objectifs de l’ed
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Objectifs de l’ED
1. Connaître et comprendre les principes de physiologie pleurale
2. Connaître la sémiologie clinique et radiologique du
pneumothorax
3. Connaître les signes cliniques de gravité du pneumothorax
4. Comprendre les principes du drainage pleural
5. Connaître la sémiologie du syndrome de condensation
6. Connaître les différents bruits et anomalies auscultatoires
7. Connaître la sémiologie clinique et radiologique de la pleurésie
8. Comprendre et connaître le raisonnement sémiologique devant
une pleurésie
9. Connaître les principes de réalisation d’une ponction ou d’une
biopsie pleurale à l’aveugle ou par thoracoscopie
http://cep.splf.fr
1ère partie
Syndrome pleural
M. Schtroumpf, 27 ans, consulte aux urgences à 14heures pour une dyspnée et une douleur thoracique.
Il est informaticien et n’a pas d’antécedent médicalparticulier en dehors d’un tabagisme à un paquet etdemi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans.
Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg.
Il pratique la course à pied et le lancer de javelot.
La douleur est survenue le matin même, alors qu’ilprenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique,lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ouqu’il toussait.
Maintenant il ne persiste une simple gène à droite. Iln’est pas essoufflé.
Premier cas de figure,l’auscultationretrouve une discrètediminution dumurmure vésiculaireà droite et le cliché dethorax est le suivant
Commentez !☺
Le poumon et la paroi reprennent leur volume de repos:
- 0 pour le poumon
- #75% pour la paroi
(légère distension de base vs. position de repos à la CRF)
Ventilation et Pression
(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)
sc= systemic capillarypc= pulmonary capillary
(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)sc= systemic capillarypc= pulmonary capillary
L’ASYMÉTRIE ANATOMIQUE DES LYMPHATIQUES GENERE LA DEPRESSION INTRA-PLEURALE
INSPI: ouverts
EXPI: fermé
aspiration
extrusion
STOMA de la plèvre pariétale
Physiologie pleurale
L’espace pleural contient 7 à 14 ml de liquide pauvre enprotides 10-15 g/l, contenant des cellules mononuclées etdes cellules mésothéliales, sécrété (filtré) par la plèvrepariétale et réabsorbé à 75% par les lymphatiques de laplèvre pariétale (stoma) et de façon plus négligeable parla plèvre viscérale (pas de stoma)
Le drainage lymphatique génère un flux et une pressionsub-atmosphérique (inférieure à la pression régnantdans le poumon)
Le drainage du liquide pleural par les lymphatiques pleuraux peut augmenter x 20 en cas d’accumulation de liquide mais pas au-delà
Secrétion liquide apex > bases
Réabsorption liquidebases et mediastin > apex
=> Génèsed’une
circulation
Scissure
A l’inspiration, les stoma sont largement ouverts; Et il y en a plus aux bases qu’aux apex
La pression pleurale varie avec la respiration
La loi de Boyle qui décrit
une relation inverse entre le
volume occupé par un gaz et
la pression, est applicable à
la mécanique respiratoire :
Quand les musclesrespiratoires se contractent,le volume de la cavitéthoracique (et pleurale)augmentent, et les pressionsintra-pulmonaire et pleuraledécroissent
A l ’ expiration lespressions intra-thoraciquesaugmentent
La pression pleurale varie avec la respiration
-4 mmHg # -10 cm H2O
Pneumothorax
M. Trompette, 27 ans, consulte aux urgences à 14heures pour une dyspnée et une douleur thoracique.
Il est informaticien et n’a pas d’antécedant médicalparticulier en dehors d’un tabagisme à un paquet etdemi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans.
Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg.
Il pratique la course à pied et le lancer de javelot.
La douleur est survenue le matin même, alors qu’ilprenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique,lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ouqu’il toussait.
Maintenant il ne persiste une simple gène à droite. Iln’est pas essoufflé.
Sémiologie clinique du pneumothorax
Douleur en « coup de poignard », de type pleural augmentée à l’inspirationDyspnée variable, parfois absenteToux sèche
A l ’examen on retrouve un syndrome d’épanchement gazeux:Immobilité ± distension d’un hémithoraxTympanisme à la percussionAbolition des vibrations vocales à la palpationAbolition du murmure vésiculaire à l ’auscultation
La présence d ’un emphysème sous-cutané doit être recherchée
A quand remonte la douleur ??(>48 heures ?)
Percussion 1
Technique de percussion
Bruits Normaux:
Murmure Vésiculaire
Signes de Gravité Cliniques
Insuffisance respiratoire aiguë :
Tirage, impossibilité de parler, cyanose
Hémithorax distendu et/ou immobile
Signes de compression :
Pouls paradoxal, insuffisance ventriculaire droite
Signes d’hémopneumothorax : Hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, pâleur et soif
Radiographie Thoracique
• De face ,debout, en inspiration seule +++
Hyperclarté avec disparition de la trame pulmonaire
Moignon pulmonaire polylobé collabé au hile
Ligne pleurale délimitant le parenchyme
• Le pneumothorax peut être partiel (prédomine au sommet ) ou complet et se prolonger à la base du poumon
Pneumothorax« Complet »:décollé de haut en bas
« Partiel »: base en place, poumon < 1cm de la paroi
< 20% de décollement
« Important »: poumon à plus de 3 cm de haut en bas de la paroi
% PNO= 1- (D23/D13) x100
D2
D1
Petit PNO : décollement (sommet-apex) < 3 cm
PNO à drainer (Grand PNO ) : décollement > 3 cm
Consensus de l’Am College of Chest Physicians (ACCP) 2001
Grand PTX :
• décollement sur toute la hauteur du thorax > 2 cm
Guidelines British Thoracic Society 2003
> 2 cm
En cas de stabilité clinique, seul un décollement sur toute la hauteur de la
ligne axillaire doit être évacué
Pas de cliché systématique en expiration
avant d’avoir vu le cliché en inspiration !
Pas de cliché en expiration avant d’avoir vu
le cliché en inspiration: le PNO est visible !
Deuxième cas de figure,l’examen retrouve untympanisme et une abolition dumurmure vésiculaire à droite. Lecliché de thorax est le suivant
Commentez
• Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de grande taille (car décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire)
• L’évacuation de l’air est recommandée car il s’agit d’un PNO de grande taille
• Proposition 1 :
– exsufflation à l’aiguille, par voie antérieure, dont le taux de succès est de l’ordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO.
• Proposition 2 :– mise en place d’un drain, de petit calibre, par voie axillaire ou antérieure.
– avec exsufflation passive de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en siphonage soit sur valve unidirectionnelle, soit au bocal
– ou avec exsufflation active de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en aspiration douce (- 10 à - 20 cm H2O).
gentle gift of Marc Noppen. Brussels
• commencez par une aspiration manuelle
ou
• petit catheter par voie antérieure
Cathéter de Fuhrman 8.5 F relié à une valve unidirectionnelle.
8.5 F = 2,8 mm
Quelle taille de drain ?
drain pleural
guide rigide
drain à « mandrin » interne
Drainage par « siphonage »
Pleur-evac system
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie
blebs
bulles
2ème partie
Syndrome pleural
DOSSIER CLINIQUE N° 2
Mlle. Bactos, 21 ans, étudiante en médecine, consulte son médecin
référent pour la survenue brutale, il y a 48 heures, d’une douleur
basithoracique droite associée à une fièvre à 39°C, des frissons, une
toux sèche.
Aucun antécédent particulier n’est à noter, en dehors d’un tabagisme
de l’ordre de 2 à 3 cigarettes par jour, et d’un antécédent d’asthme
chez la mère.
A l’examen clinique : la température est à 39°5, le pouls à 100, la
pression artérielle à 120/80 mmHg, la fréquence respiratoire à
22/min, une SaO2 à 97%. L’auscultation retrouve un foyer de
crépitants de la base droite. Il existe une matité non déclive en
regard. Un souffle curieux est entendu. Le reste de l’examen clinique
est normal.
Analysez cette observation au plan sémiologiqueQuel syndrome évoquez vous sur cette clinique et cette radiographie
pulmonaire ?
DOSSIER CLINIQUE N° 2
Mlle Bactos, 21 ans, étudiant en médecine, consulte son médecin
référent pour la survenue brutale, il y a 48 heures, d’une douleur
basithoracique droite associée à une fièvre à 39°C, des frissons, une
toux sèche.
Aucun antécédent particulier n’est à noter, en dehors d’un tabagisme
de l’ordre de 2 à 3 cigarettes par jour, et d’un antécédent d’asthme
chez la mère.
A l’examen clinique : la température est à 39°5, le pouls à 100, la
pression artérielle à 120/80 mmHg, la fréquence respiratoire à
22/min, une SaO2 à 97%. L’auscultation retrouve un foyer de
crépitants de la base droite. Il existe une matité non déclive en
regard. Un souffle curieux est entendu. Le reste de l’examen clinique
est normal.
Auscultation pulmonaire
Bruits surajoutés
Râles crépitantsI + e Fins, secs
« Sel sur poële »
« Velcro »
Alvéole,
bronchiole
non modifiés par la toux
Pneumonie (en foyer),
OAP, fibrose
(diffus)
I + e Bulles de savon
(humides)
Bronchiole variables
avec la toux
DDB
i + E Sifflement, miaulement
Aigu, diffusBronche
Asthme
BPCO
I+EGraves, mobiles
Bronche
variables avec la toux
Bronchite aigue ou
chronique (BPCO)
I+E Superficiel (frottement de cuir neuf, pas dans la
neige)
Plèvre
disparaît en apnée
pleurésie
temps caractère site exemple
Râles sous-crépitants ou bulleux
Râles sibilants
Râles bronchiques ou ronchus/ronchi
Frottement pleural
I + e Fins, secs « Velcro » non modifiés par la toux Alvéole,bronchiole Pneumonie (foyer), OAP, fibrose (diffus)
I + e Bulles de savon (humides)Bronchiole variables avec la toux DDB
i + E Sifflement, miaulement Aigu, diffus BroncheAsthme, BPCO
I+E Graves, mobiles Bronche variables avec la touxBronchite aigue ou chronique (BPCO)
Auscultation pulmonaireModification des bruits normaux
Abolition ou diminution du MV: d’un côté par rapport à l’autre: syndrome pleural
Souffle tubaire: transmission / déformation du bruit glottique en périphérieTraduit une condensation du parenchyme pulmonaire
Réponse: Syndrome de condensationpulmonaire…d’origine infectieuse, sans rétraction sur laradiographie pulmonaire.Ici: pneumopathie (pneumonie) infectieuse
Syndrome de condensation pulmonaire
Lié au remplacement de l’air contenu par les alvéoles:
- par du liquide +/- dense (pus): pneumopathie infectieuses
- par un espace virtuel, lié au collapsus des alvéoles: obstruction de
la bronche de drainage= atélectasie
Sémiologie clinique:
- à l’inspection: hémi-thorax immobile lorsque l’atélectasie est
pulmonaire
- matité fixe, non mobile, non déclive à la percussion
- transmission conservée voire augmentée de Vibrations Vocales
- +/- modification du bruit glottique, perçu alors en regard de la
matité: souffle tubaire (si pneumopathie infectieuse)
- +/- foyer de crépitants (bronchioles, alvéoles pleines de liquide)
Cinq jours plus tard, la patiente consulte aux urgences pour la
persistance de la fièvre à 39°C associée à de violentes douleurs
thoraciques droites. L’examen clinique une pression artérielle à
100/60 mm Hg, une fréquence respiratoire à 35/min, une
fréquence cardiaque à 130/min, une SaO2 à 91%. L’auscultation
retrouve une abolition du murmure vésiculaire, une matité à la
percussion et une diminution des vibrations vocales de l’hémi-
champ pulmonaire droit. Une radiographie pulmonaire est
réalisée en urgence.
Cinq jours plus tard, le patient consulte aux urgences pour la
persistance de la fièvre à 39°C associée à de violentes douleurs
thoraciques droites. L’examen clinique une pression artérielle à
100/60 mm Hg, une fréquence respiratoire à 35/min, une
fréquence cardiaque à 130/min, une SaO2 à 91%. L’auscultation
retrouve une abolition du murmure vésiculaire, une matité à la
percussion et une diminution des vibrations vocales de l’hémi-
champ pulmonaire droit. Une radiographie pulmonaire est
réalisée en urgence.
Analyse sémiologique ?Quel diagnostic évoquez vous ?
Physiologie pleurale
• 2 feuillets : plèvre viscérale et pariétale• 1 couche de cellules mésothéliales sur une membrane
basale• Tissu conjonctif sous mésothélial avec vaisseaux
sanguins et lymphatiques
• Plèvre viscérale vascularisée par les artères bronchiques et les veines pulmonaires
• Plèvre pariétale vascularisée par les artères intercostales et drainée par les veines bronchiques puis la veine cave supérieure
• Au niveau de la plèvre pariétale, il existe des pores entre les cellules mésothéliales qui communiquent avec les lymphatiques= Stoma
Physiologie pleurale
L’espace pleural contient 7 à 14 ml de liquide pauvre enprotides 10-15 g/l, contenant des cellules mononuclées etdes cellules mésothéliales, sécrété par la plèvre pariétaleet réabsorbé d’une part (75%) par les lymphatiques de laplèvre pariétale (stoma) et de façon plus négligeable parla plèvre viscérale puis vers l’interstitium et leslymphatiques.
Lorsque les capacités de réabsorption de ce liquide sontdépassées: accumulation de liquide dans l’espace pleural =Pleurésie
Sémiologie Syndrome pleural liquidien
• Douleur basithoracique majorée à l’inspiration profonde• Toux sèche majorée par les changements de position• DyspnéeL ’examen retrouve : •Asymétrie thoracique (épanchement abondant)•Matité déclive•Abolition des vibrations vocales
•Abolition du murmure vésiculaire
•Parfois un souffle expiratoire pleurétique ou un frottement au deux temps
• (pectoriloquie aphone: Perception distincte de la voix chuchotée, à l'auscultation
de la région postérieure du thorax, dans les épanchements pleuraux abondants)
Souffle pleurétique: voilé, lointain, i+E, modification de la
transmission du MV par une pleurésie de
faible abondance+/-condensation associée
Auscultation pulmonaire
Modification des bruits normaux
Radiographie de thorax
En position debout, face et profil
Opacité dense homogène, sans bronchogramme aérique
Limite supérieure: Ligne de Damoiseau concave en haut et en dedans
Ligne bordante axillaire
Opacité d’un hémithorax et déplacement controlatéral du médiastin si l ’épanchement est de grande abondance
Comblement du cul de sac pleural si l ’épanchement est minime
Un cliché de Face en décubitus latéral permet de détecter les épanchements de faible abondance en les mobilisant
normal Emoussement des cul-de sacs pleuraux
Emoussement des cul-de sacs pleuraux
Cliché en décubitus latéral, sur le côté mat
… Pour les épanchements de faible abondance
Cliché en décubitus latéral, sur le côté mat
… Pour les épanchements de faible abondance
Ligne de Damoiseau
Ligne de Damoiseau
Syndrome pleural liquidien
Syndrome pleural liquidien G
Syndrome pleural liquidien D
Atelectasie pulmonaire droite
Pleurésie au scan: cavité libre…ou enkystée…ou scissurale
Images pièges: pleurésies scissurales
H8H0
Après 80 mg IV de Lasilix
La Ponction Pleurale est l’examen clé du diagnostic des épanchements
pleuraux
La ponction est exploratrice dans un premier temps (60 ml
de liquide pleural), elle s’effectue sous anesthésie locale,
après repérage de la matité à la percussion, au niveau du
bord supérieur de la côte inférieure
Ponction pleurale
2 espaces intercostaux
Pleurésies…
…ponction !!
En Urgence si :
• suspicion p. purulente (fièvre+++)
•Dyspnée majeure/hypoxie
7ème espace8ème espace
Ponction pleurale
Echographie
Très sensible pour les épanchements de faible abondance, permet de guider une
ponction
Un examen
complet des 2
poumons
prend environ
10 minutes
L’examen échographique pulmonaire au lit du malade
Epanchement pleural
Lobe inférieur
Structure tissulaire indiquant la présence d’une consolidation alvéolaire
en rapport avec un bronchogramme aérique
Présence d’ images ponctiformes hyperéchogènes
Analyse de la Ponction PleuraleAspect macroscopique:
Clair (citrin ou eau de roche) ou « non clair »: séro-hématique, trouble, purulent, chyleux
Biochimique:
taux de protides permet de distinguer les exsudats (> 30 g/l) des transudats (< 30 g/l)
LDH, pH, glucides, amylase, lipase, acide hyaluronique, Adénosine DéAminase
Bactériologie :
examen direct et culture, recherche de BK (Ziehl et culture sur milieu de Lowenstein)
Anapath:
formule cytologique (polynucléaires altérés ou non, lymphocytes, éosinophiles) et présence de cellules anormales
Chyleux
Aspect macroscopique du liquide pleural
Citrin: exsudat Séro-hématique ChyleuxObstruction/plaie du canal thoracique (12)
Aspect macroscopique du liquide pleural
Citrin: exsudat Séro-hématique ChyleuxObstruction/plaie du canal thoracique (12)
Liquides « non clairs »Liquide purulent: pleurésie purulente = urgence thérapeutique
> 90% poly neutro altéréspH< 7,10odeur fétide +++ : anaérobie !
Liquide hémorragique (rouge): • hémothorax: sang « pur »: Hématocrite >14% (contexte +++ trauma, iatrogène)• séro-hématique « vrai »: Hématocrite < 14%
ne coagule pas60% = cancer
Liquide chyleux: blanc laiteux
Liquide « chocolat »: abcès amibien hépatique rompu dans la plèvre
Pleurésies à liquide clair
Transsudat/Exsudat
Transsudat Exsudat
Nb de cellules < 500 /mm3 > 1000/mm3
Protides < 30 g/l > 30 g/l
Protides
plèvre/sang
< 0,5 > 0,5
LDH
plèvre/sang
< 0,6 > 0,6
Si Protides > 35 g/l : pas de doute, exsudat (les autres critères deviennent moins utiles)Si protides < 25g/: pas de doute , transsudat (si protidémie normale)
TranssudatMécanismes des transsudats:
• L ’élévation de la pression hydrostatique dans
les vaisseaux sous pleuraux
•Diminution de la pression oncotique
Un taux de protides < 30 g/l définit le
transsudat, aucune investigation complémentaire
à la ponction n ’est nécessaire
Mécanismes de formation des épanchements liquidiens
• P hydrostatique
Poncotique
• P pleurale
• Perméabilité capillaire
• Obstruction lymphatique
• Transsudat
• Exsudat
Causes de Transsudat
• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose
• Syndrome néphrotique
• Syndrome cave supérieur
Exsudats
Atteinte directe de la plèvre par un processus inflammatoire
Protides > 30 g/l
Causes des Exsudats
• Infectieuses (bactérie pyogène, BK…)
• Néoplasiques (mésothéliome, méta pleurale)
• Sous-diaphragmatiques: Pancréatites, abcès sous
phrénique
• Connectivites (maladies de système)
• Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire +++
BIOPSIE PLEURALE: exsudat à liquide clair ou sero-hématique
•La biopsie sera réalisée en présence d’un exsudat sans certitudediagnostique (donc pas si liquide purulent !!)
•Elle nécessite la présence de liquide pleural
•Elle peut être faite à l’aveugle au lit sous anesthésie locale
•Ou sous contrôle de la vue au cours d’une vidéothoracoscopie quipermet la visualisation de la plèvre et des biopsies dirigées et doncplus rentables.
Cette deuxième technique est néanmoins plus lourde. Elle nécessitela mise en place d’un drain. Elle sera effectuée en cas d ’échec de labiopsie à l’aiguille ou parfois d’emblée (suspicion mésothéliome).
Aiguille à biopsie pleurale de Castelain
Pleurésies à liquides clair Néoplasiques
• Métastatique: sein, prostate, ovaire– L’épanchement est souvent abondant et récidivant, séro-
hématique. La cytologie peut mettre en évidence des cellulesanormales.
– La biopsie pleurale est nécessaire au diagnostic mais souventnécessite des biopsies dirigées sous vidéothoracoscopie. Lavidéothoracoscopie permet d’effectuer une symphysepleurale par instillation de talc afin de prévenir la récidive del’épanchement.
• Cancer bronchique
• Mésothéliome: cancer primitif de la plèvre
Thoracoscopie/Vidéochirurgie
biopsies des lésions sous vision directe Le plus souvent chirurgicale
METASTASE : MACROSCOPIE
Métastases de la plèvre pariétale: profuse (gauche) ou éparse (droite)
(biopsies large sous contrôle visuel : histologie + pleurodèse = talcage)
PLEURODESE : Comment ?
• Talc de Luzac stérile sans amiante (!!!)
• pulvérisateur
• Sous anesthésie locale
• Plus la plèvre pariétale est malade, moins il y a de risque de douleur
Vous voulez écouter quelque chose de drôle ?
FIN….
Sémiologie respiratoire – Référentiel national (2010)http://cep.splf.fr/enseignements/semiologie-respiratoire-referentiel-national-2/
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