neoplasie dell’apparato digerente: la prevenzione · k-sam localizzato sul cromosoma 10q26 • da...

Lilt sez. di Prato, via Catani 26/3

Neoplasie dell’apparato digerente: la prevenzione

Dott Alberto Candidi Tommasi23 Maggio 2015

La prevenzione in gastroenterologia

1. Prevenzione primaria

2. Prevenzione secondaria

3. Prevenzione terziaria

Dott Alberto Candidi Tommasi

LA PREVENZIONE E’ NELLE NOSTRE MANI

PRIMARIA

E’ POSSIBILE DIMINUIREIL RISCHIO

DI AMMALARSI

SECONDARIA

DIAGNOSI PRECOCE

TERZIARIA

CONTROLLI SUCESSIVI ALLE

GUARIGIONI

• La“prevenzione primaria” consiste nell’eliminare le causeconosciute che favoriscono la formazione delle neoplasie

• La diagnosi precoce rientra nell’ambito della cosiddetta“prevenzione secondaria”, che comprende anche la terapiadelle lesioni cosiddette pre-neoplastiche o pre-invasive

• La prevenzione terziaria comprende la terapia ed il follow-uppost-terapeutico

Dott Alberto Candidi Tommasi

•La diagnosi precoce si pone, comeobiettivo, il miglioramento dellepossibilità di trattamento delleneoplasie e, ove possibile, lariduzione della mortalità

Dott Alberto Candidi Tommasi

Prevenzione in gastroenterologia

Ci interessiamo del• Cancro esofageo (CE)

• Cancro gastrico (CG)

• Cancro colorettale (CCR)

• Epatocarcinoma (EC)

Dott Alberto Candidi Tommasi

L’adenocarcinoma esofageo rappresenta una neoplasia in aumento

di incidenza• La patologia da reflusso ne rappresenta una causa

importante.

• Il riscontro di Esofago di Barrrett (EB) rappresenta la lesione premaligna da scoprire e controllare

• Per esofago di Barrett si intende una sostituzione di mucosa esofagea con mucosa gastrica con aree di metaplasia intestinale

Short Barrett

Long Barrett Adenocarcinoma

Linee guida per la sorveglianza dell’esofago di Barrett

• Necessario trattare l’esofagite, se presente, con successivo controllo prima della sorveglianza

• Eseguire 4 biopsie per quadrante ogni 2 cm• Eseguire biopsie su aree irregolari, nodulari o

stenotiche• L’intervallo del follow-up dipenderà dalla presenza

e tipo di displasia

AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002

Endoscopia + biopsieOgni 3 anni

Linee guida per la sorveglianza dell’esofago di Barrett

AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002

Assenza di displasia

• Ripetere endoscopia con biopsie al primo riscontro di displasia BG

• Controllo a 6 mesi e 1 anno se displasia confermata

• Ulteriori controlli ogni anno in assenza di evoluzione

AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002

Linee guida per la sorveglianza dell’esofago di Barrett

EB con displasia di basso grado

EB con displasia di alto grado confermata

Decisione in base a:• Aspetto endoscopico (LB, SB, ernia jatale

ecc..)• Stato di salute ed età• La capacità a superare una esofagectomia

1. Paziente giovane con displasia severa e EB di 10 cm: intervento2. Paziente anziano e/o con comorbidità, con SB, in assenza di

nodularità: stretta sorveglianza

Pellegrini 2000

Endoscopic resection (ER) and radiofrequency ablation (RFA) benefit patients with early neoplastic Barrett's esophagus, according to new research from Europe

Carcinoma dello stomaco

• Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa dimorte per cancro in Occidente, anche se in Europa e negliStati Uniti la sua incidenza è in calo. In Europa, inparticolare, il tumore allo stomaco rappresenta l'8-9% ditutti i nuovi casi di cancro.

Dott Alberto Candidi Tommasi

Fino al 2008 il CG occupava il IV posto per incidenza nel mondo.

Attualmente risulta al V posto dopo polmone, mammella, C. colorettale e prostata.

L’incidenza è doppia nel sesso maschile

Ciò rappresenta un sostanziale cambiamento dal 1975 quando il CG era la neoplasia più comune

CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA- FATTORI AMBIENTALI ed ANAMNESTICI-

ALIMENTAZIONE, STILE DI VITA ed ALTRI FATTORI

NITRITI, NITRATI ed AMINE SECONDARIE

StomacoACLORIDRICOCibi salati, affumicati, conservati,

tabacco

PregressaGastroresezione

composti cancerogeni N-nitrosi

Dieta ricca in frutta e verdura Calcio, Vit. A, Vit. C

induzione di gastrite atroficaaumento del pH gastrico azione mucolitica della bile +

nitrosamine prodotte dalla flora intestinale

Dott Alberto Candidi Tommasi

CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI

- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI -

SVILUPPO DEL CG

predisposizione individuale

HPfattori

ambientali

H. Pylori, ospite ed ambiente

Dott Alberto Candidi Tommasi

Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del

Cancro gastrico:

c-met , localizzato sul cromosoma 7q31 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma 17p bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26

• Da studi recenti si è evidenziato un ruolo di notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE che coinvolge il promotore del Gene che codifica per la E-Caderina.

• Pare che il processo di ipermetilazione sia uno dei FATTORI PREDISPONENTI la mutazione.

• increased refrigeration leading to increased availability of fresh fruits and vegetables;

• decreased reliance on salted and preserved foods;

• reduction in chronic H. pylori infection due to improvement in public health measures;

• increased screening activities in certain high-risk countries;

Quali le cause della riduzione di incidenza del CG nelle nazioni più sviluppate ?

There are four potential areas for prevention of gastric cancer:

• Helicobacter pylori eradication• Life style modification, eliminating

contributing factors – smoking cessation and managing obesity

• Early detection through screening activities (nei paesi sviluppati solo neifamiliari di portatori di CG)

• Surveillance of pre-malignant lesions

CONCETTI GENERALI

• SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO UN AUMENTATO RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO

• LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO

• I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI

Precancerosi gastriche

1. GASTRITE CRONICA ATROFICA2. METAPLASIA INTESTINALE3. DISPLASIA4. ULCERA PEPTICA5. POLIPO ADENOMATOSO6. MONCONE GASTRICO7. INFEZIONE DA HELICOBACTER

Precancerosi gastriche

CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESIMODELLO MULTISTEP:

parallelismo tra eventi morfologici e molecolari

(sequenza di eventi che porta allo sviluppo del CG da una mucosa normale).

Dott Alberto Candidi Tommasi

Ulcere gastriche benigne

Ulcere gastriche maligne

CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA

DISTINZIONE FONDAMENTALE

Limitato alla mucosa/sottomucosa indipendentemente dalla presenza di

metastasi ai linfonodi perigastrici

Oltre la sottomucosa

EARLYGASTRIC CANCER

ADVANCEDGASTRIC CANCER

PROGNOSI MIGLIORE PROGNOSI PEGGIORE

Dott Alberto Candidi Tommasi

EARLY GASTRIC CANCER

In Europa circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone l’EGC rappresenta il 40% delle neoplasie gastriche

Si manifesta nel 65-80% dei casi con epigastralgia e dispepsia, più raramente calo ponderale, quindi sintomi aspecifici.

Le lesioni di un EGC possono rispondere alla classica terapia antiulcera e recidivano con un ciclo simile all’ulcera gastrica

La diagnosi è endoscopica e bioptica, La terapia è di solito chirurgica e comporta una sopravvivenza a 5

anni intorno al 90 %

Dott Alberto Candidi Tommasi

EARLY GASTRIC CANCER

Advanced Gastric Cancer

Dal punto di vista istologico si distinguono 2 formein base alla Classificazione di Lauren

• Tipo intestinale ( per lo più legato all’infezioneda H.pylori e a prognosi migliore)

• Tipo diffuso, a prognosi peggiore e non legato al batterio

GASTRIC LYMPHOMA

• 5% of all primary gastric neoplasms

• 2 different types of lymphoma– Part of systemic lymphoma with gastric involvement (32%)– Part of primary involvement of the GIT (MALT Tumors detti anche MALTomi)– ( B cell non Hodgkin lymphoma )

• Risk factors– HP due to chronic stimulation of the MALT – In early stages of disease eradication of HP leads to regression of the disease

CCR (cancro del colon-retto)

Dott Alberto Candidi Tommasi

LA PREVENZIONE E’ NELLE NOSTRE MANI

PRIMARIA

E’ POSSIBILE DIMINUIREIL RISCHIO

DI AMMALARSI

SECONDARIA

DIAGNOSI PRECOCE

TERZIARIA

CONTROLLI SUCESSIVI ALLE

GUARIGIONI

Fattori di rischio generale di CCR

Fattori dietetici e geografici X Età XXX

M. Infiammatorie intest. X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX

Winder E.L. Cancer, 1967

Fattori genetici e familiarità XXXXX

Possibilità di chemioprevenzione del CCR

Dott Alberto Candidi Tommasi

Dott Alberto Candidi Tommasi

Fuchs C.S. NEJM, 1994

Età (anni)

Incidenza cumulativa di CCR in rapporto all’età e presenza o assenza di familiarità

Dott Alberto Candidi Tommasi

Rischio familiare di CCR

Dott Alberto Candidi Tommasi

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

Fattori di rischio generale di CCR

Fattori dietetici e geografici X Età XXX Fattori genetici e familiarità XXXXX

M. Infiammatorie intest. X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX

Winder E.L. Cancer, 1967

How Does Colorectal Cancer Develop?

POLIPI ADENOMATOSI

Considerati precursori del cancro colorettaleDifferenziati dal punto di vista anatomopatologico in:

adenomi tubulari 75%adenomi villosi 10%

adenomi tubulovillosi 15%

incidenza elevata: 5-10% della popolazione qualsiasi età, infrequenti al di sotto dei 20 anni,

varietà tubulare più comune (75% dei casi)

La cancerizzazione è più frequente nei villosi, nelle lesioni di maggiori dimensioni e nelle forme multiple.

Il cancro colorettale si può prevenire

RICERCA S.O. ENDOSCOPIA

Dott Alberto Candidi Tommasi

Lo screening permette di scoprire la malattia prima che diventi sintomatica

Screening

Importanza dello screening

Polipi adenomatosi

Polipo peduncolato Ampio polipo sessile

Dott Alberto Candidi Tommasi

Terapia endoscopica

Su polipo peduncolato Polipectomiaendoscopica

MucosectomiaendoscopicaLesioni sessili

POLIPECTOMIAENDOSCOPICA

Polipectomia endoscopica

Blu di metilene

blu di metilene

Recidiva di adenoma dopo polipectomiaNecessità di ‘follow-up’

Winawer S.I. NEJM 1993

Parametri da seguire per un corretto follow-up dopo asportazione di polipi benigni

• Presenza o meno di familiarità• Numero di polipi • Dimensioni del polipo• Caratteristiche istologiche del polipo

La fase intermedia: il polipo cancerizzato

Polipoadenomatoso

Polipo cancerizzato

Carcinoma

Polipo che contiene un focolaio di carcinoma che invade la sottomucosa

senza oltrepassarla(11-14% delle polipectomie)

Hermanek, Endoscopy 1983; Chantereau, Gut 1992

Carcinoma preinvasivoDisplasia grave Carcinoma in situCarcinoma intramucoso

Carcinoma invasivo“low-risk”

Basso ed alto rischio

Carcinoma invasivo“high-risk”

(Williams, World J Surg 2000)

Caratteri istologici sfavorevoli

58% p. sessili

10% p. peduncolati

Margine sezione <1-2 mmInfiltrazione emo-linfatica>G1-G2

Nei casi di polipi cancerizzati a ‘basso rischio’l’asportazione endoscopica è sufficiente e non è necessario un successivo intervento chirurgico.In caso di ‘alto rischio’ il Pz dovrà essere inviato al chirurgo

Epatocarcinoma

Ha come precursori l’infezione da epatite B e/o C

L’evoluzione in cirrosi epatica aumenta notevolmente lapossibilità di insorgenza della neoplasia. Ma non sempre è necessaria

Anche la NAFLD (non alchoolic fatty liver disease) tramite la steatoepatite(NASH) viene considerata causa sempre più frequente di insorgenza di taleNeoplasia

Patients with NASH cirrhosis should be screened for gastroesophageal varices and possible hepatocellular carcinoma.