new seleksjon, utredning, behandling og oppfølging · 2019. 10. 24. · kappløpet mot...

Hjertetransplantasjon- seleksjon, utredning,

behandling og oppfølging

Arne K. Andreassen

Kardiologisk avdeling

OUS Rikshospitalet

Kappløpet mot transplantasjon av det første

humane hjertet

McRae D. Every second counts;

The race to transplant the first

human heart.

New York, NY: G.P. Putnam`s

sons 2006

Norman E. Shumway

Adrian Kantrowitz

Christiaan Barnard

Richard Lower

Norman E. Shumway 1923-2006

Hunt SA. N Engl J Med 2006;355:231-5

Internasjonal HTx

Khush KK et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1155-68

First heart transplantation in 1983

VG: 9/11.83

HTx center volumes

Khush KK et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1155-68

HTx overlevelse 1983-2016

HTx overlevelse 1983-2016

HTx overlevelse 1983-2016

HTx, mortalitet og resipientalder

Lund LH et al. J Heart Lung Transplant 2017;36:1037-46

Recipients of organs from deceased

and living donors (pmp)

Maresanz R et al. Am J Transplant 2017;17:1447-54

Survival on the US HTx waiting list

1990-2005

UNOS I UNOS II

K Lietz & L Miller. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1282-90

Survival of candidates who did and

did not undergo HTx 1990-2005

K Lietz & L Miller. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1282-90

Hvilke pasienter kan aksepteres?

HTx - kontraindikasjoner

Hjertesykdom Irreversibel pulmonal hypertension (PVR > 6WU)

Andre Aktiv infeksjon

sykdommer Pulmonalt infarkt siste 6-8 uker

Signifikant kronisk nyresykdom med kreatinin > ?? / GFR < 25 ml/min

Signifikant hepatisk lidelse med bilirubin > X2.5 eller ALT/AST > X2

Aktiv eller nylig påvist malignitet

Systemiske sykdommer (amyloidose, m.fl.)

Signifikant kronisk lungelidelse

Signifikant symptomatisk perifer karsykdom

Signifikant koagulopati

Ferskt ulcus pepticum

Kronisk lidelse med betydelig nedsatt førlighet

Diabetes med organkomplikasjoner

Betydelig adipositas (e.g. > 30% over normal)

Psykososiale Aktiv mental sykdom. Vedvarende medikament, tobakk eller alkohol-

misbruk siste 6 måneder

Alder > 65 år

Deng MC. Heart 2002; 87: 177-84

Komorbiditet og HTx / utredning

i Norge

• Alder > 65 år

• Kardial amyloidose / muskeldystrofier

• Psyksosial instabilitet

• Diabetes mellitus

• Redusert lungefunksjon / nyrefunksjon

• Re-hjerte-Tx

• Språk / kulturell usikkerhet

Smoking after cardiac transplantation

Botha P et al. Am J Transplant 2008; 8: 866-71

N = 380

Urine cotinine

positive = 104

HTx in diabetic patients

Russo M et al. Circulation 2006; 114: 2280-7

N = 20 412; DM = 3687

Cardiac transplantation

evaluation tests

Laboratory Rouitne, Blood type Dental

IgG and IGM antibodies against CMV etc.

Panel reactive antibodies Cardiothoracic surgeon

HLA phenotype

24h creatinine clearance Physical therapy Evaluation

Cardiac 12 lead ECG Social work Attitude/fam.support

Echocardiogram

Thallium scan/MR cordis Transplant coordinator Education

Exercise stress test with oxygen-uptake

Right and left heart catheterization

Myocardial biopsy (selected cases)

Vascular Peripheral vascular studies (if indicated)

Carotid Doppler

Renal Nephrologist / GFR

Pulmonary Chest X-ray

Pulmonary functional tests

Gastrointestinal Abdominal ultrasound

Upper GI-series

Neurologic Screening evaluation

Criteria for evaluation of

transplant candidacy

• Measure of LVEF

• Resting hemodynamic variables

• Assessment of functional capacity

Value of peak exercise oxygen consumption

for optimal timing of

cardiac transplantation

in ambulatory patients with heart failure

Donna M. Mancini, Howard Eisen, William Kussmaul, Rebekah Mull,

L. Henry Edmunds Jr., John R. Wilson

Circulation 1991; 83: 778-86

Peak VO2 (ml/kg/min) and survival

> 18

> 14 < 18

< 14 > 10

< 10*

3 6 9 12

Time (months)

75

50

25

Su

rviv

al (%

)

The heart failure survival score

(HFSS)

Score = | [1 (hvis CAD) and 0 (hvis ikke CAD)] x 0.6931 +

[1 (hvis intraventrikulær ledningsforstyrrelse) og 0 (hvis ikke)] x 0.6083 +

(venstre ventrikkel EF (%)) x -0.0464 +

(hjertefrekvens) x 0.0216 +

(natrium konsentrasjon) x -0.0470 +

(gjennomsnittlig BT) x -0.0255 +

(maksimalt O2-opptak) x -0.0546 |

Aaronson KD et al. Circulation 1997; 95: 2660-7

Event-free survival for the low-, medium-

and high-prognostic-score risk groups

Aaronson KD et al. Circulation 1997; 95: 2660-7

The derivation sample The validation sample

Kriterier som indikerer HTx

• Heart failure survival score (HFSS, Aaronsen 1997) høy risiko

• Maks VO2 <10 ml/kg/min / kardiogent sjokk / behov for inotropi

• NYHA klasse III/IV hjertesvikt refraktær til optimalisert medisinsk

behandling

• Uttalt begrensende iskemi utilgjengelig for intervensjon eller

kirurgisk revaskularisering

• Vedvarende symptomatisk ventrikulær arytmi refraktær til

medisinsk, ICD og kiriurgi / ablasjon

1. Aksepterte

Kriterier som indikerer HTx

• HFSS lav risiko

• Maks VO2 > 15 ml/kg/min uten andre indikasjoner

• Venstre ventrikkel EF < 20% ”alene”

• Sykehistorie med NYHA class III/IV symptomer ”alene”

• Sykehistorie med ventrikulære arytmier ”alene”

3. Inadekvate

Immunosuppressiva ved HTx

• Cyclosporin/Tacrolimus (CNI)

• Mykofenolatmofetil

• Prednisolon

• (Statiner)

• IV. Steroider

• Monoklonale antistoffer (ATG)

Review of the cardiac biopsy

grading system 2004

Grade 0

Grade 1A

Grade 1B

Grade 2

Grade 3A

Grade 3B

Grade 4

Grade 1R

Grade 2R

Grade 3R

Cellular rejection Grade 0 R

Cellular rejection Grade 3 R

Relative incidence of leading

causes of HTx death

Khush KK et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1155-68

Koronarsykdom i det transplanterte hjertet

Avery RK. N Engl J Med 2003; 349: 829-30

N = 150

Hognestad A et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 477-82

10 års utvikling av kreatinin post-HTx

120

125

130

135

140

145

150

155

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

År 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mean 124 125 126 125 126 133 131 139 142 153

N 383 351 313 276 249 222 186 160 130 108

CNI-betinget nyresvikt ved HTx -

overgang til everolimus

Gude E et al. J Heart Lung 2010; 29: 641-7

N=16

Arora S et al. Transplantation 2007; 84: 149-54

Everolimus som tidlig CNI erstatning

Andreassen AK et al. Am J Transplant 2014;14:1828-38

Changes in mGFR and eGFR Progression of cardiac allograft vasculoopathy

Study design

Mechanical support i HTx

1998-2014 (US experience)

Ouyang D et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1060-66

Time trend of mortality by presence of temporary MCS Time trend of stroke rate by presence of temporary MCS

LVAD kan reversere PH

H. Atrium (mmHg) 15 5

H. Ventrikkel (mmHg) 100/0-22 42/0-5

A. Pulmonalis (mmHg) 98/35 51 40/17 26

PCV (mmHg) 37 21

BT (mmHg) 93/51 95/55

HR (min-1) 70 (PM) 73 (PM)

AV-O2 diff (ml/l) 69.7 33.9

CO/CI (l/min/l/min/m2) 2.8/1,7 5.3/4.2

PAR (WU) 5 0.9

9/6-09 21/10-09

Xenotransplantasjon

Oppsummering

• Alle mulige behandlingsformer bør være

forsøkt før henvisning til HTx

• Både ”elektive” og akutte pasienter kan

henvises

• Signifikant komorbiditet bidrar til

reduserte post-HTx utsikter

Do you want to compete ?

Artificial heart

Kriterier som indikerer HTx

• HFSS middels risiko

• Maks VO2 <14 ml/kg/min og uttalt begrenset funksjonsevne

• Vedvarende instabilitet av væskebalanse og nyrefunksjon som

ikke er betinget i dårlig compliance

• Vedvarende ustabil iskemi utilgjengelig for revaskularisering

2. Relative

VAD og INTERMACS

Kirklin JC et al. J Heart Lung Transplant 2017;36:1080-6

Pasientdøgn med IABP ved HMA

0

100

200

300

400

500

600

1999 2001 2003 2005 2007