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CHICASS ENVIAR LAS DIPOS MIYUKI
DE ACUERDO AL COLOR HACENN
Beatriz
Graciela
Miyuki
Tatiana
Belinda : imprimes el word
I. VALORACIÓN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del RN : Quenta Salazar
Nombre de la Madre : Lily Marilu Salazar Chambe
Fecha de Nacimiento : 01/06/14
Hora de Nacimiento : 03:21 a.m.
Sexo : Masculino
APGAR : 1’ (9) – 5’ (9)
Peso al nacer : 3,860 kg.
Talla al nacer : 52 cm
Tipo de parto : Eutócico
P. Cefálico : 35 cm
P. Torácico : 34 cm
Tº R.N. : 36.5ºC
B. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.
Neonato de sexo masculino, producto de parto eutócico vaginal de 39
semanas de gestación, con APGAR 1’ (9) – 5’ (9), activo, con buen tono
muscular, con llanto espontaneo, piel y mucosas orales hidratadas,
ventilación espontanea, con buen reflejo de succión y deglución.
Enfermedades y/o hospitalizaciones recientes:
No aplica
Antecedentes Maternos:
Embarazos: Refiere 1 anterior.
Hijos vivos: Refiere 1 hijo
Abortos: ninguno
Antecedentes de trabajo de parto:
Atención: Hospital Regional Hipólito Unanue
Tipo de parto: Eutócico
Presentación: cefálico, posición compuesta mano derecha
Características de líquido amniótico: Liquido claro, normal
Antecedentes personales:
Edad Gestacional (Examen físico): 39 semanas de gestación por
Test de Capurro
Por antecedentes: 40 semanas
APGAR: 1’: 9 puntos – 5’: 9 puntos
Antropometría:
Peso: 3190 / talla: 49cm / PC: 34.5
Reanimación respiratoria: No
Antecedentes de enfermedad o quirúrgicos:
Madre de segundo hijo
No presenta hábitos nocivos.
H.T.A : No
DIABETES : No
T.B.C : No
Infección urinaria: Si
Cirugía pélvica uterina : No
Infertilidad : No
Obesidad : No
Examen clínico : Normal
Examen de mamas : Normal
DOMINIO 2: NUTRICION
Presenta reflejos: Reflejo de succión/ deglución
Valoración de formación de pezones maternos y producción de leche/calostro:
Pezones proporcionales, buena producción de calostro, conocimientos de
lactancia materna eficaz, buena técnica de amamantamiento.
Tipo de alimentación Lactancia materna
Suplementos nutricionales: No
Molestias gastrointestinales: Ninguna
Estado de la piel: Tez clara, buen tono muscular
Peso actual: 3840 kg.
Talla: 52cm
Presenta fontanelas blandas, planas y firmes, piel y mucosas en buen estado
de hidratación, ojos simétricos normales.
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminación intestinal: Meconios 3 vez
Eliminación urinaria: 3 veces
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Actividad respiratoria: FR: 54x’
Tórax simétrico. No hay presencia de tos, secreciones, ni ruidos respiratorios,
Actividad Circulatoria: FC: 126x’
Recién nacido con extremidades superiores e inferiores normales.
Presenta llenado capilar de 2 segundos.
Sueño conservado y normal.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNITIVO
El neonato se encuentra en la fase sensorial o motora. Presenta buen reflejo
de succión y deglución, se evidencia con el buen agarre de succión y deglución
de la mama al momento de la lactancia materna.
Reflejos del recién nacido:
Reflejo de búsqueda (presente)
De deglución (presente)
De succión (presente)
Presión palmar (presente)
Presión plantar (presente)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
No se aplica
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Vinculación afectiva: Neonato recibió contacto piel a piel al nacer
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Órganos genitales: sexo Masculino, claramente definido. Escroto pendular con
arrugas que cubren el saco, pigmentado. Testículos descendidos. Prepucio
adherido al glande.
Meato urinario sin ninguna anormalidad.
Ano permeable.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
Conducta del recién nacido: Normal
Signo: Recién nacido activo.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Padres cristianos
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
No aplica
DOMINIO 12: CONFORT
Neonato en buen estado general
No presenta dolor.
DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Medidas antropométricas:
Peso al nacer: 3860 kg
Talla al nacer: 52cm
Signos Vitales:
F.C : 126x’
F.R: 54x’
To: 36.5
PIEL: Sonrosado, suave y turgente; con pigmentación clara; con poca
descamación en piel, con presencia de vérnix caseoso sobre el cuello y
pliegues, sin presencia de mancha mongólica.
CABEZA: Fontanelas blandas, planas y formes; cabello de textura con buena
implantación y distribución
CARA: Rostro redondo, simétrico con movimiento simétrico de todas las
características faciales.
Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta
lesiones.
Párpados: normales
Conjuntivas: transparente, integras.
Escleras: íntegras, de coloración normal.
Pupilas: fotoreactivas.
OREJA: Pabellón auricular integro, de forma simétrica, tamaño normal, sin
presencia de secreciones ni lesiones.
NARIZ: De tamaño regular, simétrico, sin lesiones, respira espontáneamente,
no presencia de inflamación y desviación de tabique.
BOCA Y OROFARINGE: Labios húmedos, rosados, simétricos, encías
ondulantes, lengua móvil integra, frenillo normal, con buen reflejo de succión y
deglución y reflejo de búsqueda.
CUELLO: Noenato con cuello corto, cilíndrico móvil, no masas palpables.
TÓRAX: Simétrico, movimientos respiratorios y frecuencia cardiaca normal.
COLUMNA: Postura normal, simétrico.
PULMONES: FR: 54x’ al examen físico.
ABDOMEN: De forma simétrica, con presencia de cordón umbilical.
CORAZÓN: F.C:126x’ registro de monitoreo cardiaco normales.
CADERAS: Se realizo examen de ortolani y barlon, simétricos, no dolor.
CORDON: blanquecino, clampado sin presencia de infección.
ANO: Permeable.
GENITALES: Masculinos, normales, sin secreción, en buen estado de higiene.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricos en anatomía sin ninguna
anormalidad.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricos en anatomía sin ninguna
anormalidad.
I. FASE DIAGNOSTICO
1) Datos Seleccionados
RN de 39 semanas de gestación
Presencia de muñón umbilical limpio y seco en proceso de
cicatrización
Madre de 30 años de edad
Madre con pezones bien formados
Madre refiere ser su segundo.
Madre refiere tener conocimiento sobre amamantamiento y lactancia
materna.
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
APGAR : 1’ (9) – 5’ (9) Peso al nacer: 3,860 kg. Talla al nacer : 52 cm Tipo de parto : Eutócico P. Cefálico : 35 cm P. Torácico : 34 cm Tº R.N. : 36.5ºC RNAT de 39 semanas. Buen tono muscular. Piel sonrosada, suave y
turgente; con pigmentación clara
Mucosas orales hidratadas. RN ventila espontáneamente. Buen reflejo de succión y
deglución. Actividad Respiratoria: FR: 54 x
´ Actividad Circulatoria: FC: 126
x´ Reflejo de moro (presente) Reflejo de deglución (presente) Reflejo de succión (presente) Descamación discreta de la piel Presencia de vérnix caseoso
sobre el cuello, cuero cabelludo
Madre refiere ser su
segundo.
Madre refiere tener
conocimiento sobre
amamantamiento y
lactancia materna.
Madre no tiene suficiente
información acerca de los
cuidados del recién en
cuanto a baño.
y pliegues Presencia de cordón umbilical
limpio y seco en proceso de cicatrización
Madre de 30 años de edad Madre con pezones bien
formados
DATOS SIGNIFICATIVOS
Presencia de muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización Madre con pezones formados Madre refiere saber sobre la técnica de amamantamiento para su bebé. Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho
materno. Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados del recién
en cuanto a baño.
B) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURACONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Presencia de cordón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización.
ONFALITIS: Se denomina onfalitis a una infección del ombligo de los bebés recién nacidos. La ocurrencia de la onfalitis es baja, siendo de aproximadamente el 0.7% en los bebés nacidos en países desarrollados y elevándose hasta el 2.3% en el caso de países en desarrollo. Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordón umbilical, existe una probabilidad de infección mayor. Ello se debe a que al quedar los vasos sanguíneos expuestos los mismos se pueden constituir en una vía de entrada de gérmenes al organismo.
Cada año, un tercio de las muertes neonatales en todo el mundo (1.5 millones) se debe a alguna infección, y muchas de ellas comienzan como infección del cordón umbilical. Las prácticas asépticas preventivas simples no están implementadas en forma universal. En 14 países de América Latina, se estudiaron casi 100 000 muertes de menores de un año. Hasta un 16% de las muertes se debieron a infección, porcentaje que osciló entre el 31.3% en El Salvador y el 7.5% en Costa Rica.
Riesgo de infección R/C presencia de cordón umbilical
.DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIÓN CON LA
LITERATURACONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Madre con pezones formados Madre refiere saber sobre la
técnica de amamantamiento para su bebé.
Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho materno.
La lactancia materna es ampliamente reconocida como la forma más sana y mejor para alimentar a los bebés para parejas más madre-recién nacido. Sin embargo, muchas madres tienen dificultades con la lactancia materna y cambiar a la fórmula ya sea parcial o total de alimentación antes de la edad recomendada de 1 año. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que los bebés sean alimentados exclusivamente con leche materna hasta la edad de 6 meses y que siguen la lactancia también comiendo alimentos sólidos hasta la edad de 1 año. La asociación norteamericana de diagnóstico de enfermería o NANDA, ha definido un diagnóstico de la lactancia materna ineficaz para los pares madre-hijo que enfrentan desafíos en la lactancia materna según las directrices de la AAP.
Lactancia materna eficazCódigo: 00106
R/CConocimientos básicos sobre lactancia
maternaEstructura normal de la mama
Estructura bucal normal del niñoEdad gestacional del lactante mayor de
34 semanasM/P
Confianza de la madre en sí misma
III. PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DATOSDIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIA
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
Presencia de
muñón umbilical
limpio y seco en
proceso de
cicatrización
Dominio 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
Clase 1 :
Infección
(Riesgo de
infección 00004)
Riesgo de
infección R/C
presencia de
muñón umbilical
Riesgo de
Infección (767)
Recién nacido no
presentará riesgo
de
Infección.
Conocimiento:
control de
infección: 2-5
Auto cuidado:
higiene 2-5
Cuidados Prenatales (6960)
1. Control de funciones vitales (en especial la
temperatura)
2. Lavado sistemático y completo de las
manos.
3. Valorar signos y síntomas de infección
(color rojo de la piel,
secreciones, fiebre, hinchazón)
4. Examinar y limpiar con alcohol
periódicamente el muñón umbilical.
5. Mantener todo lo que este en contacto
con el niño limpio y
Estéril.
6. Evitar al máximo las técnicas invasivas.
Recién nacido
no
presenta riesgo
De infección.
.
DATOSDIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
Madre con pezones formados
Madre refiere saber sobre la técnica de amamantamiento para su bebé.
Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho materno.
Lactancia materna eficaz
Código: 00106R/C
Conocimientos básicos sobre lactancia maternaEstructura normal de la
mamaEstructura bucal normal
del niñoEdad gestacional del lactante mayor de 34
semanasM/P
Confianza de la madre en sí misma
Establecimiento de la lactancia materna: lactanteCódigo: 1000
Asesoramiento en la lactancia
Ayuda en la lactancia materna
Educación paterna: niño
Fomento del acercamiento
Establecimiento de la lactancia materna: madreCódigo: 1001
Asesoramiento en la lactancia
Enseñanza: individual
Guía de anticipación
Mantenimiento de la lactancia materna
Código: 1002Intervenciones:
Asesoramiento en la lactancia
Fomento del acercamiento
Guía de anticipación
Recién nacido continuara con su lactancia materna
eficaz
IV. EVALUACIÓN
VALORACION:
En la recopilación de datos se contó como fuentes primarias: la observación, el
examen físico, la entrevista a la madre. Entre los datos obtenidos de la fuente
secundaria tenemos la historia clínica neonatal.
DIAGNÓSTICO:
La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las
necesidades del recién nacido, considerando los problemas reales, potenciales
o de riesgo.
PLANIFICACIÓN:
Se elaboró un plan de cuidados priorizando los dominios alterados y riesgos
que presentó el recién nacido en el desarrollo del trabajo.
EJECUCION:
Todas las actividades fueron ejecutadas por mi persona, estudiante de
Enfermería, en el Servicio de Neonatología.
No hubo inconvenientes, se pudo lograr, por la disposición de materiales y
medios necesarios.
CONCLUSIONES
El Proceso de Atención de Enfermería se realizó con ayuda de la paciente,
historia clínica cuyos datos fueron precisos y claros y con el apoyo del docente
a cargo.
VI. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por
%20cursos/Tercero/patron2/3_00106.htm#arriba
http://www.cun.es/area-salud/salud/nutricion-salud/fisiologia-recien-
nacido
http://www.basics.org/reports/Prevencion-infecciones-aliment-alternat.pdf
http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2001/pdf/Vol6-2-2001-10.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/consenso_termoreg.pdf
http://www.terra.com/salud/articulo/html/sal7617.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Onfalitis
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