med astma rökare delades in i 2 grupper.
K: Fortsatt rök-ning (n=11)
I: Rökstopp (n=21)
FEV1 (medel för-ändring)
K: Ingen skillnad
I: 450 ml
(p= 0,031)
Astmakontroll
validerat formulär (Juniper).
Rökstopp:
Förbättring
efter 6 veckor
(skillnad mellan grupperna)
-1.2, p= 0,021
K: ej angivet för kontrollgrupp
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
75
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt refe-rens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kontroll-gruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-risk-reduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
HrQoL
Sjukdomsspecifikt
Generiskt
n= 222 vuxna, # 1 ++ Begränsat vetenskapligt un-derlag
Rökstopp ledde till ökning av ove-rall score (+0.8, p=< 0.05)
Viss ökning med generiskt rinstu-
ment (p=0.054)
Lungfunktion n= 222 vuxna, # 1
n= 32 vuxna, #3
Inga data för kontroll-gruppen (ingen stat-istisk skillnad mellan grupperna vid 4 må-
nader).
K: Ingen förändring
I: -450 mL
(p= 0,031)
++ Begränsat vetenskapligt un-derlag
Astmakontroll n=890, # 2
(andel med astmakon-troll enligt GINA)
n= 32, # 3
(förbättring
efter 6 veckor, validerat formulär)
39 %
K: ej angivet för kon-
trollgrupp
-10 %
-1,2 skalsteg?
(p= 0,021)
-0,25
+ Otillräckligt vetenskapligt un-derlag
Ej signifikant
Signifikant
Dagliga symtom n= 222 vuxna # 1
n=890, # 2
Medelskillnad rök-stopp vs ej rökstopp:
-0,19
Andel med dagliga symtom:
30 %
0.56
12 %
-2.9
0.4
++ Begränsat vetenskapligt un-derlag
Signifikant minsk-ning p<0.05
p<0.05
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Sjukdomsrelaterad livskvalitet (HRQOL)
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommen
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Kort uppföljning (4 måna-der) Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Begränsat antal studiedel-tagare Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
77
Effektmåttet: Lungfunktion
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Inga uppgifter för kontroll-grupper Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
Begränsat veten-skapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
78
Effektmåttet: Astmakontroll
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) En (1) observationsstudie, 1 RCT Observationsstudie (++) ++
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast 1 observationsstu-die och en liten RCT (med få deltagare)
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika mätinstrument
Viss heterogenitet (ev. avdrag) x
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Olika resultat: endast sig-nifikant skillnad i en av studierna
Vissa problem (ev. avdrag) x
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+
Otillräckligt veten-skapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
79
Effektmåttet: Dagliga symtom
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Kort uppföljning
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) X
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Liten studiepopulation
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) X
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
Begränsat veten-skapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
80
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Prevalensen av astma i befolkningen beräknas till cirka 8 procent. Målet
för behandling är att personer med astma ska kunna leva ett liv med
minsta möjliga påverkan på dagliga aktiviter, utan nattliga besvär, ha en i
så god lungfunktion som möjligt, samt inte behöva ta luftrörsvidgande
mediciner mer än två gånger i veckan. Denna granskning avser att studera
nyttan av rökstopp för patienter med astma.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Hos vuxna med astma leder rökstopp till
förbättrad livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag)
minskning av dagliga symtom (begränsat vetenskapligt underlag)
påverkar inte lungfunktionen mätt med PEF (begränsat vetenskapligt un-
derlag).
Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på
andel med astmakontroll.
Den kliniska nyttan av åtgärder som leder till rökstopp hos patienter med
astma bedöms som stor.
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 2 randomiserade kontrollerade studier och 1 observat-
ionsstudie [1-3]. Slutsatserna baseras på 222 personer för livskvalitet, 254
personer för lungfunktion, 922 personer för astmakontroll och 222 personer
för effektmått dagliga symtom.
Saknas någon information i studierna?
Det saknas ingen information i studierna.
Hälsoekonomisk bedömning
Rökavvänjningsprogram vid astma innebär en låg till måttlig kostnad per
vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med inget avvänjningsprogram
(skattning).
Referenser
1. Tonnesen, P, Pisinger, C, Hvidberg, S, Wennike, P, Bremann, L,
Westin, A, et al. Effects of smoking cessation and reduction in
asthmatics. Nicotine Tob Res. 2005; 7(1):139-48.
2. Boulet, LP, FitzGerald, JM, McIvor, RA, Zimmerman, S, Chapman,
KR. Influence of current or former smoking on asthma management
and control. Can Respir J. 2008; 15(5):275-9.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
81
3. Chaudhuri, R, Livingston, E, McMahon, AD, Lafferty, J, Fraser, I,
Spears, M, et al. Effects of smoking cessation on lung function and
airway inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit Care
Med. 2006; 174(2):127-33.
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-08-22 (slutsökning 150320)
Ämne: Astma, rökare – Rökavvänjning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
Astma
1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 87948
Rökavvänjning
2. "Tobacco Use Cessation"[Majr] OR Smoking/pre-vention and control[Majr] OR ((Smoking[ti] OR to-bacco[ti]) AND Cessation[ti])
20824
Utfallsmått
3. (Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/mortal-ity[Majr] OR "Disease Progression"[Mesh] OR Hos-pitalization[MeSH] OR "Quality of Life"[Mesh] OR "Mortality"[Mesh] OR Death[MeSH] OR mortal-ity[tiab] OR hospitalization*[tiab] OR survival[tiab] OR rehospitalization*[tiab] OR readmission*[tiab] OR death[tiab] OR exacerbation*[tiab] OR lung function[tiab] OR decline[tiab] OR patient out-come[tiab])
1861748
Resultat rad 87
4. 1 AND 2 AND 3
Filters: English
(5)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
Databas: Cochrane Databasleverantör: NLM Datum: 2013-08-22 (slutsökning 150320)
Ämne: Astma, rökare – Rökavvänjning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
Astma
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:148
DARE:259
Central:8282
HTA:89
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
82
2. asthma:ti CDSR:168
DARE:205
Central: 11609
HTA:82
3. 1 OR 2 CDSR: 182
DARE: 260
Central: 14918
HTA: 90
Rökavvänjning
4. MeSH descriptor: [Tobacco Use Cessation] ex-plode all trees
CDSR:62
DARE:161
Central:2346
HTA:68
5. ((Smoking or tobacco) and (Cessation)):ti CDSR:58
DARE:106
Central:2370
HTA:50
6. 4 OR 5 CDSR:68
DARE:164
Central:3597
HTA:68
Resultat rad 87
7. 3 AND 6 CDSR:0 (0)
DARE:1(0)
Central:21(4)
HTA:1(0)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
Qualifier = aspekt av ämnet
FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
HTA = Health Technology Assessment Database
Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.08b
Tillstånd: Astma, barn, exponering för tobaksrök
Åtgärd: Minskad (ingen) tobaksröksexponering i hem-
met
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden minskar risken för nyinsjuknande i astma och ger minskat antal sjuk-
husinläggningar på grund av astma.
Kommentar: Föräldrar till barn med astma bör följaktligen erbjudas stöd att
sluta röka.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Förfat-tare, år
Studie-design
Patientpo-pulation
Behandling i kontroll- och interventions-grupp
Nyinsjuknandee i wheeze
Pooled OR
Risk för astma
Pooled OR
Sjukhusinläggning, astma
Adj Mean minskning
(95% CI)
Episod av okontrollerad astma
Odds
Kommentarer
1 Burke, H [1]
SÖ
71 pro-spektiva observat-ionsstu-dier
Barn
≤2år
3-4 år
5-18 år (utan astma/whe-eze vid stu-diestart)
Exponering för tobak under graviditet eller under barn-dom
(Subgrupper:
- graviditet
- mamma rö-ker
- pappa röker
- rökning i hus-håll)
30-70 % ökad risk för wheeze
Exp under gravi-ditet (mor)
< 2 år:
OR; 1.41, 9 5% CI 1.20-1.67)
14 studier
3-4 år
OR; 1.28 (95 % CI 1,14-1.44)
8 studier
5-18 år
OR 1.51, 95 % CI 1.23-1.87)
5 studier
Exponering efter födelsen (mor)
<2 år
OR, 1.70, 95 % CI 1.24-2.35)
4 studier
3-4 år
21-85 % ökad risk för astma
Prenatal expo-nering
< 2 år:
OR 1,85, (95% CI 1,32-2,53)
5 studier
3-4 år
n.s
1 studie
5-18 år
OR 1.23, 95% CI 1,12-1.36)
8 studier
Exponering ef-ter födelsen (hushållet)
<2 år
OR, 1.14, 95 % CI 0.94-1.38)
3 studier
3-4 år
Exponering för prenatal eller postna-tal passiv rök var associe-rat med: 30-70 % ökad risk för inci-
dent wheeze
21-85 % ökad risk för astma
31 av de 79 studierna av god eller mkt god kvalitet
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
85
OR 1.65, 95 % CI 1.20-2.68)
4 studier
5-18 år
OR 1.18, 95 % CI 0.99-1.40)
3 studier
OR 1.21, 95 % CI 1.00-1.47)
5 studier
5-18 år
OR 1.30, 95 % CI 1.04-1.62)
6 studier
2 Gerald [2]
Obser-vations-
studie
290 barn med persi-
stent astma
Indelning:
- Ingen ETS-exponering,
- ETS endast utomhus
- ETS-exponering i hemmet
ETS-exponering (exp.), föränd-ring från studi-estart till upp-följning:
- samma exp.
- minskad exp.
- ökad exp.
Hos gruppen barn med minskad exponering för
ETS (n=44):
En signifikant minsk-ning av andel barn med minst en sjukhusinlägg-ning (p=0.034):
Och färre akutbesök (p=0,001)
Hos gruppen barn med minskad exponering för
ETS:
Signifikant färre episoder av dålig astmakontroll jämfört med barn med samma exponering eller ökad exponering.
OR 0.48, 95 CI 0.26-0.83)
3 Mackay, D [3]
Befolk-ningsstu-die,
Intervent-ion
Januari 2000-ok-tober
2009
Barn <15 år Skottland
21415 astmarelate-rade sjuk-husinlägg-ningar under studieperiod
Hela grup-pen
Förskolebarn
Skolbarn
Intervention, lag om röksför-bud offentliga platser 2006. Har lett till minskad rök-ning även i hemmiljö
Före lagen (mars 2006)
Medelökning av sjuk-husinläggning 4,4 % per år (95 % CI, 3,3-5,5)
Efter lagen:
Årlig medelminskning relaterat till innan lagen (mars 2006)
Hela gruppen: medel-minskning med 19,5 %, (95 % CI 16.5-22.4), p<0001
Förskolebarn minsk-
ning med 18.4 %,
skolbarn 20.4 %
Astma enligt läkarbedöm-ning dia-gnoskod J45 o J46
En minskning med 15,1 % per år (95 % CI 12.9-17.2)
Ingen signifi-kant interakt-ion avseende ålder (yngre jämfört äldre barn)
ETS=environmental tobacco smoke (tobaksexponering, passiv rökning)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
86
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka häm-tas från tabell 3)
Kommentar
A – Risk wheeze 79 studier barn <18 år
(1 studie), # 1
30-70 % ökad risk för incident whe-eze
Begränsat vetenskapligt un-derlag
Störst risk barn < 2 år
B – Risk astma 79 studier barn < 18 år
(1 studie), # 1
21-85 % ökad risk för astma
Begränsat vetenskapligt un-derlag
Störst risk barn < 2 år
C – Sjukhusin-läggning
290 barn persistent astma
(1 studie), # 2 (n=44 för gruppen med minskad ETS-exponering från ba-seline)
21415 sjukhusinlägg-ningar barn < 15 år
(1 studie), # 3
Andel barn med minst 1 sjukhusbe-sök vid baseline i gruppen med minskad expone-ring 20 %
Årlig medelökning av sjukhusinlägg-ningar: 4,4 % per år (95 % CI, 3,3-5,5)
Andel barn med minst 1 sjukhusbe-sök vid follow up i gruppen med minskad expone-ring 7 %
Absolut riskredukt-ion: 20-7=13 % (p=0.034)
Årlig minskning sjukhusinlägg-ningar: 19,5 %, (95 % CI 16.5-22.4), p<0001
13/20=0.65 Begränsat vetenskapligt un-derlag
D – Astmakontroll 290 barn
(1 studie), # 2
OR 0.48 (95 % CI 0,26-0.83, p=0,042)
Otillräckligt vetenskapligt un-derlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Risk för astma och wheeze
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) SÖ (inkl. 79 observations-studier) Observationsstudie (++) ++
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Hög studie kvalitet i 31 av de 79 studierna i god eller mkt god kvalitet av
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Majoriteten av studierna visar likande risker/resul-tat
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Noggrann analys
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag) X
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
88
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Sjukhusinläggning (artikel 2 och 3)
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) observations-/ befolkningsstudier Observationsstudie (++) ++
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag) X
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
89
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: astmakontroll
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) 1 observationsstudie (#2, 290 barn) Observationsstudie (++) ++
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Osäkerhet i metod, själv-rapportering Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie. Relativt få barn Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag) X
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
+ Otillräckligt vetenskapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
90
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Exponering för passiv tobaksrök kan ske både i hemmet, utomhus och på of-
fentliga platser. Syftet med granskningen är att studera om minskad, alterna-
tivt avslutad, tobaksexponering minskar för risken att utveckla astma hos
friska barn men även effekten på sjukhusinläggning och astmakontroll hos
barn med astma.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Passiv exponering för tobaksrök under graviditet och uppväxt ökar insjuk-
nandet i wheeze (astmasymtom hos barn) och astma hos barn och ungdomar
med minst 20 procent (begränsat vetenskapligt underlag).
Vid astma hos barn ger avslutad exponering för tobaksrök jämfört med fort-
satt exponering
minskat antal sjukhusinläggningar (begränsat vetenskapligt underlag).
Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om avslutad ex-
ponering för tobaksrök i hemmet leder till mindre antal episoder av okontrol-
lerad astma.
Kommentar: Effekten har stor klinisk relevans. De inkluderade studierna rör
barn upp till 18 år.
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 3 studier [1-3], varav 1 systematisk översikt (innehål-
lande 79 observationsstudier), och 1 observationsstudie och 1 befolkningsstu-
die. Slutsatserna baseras på 290 personer (barn) för sjukhusinläggningar och
episoder av okontrollrad astma samt 21 415 sjukhusinläggningar mellan ja-
nuari 2000 och oktober 2009 i en befolkningsstudie från Skottland.
Eftersom de inkluderade studierna var observationsstudier samt en befolk-
ningsstudie omfattades de ej av någon intervention. Faktorer som studerades
var exponering för tobak och risk för insjuknade i astma eller wheeze samt
astmasymtom och sjukhusinläggningar.
Saknas någon information i studierna?
Det saknas studier på om passiv tobaksexponering i vuxen ålder ökar risken
för insjuknande i astma samt om avbruten exponering för tobaksrök påverkar
astmasymtom vid etablerad astma.
Hälsoekonomisk bedömning
Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta
tillstånds- och åtgärdspar.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
91
Referenser
1. Burke, H, Leonardi-Bee, J, Hashim, A, Pine-Abata, H, Chen, Y,
Cook, DG, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence
of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis.
Pediatrics. 2012; 129(4):735-44.
2. Gerald, LB, Gerald, JK, Gibson, L, Patel, K, Zhang, S, McClure, LA.
Changes in environmental tobacco smoke exposure and asthma
morbidity among urban school children. Chest. 2009; 135(4):911-6.
3. Mackay, D, Haw, S, Ayres, JG, Fischbacher, C, Pell, JP. Smoke-free
legislation and hospitalizations for childhood asthma. N Engl J Med.
2010; 363(12):1139-45.
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2015-03-26
Ämne: KOL/Astma – avbruten exponering för passiv (tobaks)rökning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. (((cigarette smoke exposure[tiab] OR passive ciga-rette[tiab] OR passive exposure to tobacco[tiab] OR passive exposure to smoking[tiab] OR passive tobacco[tiab] OR passive smok*[tiab] OR secondhand smok*[tiab] OR tobacco smoke expo-sure[tiab] OR tobacco exposure[tiab] OR environ-mental tobacco smoke*[tiab])) OR ("Air Pollution,
Indoor"[Mesh] AND ("Smoking"[Mesh] OR "To-bacco"[Mesh] OR "Tobacco Use Disorder"[Mesh] OR "Tobacco Use"[Mesh]))) OR "Tobacco Smoke
Pollution"[Mesh]
15205
2. "Tobacco Use Cessation"[Mesh] OR (cessation[ti] AND (tobacco[ti] OR smoking[ti]))
22887
3. (("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] OR obstructive pulmonary disease[tiab] OR copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab])) OR (("Asthma"[Majr] OR asthma*[ti]))
150145
4. 1 OR 2 36787
5. 4 AND 3 2936
6. Filters activated: Systematic Reviews 136
7. Filters activated: Randomized Controlled Trial. 118
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 2015-04-01
Ämne: KOL/Astma – avbruten exponering för passiv (tobaks)rökning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. "cigarette smoke exposure" or "passive cigarette" or "passive exposure to tobacco" or "passive expo-sure to smoking" or "passive tobacco" or "passive smok*" or "secondhand smok*" or "tobacco smoke exposure" or "tobacco exposure" or "environmental
373
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
92
tobacco smoke*":ti,ab,kw (Word variations have been searched)
2. MeSH descriptor: [Tobacco Smoke Pollution] ex-plode all trees
225
3. MeSH descriptor: [Air Pollution, Indoor] explode all trees
137
4. MeSH descriptor: [Tobacco Use Cessation] ex-plode all trees
2858
5. 1-4 (OR) 3354
6. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees
2645
7. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees 9409
8. "obstructive pulmonary disease" or copd or "ob-structive lung disease" or asthma*:ti (Word varia-tions have been searched)
24434
9. 6-8 (OR) 26930
10. 5 AND 9 202
11. CDSR 2
12. DARE 9
13. HTA 7
14. CENTRAL (169)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
93
Rad: A03.09
Tillstånd: Astma, allergisk
Åtgärd: Miljöåtgärd genom kvalsterreduktion med
kemiska och fysiska metoder
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Kvalsterreducerande åtgärder i form av kvalsterskydd, dammsugning eller
kemiska medel leder inte till förbättring av astmasymtom eller minskad
astmamedicinering.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Författare, år
Studie-design
Patientpopulat-ion
Behandling i kontroll- och interventionsgrupp
Effektmått
Astma symtom score
(SMD)
Effektmått
Medicinanvänd-ning
(SMD)
Effektmått
Lungfunktion, PEF
(SMD)
Kommentar
1
Gøtzsche et al
2008, (omsök-ning 2011) [1]
SÖ 53 studier
Totalt 3121 pati-enter med astma och
kvalster-
allergi
barn och vuxna
Kontroll: Placebo eller
ingen behandling
Intervention:
A) Kemiska metoder: Acaricides
B) Fysiska metoder:
madrasskydd, dammsug-ning, värme, kyla, tvättning, luftrening. (parallellgrupps-design)
C) Fysiska metoder: madrasskydd, dammsug-
ning, värme, kyla, tvättning,
Behandling i kontroll- och interventionsgrupp
Totalt 20 studier
n= 1485
- 0.06 (-0.1, 0.05)
A) 4 studier n=125
0.39 (0.04,0.75)
B 11 studier n=1098
-0.09 (-0.21, 0.03)
C) 3 studier,
n= 70
-0.48 (-0.9,, 0.01)
Totalt 11 studier
n=1115
-0.05 (-0.17,0.07)
A) En studie n=23
0.89 (0.02, 1,75)
B) 7 studier n=1020
-0.06 (-0.19, 0.06)
C) 3 studier, n=72
-0.17 (-0.64, 0.29)
Totalt 24 studier
n=1665
0.01
(-0.08, 0.11)
A) 4 studier, n= 125
-0.21, (-0.56, 0.15)
B) 12 studier, n=1162
0.02, 8-0.10, 0.13)
C) 5 studier, n=154
0.06, (-0.26, 0.37)
Många studier av brist-fällig kvalitet
27 studier utvärderade olika madrasskydd
Ingen statistisk skill-nad varken i antal pati-
enter som förbättrades, morgon PEF, astma symtom score eller me-dicinanvändning
Ingen av de 55 studi-erna uppvisade ngn ef-fekt av intervention avseende kvalster re-duktion
2 Arroyave et al 2014 [2]
SÖ
Meta analys
17 studier
Totalt 1671 pati-enter med aller-gisk sjukdom (astma, allergisk rinit eller atopisk dermatit som var sensibiliserade mot kvalster)
barn och vuxna
Kontroll: placebo skydd al-ternativt ingen behandling Intervention: kvalsterskydd (madrass och/eller kudd-skydd)
Totalt 7 studier
n= 865
-0.006 (95% CI -0.32 till 0.20)
Totalt 9 studier n= 1073
-0.003 (95%CI -0.15 till 0.09)
Ingen signifikant ef-fekt av kvalsterskydd på något av effekt-måtten förutom mins-kade nivåer av kvals-terhalt
En del studier över-lappande med refe-rens #1.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
95
Summering av effekt och evidensstyrka.
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Std mean diff Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (samman-ställning av evidens-styrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
Astma symtom score
n=1485, (20 studier), #1
n= 865, (7 studier), #2
#1: -0.06 (95% CI -15, 0.05)
#2: -0.006 (95% CI -0.32 till 0.20)
Ingen statistisk skillnad mellan grupperna
Ingen statistisk skillnad mellan
grupperna
++ #1: 2 studier dålig kvalité, efter exklu-dering av dessa -0.02, (-0.12, 0.08). Mycket omfattande interventioner
#2: Bra kvalitet på in-kluderade studier en-bart studerat effekt kvalsterskydd
Lungfunktion, PEF morgonvärde
n=1665, (24 studier), #1
n=1073, (9 studier), #2
#1: 0.01, (95% CI -0.08, 0.11)
#2: -0.003 (95%CI -0.15 till 0.09)
Ingen statistisk skillnad mellan grupperna
Ingen statistisk skillnad mellan grupperna
++ #1: Mycket omfat-tande interventioner
#2: Bra kvalitet på in-kluderade studier en-bart studerat effekt av kvalsterskydd
Medicinanvänd-ning
n=1115, (11 studier), #1
#1: -0.05 (95% CI -0.17, 0.07)
Ingen statistisk skillnad mellan grupperna
++ #1: Mycket omfat-tande interventioner
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Astma symtom score
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ 1. (ink 24 studier)
SÖ 2 (ink 17 studier) Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart kring randomise-ring
SÖ 1 Innehöll ett antal av studier av dålig kvalitet
SÖ 2 studier av god kvali-tet
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) SÖ 1. En del studier med kort uppföljning
SÖ2 exkluderade inter-ventioner kortare än 1 vecka
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
97
Effektmåttet: Lungfunktion, PEF morgonvärde
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 SÖ (ink 24 studier)
SÖ 2 (ink 17 studier) Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ
Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) oklart kring randomisering
SÖ1 Innehöll ett antal av studier av dålig kvalitet
SÖ 2 innehöll studier av god kvalitet
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) kort uppföljning
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat ve-tenskapligt un-
derlag
Begränsat vetenskapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
98
Effektmåttet: Medicinanvändning
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 SÖ (ink 24 studier)
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ
Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) SÖ oklart kring randomi-sering
Innehöll ett antal av stu-dier av dålig kvalitet
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) SÖ- kort uppföljning
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++ Begränsat vetenskapligt underlag
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
99
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Mellan 8–10 procent av befolkningen beräknas ha astma, sjukdomen kan de-
las in i allergisk respektive icke-allergisk astma. Allergisk astma börjar oftast
i barndomen, medan icke-allergisk astma är vanligare hos vuxna.
Kvalster är mycket små djur som inte är synliga. De trivs där det är fuktigt
och varmt och finns därför oftast i sängen. Kvalster är mer vanligt förekom-
mande i de södra delarna av Sverige. Kvalsterallergi brukar börja i barn- eller
ungdomsåren, men kan även komma senare i livet. För att minska expone-
ringen för allergen såsom kvalster ges ibland olika råd såsom införandet av
madrasskydd, rengöring med kemiska ämnen och dammsugning med speci-
ella filter.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Vid allergisk astma har kvalsterreduktion med kvalsterskydd, dammsug-
ning eller kemiska medel inte någon effekt på astmasymtom, medicinan-
vändning eller lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Biverkningar eller oönskade effekter redovisas inte i studieunderlaget.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 2 systematiska översikter avseende effekten av olika in-
terventioner för att reducera exponering för kvalster [1, 2]. Slutsatserna base-
ras på 2 350 personer för astma symtom score, 3 920 personer för lungfunkt-
ion med PEF-mätning och 1 115 personer för medicinanvändning.
Interventionen avseende kvalsterreducerande åtgärder omfattade i den ena
översikten olika interventioner såsom, kvalsterskydd på madrass, rengöring
med kemiska ämnen och dammsugning med olika filter. I den senaste över-
sikten bestod interventionen enbart av kvalsterskydd för madrass eller kudde.
Kontrollgruppen fick i de fall de var möjligt placebo, alternativt ingen be-
handling alls. Båda översikterna tar delvis upp samma studier.
Saknas någon information i studierna?
I den ena översikten saknas en stratifierad analys utifrån hälsoeffekt i de stu-
dier som fann en reduktion av kvalsternivåer och de som inte fann någon re-
duktion.
Hälsoekonomisk bedömning
Då kvalsterreduktion saknar positiva kliniska effekter har Socialstyrelsen inte
gjort någon hälsoekonomisk bedömning av detta tillstånds- och åtgärdspar.
Referenser
1. Gotzsche, PC, Johansen, HK. House dust mite control measures for
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2):CD001187.
2. Arroyave, WD, Rabito, FA, Carlson, JC, Friedman, EE, Stinebaugh,
SJ. Impermeable dust mite covers in the primary and tertiary
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
100
prevention of allergic disease: a meta-analysis. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2014; 112(3):237-48.
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-04-16 (slutsökning 150313)
Ämne: Astma, allergisk - Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. Asthma/prevention and control[MeSH] OR (asthma[ti] AND secondary prevention[tiab])
2. "Sanitation"[Mesh:NoExp] OR Dust/prevention and control[MeSH] OR Environmental Exposure[MeSH] OR environmental intervention[tiab] OR air fil-ters[tiab] OR bedding encasings[tiab] OR imperme-able covers[tiab] OR air filtration[tiab] OR ventila-tion improvement[tiab] OR pet removal[tiab] OR environmental control[tiab] OR allergen remedia-tion[tiab] OR reduce exposure[tiab] OR reducing exposure[tiab]
158914
3. 1 AND 2 541
4. 3
Filters: Systematic reviews
48 (2)
5. 3
Filters: Randomized controlled trial
42 (3)
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-06-27 (slutsökning 150313)
Ämne: Astma, allergisk - Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees and with qualifiers: [Prevention & control - PC]
OR
asthma:ti and "secondary prevention":ti,ab,kw
CDSR: 16
DARE:25
Central:573
HTA:2
2. MeSH descriptor: [Sanitation] this term only
OR
MeSH descriptor: [Dust] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Environmental Exposure] ex-plode all trees
OR
"environmental intervention" or "air filters" or "bed-ding encasings" or "impermeable covers" or "air fil-tration" or "ventilation improvement" or "pet re-moval" or "environmental control" or "allergen remediation" or "reduce exposure" or "reducing ex-posure":ti,ab,kw
CDSR: 26
DARE: 45
Central: 1393
HTA:22
3. 1 AND 2 CDSR:5 (1)
DARE:6 (0)
Central:77 (2)
HTA:0 (0)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.10
Tillstånd: Astma, allergisk, svår, okontrollerad trots behandling steg
4, vuxna och barn ≥ 6 år
Åtgärd: Miljöåtgärd genom temperaturreglerat
laminärt luftflöde (TLA)
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden har en viss positiv effekt på livskvalitet vid ett tillstånd med
mycket stor svårighetsgrad.
Kommentar: Behandling steg 4 innebär hög dos inhalationssteroid samt
tilläggsbehandling.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
# Författare, år
Studiede-sign
Patientpopulat-ion
Behandling i kon-troll- och intervent-ionsgrupp
Effektmått
Livskvalitet
Effektmått
FeNO
(ppb)
Effektmått
FEV1, PEF
Kommentar
1 Pedrolleti 2009
RCT
Dubbelblind, placebo kon-trollerad cross over studie
22 patienter 12-33 år
Två armar; randomi-serade till att endera aktiv eller placebo be-handling följt av en 2 veckors washout pe-riod och därefter en ny period med be-handling med det återstående alternati-vet
Den aktiva gruppen uppvisade en större förbättring av HRQoL(p=<0,05)
Aktiv:
Före 5,36
Efter: 5,92
Placebo
Före: 5,69
Efter. 5,70
Effekten uppstod efter 2 veckor och kvarstod vid avslutning vid 5
veckor.
Den aktiva gruppen hade ett signifikant lägre värde av utan-dat NO p<0,05 jäm-
fört med kontroll-gruppen
Aktiv:
Före: 29,2
Efter: 22,2
Placebo
Före: 29,0
Efter: 28,5
Ingen signi-fikant skill-nad mellan
grupperna
2 Boyle et al 2012
RCT
Dubbel blind, placebo kon-trollerad pa-rallell grupp
312 patienter med okontrollerad per-sisterande atopisk astma (Aktiv resp. inaktiv TLA-apparatur installe-rades hos 282).
Från 6 länder
Ålder: 7-70 år
I: Aktiv behandling med Protexo, n=189
K: placebo, n=93
Ett års uppfölningstid
14,8 % skillnad mel-lan I och K i AQLQ re-sponder rate (definie-rat som ≥0,5 eller ≥1,0 poängs ökning), p=0,02
Ingen signifikant skill-nad när analyserat som kontinuerlig vari-
abel.
Aktiv behandling var associerat med större minskning i
utandat NO
TLA behandling var associerat med en större minskning av FeNO
Jämfört med pla-cebo
medelskillnad
-7,1 ppb (95 % KI -13,6 till 0,7) p=0,03
Behandlings följ-samhet 76 % i den aktiva grup-pen och 56 % i placebogruppen.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Effekt/risk i kon-trollgruppen
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)
Evidensstyrka (samman-ställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
Livskvalitet
#2, förbättring av HRQoL
#3, AQLQ respon-der rate (≥0.5 eller ≥1.0 poängs ök-ning)
n=22 (1), #1
n=282 (1), #2
#1: 0,01
#2: 61 %
#1: 0,55
#2: -14,8 %
++ p<0.05
FeNO N=304 (2), #1-2 #2: Minskning med 0,5 ppb i K efter in-tervention
#2: Absolut minsk-ning i I efter inter-vention: 5,8 ppb
#3 Medelskillnad
-7.1 ppb (95% KI -13.6 till 0.7)
++ p<0.05
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
104
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Livskvalitet
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Små studier
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag) x
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Kort uppföljning.
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rap-porteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker sum-man av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kom-mentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Medför studi-ens effektstor-lek till uppgra-dering (stor–mycket stor ef-fekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
105
Effektmåttet: FeNO
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Små studier
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Kort uppföljning
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rap-porteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker sum-man av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kom-mentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Medför studi-ens effektstor-lek till uppgra-dering (stor–mycket stor ef-fekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
106
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Mellan 8–10 procent av befolkningen beräknas ha astma, sjukdomen kan de-
las in i allergisk respektive icke-allergisk astma. Allergisk astma börjar oftast
i barndomen, medan icke-allergisk astma är vanligare hos vuxna.
För att minska exponeringen för allergen ges ibland olika råd såsom infö-
randet av madrasskydd, rengöring med kemiska ämnen och dammsugning
med speciella filter. Ibland kan det bli aktuellt att förskiva behandling natte-
tid med en luftrenare med temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) för att
underlätta för personer som har en svår allergisk astma trots medicinering
och allergensanering. Denna behandling är ännu relativt ny.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Vid svår och okontrollerad allergisk astma medför luftrening med TLA natte-
tid
en viss ökning av livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag)
en minskning i mängden utandat NO (begränsat vetenskapligt underlag).
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Biverkningar eller oönskade effekter redovisas inte i studierna.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen avseende nyttan av luftrenare ingår 2 studier [1, 2]. För ef-
fektmåtten hälsorelaterad livskvalitet och NO-mätning ingår 304 personer.
Behandlingen bestod av luftrenare med aktiv behandling alternativt luftre-
nare med placebo.
Saknas någon information i studierna?
Ingen relevant information saknas i studierna.
Hälsoekonomisk bedömning
Behandling med TLA innebär en måttlig till hög kostnad per vunnet kva-
litetsjusterat levnadsår jämfört med inaktiv luftrening (viss evidens).
Referenser
1. Pedroletti, C, Millinger, E, Dahlen, B, Soderman, P, Zetterstrom, O.
Clinical effects of purified air administered to the breathing zone in
allergic asthma: A double-blind randomized cross-over trial. Respir
Med. 2009; 103(9):1313-9.
2. Boyle, RJ, Pedroletti, C, Wickman, M, Bjermer, L, Valovirta, E,
Dahl, R, et al. Nocturnal temperature controlled laminar airflow for
treating atopic asthma: a randomised controlled trial. Thorax. 2012;
67(3):215-21.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
107
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-04-16 (slutsökning 150313) Ämne: Astma, allergisk - Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. Asthma/prevention and control[MeSH] OR (asthma[ti] AND secondary prevention[tiab])
2. "Sanitation"[Mesh:NoExp] OR Dust/prevention and control[MeSH] OR Environmental Exposure[MeSH] OR environmental intervention[tiab] OR air fil-ters[tiab] OR bedding encasings[tiab] OR imperme-able covers[tiab] OR air filtration[tiab] OR ventila-tion improvement[tiab] OR pet removal[tiab] OR environmental control[tiab] OR allergen remedia-tion[tiab] OR reduce exposure[tiab] OR reducing exposure[tiab]
158914
3. 1 AND 2 541
4. 3
Filters: Systematic reviews
48 (2)
5. 3
Filters: Randomized controlled trial
42 (3)
TLA (komplettering gjord 150407)
Searching: MEDLINE with Full Text, Academic Search Premier, CINAHL with Full Text,
PsycINFO, SocINDEX with Full Text
6. TI ( "temperature controlled laminar airflow" OR TLA ) OR AB ( "temperature controlled laminar airflow" OR "TLA device*" ) OR TX ( "temperature controlled laminar airflow" OR "TLA device*" ) OR SU ( "temperature con-trolled laminar airflow" OR "TLA device*" ) / Limiters - Scholarly (Peer Reviewed) Jour-nals
64
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
108
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-06-27, uppdat 2013-07-24 (slutsökning 150313)
Ämne: Astma, allergisk - Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare
Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare (rad 102)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees and with qualifiers: [Prevention & control - PC]
OR
asthma:ti and "secondary prevention":ti,ab,kw
CDSR: 16
DARE:25
Central:573
HTA:2
2. MeSH descriptor: [Sanitation] this term only
OR
MeSH descriptor: [Dust] explode all trees
OR
MeSH descriptor: [Environmental Exposure] ex-plode all trees
OR
"environmental intervention" or "air filters" or "bed-ding encasings" or "impermeable covers" or "air fil-tration" or "ventilation improvement" or "pet re-moval" or "environmental control" or "allergen remediation" or "reduce exposure" or "reducing ex-posure":ti,ab,kw
CDSR: 26
DARE: 45
Central: 1393
HTA:22
3. 1 AND 2 CDSR:5 (1)
DARE:6 (0)
Central:77 (2)
HTA:0 (0)
TLA kompletteringssökning 150407
4. "temperature controlled laminar airflow" or "TLA de-vice*":ab or "temperature controlled laminar airflow" or TLA:ti or "temperature controlled laminar airflow" or "TLA device*" (Word variations have been searched)
CDSR: 1
DARE: 0
Central: 9
HTA: 0
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna ute-sluts
Qualifier = aspekt av ämnet
FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
HTA = Health Technology Assessment Database
Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Rad: A03.11
Tillstånd: Astma, otillräcklig fysisk kapacitet
Åtgärd: Konditions- och styrketräning
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden leder till viss förbättring av livskvalitet och fysisk kapacitet vid ett
tillstånd med måttlig svårighetsgrad.
Dokumenthistorik
En kompletterande litteratursökning genomfördes hösten 2017 för att säker-
ställa aktualitet av rekommendationen. Den nya litteraturen tillför inte någon
ny kunskap till det vetenskapliga underlaget.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade studier
Barn och vuxna:
# Författare, år
Studiedesign Patientpo-pulation
Behandling i kontroll- och interventions-grp
Effektmått A
Astmasymtom
Effektmått B
Livskvalitet
Effektmått C
Fysisk förmåga
Effektmått D
Lungfunktion
1 Carson, 2013 [1]
SÖ, 21 RCT
Sista sökning januari 2013
772 patien-ter med
astma
≥8 år
K: Ingen inter-vention
I: Aerob träning ≥20 min, ≥2
ggr/v, ≥4 v
Maximal syreupptagningsförmåga
(VO2max):
n=267, 8 studier
4.92 ml/kg/min högre i intervent-
ionsgruppen,
(3.98 till 5.87)
Maximal ventilation (VEmax):
n=200, 5 studier
3.08 L/min högre i interventions-
gruppen
(-0.63 till 6.79 högre)
Maximal hjärtfrekvens:
n=34, 2 studier
3.67 slag högre i interventions-
gruppen
(0.9 till 6.44)
Förändring av FEV1
efter en träningspe-
riod, Liter:
n=383 (9 RCT), Ge-
nomsnittlig föränd-
ring: -0.00 L (KI: -
0.10 till 0.10)
Förändring av FVC
efter en träningspe-
riod:
n=301 (7 RCT), Ge-
nomsnittlig föränd-
ring: 0,00 L (KI: -
0,13 till 0,14)
2 Eichenber-ger, 2013 [2]
SÖ, 67 stu-dier, 23 RCT, 17 CT, 27 NCT
Sista sökning den 15 nov 2012
2059 delta-gare med stabil astma (alla svårighets-
grader),
1363 I-grupp,
696 K-grp
K: Ingen inter-vention
I: Träning ≥ 7 dagar, 2 ggr/v, eller totalt ≥ 5 ggr
Meta-analys astma-symtomfria dagar. MD 8.90 (CI 95 % 8.18 till 9.61, p<0.001) fler för I jämfört med K.
Procentuell förbättring i I-grupperna;
Procentuell för-bättring i I-grup-perna;
AQoL, 17 ± 14%, p=0.011
Maximal syreupptagningsförmåga
(VO2max):
MD 4.06 ml/kg/min (95% CI: 3.02
till 5.10, p< 0.001, ) högre i inter-
ventionsgruppen.
Procentuell förbätt-ring i I-grupperna;
FEV1, 3±7%,
p=0.019
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
111
Flera studier ingår även i Carson 2013
(#1)
Alla åldrar BHR, 53 ± 19%, p=0.043
EIB, 9±7%, p=0.036,
Arbetskapacitet, Wmax (MD 24.03
W (95% CI 20.15 till 27.91, p<
0.001)
Arbetsuthållighet, SMD 0.81 (95%
CI 0.13-1.48, p<0.02)
Träningsformer i de olika studierna: Referens Referens i översikten Träning
#1,2 Moreira 2008. Barn 2 ggr/v i 12 v à 50 min, submaximal aerob träning på moderat intensitet med både övre och nedre extremiteterna, inomhus i gymnastiksal. Träningen var allsidig dvs omfattade både aeroba och styrkemoment. (Aerobic-pass)
#1,2 Fanelli, 2007. Barn 2 ggr/v i 16v à 90 min. 15 min uppv, 30 min aerob träning på cykel eller treadmill, 30 min styrkeuthållighet, 15 min nedvarv-ning och stretching, dvs som ett aerobt pass. Aerob intensitet: Just över anabola tröskeln. Stegring så snart barnen klarade det. Styrkeuthålligheten, fria vikter på 70% av 10 reps.
#1,2 Mendes, 2010. Vuxna 2 ggr/v i 3 mån à 30 min. Aerob träning på 60% av VO2 max i 2v och därefter 70% av VO2 max. Ökning efterhand
#1,2 Goncalves, 2008 Vuxna, n=20 2 ggr/v i 12 v à 30 min, aerobiskt träningsprogram
#1,2 Ahmaidi, 1993. Barn, N=20 3 ggr/v i 3 månader, löpning under 3 x 10 min vid anabola tröskeln
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
112
Äldre:
# Författare, år
Studie-design
Patientpopu-lation
Behandling i kontroll- och interventionsgrp
Effektmått
Livskvalitet, AQLQ
Effektmått
Fysisk förmåga
Effektmått D
Astmakontroll
Effektmått
Ångest, de-
pression
Kommen-tar
3 Turner, 2011 [3]
RCT 35 astma pat, (15 män) , (fixed airway obstruction), dvs måttlig och svår astma.
FEV1: 59 ± 16 % av förväntat värde.
67,8± 10,6 år
K (n=15): ingen inter-vention
I (n=20): 6 veckor med övervakad fysisk trä-ning, 3 träningstill-fällen/v à 80-90 min under 6 v. Framför allt gångträning följt av cir-kelträning, aerob o styrketräning på Borg 12-14 (RPE).
Träningsperioden före-gicks i båda grupperna av en 3-veckors run-in period då astmakon-trollen mättes varje vecka.
Patienterna mättes före interventionen, di-rekt efter de 6 v samt 3 månader efter inter-ventionsperioden.
Symptom, förändring
(skalsteg):
K: 0,1 (6v) respektive 0
(3 mån)
I: 0,8 (6v), 0,6 (3 mån)
Aktivitetsbegränsning:
förändring, (skalsteg): K:
0,6 (6v), 0,6 (3 mån)
I: 1,6 (6v), 1,7 (3 mån).
Emotionell funktion: för-
ändring, (skalsteg): K:
0,3 (6v), 0,3 (3 mån)
I: 1,0 (6v), 1,0 (3 mån).
Omgivningstimuli: för-
ändring, (skalsteg): K:
0,3 (6v), 0,3 (3 mån)
I: 1,1 (6v), 1,2 (3 mån)
SF36, fysisk komponent:
förändring, (skalsteg): K:
1,7 (6v), 0,3 (3mån)
I: 9,6 (6v), 7,3 (3 mån)
6-min gång-sträcka (föränd-
ring i meter):
K: 6m (6v), 13m (3 mån)
I: 42m (6v), 46m (3 mån)
Quadricepsstyrka, % förväntat värde, (föränd-ring):
K: -3% (6v), +1% (3 mån)
I: 7% (6v), 8% (3 mån)
Handstyrka, % förväntat värde (förändring):
K: 5% (6v), -5% (3 mån)
I: 5% (6v), 4% (3 mån)
ACQ (range 0-6)
Högt värde=sämre
kontroll
K: 1,7±1,0 (start), 1,7±1,0 (6v), 1,8±1,2 (3 mån)
I: 1,7±0,7 (start), 1,5±0,6 (6v),
1,6±0,8 (3 mån)
HAD, oro
K: 5,9±3,1 (start), 6,0±3,5 (6v), 4,9±3,8 (3 mån).
I: 5,2± 3,5 (start), 3,4± 3,2* (6v), 3,9± 3,2* (3 mån)
HAD, depres-sion
K: 4,6±3,3 (start),4,1±2,9 (6v),3,5±3,1 mån).
I: 3,3±2,8 (start), 1,8±1,8 (6v),
2,2±2,8 (3 mån)
QoL ökade efter trä-ningen och bibehölls vid tremå-nadersupp-följningen och var signifikant bättre än kontroll-gruppens QoL.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
113
Summering av effekt och evidensstyrka
Barn och vuxna:
Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kon-
trollgruppen
Absolut effekt/
Risk
(K – I)
Relativ effekt/
riskreduktion
Evidensstyrka
Astmasymtom 109 (2),#2 8.90 (8.18 till 9.61) fler symtomfria
dagar per månad i I-gruppen
Begränsat (++)
Livskvalitet (16 studier) #2 17 ± 14% större förbättring i I-grup-
pen jämfört med K-gruppen, p<0.011
Begränsat (++)
Fysisk förmåga Maximal syreupptagningsförmåga
(VO2max), 267, (8), #1,2
Maximal ventilation (VEmax),
200, (5), #1
Maximal hjärtfrekvens,
34, (2), #1
Arbetskapacitet mätt som Watt,
(4), #2
4.92 ml/kg/min högre i interventions-
gruppen, (3.98 till 5.87)
3.08 L/min högre i interventionsgrup-
pen
(-0.63 till 6.79)
3.67 slag högre i interventionsgrup-
pen
(0.9 till 6.44)
24.03 högre Watt i I-gruppen (20.15
till 27.91),
Måttligt starkt (+++)
Lungfunktion Förändring av FEV1 efter en trä-
ningsperiod, Liter, n=383, (9 stu-
dier) #1
(11studier) #2
Genomsnittlig förändring: -0.00 L
(KI: -0,10 till 0,0)
Genomsnittlig förändring 0.09 L till
fördel I-gruppen (-0.00 till 0.17)
Begränsat (++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
114
Äldre:
Effektmått Antal deltagare (antal stu-
dier)
Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/
Risk
(K – I)
Relativ effekt/
riskreduktion
Evidensstyrka
Livskvalitet
AQLQ, symtom
AQLQ, aktivitetsbegränsning
AQLQ, emotionell funktion
AQLQ, omgivningstimuli
SF36, fysisk komponent
35, (1) #3
Förändring i kontrollgruppen
0,1 (6 v) respektive 0 skalsteg
(3 mån)
Förändring i kontrollgruppen
0,6 (6v) respektive 0,6 (3
mån) skalsteg
Förändring i kontrollgruppen
0,3 (6v) respektive 0,3 skal-
steg (3 mån)
Förändring i kontrollgruppen
0,3 (6v) respektive 0,3 (3
mån) skalsteg
Förändring i kontrollgruppen
1,7 (6v) respektive 0,3 (3
mån) skalsteg
Förändring 0,7 (6v) respek-
tive 0,6 (3 mån) skalsteg till
fördel för behandling,
p<0,05
Förändring 1,0 (6v) respek-
tive 1,1 (3 mån) skalsteg till
fördel för behandling,
p<0,05
Förändring 0,7 (6v) respek-
tive 0,7 (3 mån) skalsteg till
fördel för behandling, icke
signifikant
Förändring 0,8 (6v) respek-
tive 0,9 (3 mån) skalsteg till
fördel för behandling, icke
signifikant
Förändring 7,9 (6v) respek-
tive 7,0 (3 mån) skalsteg till
fördel för behandling,
p<0,05 vid 6v, icke signifi-
kant vid 3 mån
Begränsat veten-
skapligt underlag
(++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
115
Fysisk förmåga:
6-min gångsträcka
quadricepsstyrka, % förväntat
värde
handstyrka, % förväntat värde
35, (1) #3
Förändring i kontrollgruppen
med 6 m (6v) respektive 13 m
(3 mån) skalsteg
Förändring i kontrollgruppen
med -3% (6v) respektive +1
% (3 mån)
Förändring i kontrollgruppen
med +5% (6v) respektive -5%
(3 mån)
Förändring 36 m (6v) re-
spektive 33 m (3 mån) till
fördel för behandling, icke
signifikant
Förändring 4% (6v) re-
spektive 8% (3 mån) till för-
del för behandling, icke
signifikant
Förändring 0% (6v) re-
spektive -1% (3 mån) till
fördel för behandling, icke
signifikant
Begränsat veten-
skapligt underlag
(++)
Astmakontroll:
ACQ (range 0-6, högt skalsteg mot-
svarar låg kontroll))
35, (1) #3
Förändring i kontrollgruppen
med 0 skalsteg (6v) respek-
tive +0,1 skalsteg (3 mån)
Förändring -0,2 (6v) re-
spektive -0,1 (3 mån) skal-
steg till fördel för behand-
ling, icke signifikant
Begränsat veten-
skapligt underlag
(++)
Ångest och depression
HAD, oro (lägre skalsteg motsvarar
mindre oro)
HAD, depression
35, (1) #3
Förändring i kontrollgruppen
med -0,1 skalsteg (6v) re-
spektive -1,0 skalsteg (3 mån)
Förändring i kontrollgruppen
med -0,5 skalsteg (6v) re-
spektive -1,1 skalsteg (3 mån)
Förändring -1,8 (6v) re-
spektive -1,3 (3 mån) skal-
steg till fördel för behand-
ling, icke signifikant
Förändring -1,5 (6v) re-
spektive -1,1 (3 mån) skal-
steg till fördel för behand-
ling, icke signifikant
Begränsat veten-
skapligt underlag
(++)
Kliniskt relevanta skillnader; AQLQ: ≥ 0,5 poäng per frågeområde (Juniper. J Clin Epidemiol 1994;41:81-87).
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Astmasymtom barn och vuxna
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ Två RCT-studier
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning
Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast små studier
Viss osäkerhet (ev. avdrag) X
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Få händelser, två studier omfattande 89 respektive 20 patienter
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
Begränsat (++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
117
Effektmåttet: Livskvalitet – barn och vuxna
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) (++++) 16 studier som pe-kar i samma riktning, dvs. förbättring av livskvaliteten. För-bättringarna är inte alltid signifikant bättre i behandlings-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Alla
är inte RCT-studier.
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning och randomisering. Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier, olika bedömningsinstru-ment, ej poolade data.
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
Begränsat (++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
118
Effektmåttet: Fysisk förmåga/kapacitet – barn och vuxna
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ Studierna sammanfattade i två Systematiska över-sikter (SÖ). De två SÖ har till stor del samma in-kluderade studier, majori-
teten är RCT.
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning och randomisering. Vissa begränsningar (ev. avdrag) X
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Relativt hög heterogenitet
Vissa problem (ev. avdrag) X
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
Måttligt starkt (+++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Effekt-måttet:
Lungfunktion – barn och vuxna
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning och randomisering. Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag) Resultat från olika studier pekar åt olika håll Viss heterogenitet (ev. avdrag) X
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier, ej poolade data. Vissa problem (ev. avdrag) X
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-
teringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommen-tarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt un-derlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
Begränsat (++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
120
Effektmåttet: Livskvalitet – äldre
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. av-drag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget av-drag)
Det finns inga upp-gifter om att testper-sonalen var blind för grupptillhörighet. Men å andra sidan så är det nästan omöjligt att vara det eftersom patienterna så lätt försäger sig.
Vissa begränsningar (ev. av-drag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie.
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens effekt-storlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
121
Effekt-måttet:
Fysisk förmåga – äldre
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. av-drag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Blindning av testper-sonal. Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie.
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-
teringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommen-tarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt un-derlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
122
Effektmåttet: Ångest och depression – äldre
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. av-drag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget av-drag)
Blindning
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie.
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/el-ler rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till ned-
gradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av veten-skapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
123
Effekt-måttet:
Astmakontroll – äldre
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Blindning
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en stu-die. Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1) -1
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-teringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommen-tarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt un-derlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
++
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
124
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Barn, vuxna och äldre med astma kan ha svårt att utföra fysiska aktiviteter på
grund av till exempel låg fysisk kapacitet eller av rädsla för ansträngningsut-
lösta andningsbesvär vilket kan leda till både psykosociala begränsningar och
försämrad fysisk hälsostatus. Fysisk träning syftar till att förbättra den fysiska
kapaciteten och kan också ge förbättrat självförtroende. Många astmatiker rap-
porterar också att de upplever att deras sjukdomssymtom minskar vid ökad fy-
sisk kapacitet.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
Hos barn och vuxna personer med lindrig, måttlig eller svår astma ger kondit-
ionsträning (2–3 gånger per vecka i 6–16 veckor) jämfört med ingen träning
en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet direkt efter träning (begränsat veten-
skapligt underlag)
minskade astmasymtom (begränsat vetenskapligt underlag)
en förbättrad fysisk kapacitet (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
en oförändrad lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).
Hos medelålders och äldre med måttlig eller svår astma och en bestående luft-
vägsobstruktion leder övervakad konditionsträning i kombination med styrke-
träning 3 gånger per vecka under 6 veckor till:
en viss förbättring av skattad livskvalitet jämfört med ingen träning (begrän-
sat vetenskapligt underlag)
en oförändrad gångsträcka och muskelstyrka jämfört med ingen träning (be-
gränsat vetenskapligt underlag).
Konditionsträning kombinerat med styrketräning förbättrar den hälsorelaterade
livskvaliteten för äldre personer med astma och nedsatt luftvägsobstruktion. Ef-
fekten är kliniskt relevant och varaktig i upp till tre månader efter avslutad trä-
ningsperiod.
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Eventuella ansträngningsutlösta symtom.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen av barn och vuxna ingår 2 systematiska översikter, 1 Cochrane-
översikt med 21 studier (772 personer) och ytterligare 1 översikt som omfat-
tande 67 studier (23 RCT, 17 CT, 27 NCT) och 2 059 personer med mild, mått-
lig eller svår astma [1, 2]. Träningen för barn med astma har omfattat överva-
kad träning 2–3 gånger per vecka och omfattat konditionsträning på en
intensitetsnivå av 70–80 procent av maximal kapacitet i form av cykling, löp-
ning och gymnastik. Träningen för vuxna med astma har omfattat övervakad
träning 2–3 gånger per vecka och omfattat framför allt konditionsträning på en
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
125
intensitetsnivå av cirka 70 procent av maximal kapacitet men även ibland kom-
pletterat med styrkeövningar. Träningen har skett i form av gång eller löpning
på löpband eller cykling.
I granskningen av äldre ingår 1 randomiserad kontrollerad studie [3]. Slutsat-
serna baseras på 35 personer (medelålder 68 år) med måttlig eller svår astma
och manifest luftvägsobstruktion. Interventionsgruppen har tränat tre gånger
per vecka under sex veckor under övervakning av fysioterapeut. Träningen om-
fattade 10 minuters uppvärmning med gång i lugnt tempo, 20 minuters gångträ-
ning på 80 procent av maximal kapacitet samt 45 minuters cirkelträning med en
intensitet på 12–14 enligt Borgs RPE-skala (Ratings of perceived exertion, an-
strängning). Cirkelträningen bestod av konditionsträning (cykling) och styr-
keövningar för övre och nedre extremiteterna.
Saknas någon information i studierna?
Information om astmakontroll saknas i studierna.
Hälsoekonomisk bedömning
Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta
tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt un-
derlag men inte funnit något relevant material.
Referenser
1. Carson, KV, Chandratilleke, MG, Picot, J, Brinn, MP, Esterman, AJ,
Smith, BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev.
2013; 9:CD001116.
2. Eichenberger, PA, Diener, SN, Kofmehl, R, Spengler, CM. Effects of
exercise training on airway hyperreactivity in asthma: a systematic
review and meta-analysis. Sports Med. 2013; 43(11):1157-70.
3. Turner, S, Eastwood, P, Cook, A, Jenkins, S. Improvements in
symptoms and quality of life following exercise training in older adults
with moderate/severe persistent asthma. Respiration. 2011; 81(4):302-
10.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
126
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt
med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-05 (slutsökning 150217)
A03.11 Astma, otillräcklig fysisk aktivitet, barn och vuxna - Konditions- och styrketräning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. "Asthma"[Mesh] 100095
2. asthma*[ti] NOT medline[sb] 3874
3. 1 OR 2 103767
4. Exercise[MeSH] OR Physical Fitness[MeSH] OR Motor Activity[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Exercise Tolerance[MeSH] OR Aerobiosis[MeSH] OR Cardiac Output[MeSH] OR Muscle
Strength[MeSH]
264591
5. Physical activity[tiab] OR sedentary lifestyle*[tiab] OR inactive lifestyle[tiab] OR physical inactivity[tiab] OR Physically inactive[tiab] OR Sedentariness[tiab] OR physical exercise[tiab] OR exercise[ti] OR Physical training[tiab] OR lifestyle[ti] OR inactivity[ti]
131046
6. 4 OR 5 335524
7. 3 AND 6 2895
8. Filters activated: Systematic Reviews 59 (27)
9. Filters activated: Randomized Controlled Trial 383 (14)
Uppdatering 2017-08-28
10. 7 AND Publication date from 2015/01/01. 246
11. 11 AND Systematic Reviews 14
12. 11 AND Randomized Controlled Trial 18
13. 11 AND random*[tiab] NOT Medline[sb] 12
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
FT = Fritextterm/er
Tiab= söker i title- och abstractfälten
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-04-10 (slutsökning 150217)
A03.11 Astma, otillräcklig fysisk aktivitet, barn och vuxna - Konditions- och styrketräning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees 8855
2. "asthma":ti (Word variations have been searched) 7819
3. 1 OR 2 15501
4. MeSH descriptor: [Physical Fitness] explode all trees
1981
5. MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees 11697
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
127
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-04-10 (slutsökning 150217)
A03.11 Astma, otillräcklig fysisk aktivitet, barn och vuxna - Konditions- och styrketräning
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
6. MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees 13465
7. MeSH descriptor: [Walking] explode all trees 2106
8. MeSH descriptor: [Exercise Tolerance] explode all trees
1459
9. MeSH descriptor: [Aerobiosis] explode all trees 95
10. MeSH descriptor: [Cardiac Output] explode all trees
3639
11. MeSH descriptor: [Muscle Strength] explode all trees
1990
12. "Physical activity" or "sedentary lifestyle" or "inactive lifestyle" or "physical inactivity" or "Physically inactive" or Sedentariness or "physical exercise" or exercise or "Physical training" or lifestyle or inactivity:ti (Word variations have been searched)
16940
13. 4-12 (OR) 29161
14. 3 and 13 802
15. CDSR 9 (9)
16. DARE 9 (3)
17. HTA 3 (0)
18. CENTRAL 781 (15)
Uppdatering 2017-08-29
19. 4 – 11 OR
20. "Physical activity" or "sedentary lifestyle" or "inactive lifestyle" or "physical inactivity" or "Physically inactive" or Sedentariness or "physical exercise" or exercise or "Physical training" or lifestyle or inactivity:ti (Word variations have been searched)
21. 20 OR 21
22. 3 AND 22; Publication Year from 2015 47
CDSR 2
Central 45
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
128
Rad: A03.12
Tillstånd: Astma, ansträngningsutlösta
andningsbesvär
Åtgärd: Specifika träningsråd för att minska
ansträngningsutlösta andningsbesvär
Rekommendation
Motivering till rekommendation
Åtgärden har god effekt på luftvägsobstruktion vilket leder till minskade an-
strängningsutlösta andningsbesvär.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Tabellering av inkluderade
# Författare, år Studiedesign Patientpo-pulation
Behandling i kontroll- och interventionsgrp
Effektmått
Procentuell förändring i FEV1 eller PEF efter aktivitet.
Kommentar
1 Stickland, 2012 [1]
Effekt av uppvärm-ning på bronkob-struktion, EIB, hos astmatiker
SÖ,7 RCT. sista sökning augusti
2009.
6 av de 7 RCT använde cross-over design.
128 astmati-ker ≥ 6 år med doku-menterade ansträng-ningsutlösta
besvär (EIB).
Patienter i 6 RCT hade lindrig stabil astma och i 1 RCT var det inte angivet.
K: Ingen intervention eller placebo
I: Interventionen var en upp-värmningsperiod som ge-nomfördes före ett kontrolle-rat ansträngningsprovokations-
test
I1: Intervall med hög intensitet (intervaller om 26-30 sek på 100 % intensitet)
I2: Kontinuerlig med låg inten-sitet (60 %), 3-30 min upp-värmning
I3: Kontinuerlig med hög in-tensitet, 98 % av max
I4: Varierande intensitet (10 min kontinuerlig lågintensiv löpning, 10 min löpning i in-tervaller, 10 min med ökad intensitet)
EIB definierades som ett fall i FEV1 med 10 eller 15 %.
Tiden från Uppvärmningen till det standardiserade testet, ECT, var från 1 till 49 min.
Maximalt % fall i FEV1 från baslinjen:
FEV1 (Poolade resultat):
I1: Intervall med hög intensitet:
MD = -10,6% (CI: -14,7% till -6,5 %), I2=15%).
I2: Kontinuerlig låg intensitet:
MD= -12,6 (CI: -26,7 till 1,5 %, I2=90%), NS.
I4: Varierande intensitet:
MD= -10,9% (CI: -14,4% till -7,5 %), I2=0%).)
I3: Kontinuerlig med hög intensitet:
MD= -9,8 % (CI: -26,0% till 6,4 %), I2=89%). NS
Förbättring av FEV1:
I1: Förbättring med 4,8 - 16,1% vid uppvärm-ningen jämfört med kontroll.
I2: Förbättring med 0 – 20,6% vid uppvärmning jämfört med kontroll.
I3: Förbättring med 0,99 % – 17,6% vid upp-värmning jämfört med kontroll.
I4: Förbättring med -11 % (CI: -14,6% till -7,37 %), jämfört med kontroll, I2=0%
Kvaliteten på studierna an-ses låg enligt Jadad sco-ring. Ingen beskrev rando-miseringen och blindning.
Men studiena genomfördes för länge sedan då detta inte var lika vanligt som
idag.
Uppvärmning i form av högintensiva intervaller el-ler varierande intensitet minskar fallet i EIB upp till 80 min.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
130
2 Goodman, 2008 [2]
Effekt av simning vs cykling och löp-ning på omedel-bara (inom minu-
ter) astmasymtom
SÖ, 6 RCT
Sista sökning 2007
Fitch -71
Godfrey -73
Bar-Yishai -82
Bundgaard -8
Reggiani -88
Matsumoto -99
90 patienter med astma (alla svårig-hetsgrader),
Barn och vuxna
K: Träning på cykel eller löp-ning
I: Simning i inomhuspool
K: Landträning: Medelförändring -47,6% till -14,4%
Simning: Medelförändring -28,7% till 0 %
Meta-analys resultat mellan simning och löp-ning: 20,1 (CI 12,9 till 27,3).
Simning och cykling: 8,3 (CI 3,0 till 13,5)
Resultaten var starkare hos barn: 18,9 (CI 9,1 till 28,7) än i alla åldersgrupper kombinerat:
12,9 (CI 6,2 till 9,7)
Vid definition av EIB som >15% sänkning av PEF var OR: 0,16 (95 % CI: 0,07;0,39), dvs. fyra gånger så stor ökning av risken att ut-veckla EIB vid löpning eller träning på cykel.
Endast en del av översikts-artikeln är tabellerad, dvs. den del där simning, löp-ning och cykling jämförs, grupp IV.
Övriga data var ej av in-tresse för raden eftersom
de omfattade elitidrottare.
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
131
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kon-
trollgruppen
Absolut effekt/
Risk
(K – I)
Relativ effekt/
riskreduktion
Evidensstyrka
FEV1, procentuellt fall i
FEV1:
uppvärmning i intervaller vs ej upp-
värmning, % fall i FEV1
56 (4) #1
uppvärmning med kontinuerlig hög in-
tensitet vs ej uppvärmning
13 (2) #1
uppvärmning med kontinuerlig låg in-
tensitet vs ej uppvärmning,
37 (3) #1
uppvärmning med variabel intensitet vs
ej uppvärmning
52 (2) #1
Genomsnittlig förändring: -
10,61 (KI: -14,69 till -6,53) till
fördel för intervention
Genomsnittlig förändring: -
9,79 (KI: -26,01 till +6,43) till
fördel för intervention
Genomsnittlig förändring: -
12,60 (KI:-26,68 till + 1,48 till
fördel för intervention
Genomsnittlig förändring: -
10,94 (KI:-14,37 till –7,51) till
fördel för intervention
Måttligt starkt (+++)
FEV1 eller PEF, procentu-
ell förändring inom minu-
ter:
Simträning vs löpning
91 (6) #2
Simträning vs cykling
91 (6) #2
Genomsnittlig förändring: 20,1
(KI:12,9 till 27,3) mindre sänk-
ning vid simträning
Genomsnittlig förändring: 8,3
(KI:3,0 till13,5) mindre sänk-
ning vid simträning
OR: 0,16 (KI: 0,07
till 0,39) för utveckl-
ing av EIB (>15%
sänkning av PEF)
Måttligt starkt (+++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
132
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåttet: Procentuellt fall i FEV1, uppvärmning
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. av-drag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget av-drag)
Ingår studier med parallell eller cross-over design. Låg kvalitet enligt Ja-dad.
Vissa begränsningar (ev. avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) -1
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. avdrag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier.
Vissa problem (ev. avdrag) X
Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-teringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister
till nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommen-tarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt un-
derlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
Måttligt starkt (+++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
133
Effektmåttet: FEV1 eller PEF, procentuell förändring inom minuter. Cykling/löpning vs Simning i bassäng.
Design Alternativ Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev. av-drag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget av-drag)
Vissa begränsningar (ev. av-drag)
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget av-drag)
Viss osäkerhet (ev. avdrag)
Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)
Viss heterogenitet (ev. av-drag)
Bekymmersam heterogenitet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier.
Vissa problem (ev. avdrag)
Oprecisa data (-1) -1
Publikations- och/el-ler rapporteringsbias
Inga problem (inget avdrag)
Vissa problem (ev. avdrag)
Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till
nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1)
Övriga kommentarer
Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens ef-fektstorlek till upp-gradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?
Inte relevant
Ja (+1)
Summering av ve-tenskapligt underlag
Starkt (++++)
Måttligt starkt (+++)
Begränsat (++)
Otillräckligt (+)
Måttligt starkt (+++)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
134
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
135
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Barn och vuxna med astma kan ha svårt att utföra fysiska aktiviteter på grund
av rädsla för ansträngningsutlösta andningsbesvär, vilket kan leda till både
psykosociala begränsningar och försämrad fysisk hälsostatus. Specifika trä-
ningsråd syftar till att minska de ansträngningsutlösta besvären och förbättra
den fysiska aktivitetsnivån och kapaciteten.
Hur allvarligt är tillståndet?
Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad.
Vilken effekt har åtgärden?
För barn och vuxna med astma och ansträngningsutlösta andningsbesvär
ger uppvärmning i intervallform en lägre grad av luftvägsobstruktion,
mätt som en minskad sänkning av FEV1, jämfört med ingen uppvärmning
(måttligt starkt vetenskapligt underlag)
ger träning i inomhusbassäng en lägre grad av luftvägsobstruktion och en
lägre risk att utveckla ansträngningsutlösta andningsbesvär jämfört med
cykling eller löpning, odds ratio 0,16, konfidensintervall 0,07–0,39 (mått-
ligt starkt vetenskapligt underlag).
Uppvärmning i korta intervaller (30 sekunder på maximal kapacitet) varvat
med vila (90 sekunder) minskar luftvägsobstruktionen (FEV1) med cirka 10
procent. Även uppvärmning med varierande intensitet exempelvis flera mi-
nuters löpning (80 procent av maximal kapacitet) följt av korta intervaller (30
sekunder på maximal kapacitet) minskar luftvägsobstruktionen på motsva-
rande sätt. Effekten av uppvärmningen sitter i under cirka 80 minuter. Konti-
nuerlig uppvärmning på låg eller hög intensitet minskar inte luftvägsobstrukt-
ionen på motsvarande sätt även om vissa studier tyder på att kontinuerlig
uppvärmning kan vara bra. Om kontinuerlig uppvärmning används så bör
den pågå under minst 15 minuter. Ingen studie har visat en ökad luftvägsob-
struktion efter kontinuerlig uppvärmning.
Träning i inomhusbassäng jämfört med löpning eller cykling resulterar i en
lägre grad av luftvägsobstruktion. Risken är fyra gånger så hög att få an-
strängningsutlösta andningsbesvär vid löpning eller cykling jämfört med sim-
ning.
Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?
Eventuella ansträngningsutlösta andningsbesvär.
Vilka studier ingår i granskningen?
I granskningen ingår 2 studier, 1 översiktsartikel (7 studier, 128 astmatiker)
som undersökt olika typer av uppvärmning och 1 metaanalys (6 studier, 90
astmatiker) som undersökt olika träningsformer [1, 2]. Studierna är baserade
på barn och vuxna med astma av mild, måttlig eller svår karaktär och an-
strängningsutlösta andningsbesvär. De flesta studierna är äldre och har un-
dersökt patienter som inte medicinerat med inhalationssteroider eller luft-
rörsvidgande mediciner under studiernas genomförande. Tyvärr finns inga
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
136
studier som undersökt patienter som använder inhalationssteroider, vilka har
visat sig kunna sänka de ansträngningsutlösta andningsbesvären.
Saknas någon information i studierna?
Ingen relevant information saknas i studierna.
Hälsoekonomisk bedömning
Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta till-
stånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag
men inte funnit något relevant material.
Referenser
1. Stickland, MK, Rowe, BH, Spooner, CH, Vandermeer, B, Dryden,
DM. Effect of warm-up exercise on exercise-induced
bronchoconstriction. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44(3):383-91.
2. Goodman, M, Hays, S. Asthma and swimming: a meta-analysis. J
Asthma. 2008; 45(8):639-47.
Litteratursökning
Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk
informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-
gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-
takt med experter inom området.
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-05 (slutsökning 150310)
Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär Specifika träningsråd
1. exercise-induce*[tiab] AND asthma*[tiab] 2196
2. "Bronchoconstriction"[Mesh] OR "Asthma, Exer-cise-Induced"[Mesh]
5326
3. 1 OR 2 6186
4. Exercise[MeSH] OR Physical Fitness[MeSH] OR Motor Activity[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Exercise Tolerance[MeSH] OR Aerobiosis[MeSH] OR Cardiac Output[MeSH] OR Muscle Strength[MeSH]
264591
5. Physical activity[tiab] OR sedentary lifestyle*[tiab] OR inactive lifestyle[tiab] OR physical inactivity[tiab] OR Physically inactive[tiab] OR Sedentariness[tiab] OR physical exercise[tiab] OR exercise[ti] OR Physical training[tiab] OR lifestyle[ti]
OR inactivity[ti]
131046
6. 4 OR 5 335524
7. 3 AND 6 1932
8. Filters activated: Systematic Reviews 27 (12)
9. Filters activated: Randomized Controlled Trial 327 (10)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
137
FT = Fritextterm/er
Tiab= söker i title- och abstractfälten
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-04-10 (slutsökning 150310)
Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees 8855
2. "asthma":ti (Word variations have been searched) 7819
3. 1 OR 2 15501
4. MeSH descriptor: [Physical Fitness] explode all trees
1981
5. MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees 11697
6. MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees 13465
7. MeSH descriptor: [Walking] explode all trees 2106
8. MeSH descriptor: [Exercise Tolerance] explode all trees
1459
9. MeSH descriptor: [Aerobiosis] explode all trees 95
10. MeSH descriptor: [Cardiac Output] explode all trees
3639
11. MeSH descriptor: [Muscle Strength] explode all trees
1990
12. "Physical activity" or "sedentary lifestyle" or "inactive lifestyle" or "physical inactivity" or "Physically inactive" or Sedentariness or "physical exercise" or exercise or "Physical training" or lifestyle or inactivity:ti (Word variations have been searched)
16940
13. 4-12 (OR) 29161
Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär Specifika träningsråd
14. exercise-induced and asthma*:ti (Word variations have been searched)
482
15. MeSH descriptor: [Bronchoconstriction] explode all trees
509
16. MeSH descriptor: [Asthma, Exercise-Induced] ex-plode all trees
400
17. 14-16 (OR) 1109
18. 17 and 13 639
19. CDSR 6 (3)
20. DARE 4 (2)
21. HTA 1 (0)
22. CENTRAL 628 (6)
top related