neurológia 1

Neurológia 1.

• Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás • A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat • szervi eredetû betegségeinek

• megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab.

foglalkozik. • Neurológiai betegségek jellemzôi:• 1.Ált. nem járnak kóros elmetünetekkel• 2. Morfológiai vagy funkcionális elváltozások

mûszerekkel detektálhatók• 3. Psychogén mechanizmusok csak súlyosbitanak, nem döntô

szerep

Leggyakoribb neurol. betegségek

Fejfájás (izomkontrakciós:pop. 40-60%-a,

migraine:nők:9-12%, férfiak:4-6%) Low back pain Stroke: prevalencia:180-200 000 incidencia:45-50 000 Epilepszia: 60-80 000 Parkinsonismus: 20 –40 000 Polyneuropathiák:30 000 Scler. Multipl. 6-8000

Neurológia 2.

• Belgyógyászat:funkcionális diagnózis----Neurológia:lokalizációs diagnózis, ezért fontos a neuroanatómia.

A neurológiai betegségek többségének jellegzetes dinamikája van (SM, stroke). Helyes diagnózist csak a

részletes anamnesis, fizikális és műszeres vizsgálat valamint gondos követés után állithatunk fel.

DiagnózisDiagnózis

Műszerek Műszerek

Neurol. vizsgálatNeurol. vizsgálat

Megfigyelés,fiz. vizsg.Megfigyelés,fiz. vizsg.

AutoanamnesisAutoanamnesis

HeteroanamnesisHeteroanamnesis

Autoanamnesis

Családi anamnesis, műtétek fejsérülés, baleset, Eszméletvesztés Életmód, szokások

Panaszok kialakulásának időbeli sorrendje

Mi a legfontosabb panasz?Gyógyszerelés

időidő

Szülők születés gyermekkor felnőttkor Szülők születés gyermekkor felnőttkor szokásokszokások

BalesetBalesetMűtétMűtétEszméletvesztésEszméletvesztés Jelen betegségJelen betegség

PQRST?PQRST?

–P- Provokáló?

–Q- a panasz Qualitása?

–R- melyik régió?

–S- súlyossága?

–T-tünetek sorrendje?

Neurológia 3.

• Berlit és Seeger: Korrekt anamnesis 8O%-ban korrekt diagnózishoz vezet. Csak 2O %-ban szükséges mûszer.

Vizsgálat• Külső jegyek: nevus flammeus, neurofibromatosus.• Fasciculatio, izomsorvadás, kényszertartás,

thrombosis.• A belgyógyászati vizsgálat a neurológiai

vizsgálat része. • (Regionalitás, pajzsmirigy!, emlők!, szükség esetén

rectalis vizsgálat). • Auscultatio:• A carotis stenosisok 60%-a zörejt produkál). • A fej auscultatioja (fistula carotideo- cavernosa)

1.Előzmények

Légutak?

Hőmérséklet?

TUDAT? (éber-aluszékony-soporosus-coma?)

Aphasia?

• Szemek deviálnak?• Anisocoria?

• Bénulás súlyossága:• fvt?• avt? /teljes bénulás

2. Vizsgálat

Meghallgattam?

Neurológia 6.

• Minden neurológiai vizsgálat belgyógyászati vizsgálattal kezdődik (belgyógyászati betegségek neurol. panaszokat okozhatnak és fordítva)!

Műszerek

szemtükörpupillalámpa reflexkalapács vatta és nyelvlapoc 128 Hz hangvilla

DiagnózisDiagnózis

Műszerek Műszerek

Neurol. vizsgálatNeurol. vizsgálat

Megfigyelés,fiz. vizsg.Megfigyelés,fiz. vizsg.

AutoanamnesisAutoanamnesis

HeteroanamnesisHeteroanamnesis

Neurológia 7.

A neurol. vizsgálat részei: Meningealis izgalmi jelek Az agyidegpárok működésének vizsgálata A reflexkör vizsgálata Az érzőkör vizsgálata A mozgatókör vizsgálata A vegetativum vizsgálata A psychés status vizsgálata Agyidegek, Reflexkör, Érzőkör, Mozgatókör A Rém

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)

Fej Külsérelmi nyom tarkókötöttség, nyilások:fül(vérzés), szem(anisocoria) száj

(arcasszimmetria)

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)

MellkasLázRRPulzus

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)

HasMáj (betapinthatóság, fájdalom, defense)VeseHólyag

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)

VégtagokKóros tartásMozgás/mozgás szimmetriájaReflexek (kóros is)

I- Olfactorius

Kóros:

Nátha fejsérülés után! Neoplasma az első skálában: meningeoma

Látásélesség

látótér

szemfenék

II. Opticus

LátásélességCsökkenése esetén: retina, opticus, látópálya, látókéreg sérülése?

II. Opticus: fundus

• papillaödéma fokozott intracran. nyomás esetén

• opticus atrophia:krónikus károsodásban

• A papilla temporalis felének decoloratioja:SM

• vascularis változások: HT, diabetes és egyéb eltérések

II Opticus: fundus folyt.

• A fok. intracranial. nyomás első tünete a retinaerek pulzációjának eltünése!

• majd a papilla határa elmosódik, esetleg vérzések

III.-IV.-VI.

• Pupilla nagysága, alakja? A kóros méret oka vagy parasympathicus (III)

vagy sympathicus dysfunctio.

Szemmozgások

A felfelé tekintés gyakran korlátozott egészséges idősekben. Vizsgáljuk: parancsolt vezetett fürkésző szemmozgásokat

Tekintészavarok

• Konjugált szemmozgások, de bizonyos irányban korlátozottan (pl. jobbra, balra, fel, le).

A frontalis tekintési központ az ellenoldal felé mozditja mko. bulbust.

• Supranuclearis károsodás:a kalóriás reakció megtartott: mivel 3. 4. és 6. idegmag ép.

Tekintészavarok folyt.

• Pl. J frontalis tek. központ Brodm. 8 izgalma:

– ellenoldalra tereli a bulbusokat „a bénult végtagokat nézi”)

• J frontalis tek. központ Brodm. 8 bénulása:

– az ép közp.túlsúlya miatt „a gócát nézi”)

• de a caloriás ingerlés ép, a szem balra kimozdul

Kalóriás ingerlés

• Coma agytörzs (III, IV, VI, VIII (n.vestibularis), FLM 30 fokkal a vizszintes fölé a fejet 50 ml jeges víz, fél perc várás, szemek coniug. az

ingerelt fül felé mozdulnak 5 perc múlva másik oldal

Nystagmus

• Ritmusos, kétfázisú repetitiv szemmozgás

• Iránya a gyors komponensről!

Nystagmus

• periph. vestibularis rendszer dysfunctioja (VIII.): horizontális vagy rotatoros nystagmust okoz.

• Verticalis nystagmus: CNS károsodás.

Nystagmus

• Tekintési nystagmus: gyengült tekintés, fixálni próbál, de „lecsúszik” a tárgyról, re-fixáció szükséges saccadokkal.

• Ez a lassú, tekintésirányú nystagmus a tekintésgyengeséges nystagmus.

Cornea reflex (V. és VII.)

Afferens (V)

efferens (VII)

VII. (Facialis) Nyugalmi asymm. (szemrés, nasolabialis redő). Asymm. egészségesben is Nevetés, mosoly Akaratlagos ráncolás, szemzárás, fogmutatás, arcfelfújás

FMN megkiméli a homlokráncolást, szemzárást.

AMN teljes arcfél károsodik

XII. Hypoglossus

• Kiöltött nyelv mozgásai atrophia, fasciculatio, deviáció?

Reflexek

– inreflexek (proprioceptiv,sajátreflexek)

– idegen reflexek

– kóros reflexek

Skála

•Csökkent vagy kiesett•Kp. élénk•Élénk:fiziológiás, nincs py jel•Fokozott r:kórosan élénk +pyramisjelek

Reflexek;

Sajátreflexek gyengülnek

• Ha a reflexiv károsodik: Vagy az izom atrophiás vagy afferensek károsodás(perif. ideg, gyök, gv.)

vagy efferens rész károsodik (AMN, mozg. gyök)

Sajátreflexek fokozódnak

• Suprasegmentalis lézió,

– corticobulbaris

– Vagy corticospinalis pályák sérülnek

Felületes v. idegen (receptor, effektor külön) reflexek

csökken, hiányzik segmentalis vagy suprasegmentalis károsodás

Idegen, felszines r.

• Cornea

• garat-lágyszájpad

• hasbőrreflex – köldök felett

– köldök

– köldök alatt

cremaster analis Bulbocavernosus talp

Izomtónus

• Kóros lehet – Extrapyramidalis r. károsodása: rigiditás

– FMN :spaszticitás,

– AMN: petyhüdt

Izomerő

0 Nincs

1 látható, de izületben nincs mozgás

2 izületben, de nem emeli

3 emel, de nem ellenállással szemben

4 ellenállással szemben de nem normális erővel

5 Normális erő.

Érzészavarok

• Szubjektív– paraesthesia– spontán fájdalom

• Objektív– tapintás– hő– fájdalom– izületi helyzet és mozgásérzés, vibratio csökken v. kiesik

Képalkotó eljárások

• Koponya és gerincröntgen– Nyak-és hátfájdalom, tumoros, degeneratív

folyamatok, gyulladások. –  gerincsérv diagnózisára nem jó– Sugárterhelés!

CT

• Ischemia, vérzés, tumoros folyamatok, tályog, degeneratív folyamatok, traumák.

• Súlyos állapotban a CT jobb mint az MRI.

• Rövidebb ideig kell feküdni, de ionizáló sugárzás!

• kontrasztanyag érzékenység.

Az MRI vizsgálat

• Hátsó skála, agytörzs! Kis infarktusok, AV-malformatio, aneurysmák, degeneratív folyamatok, SM.

• Craniocervicalis átmenet.

• Gerincvelô betegségei, discusok!

• Claustrofobia, klippek, fémek.

MRI 2.

• Demyelinisatio aktivitása?– Diffúziós és perfúziós ill. spektroszkopos

technikákkal nemcsak morphológiai, hanem funkcionális képeket is nyerhetünk.

A CT és az MRI alkalmazása, előnyei, hátrányai 2.

• Az MRI általában nem az akut ellátást szolgálja, kivétel a harántlaesio, különösen ha conus vagy cauda sérülés gyanúja merült fel.

• MRI finom eltérések (pl. sclerosis multiplexes plaque-ok, lacunaris infarctusok) diagnosztizálására.

• A cervicalis és thoracalis szakaszon az MRI hatékonyabb, • lumbalisan (főleg gyöki tünetek esetében) speciális CT-

technikával az MRI szenzitivitása is elérhetô.

A CT és az MRI alkalmazása, előnyei, hátrányai 3.

• MRI nem végezhetô:

• pacemaker, aneurysma clip

• beültetett mágnesezhető fémek

• gyógyszerrel nem befolyásolható psychomotoros nyugtalanság

Funkcionális MR

• BOLD-technika (blood oxygenation level dependent)

• Deoxyhemoglobin: paramágneses,

• oxyhemoglobin:diamágneses

• fiziológiás és neuropsych. stimulusok KIR lokalizációja ésváltozása

Lumbalpunkció

• Fertőzések, SAV, meninxeket infiltráló folyamat.• Ha beékelôdési veszély van, tilos!• Előtte szemfenékvizsgálat• A tenyésztés eredményét nem várjuk meg!

antibiotikum• L-III-IV. csigolya közt

Liquor 2.

•  sárgás liquor régi vérzésre utal

• norm. fehérje (20-40 mg) , glukóz, sejtszám (0-5 lumbalisan),

• festések,

• szerológiai vizsgálatok,

• vírus titer,

• oligoclonalis band

• Veszélyek: fejfájás, hematoma, liquorcsorgás, fertôzés, ritkán beékelôdés.

Liquor 3.

liquorvételek száma általában csökken, sejt, fehérje, glucose, ion- és elektroforézis vizsgalat Borrelia-, virusellenes IgG, IgA és IgM meghatározás,

tenyésztések, festések (Ziehl-Nielsen, Gram stb). DNS-vizsgálatok (PCR) tbc vagy vírusmegbetegedés

gyanúja esetén, antineuralis antitest-meghatározás, ha paraneoplasia gyanúja)

Liquordiagnosztika 4.

Protein 0.15-45 g/l Glucose (serum is) Oligoclonalis IgG-frakció:szérum egyidejű meghatározása! Fertőzés-specifikus immunglobulinok PCR (TBC, Herpes, Borrelia , CMV ELISA (Enzyme-linked-immunadsorbent Assay) Tumormarkerek (carcinoembryonalis antigen, Beta2-

mikroglobulin Neuronspecifikus enolase

Angiographia 1.

• DSA (digitalis szubtrakciós angiographia, maszk-felvétel, a kontrasztanyagot tartalmazó képbôl a "maszk"-képet digitalisan kivonjuk

kiváló feloldás mellett áramlásdinamikai vizsgálatok DSA, MR, CT és PET képek computeres integrálása,

speciális sztereotaxias idegsebészeti mûtétek intervenciós neuroradiológia, érmalformációkat, fistulákat,

aneurysmákat is embolizálnak • Szövődmények:1% alatt (vérzés, érfaldissectio, embolisatio,

vasospasmus, kontrasztanyag-érzékenység).

MR-angiographia.

• Attól függően, hogy gyorsabban vagy lassabban áramlik a vér, az "angiogramm" sötét (flow void) ill. lassú áramlás esetén világos lesz (flow related enhancement).

• Az MR angiographia korlátai:súlyos stenosisokat (lassú vagy turbulens áramlás) elzáródásnak diagnosztizálhat, aneurysmák esetleg nem is ábrázolódnak.

• Az MR-angiographia jelentősége nő, az érfalról is ad információt

Nyaki és Transcranialis ultrahang

• B-mode:jó feloldás, plaque összetétele, Intima-Media vastagság

• Carotis Duplex UH:áramlási info+morfológiai info• A stroke prevencióban alapvető a nyaki Duplex UH• Transcranialis Doppler:elsősorban áramlási sebességet

mér, de az erekben az áramlási irányt is

• Micro-embolia-detektálás:sziveredetű? Nyaki plaque-ból?

Ultrahang vizsgálatok 2.

A stroke Magyarországon népbetegség carotis-bifurkáció vizsgálata fontos:a súlyos carotis-

szűkületet tünetmentes ill. minimalis tünetekkel biró betegekben operálni lehet, bizonyos egyéb feltételek esetén.

UH nemcsak az érszűkületet okozó plaque összetételéről ad információt, hanem az áramlási sebességről is

Színes duplex ultrahanggal a kinking, stenosis könnyebben felismerhető és súlyossága mérhető

Ultrahang vizsgálatok 3.

Echocardiographia:transthoracalis, ill. a transoesophagealis szondával embóliaforrást keresünk

TCD: agyhalál megállapítása, Intracranialis kollaterális-hálózat. Jobb-bal shunt, mikroembolusok monitorozása.

SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography)

99mTc-HMPAO vagy 133 Jód-amphetamin (IMP), esetleg 133Xe segítségével

vérátáramlást, vértérfogat, lehetséges receptorvizsgálat is.

Leggyakrabban epilepsziás fókusz lokalizálása (rohamok között csökkent, rohamok alatt megnövekedett áramlás),

hasznos az Alzheimer-diagnosztikában (temporoparietalis áramláscsökkenés) és carotis műtétek indikációjában.

PET (Positron Emission Computer Tomography)

Igen rövid felezésű izotópok (18F:120 perc, 150:2 perc, 11C:20 perc)

az agy pH-ja, vérátáramlása, oxigénfelhasználása vagy glucose-anyagcseréje, fehérjeszintézise térképszerűen

receptor-leképezés MRI fejlődik, de a dopaminerg, kolinerg, hisztaminerg,

opioid stb. rendszert károsító betegségek, dementiák tumorok esetében a PET fontos marad

Gyógyszerkutatás!

PET 2.

18F-deoxyglucose-zal epilepsziás fókusz lokalizálható, mely epilepszia-mûtét esetén alapvető fontosságú.

Egész-test PET-tel tumorkeresés végezhetnek, jelzett methioninnal vagy oxigénnel a daganat anyagcseréje vizsgálható.

A térfoglalás radionecrosist takar-e vagy élénk anyagcseréjű recidivát?

A PET fejleszthető:újabb izotópok, ill. tracerek

Electroencephalographia

70-80 000 epilepsziás. Agyhalál, prion-betegségek komputerizált, frekvenciaanalízis, az EEG aktivitás

regionális megjelenítése (EEG-mapping). Video-felvételek, long-term EEG, ill. holter EEG.

sphenoidalis ill. foramen ovale elektródok, a kéregre elektród-háló,

epilepszia-mûtét előtti átvizsgálása

EEG 2.

KÓROS EEG FONTOS, de a negativ nem zár ki betegséget!!!

Hyperventilatio Fotostimuláció Alvásmegvonás

• Long-term EEG: 24 óra

• Video-EEG

EEG 3.

• Alfa (8-13 c/s): alap rhytm.occipitalis maximummal

• béta (14-30 c/s): frontalisan-centralisan: figyelem, idegesség, intox.

• théta (4-7 c/s):

• Delta (0.5-3 c/s)

EEG 4.

• Gócos EEG eltérés:körülirt lassulás• Általános EEG eltérés:intox. trauma, metab. eltérések• Görcspotenciálok:ha klinikum is van, epilepszia

diagnosztizálható• Az epilepsziások 1/3-nak negatív az EEG-je.• Encephalitisben is fontos!• Anyagcserezavarokban• Comában is diagnosztikus értékű lehet• NEM tipusos:tumor, vasc.

Alvásvizsgálatok

• Az alvási apnoe fontos stroke rizikófaktor• A polysomnographiás vizsgálat során folyamatos

infravörös videokamerás megfigyelés mellett EEG-t, electrooculogramm-ot (EOG) electromyogrammot (EMG) és EKG-t regisztrálunk

vérnyomást, légzést és vérgázokat is. Az alvásvizsgálat nemcsak az alvászavarokban,

hanem az alvási apnoe és egyes belgyógyászati betegségek diagnosztikájában is fontos.

EMG

Neurogen és myogen laesio elkülönitése Neurogén:kóros spontán aktivitás, a motoros egység

megnyúlása polyphasisok megszaporodása Myogen:sűrű, alacsony aktivitásminta, rövid polyphasisos

potenciálok Organikus és funkcionális paresisek elkülönítése Tremortipusok Myoclonusok, dystoniák Klinikailag “néma” izmok diagnosztizálása Neurogén laesiók reinnerválásának vizsgálata

ENG

ENG: motoros és szenzoros idegvezetési sebesség motoros rostokat a fiziológiás vezetés irányában mérjük, a sensoros rostokat orthodrom és antidrom irányban szenzoros rostok akciós potenciálja sokkal kisebb mint a

motorosoké (néhány uV) ezért ezeket átlagolni kell Myelinhüvely:meglassult vezetési sebesség Axon:nincs vagy mérsékelt, de a pot. amplitudója alacsony

Transzkranialis Mágneses Stimuláció

Koponya, gerinc, perif. gyök---latenciát, amplitúdót mérünk a kéz- és lábizmokban

A centr. és perif. motoros rendszer vezetési idejét mérhetjük együtt és külön-külön

SM, ALS, sphincter működés vizsgálatban fontos

VEP

Fény vagy sakktáblaminta ingerlés elvezetés occipitalisan 100 ms latencia a fontos paraméter SM

SEP

Négyszögingerlés, elvezetés az ideg, a gerinc, az ellenoldali parietális kéreg felett

Az első pozitiv ill. negativ kitérést mérjük Összehasonlitás:normálértékek, k.o. Scler.multip. psych. bénulás, intraop. regisztrálás,

gv. operálás

BAEP

Hanginger, vertex, mastoideus, 1-2000 ingerlés átlaga, I-V. hullám, 5-6 ms az ingerlés után

latencia, III.-V. hullám közti távolság:agytörzs, gyulladás, tumor, vascularis, agyhalál

Egyéb módszerek 1.

• Izombiopsia

• Fény-elektronmikroszkóp, immunhisztológia

• Neurogén károsodás:csoportos rostatrophia

• Myositis:gyulladásos jelenségek, sejtek, néha immunkomplex, Ig Glob lerakódás

• Nem gyulladásos:szabálytalan necrosis, rostpusztulás, kötőszövetfelszaporodás

• Idegbiopsia

• Szenzoros n. suralis lateralis

• Néha –motoros panasz esetén n. musculocut.

• Gammopathia, gyulladás, Polyarteritis nodosa, leukodystr., amyloidosis

Egyéb módszerek 2.

Agy-agyburokbiopsia

• CT, MR-UHvezérelt, tumorgyanú, lymphoma, kezelés:agy, agytörzs, gv.

Vékonybél, rectum, bőr

• Amyloidosis gyanú

Laktát-teszt

• Metab. myopathia, anaerob glykogenolysis, glycolysis

• Alkari vér, majd fizikai erőfeszités, újabb laktát (3-4 x), esetleg aldolase, kreatinkinase, myoglobin meghatározás

Egyéb módszerek 3.

• Hormonok

• GH, FSH, LH, select. Hypophys. Vénák

• Neuronspecifikus enolase

• Ha 30 ng/ml rossz prognózis 12-36 órával az agyi hypoxia után

• Antineuralis antitest

• Paraneoplasia

• Tumormarkerek

• Ach-Receptorellenes antitestek

• Myasthenia