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XLIX SESION INTERHOSPITALARIA3/2/2012

MUJER DE 71 AÑOS CON INFLAMACION CERVICAL Y

DERRAME PLEURAL

Jorge Polo Sabau, Ana Montoya Ferrer, Tomás Ibáñez Concejo, Prashin Rostami, Cristina López Rodríguez, Carmen Nogales Nieves, Débora Nuevo Ejeda,

Elizabet Petkova Saiz, Laura Prieto Pérez

Servicio de Medicina InternaFundación Jiménez Díaz (Madrid)

ANTECEDENTES PERSONALES

• Alergia a Piroxicam• Hipertiroidismo tras sobrecarga de Iodo

(UIV)• Apendicectomía (cuadros de

pseudooculsión intestinal posteriormente)

ENFERMEDAD ACTUAL

• Dolor e hinchazón en región laterocervical izquierda de aparición rápida (horas)

• Sin fiebre ni molestias faríngeas asociadas• Sin antecedentes de traumatismo• Asintomática previamente

EXPLORACION FISICA

• TA 110/70 mmHg. FC 68 lpm. Tª 37ºC.• Buen estado general. Eupneica.• AP: Disminución del MV en base izquierda• Edema doloroso en región laterocervical

izquierda, con aumento de temperatura, extendido hasta región infraclavicular. Fluctuante al tacto. Eritema en la piel suprayacente. PVY normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (URG.)

• HEMOGRAMA: Leucocitos 10810 (N 70.8 %, L 20.9 %), Hb 16.1, VCM 85.6, PLQ 231000

• COAGULACION: APTT 22.2/33, Act. Protr. 106 %, INR 0.9

• BIOQUIMICA: Glu 112, BUN 37, Creat 1.1, LDH 236, Na 143, K 5.3

EXPLORACION ORL• Cavidad oral y orofaringe normales• FIBROLARINGOSCOPIA: Fosas nasales

normales. Rinofaringe normal. Gran hipertrofia de base de lengua, con buena movilidad de cuerdas vocales y buena apertura de senos piriformes.

• Inflamación de hemicuello izquierdo, edema con fóvea y extensión a hemitórax izquierdo

TAC

• Colección hipodensa en espacio retrofaríngeo, extendida de C2 a C7, 0.7 x 2 cm (AP x T), en posible relación con absceso retrofaríngeo, afectando también espacio carotídeo, hueco supraclavicular izquierdo y hacia triángulo cervical posterior y rodeando planos musculares (trapecio, elevador de la escápula y serrato posterior).

TAC

• Aumento de densidad de la grasa mediastínica, sobre todo rodeando cayado aórtico y ventana aortopulmonar, así como en mediastino posterior, rodeando al trayecto esofágico. No se aprecia neumomediastino. Engrosamiento pericárdico difuso.

• Derrame pleural bilateral, con predominio en hemitórax izquierdo, con engrosamiento cisural y atelectasia compresiva posterobasal

TAC

• Vía aérea permeable• Cavum de morfología normal• Espacio faringomucoso conservado

INGRESO EN PLANTA (ORL)

• MEROPENEM 1g/8h iv• METRONIDAZOL 500 mg/8h iv

• METILPREDNISOLONA 40 mg/12h iv

EVOLUCION EN PLANTA

• Mejoría clínica significativa en 48 horas, con disminución del edema. Estabilidad hemodinámica y ausencia de fiebre en todo momento

• TAC de control…

TAC• Franca mejoría con respecto a estudio previo.• Práctica resolución de la colección retrofaríngea.

Notable disminución del edema y trabeculación de la grasa en los diferentes espacios descritos, persistiendo sólo tenue trabeculación en hueco supraclavicular izquierdo y alrededor del músculo pectoral mayor izquierdo.

• Derrame pleural bilateral de cuantía similar

72 horas después…

• Nueva inflamación cervical de aparición rápida, con fluctuación, de predominio en la parte inferior del hemicuello izquierdo, coincidiendo con reducción en la dosis de corticoides

• Nuevo TAC…

TAC

• Empeoramiento radiológico, con hallazgos muy similares al primer estudio

• Moderado aumento del derrame pleural izquierdo, con atelectasia posterobasal compresiva

DOPPLER VENOSO

• Permeabilidad de venas yugulares internas y troncos braquiocefálicos de ambos lados

• Sin signos indirectos de obstrucción a nivel de estructuras venosas centrales

ANALISIS EN PLANTA• HEMOGRAMA: Leucos 9540 (N 84.4 %, L 11 %), Hb

13.8, VCM 89, PLQ 237000• FROTIS SP: Sin alteraciones morfológicas• VSG: 4 mm/h• BIOQUIMICA: Glu 125, Urea 42, Creat 0.9, BRT 0.42,

BRD 0.17, Ac. Úrico 2.8, Prot. tot. 5.7, Alb. 3.5, Ca 9, P 3.3, GOT 23, GPT 38, Fosf. Alcal. 49, GGT 41, LDH 310, Na 142, K 3.9, Cl 105, Colesterol 184, Triglic. 76

• PROTEINOGRAMA: Normal• Ca 125 27 (<35), Ca 19-9 12 (<33)• TSH 0.097, T4L 1.35 (0.89-1.76)

ANALISIS EN PLANTA (II)• ECA: Normal• Mantoux: Negativo• Beta-2-microglobulina: 1.25• Complemento: Normal• Autoinmunidad: ANA, Anti-Sm, Anti-RNP,

Anti-Ro, Anti-La negativos.• Serología hepatitis (A, B, C): VHA IgG

positivo, resto negativo.

SE REALIZA UN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO…

TORACOCENTESIS

• Análisis Urgente: Glu 125 mg/dl, Prot. Tot. 3 g/dl, LDH 131 UI/l

• Citología: Benigna• Cultivo: Negativo• ADA: 22 U/l• Triglicéridos: 1055 mg/dl

QUILO

• Fluido Linfático enriquecido con grasas y sus productos de digestión absorbidos por el epitelio intestinal

MECANISMOS DE PRODUCCION DEL QUILOTORAX

• RUPTURA

• OBSTRUCCION

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL QUILOTORAX

• ASOCIADAS A DERRAMES GRANDES– Disnea, tos– Inestabilidad hemodinámica (hipovolemia)

• ASOCIADAS A LA DESNUTRICION– Hiponatremia, acidosis, hipocalcemia– Hipovitaminosis– Inmunodepresión (pérdida de Ig, Linfocitos)– Niveles infraterapéuticos de fármacos

• ES INFRECUENTE LA SOBREINFECCION (El quilo es bacteriostático)

• ES INFRECUENTE EL DOLOR PLEURITICO (El quilo no es irritante para la superficie pleural)

• NO TODOS LOS DERRAMES “LECHOSOS” SON QUILOTORAX

• NO TODOS LOS QUILOTORAX TIENEN ASPECTO “LECHOSO”

PSEUDOQUILOTORAX

• Alto contenido en colesterol• Asociado a derrames de larga evolución• 54 % en el seno de pleuritis tuberculosa

(también artritis reumatoide y otros)• Origen del colesterol: ¿degradación

continua de células inflamatorias?

CIRUGIA* /TRAUMA 49.8 %

NEOPLASIAS** 16.7 %

TRAST. LINFATICOS***9.4 %

ASCITIS QUILOSA 7.9 %

SIN CAUSA IDENTIFICABLE 6.4 %

*Esofaguectomía, cardiopatías congénitas, cáncer de pulmón, masas mediastínicas, cirugía aórtica…

**Linfoma, LLC, metástasis, pulmón…

***Enf. de Gorham, enf. de Milroy, hipoplasia linfática congénita, síndr. de uñas amarillas, linfangioma, linfangiectasia, quiste del conducto torácico…

“MISCELANEA”• Irradiación torácica• Trombosis de vena subclavia• Linfangioleiomiomatosis pulmonar• ICC• Parto• TBC• Fístula traqueo-esofágica• Síndrome de Down• Sarcoidosis• Sarcoma de Kaposi• Histoplasmosis• Filariasis• Hiperextensión de la columna• Halterofilia• Tos o vómitos intensos• Bostezos enérgicos

ATB iv

Esteroides iv

↓ Esteroides+

SIN

TO

MA

S

-DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9DIETA ABS. LIQ. LIQ. LIQ. BAS. BAS. BAS. QTX QTX

LA DIETA “BASAL” EN EL HOSPITAL

• DESAYUNO: Café + bollo con mantequilla y mermelada

• COMIDA:– Día 5: Puchero + pollo asado + yogur– Día 6: Lentejas + escalope empanado +

pimiento frito– Día 7: Paella + Ragout + pan y fruta