monitoraggi e supporti in icu
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7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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MonitoraggiMonitoraggi ee supportisupporti delledellefunzionifunzioni vitalivitali in ICUin ICU
QuelloQuello cheche ancoraancora nonnon cici eravamoeravamo dettidetti
StefanoStefano BambiBambiInfermiere, Master in Infermieristica in Anestesia eInfermiere, Master in Infermieristica in Anestesia eTerapia IntensivaTerapia Intensiva
SOD Pronto Soccorso MedicoSOD Pronto Soccorso Medico--Chirurgico,Chirurgico, DEAaDEAaAOUAOU CareggiCareggi, Firenze, Firenze
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MonitoraggiMonitoraggi emodinamiciemodinamici
Panoramica e confronto tra i vari sistemiPanoramica e confronto tra i vari sistemi
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DefinizioneDefinizione didi shockshockLo shockLo shock lala conseguenzaconseguenza delldellinsufficienzainsufficienza
didi perfusioneperfusione tessutaletessutale cheche comportacomportainadeguatainadeguata ossigenazioneossigenazione cellularecellulare eeaccumuloaccumulo didi metabolitimetaboliti didi scartoscarto. Se non. Se non
risoltarisolta, lo shock, lo shock progredisceprogredisce inin unouno statostatoirreversibileirreversibile cheche comportacomporta disfunzionedisfunzionemultimulti--organoorgano ee mortemorte..
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Circolazione & Perfusione
Sv mista O2
ET CO2
PAHb ed ematocrito
Saturimetria
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TecnicaTecnica
idealeideale
didi
monitoraggiomonitoraggio
delladella
COCO
PrecisaPrecisa
SenzaSenza biasbias NonNon--invasivainvasiva
RapidamenteRapidamente disponibiledisponibile in ICUin ICU
ComportaComporta aa variazionevariazione nelneltrattamento/miglioramentotrattamento/miglioramento nellnelloutcomeoutcome
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ParametriParametri tradizionalitradizionali per laper la valutazionevalutazione
emodinamicaemodinamica deidei pazientipazienti
NonNon invasiviinvasivi::
PressionePressione arteriosaarteriosa OutputOutput urinariourinario FrequenzaFrequenza cardiacacardiaca
IndicatoriIndicatori indirettiindiretti ee tardivitardivi didi shockshock InvasiviInvasivi CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare: CVP, PAWP, CO,: CVP, PAWP, CO,
SVR, DOSVR, DO22I, VOI, VO22I, SvOI, SvO22 CatetereCatetere arteriosoarterioso: ABP,: ABP, LattatiLattati siericisierici, deficit, deficit didi
basibasi
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MetodiMetodi potenzialipotenziali didi misuramisura delladella CO inCO in
pazientipazienti con shockcon shock TermodiluizioneTermodiluizione
MetodiMetodi didi analisianalisi deldel contornocontorno deldel polsopolso DopplerDoppler esofageoesofageo
BioimpedenzaBioimpedenza
EchocardiografiaEchocardiografia
EsameEsame clinicoclinico
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CatetereCatetere
dada
arteriaarteria
polmonarepolmonare
CateterismoCateterismo cardiacocardiaco deldel cuorecuore concon cateterecatetereconcon palloncinopalloncino inin prossimitprossimit delladella puntapunta,,direttodiretto daldal flussoflusso
ScopoScopo::
OttenereOttenere informazioniinformazioni sullsulladeguatezzaadeguatezza delladellaperfusioneperfusione
GuidareGuidare ilil managementmanagement direttodiretto aa miglioraremigliorareossigenazioneossigenazione ee perfusioneperfusione
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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare
EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali ee opinioniopinioni:: DatiDati derivatiderivati dada PACPAC spessospesso portanoportano aa cambiamenticambiamenti
nbellanbella terapiaterapia daldal --34 al 56%34 al 56% delledelle voltevolteConnors AF NConnors AF N EnglEnglJ Med 1983J Med 1983
La CO nonLa CO non pupu essereessere affidabilmenteaffidabilmente predettapredetta
dalldallesameesame obiettivoobiettivo mediamentemediamente oltreoltre ilil 50%50%Eisenberg et al.Eisenberg et al. CritCrit Care Med 1984Care Med 1984
Il PACIl PAC forniscefornisce datidati emodinamiciemodinamici migliorimigliori eded ulterioriulteriori
rispettorispetto aa cici cheche affidabilmenteaffidabilmente pupu esseresserriconosciutoriconosciuto concon llesameesame fisicofisico alal lettoletto deldel pzpz..
MimozMimoz et al.et al. CritCrit Care Med 1994Care Med 1994
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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare
EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali ee opinioniopinioni::
NessunNessun nettonetto beneficiobeneficio oo pericolopericoloCopper et al.Copper et al. CritCrit CareCare ClinClin 19961996PanoramicaPanoramica susu EBMEBM
LivelloLivello II didi evidenzaevidenza.. FallimentoFallimento nelnel dimostraredimostrare qualsisiqualsisi
diffirenzadiffirenza significativasignificativa tratra gruppigruppi didi protocolloprotocollo eegruppogruppo didi controllicontrolli
LivelloLivello IIII didi evidenzaevidenza:: miglioramentomiglioramento didi mortalitmortalit ee
morbiditmorbidit inin pazientipazienti chch ad altoad alto rischiorischio andatiandati incontroincontroadad ottimizzazioneottimizzazione perioperatoriaperioperatoria con PAC evidencecon PAC evidenceshowing improved morbidity and mortality for highshowing improved morbidity and mortality for high--risk surgical patients undergoingrisk surgical patients undergoing protocolizedprotocolizedperioperativeperioperative optimization using PACsoptimization using PACs
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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonareEvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali ee opinioniopinioni::
Aumento significativo di mortalit SUPPORT study Connors et al. JAMA 1996
Analisi retrospettiva di outcome dei pz in 15 ICU di
5 centri medici Gruppo di trattamento: aumento della mortalit a
30 gg (37.5 VS 33.8%), maggior degenza in ICU edaumento dei costi di degenza
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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare
ComplicanzeComplicanze correlate al PACcorrelate al PAC InserimentoInserimento cateterecatetere venosovenoso centralecentrale::
PunturaPuntura arteriosaarteriosa EmorragiaEmorragia LesioneLesione nervosanervosa PnxPnx ee emboliaembolia gassosagassosa aritmiearitmie
PermanenzaPermanenza inin sedesede deldel cateterecatetere :: RotturaRottura arteriaarteria polmonarepolmonare oo infartoinfarto polmonarepolmonare TromboflebitiTromboflebiti FormazioneFormazione didi trombitrombi venosivenosi oo intracardicaciintracardicaci
EndocarditeEndocardite oo batteriemiabatteriemia
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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare
ComplicanzeComplicanze correlate al PACcorrelate al PAC InterpretazioneInterpretazione deidei datidati
IncertezzaIncertezza: I: I segnalisegnali nonnon sonosono correttamentecorrettamenteinterpretatiinterpretati daidai cliniciclinici medicimedici eded infermieriinfermieri
VariabilitVariabilit:: pupu esserciesserci unauna rispostarisposta estremamenteestremamente
variabilevariabile per unper un datodato segnalesegnale cheche pupu portareportare aadifferentidifferenti outcomeoutcome fisiologicifisiologici ee cliniciclinici
CVP nonCVP non predicepredice concon affidabilitaffidabilit RVEDVRVEDV
PAOP nonPAOP non predicepredice concon affidabilitaffidabilit LVEDVLVEDV LaLa normalenormale pressionepressione arteriosaarteriosa media nonmedia non indicaindicaaffidabilmenteaffidabilmente unauna COCO adeguataadeguata
NN la CVP ,la CVP , nn la PAOPla PAOP prediconopredicono concon affidabilitaffidabilit se lase la
somministrazionesomministrazione didi bloibloi didi fluidifluidi aumenteraumenter o no la COo no la CO
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TermodiluizioneTermodiluizione:: vantaggivantaggi ee svantaggisvantaggi
VantaggiVantaggi MisuraMisura didi CO +CO + diffusadiffusa BassaBassa COCO correlatacorrelata concon
lmortalitlmortalit inin molteplicimolteplicistudistudi
ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile in ICUin ICU
SvantaggiSvantaggi
InvasivoInvasivo concon potenzialipotenziali
complicanzecomplicanze infettiveinfettive eemeccannichemeccanniche
LaLa letturalettura dipendedipende dallodallo
skillskill delldelloperatoreoperatore VariazioniVariazioni dinamichedinamiche tratra
misuremisure
NessunaNessuna definitivadefinitivaevidenzaevidenza cheche llutilizzoutilizzomigliorimigliori lloutcomeoutcome
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MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico
CosaCosa dovremmodovremmomisuraremisurare ??
VolumiVolumi
PressioniPressioni OssigenazioneOssigenazione
tessutaletessutale
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Come loCome lo dovremmodovremmo misuraremisurare??
TardivamenteTardivamente PrecocementePrecocemente InvasivoInvasivo NonNon invasivoinvasivo IntermittenteIntermittente ContinuoContinuo
BasatoBasato fisicamentefisicamente BasatoBasato sullasullapperformanceerformance ((monitoraggiomonitoraggio funzionalefunzionaleemodinamicoemodinamico))
MonitoraggioMonitoraggio
emodinamicoemodinamico
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MonitoraggioMonitoraggio funzionalefunzionale emodinamicoemodinamico
LaLa ventilazioneventilazione aa pressionepressione positivapositiva induceinduce cambicambi didi fasefase nelnelPositive pressure ventilation inducesPositive pressure ventilation induces phasicphasic changes LV strokechanges LV strokevolumevolume sonosono funzionefunzione didi1. quota1. quota didi tidal volumetidal volume
2.2. conseguenteconseguente aumentoaumento delladella pressionepressione intratoracicaintratoracica3.3. variazionevariazione delladella pressionepressione didi riempimentoriempimento del LVdel LV CambiamentiCambiamenti dada battitobattito aa battitobattito nelnel LV stroke volumeLV stroke volume possonopossono
esseressermonitoratimonitorati dada VariazioniVariazioni delladella pressionepressione differenzialedifferenziale
VariazioniVariazioni delladella pressionepressione sistolicasistolica VariazioniVariazioni deldel flussoflusso aorticoaortico VariazioniVariazioni delladella gittatagittata sistolicasistolica
PPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variatiPPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variations)ons)maggiorimaggiori del 15%del 15% eranoerano didi grangran lungalunga superiorisuperiori allaalla misurazionemisurazione didiRAP o PAOPRAP o PAOP nelnel predirepredire unun aumentoaumento delladella CO inCO in rispostarisposta ad unad uncaricocarico didi fluidifluidi
SVV (stroke volume variations)SVV (stroke volume variations) inferioriinferiori al 10% , CO nonal 10% , CO non aumentaaumentainin rispostarisposta alal caricocarico didi fluidifluidi
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TecnologieTecnologie cheche miglioranomigliorano lala funzionefunzione deldel PACTechnologiesPACTechnologies thatthatenhance function of PACenhance function of PAC
Continuous SvO2 monitoringContinuous SvO2 monitoringPAC conPAC con reflettometriareflettometria aa fibrefibre otticheottiche perper rilievorilievo didiossiemoglobinaossiemoglobina ee desossiemoglobinadesossiemoglobina perper fornirefornire unaunavalutazionevalutazione globaleglobale delldellossigenazioneossigenazione tessutaletessutale
Continuous cardiac output measurementContinuous cardiac output measurementPAC conPAC con filamentofilamento termicotermico perper llutilizzoutilizzo delladellatermodiluizionwtermodiluizionw perper determinaredeterminare la COla CO ogniogni 3030--6060secondisecondi
Right ventricular ejection fractionRight ventricular ejection fractionPAC conPAC con termistoretermistore aa rispostarisposta rapidarapida cheche pupu misuraremisuraresiasia RVEF eRVEF e calcolarecalcolare la RVEDVla RVEDV
MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico
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ImpattoImpatto delladella valutazionevalutazione emodinamicaemodinamica continuacontinuasulsul clinical decision makingclinical decision making AllarmeAllarme precoceprecoce didi variazionevariazione delledelle condizionicondizioni deldel pzpz LaLa valutazionevalutazione didi routineroutine pupu diventarediventare ++ specificaspecifica
verso laverso la rispostarisposta deldel pzpz allaalla terapiaterapia eded agliagli interventiinterventi
AumentoAumento delladella quotaquota didi clinical decision makingclinical decision makingsignificativamentesignificativamente ee riduzioneriduzione delladella degenzadegenza media inmedia inospedaleospedale
MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico
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MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico minimamenteminimamente
invasivoinvasivo MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto (Partial CO2 re(Partial CO2 re--
breathing)breathing)
BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica DispositiviDispositivi didi analisianalisi deldel contornocontorno deldel
polsopolso MonitoraggioMonitoraggio dopplerdoppleresofageoesofageo
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Metodo diMetodo di FickFick
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MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto
AppplicazioneAppplicazione clinicaclinica :: misurazionemisurazione delladella COCO
TecnologiaTecnologia:: PrincipioPrincipio FickFickdidi AdolfAdolfFickFick 18701870LaLa captazionecaptazione oo rilasciorilascio totaletotale didi unauna sostanzasostanzadada parteparte delldellorganismoorganismo datadata daldal prodottoprodotto deldel
flussoflusso ematicoematico allallorganoorgano e lae la concentrazioneconcentrazionearterovenosaarterovenosa delldellossigenoossigeno
CO = VOCO = VO22 / ( CaO/ ( CaO22 -- CvOCvO22 ))
CO = VCOCO = VCO22 / ( CvCO/ ( CvCO22 -- CaCOCaCO22 ))
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IndirectIndirect FickFickequation withoutequation without rebreathingrebreathing circuitcircuit
(n)(n)CO = VCOCO = VCO22n / ( CvCOn / ( CvCO22nn-- CaCOCaCO22n )n )
IndirectIndirect FickFickequation with reequation with re--breathing circuit (r)breathing circuit (r)
CO = VCOCO = VCO22r / ( CvCOr / ( CvCO22rr -- CaCOCaCO22r )r )ReRe--breathing indirectbreathing indirect FickFickequationequation
CO = VCOCO = VCO22nn--VCOVCO
22rr
( CvCO( CvCO22nn-- CaCOCaCO22n )n ) -- ( CvCO( CvCO22rr -- CaCOCaCO22r )r )
CO = change in VCOCO = change in VCO22 / change in CaCO/ change in CaCO22
MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto
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MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto IlIl dispositivodispositivo stabiliscestabilisce la endla end--tidal COtidal CO22 didi basebase
(CaCO(CaCO22) e la) e la produzioneproduzione didi COCO22 (VCO(VCO22)) II valorivalori didi rere--breathing valuesbreathing values sonosono ottenutiottenuti
introducentointroducento 150 ml150 ml addizionaliaddizionali didi spaziospazio mortomorto
nelnel ventilatoreventilatore AssumendoAssumendo cheche unauna ampiaampia scortascorta didi COCO22
nellnellorganismoorganismo permettepermette allaalla stores in the bodystores in the body
CvCOCvCO22 didi rimanererimanere costantecostante attraversoattraverso ilil peridoperidodidi rirespirazionerirespirazione eded eliminaelimina ilil bisognobisogno didi misuraremisurarela CvCOla CvCO22
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BeneficiBenefici ee limitazionilimitazioni:: NaturaNatura nonnon invasivainvasiva FiduciaFiducia nellanella stabilitstabilit delladella produzioneproduzione didi COCO22 ee
nellanella ventilazioneventilazione (controlled ventilation)(controlled ventilation) IlIl sanguesangue shuntatoshuntato nonnon misuratomisurato UnaUna miglioremigliore approssimazioneapprossimazione delladella COCO deidei pzpz
cheche sonosono menomeno criticicritici eded hannohanno unun normalenormalescambioscambio alveolarealveolare
MeglioMeglio utilizzatoutilizzato perper llanalisianalisi didi trendtrend piuttostopiuttostocheche perper llinterpretazioneinterpretazione diagnosticadiagnostica
MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto
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BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica
ApplicazioneApplicazione clinicaclinica:: misuramisura dellodello SVSVTecnologiaTecnologia::
AttraversoAttraverso setset didi 44 elettrodielettrodi vieneviene tratra questiquestiemessaemessa unauna correntecorrente adad altaalta frequenzafrequenza ee moltomoltobassabassa
LaLa resistenzaresistenza elettricaelettrica deldel toracetorace indirettamenteindirettamente proporzionaleproporzionale alal contenutocontenuto didifluidifluidi nelnel toracetorace ((tessutotessuto, PA and AO), PA and AO)
IlIl segnalesegnale didi processoprocesso analizzaanalizza lala resistenzaresistenza alalflussoflusso correntecorrente UnaUna correntecorrente alternataalternata chiamatachiamata impedenzaimpedenza ee
derivaderiva dada cambiamanticambiamanti didi volumevolume ematicoematicoassociatiassociati adad ogniogni ciclociclo cardiacocardiaco (TEB)(TEB)
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SV = (VEPT) (VET) (EPCI)SV = (VEPT) (VET) (EPCI)
VEPT: volume of electrically participating tissuesVEPT: volume of electrically participating tissues stimatostimato daldal sessosesso deldel pzpz ,, altezzaaltezza e pesoe peso
VET: ventricular ejection timeVET: ventricular ejection time pupu esseressermisuratomisurato dalladalla distanzadistanza tratra gligli intervalliintervalli del QRSdel QRS
EPCI: ejection phase contractility indexEPCI: ejection phase contractility index= (= (dZ/dt)dZ/dt)maxmaxxx TFC ( TFC=1/TEB , (TFC ( TFC=1/TEB , (dZ/dt)dZ/dt)maxmax lalamassimamassima pendenzapendenza negativanegativa deldel segnalesegnale didi TEB,TEB,
corrispondecorrisponde alal piccopicco deldel flussoflusso ematicoematico in aortain aorta
BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica
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BeneficiBenefici ee limitilimiti:: EconomicoEconomico,, veloceveloce e ee e totalmentetotalmente nonnon invasivoinvasivo
PossibilitPossibilit didi misuremisure ripetuteripetute ArtefattiArtefatti dada movimentomovimento:: alternanzaalternanza nellanella posizioneposizionedeglidegli elettrodielettrodi ee contattocontatto didi elettrodielettrodi
InterferenzaInterferenza elettricaelettrica AritimieAritimie: VET: VET basatobasato susu un Run R--RR costantecostante SovraccaricoSovraccarico significativosignificativo didi fluidofluido toracicotoracico, come, come
nellnelledemaedema polmonarepolmonare,, effusioneeffusione pleuricapleurica, o edema, o edema
perifericoperiferico massivomassivo,, pupu ridurreridurre llaccuratezzaaccuratezza PocaPoca validazionevalidazione finoreafinorea nellonello shockshock ScarsaScarsa disponibilitdisponibilit nellenelle ICUICU ProbabilmenteProbabilmente utile perutile per llanalisianalisi deidei trend ma nontrend ma non
abbastanzaabbastanza accuratoaccurato perper llinterpretazioneinterpretazione diagnosticadiagnostica
BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica
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TecnologiaTecnologia:: IlIl contornocontorno delladella formaforma ddondaonda delladella pressionepressione artriosaartriosa
proporzionaleproporzionale alloallo SVSV LLanalisianalisi continua delcontinua del contornocontorno delldellondaonda delldellarteriaarteria
mediantemediante applicazioneapplicazione didi algoritmoalgoritmo matematicomatematicodeterminadetermina battitobattito perper battitobattito, lo SV, lo SV
LLimpedenzaimpedenza delldellaortaaorta dipendentedipendente dalladalla CO eCO e dalledalleproprietpropriet elasticheelastiche delldellaortaaorta La COLa CO determinatadeterminata concon altrialtri metodimetodi alloraallora usatausata perper
calibrarecalibrare ilil dispositivodispositivo perper llanalisianalisi deldel contornocontorno deldel polsopolso
MonitoraggioMonitoraggio delladella COCO comprendecomprende lala diluizionediluizione didiindicatoreindicatore transpolmonaretranspolmonare,, lliniezioneiniezione venosavenosa didiindicatoreindicatore ((iniettatoiniettato freddofreddo oo litiolitio)) misuratamisurata sulsul latolatoarteriosoarterioso sistemicosistemico
MonitoraggioMonitoraggio deldel contornocontorno deldel polsopolso
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ApplicazioniApplicazioni clinichecliniche ::
Continually monitor cardiac outputContinually monitor cardiac output
Pulse contour devices also measurePulse contour devices also measure GEDVGEDV( global end diastolic volume)( global end diastolic volume)
GEDV= ITTVGEDV= ITTV -- PTVPTVITTV (ITTV (intrathoracicintrathoracic thermalthermal volvol) = CO x MTT) = CO x MTT
PTV (pulmonary thermalPTV (pulmonary thermal volvol) = CO x t) = CO x t
ITBVITBV ((intrathoracicintrathoracic bloodblood volvol) = 1.25 x GEDV) = 1.25 x GEDV
EVLWEVLW ((extravascularextravascularlung water) = ITTVlung water) = ITTV -- ITBVITBV
MonitoraggioMonitoraggio deldel contornocontorno deldel polsopolso
MTTMTTMTTMTT meanmeanmeanmean transittransittransittransit timetimetimetime
PBVPBVPBVPBV pulmonarypulmonarypulmonarypulmonary bloodbloodbloodblood volumevolumevolumevolume
ETV .ETV .ETV .ETV . ExtravascularExtravascularExtravascularExtravascular thermalthermalthermalthermal volumevolumevolumevolume
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BeneficiBenefici ee limitazionilimitazioni ::
MisurazioneMisurazione BeatBeat--toto--beat del SVbeat del SV
ITBV e SVVITBV e SVV sonosono utiliutili per laper la rianimazionerianimazione volemicavolemica PiPi invasivoinvasivo deidei dispostividispostivi nonnon invasiviinvasivi ((necessitanecessita didi
arteriaarteria femoralefemorale ee accessoaccesso venosovenoso centralecentrale))
DipendenteDipendente dalladalla compliancecompliance delldellalberoalbero arteriosoarterioso IlIl monitoraggiomonitoraggio del COdel CO comprendecomprende diluizionediluizione didiindicatoreindicatore transpolmonaretranspolmonare per laper la calibrazionecalibrazione eefrequentifrequenti ricalibrazioniricalibrazioni necessarienecessarie durantedurante instabilitinstabilit
emodinamicaemodinamica ScarsaScarsa validazionevalidazione nellonello shockshock
MonitoraggioMonitoraggio deldel contornocontorno deldel polsopolso
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Cardiac outputCardiac output transpolmonaretranspolmonare
TecnicaTecnica delladella diluizionediluizione transpolmonaretranspolmonare
CO = (TaCO = (Ta--Tb) x Vi x KTb) x Vi x K
dTdT // dtdt
Ta : temperature before injectionTa : temperature before injection
Tb : temperature after injectionTb : temperature after injectionVi : volume ofVi : volume of injectateinjectate
dTdT // dtdt : change in temperature per change in: change in temperature per change in
timetime
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Cardiac outputCardiac output transpolmonaretranspolmonare
cardiac output concardiac output con diluizionediluizione didi litiolitio
CO =CO = LiClLiCl x 60 / Area x (1x 60 / Area x (1--PCV)PCV)LiClLiCl : dose: dose didi lithium chloride inlithium chloride in mmolmmol
Area : area sotto laArea : area sotto la curvacurva del tempodel tempo didi
diluizionediluizionePCV : packed cell volumePCV : packed cell volumevolumevolume didi globuliglobulirossirossi;; frazionefrazione didi sanguesangue interointero dopodopo
centrifugazionecentrifugazione
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MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo
ApplicazioneApplicazione clinicaclinica:: misuramisura lo SVlo SV
TecTecnologianologia::
PrincipioPrincipio dopplerdopplerperper misuraremisurare ilil flussoflusso ematicoematicoV = c xV = c x F / ( 2Fc xF / ( 2Fc x CosCos ))
UnaUna sondasonda trasduttoretrasduttore inseritoinserito nellnellesofagoesofagodistaledistale
La formaLa forma ddondaonda aorticaaortica con lacon la velocitvelocit didi piccopicco
maggioremaggiore sarsar ilil segnalesegnale
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MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo
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SVSVSVSV pupupupu esseresseresseresser derivataderivataderivataderivata perperperper calcolarecalcolarecalcolarecalcolare COCOCOCO
MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo
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FTcFTc pupu esseresseralterataalterata dada cambiamenticambiamenti nelnel preloadpreload VelocitVelocit didi piccopicco ee accelerazioneaccelerazione mediamedia sonosono markermarker
didi contrattilitcontrattilit FTcFTc (corrected flow time) e PV (peak velocity)(corrected flow time) e PV (peak velocity) sonosono
usatiusati comecome guidaguida perper ilil postpost caricocarico
MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo
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MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo
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BeneficiBenefici ee limitilimiti::
SemplicitSemplicit:: permettepermette rapidorapido interventointervento
TempoTempo realereale:: riflessoriflesso deldel flussoflusso ematicoematico, +, +precisaprecisa misuramisura delldellimpattoimpatto didi terapieterapieemodinamicheemodinamiche
MenoMeno invasivoinvasivo DipendenteDipendente dalldalloperatoreoperatore
NecessitNecessit
didi
sedazionesedazione
ComplicanzeComplicanze potenzialipotenziali:: perforazioneperforazione esofageaesofagea,,dannodanno delladella mucosa,mucosa, posizionamentoposizionamento in tracheain trachea
MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo
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EchocardiografiaEchocardiografia
VantaggiVantaggi
NonNon--invasivainvasiva
ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile in ICUin ICU
PuPu daredare utiliutiliinformazioniinformazioni
SvantaggiSvantaggi
MisureMisure del volumedel volume
dipsnedentidipsnedenti dalladallavisualizzazionevisualizzazionedelldellendocardioendocardio
MisureMisure deldel flussoflusso dopplerdopplermenomeno accurate inaccurate in casocaso didirigurgitorigurgito aorticoaortico
NonNon validatovalidato inin pazientipazienti
con shockcon shock
-
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Principle
Stroke volume= End diastolic volume End systolic volume
LV volumes estimated by Simpsons method, which is thesummation of the volume of stacked cylinders within the LV at end-diastole and end-systole
150 ml - 52 ml= 98 ml
MetodoMetodo dopplerdoppler2 D2 D
MetodoMetodo DopplerDoppler
-
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Principle
Flow (stroke volume)=Area * VelocityCO=Stroke volume * Heart rate
Area of left ventricular outflow tractObtain LVOT dimension in parasternal long axis view
Simplified formula= (2.1cm)2 * 0.785
D=2.1 cm
3.46cm2
Flow Velocity at LVOTPulsed wave Doppler at LVOT in apical5 chamber view
Velocity time integral 25 cm
25cm = 87 cm3X
MetodoMetodo DopplerDoppler
-
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Chaney JCChaney JCChaney JCChaney JC CritCritCritCrit Care Med 2002Care Med 2002Care Med 2002Care Med 2002
Monitoraggio emodinamico minimamente invasivoMonitoraggio emodinamico minimamente invasivo
-
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45/222
Misurazione dellMisurazione dellossigenazione tessutaleossigenazione tessutale
-
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EsameEsame clinicoclinico
VantaggiVantaggi
ProntamenteProntamente
disponibiledisponibile MisureMisure ripetuteripetute
MoltiMolti
studistudi
inin
gradogrado
didi
validarlovalidarlo
PuPu permetterepermettere lala
differenziazionedifferenziazione tratraaltaalta ee bassabassa
SvantaggiSvantaggi MoltiMolti metodimetodi differentidifferenti
usatiusati FornisceFornisce isureisure
dicotomichedicotomiche piuttostopiuttosto
cheche continuecontinue GliGli studistudi usanousano metodimetodi
staticistatici subottimalisubottimali
Capillary refill and coreCapillary refill and coreperipheral temperatureperipheral temperaturegap as indicators ofgap as indicators of haemodynamichaemodynamic status instatus in
-
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g pg p yypaediatricpaediatric intensive care patientsintensive care patients
Tibby et al Archives Disease of Children1999:80:163-6
-
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KeypointsKeypoints
NonNon cc gold standard pergold standard per misuraremisurare la COla COnellonello shockshock
LaLa maggiormaggiorparteparte deidei trialstrials sullasulla misuramisuradelladella COCO includonoincludono popolazionipopolazioni eterogeneeeterogenee
ee metodimetodi statisticistatistici sottoottimalisottoottimali MoltiMolti deglidegli studistudi analizzatianalizzati nonnon definisconodefiniscono
chiaramentechiaramente lo shocklo shock
-
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Monitoraggio InvasivoMonitoraggio Invasivo
Pressione arteriosaPressione arteriosa
PzPz instabile (non chirurgico)instabile (non chirurgico) InfusioneInfusione amineamine
Pressione Venosa CentralePressione Venosa Centrale
ValutazioneValutazione volemiavolemia (ad es. ustionato)(ad es. ustionato)Pressione Arteriosa PolmonarePressione Arteriosa Polmonare
PressionePressione incuneamentoincuneamento
Monitoraggio pressorio invasivo:Monitoraggio pressorio invasivo: proceduraprocedura
-
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Monitoraggio pressorio invasivo:Monitoraggio pressorio invasivo:proceduraprocedura
Assemblaggio e riempimento degli elementiAssemblaggio e riempimento degli elementi Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4
spazio i.c.)spazio i.c.)
CannulazioneCannulazione del vaso e collegamento al sistemadel vaso e collegamento al sistema Taratura del sistemaTaratura del sistema
-- scala di riproduzione dellscala di riproduzione dellondaonda pressoriapressoria::00--200200 mmHgmmHg P.A.P.A.00--4040 mmHgmmHg P.A.P.P.A.P.00--2020 mmHgmmHg P.V.C.P.V.C.
-- testtest 00
-- testtest onda quadraonda quadra Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg)Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg) Selezione e impostazione degli allarmiSelezione e impostazione degli allarmi Controlli e gestione quotidiana del sistemaControlli e gestione quotidiana del sistema
MonitoraggioMonitoraggio pressoriopressorio invasivo:invasivo:
-
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MonitoraggioMonitoraggio pressoriopressorio invasivo:invasivo:
il test dellil test dellonda quadraonda quadra
-
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CateterismoCateterismo delldellarteriaarteriapolmonarepolmonare
St iStoria
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StoriaStoria
UsoUso clinicoclinico iniziatoiniziato nelnel 19701970 daidai Drs. Swan andDrs. Swan andGanzGanz perper quantificarequantificare la performancela performance cardiacacardiaca
mediantemediante termodiluizionetermodiluizione AltriAltri metodimetodi includonoincludono ilil FickFick ee llusouso didi
indocianinaindocianina
SoggettoSoggetto didi grandegrande controversiacontroversia aa metmet deglidegliannianni 9090
P i i iPrincipi bbase
-
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PrincipiPrincipibasebase
EsameEsame fisicofisico e CVPe CVP possonopossono essereessere nonnonaccuratiaccurati inin alcunealcune circostanzecircostanze,,
sottostimandosottostimando llottimaleottimale pressionipressioni didiriempimentoriempimento
CapireCapire benebene II principiprincipi garantiscegarantisce unun usousosicurosicuro
PerchPerch ilil monitoraggiomonitoraggio delladella CVPCVP pupu essereessere
-
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gggg ppinadeguatoinadeguato??
soggettasoggetta aa moltemolte influenzeinfluenze esterneesterne qualiquali le paw,le paw,inparticolareinparticolare se Ise I polmonipolmoni nonnon sonosono affettiaffetti
LaLa disfunzionedisfunzione miocardicamiocardica e e lae e la perditaperdita didicompliancecompliance portanoportano aa sproporzionatosproporzionato aumentoaumentonellanella pressionepressione colcol caricocarico didi volumevolume
RifletteRiflette pocopoco gligli eventieventi nelnel cuorecuore snsn neinei pazientipazientimoltomolto malatimalati
IndicazioniIndicazioni generaligenerali
-
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IndicazioniIndicazioni generaligenerali
ChiarisceChiarisce diagnosidiagnosi equivocheequivoche
GuidaGuida lala gestionegestione farmacologicafarmacologica e none nonfarmacologicafarmacologica
MonitorizzaMonitorizza lala rispostarisposta allaalla terapiaterapia
ValutaValuta ilil trasportotrasporto didi ossigenoossigeno PrognosiPrognosi
PrincipaliPrincipali indicazioniindicazioni per lo Swanper lo Swan GanzGanz
-
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PrincipaliPrincipali indicazioniindicazioni per lo Swanper lo Swan--GanzGanz
IMAIMA InsufficicnezaInsufficicneza ventricolareventricolare snsn acutaacuta ShockShock TamponamentoTamponamento cardiacocardiaco
EPEP ARFARF ChirugiaChirugia cardiacacardiaca
PrincipiPrincipi generaligenerali
-
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PrincipiPrincipi generaligenerali
InIn presenzapresenza didi ::**didi valvolevalvole aorticaaortica ee mitralemitrale normalinormali
**ritornoritorno venosovenosopolmonarepolmonare nonnon ristrettoristretto
*compliance LV*compliance LV relativamenterelativamente normalenormale, e, e
**realtivarealtiva integritintegrit deidei settisetti,,
unauna continua colonnacontinua colonna didi sanguesangue connetteconnette ilil lumelume
distaledistale deldel cateterecatetere concon llatrioatrio snsn aa ConCon llocclusioneocclusione alal flussoflusso direttodiretto inin avantiavanti, la, la
pressionepressione didi incuneamentoincuneamento risultanterisultante rifletteriflette dadavicinovicino ilil LVEDVLVEDV
ValoriValori direttidiretti ee indirettiindiretti didi emodinamicaemodinamica ededossigenazioneossigenazione possonopossono essereessere ottenutiottenutiintermittentementeintermittentemente oo didi continuocontinuo
DatiDati daldal PACPAC
-
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DatiDati daldal PACPAC
MisurazioniMisurazioni didi pressionipressioni direttedirette CVP,CVP, pressionepressione arteriaarteria polmonarepolmonare continuamentecontinuamente
RVRV durantedurante posizionamentoposizionamento, PAWP se, PAWP se necessarionecessario ValoriValori emodinamiciemodinamici derivatiderivati OxycalcsOxycalcs derivatiderivati OssimetriaOssimetria continuacontinua dalladalla reflettanzareflettanza CampioniCampioni didi sanguesangue venosovenoso mistomisto daldal portoporto
delldellarteriaarteria polmonarepolmonare
OrigineOrigine deidei valorivalori derivatiderivati
-
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OrigineOrigine deidei valorivalori derivatiderivati
CambiCambi nellanella temperaturatemperatura ematicaematica cheche segue lasegue lasomm.nesomm.ne didi un volumeun volume fissofisso didi fluidofluido freddofreddo spintospinto
attraversoattraverso ilil port del RAport del RA sonosono recepitirecepiti dada ununtermistoretermistore aa rispostarisposta rapidarapida,, cheche calcolacalcola llareaarea sottosottolala curvacurva quandoquando nonnon cici sianosiano significativisignificativi shuntsshuntsintracardiaciintracardiaci
II calcolicalcoli delldellossigenazioneossigenazione sonosono basatibasati sulsul principioprincipio didiFickFick
Time
Temp
Cardiac OutputCardiac Output
-
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pp
PuPu esseressercalcolatacalcolatausandousando llequazioneequazione didi
StewartStewart--HamiltonHamilton CO/HR=SVCO/HR=SV
COCO generalmentegeneralmenteindicizzataindicizzata allaalla BSABSA
Q = (V(TbQ = (V(Tb--Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)
dove:dove:Q = cardiac output,Q = cardiac output,
V = volume ofV = volume of injectateinjectateTb = blood temperatureTb = blood temperatureTi =Ti = injectateinjectate temperaturetemperatureK1 = catheter constantK1 = catheter constantK2 = apparatus constantK2 = apparatus constant
Tb(t)dtTb(t)dt = change in blood= change in bloodtemperature over a giventemperature over a giventimetime
.
ResistenzeResistenze vascolarivascolari
-
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ResistenzeResistenze vascolarivascolari
LeLe resistenzeresistenze vascolarivascolari sistemichesistemiche (SVR)(SVR) unauna misuramisuradelldellafterloadafterload del LVdel LV afterloadafterload eded unun importanteimportantedeterminatedeterminate delladella performance delperformance del cuorecuore snsn..
SVR = (MAPSVR = (MAPRAP) /CO X 79.9RAP) /CO X 79.9
LeLe resistenzeresistenze vascolarivascolari polmonaripolmonari (PVR)(PVR) unauna misuramisura deldelpostcaricopostcarico del RVdel RV
PVR = (PAPPVR = (PAP--PAOP)/CO X 79.9PAOP)/CO X 79.9
LavoroLavoro cardiacocardiaco
-
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LavoroLavoro cardiacocardiaco
IllavoroIllavoro esternoesterno deldel cuorecuore pupu esseressermisuratomisurato calcolandocalcolando ilil lavorolavoro delladella gittatagittata
ventricolareventricolare snsn inin accordoaccordo allallequazioneequazione::SW = (MAPSW = (MAP -- PAOP) *SV * 0.0136 ,PAOP) *SV * 0.0136 ,
dovedove 0.01360.0136 ilil fattorefattore didi conversioneconversione aa grammigrammiper metroper metro
IlIl principioprincipio didi FickFick
-
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IlIl principioprincipio didi FickFick
COCO ugualeuguale alal consumoconsumo didi O2/differenzaO2/differenza arterovenosaarterovenosa didiO2O2
AssumeAssume cheche fermamentefermamente cheche lluptakeuptake delldellossigenoossigeno nelnelcircolocircolo polmonarepolmonare concon entrambientrambi ii ventricoliventricoli inin paralleloparallelo
Se laSe la saturazionesaturazione arteriosaarteriosa stabilestabile UnUn ampiaampia differenzadifferenza AVAV didi O2O2 indicaindica bassabassa CO (conCO (con aumentoaumento didi
estrazioneestrazione)) UnaUna strettastretta differenzadifferenza AVAV indicaindica altaalta gittata,magittata,ma pupu ancheanche
suggeriresuggerire cheche ilil pazientepaziente siasia disossicodisossico eded incapaceincapace didi estrarreestrarre llO2O2
CalcoliCalcoli ossimetriciossimetrici
-
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CalcoliCalcoli ossimetriciossimetrici
CampioniCampioni sonosono ottimamenteottimamente ottenutiottenutidalladalla PAPA
Con un EGA, leCon un EGA, le variabilivariabili metabolichemetabolichecomecome ilil trasportotrasporto didi O2 edO2 ed ililconsumo,possonoconsumo,possono esseressercalcolatecalcolateDODO22 = CO x= CO x HbHb x 1.36 x SaOx 1.36 x SaO22 ooDODO22 = CO x CaO= CO x CaO22
ConsumoConsumo didi ossigenoossigeno::VOVO22 = CO x (CaO= CO x (CaO22 -- CvOCvO22))
FrazioneFrazione didi shuntshunt
-
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FrazioneFrazione didi shuntshunt
I dataI data possonopossono essereessere ancheanche usatiusati perper ilil calcolocalcolo didiindiciindici delladella funzionefunzione polmonarepolmonare come Qs/Qtcome Qs/Qt
((ancheanche conosciutoconosciuto comecome frazionefrazione shuntalsoshuntalso)) Qs/Qt = (CcO2Qs/Qt = (CcO2 -- CaO2)/(Cc'O2CaO2)/(Cc'O2 -- CvO2)CvO2)
dove:dove:
CcO2 = Pulmonary endCcO2 = Pulmonary end--capillary oxygen contentcapillary oxygen content CaO2 = arterial oxygen contentCaO2 = arterial oxygen content
CvO2 = mixed venous oxygen contentCvO2 = mixed venous oxygen content
Qs = shunted flowQs = shunted flow
Qt = cardiac output.Qt = cardiac output.
PosizionamentoPosizionamento del PACdel PAC
-
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Posizionamentoos o a e to del PACde C
TecnicaTecnica sterile;sterile; cambiocambio guantiguanti dopodopoposizionamentoposizionamento didi introduttoreintroduttore priampriam didi
calibrarecalibrare llossimetroeossimetroe rimuovererimuovere ilil PACPAC daldalpacchettopacchetto..
LLectopieectopie ventricolariventricolari dovrebberodovrebbero essereessere
anticipate inanticipate in tuttitutti ii pazientipazienti.. CarrelloCarrellodelldellemergenzaemergenza eded antiaritmiciantiaritmici ((lidocainalidocaina) a) aportataportata didi manomano perper pzpz aa rischiorischio pipi alto.alto.
ABC del PACABC del PACss
-
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ABC del PAC s
AAlwayslways
BBee
CCarefulareful
(True of any medical procedure, but PAC placement(True of any medical procedure, but PAC placementcarries additional risks)carries additional risks)
TecnicheTecniche basebase
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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PosizionamentoPosizionamento didi introduttoreintroduttore appropriatoappropriato ininvenavena giugularegiugulare,, succlaviasucclavia oo femoralefemorale
Bambini 18 kg 5.5 or 7.55.5 or 7.5 oximetricoximetric ( 6 or 8.5F( 6 or 8.5Fsheath)sheath)
RagazziRagazzi >40 kg>40 kg 7.5 or 8F continuous cardiac output7.5 or 8F continuous cardiac outputoximetricoximetric cathetercatheter (9F sheath for(9F sheath forCCO)CCO)
Tecniche di inserimentodel catetere di Swan-Ganz
-
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Via venosa centrale: Introduttore 8 F (il catetere 7 F).
V. giugulare destra o v. succlavia sinistra: se inserito al letto delpaziente, alla cieca. Questa la via preferenziale effettuata quando ilcatetere viene lasciato in sede per qualche giorno per ottimizzare laterapia.
V. femorale profonda: in guida fluoroscopica con RX. Questa la viapreferenziale quando si tratti un cateterismo diagnostico (es.valutazione pre-chirurgica).
V. basilica: attualmente poco usata, soprattutto per controllo terapiaal letto del paziente.
del catetere di Swan-Ganz
ComponentiComponenti basebase
-
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pp
Computer e display systemComputer e display system
CatetereCatetere
--palloncinopalloncino gonfiabilegonfiabile perper permetterepermettere laladirezionedirezione
-- LumiLumi prossimaliprossimali ee distalidistali (CVP and PA)(CVP and PA)--sondasonda ossimetricaossimetrica aa fibrefibre otticcheotticche
--trasduttoretrasduttore termicotermico oo spiralespirale--port perport per infusioneinfusione ee elettrodielettrodi perper pmkpmk
Abbott oximetric PAC
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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Arrow introducer sheath with sideport andsleeve assembly
PA (distal)
Lumen
RA (prox)
Lumen
Ballooninflationport
Thermistor,Connector
SVO2 Optical
Connector
Proximal (RA)lumen hub
Distal (PA)
lumen hub
Thermistor Connector
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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PA Distal Lumen
Thermistor Connector
CVP/Proximal
Lumen Hub
PA/Distal Lumen
Hub
Balloon Inflation
valve
Baxter Thermodilution PAC
Thermistor
-
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The balloon of a 7.5F catheter has a capacity of 1.5 mls. The 5.5Fpediatric catheter has a 0.5 ml capacity. The pre-terminal thermistorcan be seen at ~ 3-4 cms from the tip.
ProceduraProcedura
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
75/222
DopoDopo lala calibrazionecalibrazione, test del, test del palloncinopalloncino eeazzeramentoazzeramento,, ilil PACPAC passatopassato sgonfiatosgonfiato
attravesroattravesro llintroduttoreintroduttore per 12 cm, poiper 12 cm, poirigonfiatorigonfiato perper ilil passaggiopassaggio nellanella circolazionecircolazionecentralecentrale sotto continuosotto continuo monitoraggiomonitoraggio delldellondaonda
AfterAfter
RA RV PA PA(W)
Tecniche di inserimento
del catetere di Swan-Ganz
-
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del catetere di Swan-Ganz
-
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77/222
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
78/222
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
79/222
Pulmonary Vascular Zones of West
-
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PA LA
I =artven
II= art>alv>ven
III = art>alv
-
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81/222
* a a
The peak of the a wave corresponds to the point of maximalventricular filling, is the best estimate of end-diastolic RV pressure,
and correlates with the P wave on EKG
RightRight VentricularVentricularwaveformwaveform
-
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(0)
(40)
*
Note the small upswing, low diastolic press.
PulmonaryPulmonary ArteryArtery tracingtracing
-
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(0)
(40)
*
Dicrotic notch
PulmonaryPulmonary arteryartery wedgewedge tracingtracing
-
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84/222
*
(0)
(20)
(40)
PAWP = 20 mmHg in this ventilated child: the peak of the a wave,
which corresponds to maximal ventricular filling, coincides with theQRS complex
WaveformWaveform progressionprogressionPAPA
-
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Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,
Rippe et al.,Little, Brown, 1994
catheterizationcatheterization
CVP andCVP and PAWPPAWP WaveformsWaveforms
-
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v,v, vvafter T waveafter T waveR,R, LL atrialatrial filling duringfilling duringlate ventricular systolelate ventricular systole
vv
After QRS, at RSTAfter QRS, at RST
junctionjunctionTricuspid valve closureTricuspid valve closurecc
After P wave,during PRAfter P wave,during PRRR AtrialAtrial contractioncontractionaa
EKG correlateEKG correlatePhysiologic correlatePhysiologic correlateWaveWave
L atrial contractiona
c Mitral valve closure
v
At end or right after QRS
a,v waveform EKG correlatesa,v waveform EKG correlates
-
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87/222
Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,
Rippe et al.,Little, Brown, 1994
MisurazioneMisurazione ottimaleottimale delladella PAWPPAWP
-
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AssicuratiAssicurati cheche II trasduttoritrasduttori sianosiano aa livellolivello ededazzeratiazzerati sullsullasseasse flebostaticoflebostatico
PosizonaPosizona lala manomano sulsul toracetorace perper permetterepermettere didiaccertareaccertare la finela fine espirazioneespirazione,, osservandoosservando lelevariazionivariazioni respiratorierespiratorie colcol cateterecatetere incuneatoincuneato;;
entroentro 1515 secondisecondi sgonfiasgonfia ilil palloncinopalloncino ValoreValoremediomedio didi ondaonda aa cheche coincide concoincide con complessocomplessoQRSQRS
I i ti E i ti
PAWP e ciclo respiratorioPAWP e ciclo respiratorio
-
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Spontaneous
breathing
Mechanical
ventilation
Inspiration ExpirationPpl
PAWP
Ppl
PAWP
0
0
0
0
Il PACIl PAC correttementecorrettemente incuneatoincuneato??
-
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VariVari concon llinflazioneinflazione deldel pallonepallone perper mostraremostrarechairechaire ondeonde aa ee vv
Wedge pressureWedge pressure sempresempre pipi bassabassa deidei valorivalori didimedia e finemedia e fine diastolicadiastolica SeSe vedivedi cheche lala linealinea basalebasale strastra strisciandostrisciando in altoin alto
ilil PACPAC probabilmenteprobabilmente battebatte controcontro lala pareteparetevascolarevascolare
RimettiRimetti inin discussionediscussione lala possizionepossizione concon valorivalorimoltomolto bassibassi oo moltomolto altialti didi saturazionesaturazione
PosizionePosizione appropriataappropriata deldel cateterecatetere
-
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Above LA levelAbove LA levelLA level or belowLA level or belowCatheter tipCatheter tip
locationlocation
PAWP>1/2PAWP>1/2PEEPPEEP PAWP
-
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PA LA
I =artven
II= art>alv>ven
III = art>alv
-
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Right PA catheterizedRight PA catheterized
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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Normal CardiacNormal Cardiac HemodynamicsHemodynamics (Adult)(Adult)
-
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MeanMeanPressurePressureDiastolicDiastolicpressurepressureSystolicSystolicpressurepressurePressurePressuresitesite
7070105mmHg105mmHg606090mmHg90mmHg9090140 mmHg140 mmHgAortaAorta
2212mmHg12mmHg9090140 mmHg140 mmHgL ventricleL ventricle
1112mmHg12mmHgPulmonaryPulmonary
art wedgeart wedge
101018mmHg18mmHg5515 mmHg15 mmHg151530 mmHg30 mmHgPulmonaryPulmonaryarteryartery
008 mmHg8 mmHg5530 mmHg30 mmHgR ventricleR ventricle
008 mmHg8 mmHgR atriumR atrium
Normal CardiacNormal Cardiac HemodynamicsHemodynamics (Adult)(Adult)
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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Fisk COFisk CO
COCO
3.53.5
8.5 L/min8.5 L/min
CICI 2.52.5 4.5 L/min/sq m4.5 L/min/sq m
Vascular resistanceVascular resistance SVRSVR 640640 -- 1200 dyne1200 dyne--secsec--cmcm
PVRPVR 4545 --120 dyne120 dyne--secsec--cmcm Valve gradientsValve gradients
AorticAortic
-
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120120--160 ml/min/m sq160 ml/min/m sqOxygen consumption indexOxygen consumption index
200200--250 ml/min250 ml/minOxygen consumption (VO2)Oxygen consumption (VO2)
6060--80%80%Mixed venous saturation (SvO2)Mixed venous saturation (SvO2)
9595--100%100%Arterial oxygen saturation (SaO2)Arterial oxygen saturation (SaO2)7.387.38--7.427.42pHpH
2222--28mEq/L28mEq/LBicarbonate (HCO3)Bicarbonate (HCO3)
3535--45 mm Hg45 mm HgPartial pressure of arterial CO2Partial pressure of arterial CO2(PaCO2)(PaCO2)
8080--100 mm Hg100 mm HgPartial pressure of arterial O2 (PaO2)Partial pressure of arterial O2 (PaO2)
Normal RangeNormal RangeParameterParameter
PressioniPressioni intracardiacheintracardiache normalinormali
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
98/222
Right Atrial Pressure 0-8 mm Hg
Right Ventricular Pressure 25 / 5 mm Hg
Pulmonary Artery Pressure 25 /12 mm Hg
Pulmonary Artery Occlusion Pressure 10 mm Hg
Left Atrial Pressure 8 mm Hg
Left Ventricular Diastolic Pressure 8 mm Hg
Left Ventricular Pressure 110/8 mm Hg
Systemic Arterial Pressure 110/60 mm Hg
ValoriValori derivatiderivati normalinormali nellnelladultoadulto
CO 5CO 5 7 L / min7 L / min
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
99/222
CO 5CO 5 -- 7 L / min7 L / min
CI 2.8CI 2.8 -- 4.2 L / min / m24.2 L / min / m2
SV 50SV 50 -- 110 ml / beat110 ml / beat
SVI 30SVI 30 -- 65 ml / beat / m265 ml / beat / m2 LVSW 80LVSW 80 -- 110 g.m110 g.m
RVSW 10RVSW 10 -- 20 g.m20 g.m
LVSWI 45LVSWI 45 -- 60 g.m / m260 g.m / m2
RVSWI 5RVSWI 5 -- 10 g.m / m210 g.m / m2 SVR 900SVR 900 -- 1400 dyne.sec.cm1400 dyne.sec.cm--55
SVRI 1500SVRI 1500 -- 2400 dyne.sec.cm2400 dyne.sec.cm--5.m25.m2
PVR 150PVR 150 -- 250 dyne.sec.cm250 dyne.sec.cm--55 PVRI 250PVRI 250 -- 400 dyne.sec.cm400 dyne.sec.cm--5.m25.m2
PVR:SVR ratio 0.15PVR:SVR ratio 0.15
ValoriValori ossimetriciossimetrici normalinormali
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
100/222
CaO2 17 ml/dl
CvO2 14 ml/dlDO2 600 ml/min/m2VO2 120-200 ml/min/m2ERO2 25%SVO2 75%
Pitfalls delPitfalls del metodometodo delladella
termodiluizionetermodiluizioneLaLa aria ionevariazione delladella temperat ratemperatura nelnel tempotempo
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
101/222
termodiluizionetermodiluizioneLaLa variazionevariazione delladella temperaturatemperatura nelnel tempotempo inversamenteinversamente proprozionaleproprozionale all CO,all CO, quindiquindi::
IniezioniIniezioni lentelente oo volumivolumi troppotroppo piccolipiccoli possoposso daredarefalse CO elevatefalse CO elevate
LLiniettatoiniettato cheche pipi caldocaldo didi quelloquelloprogrammatoprogrammato daldal computercomputer risulterrisulter in un COin un COfalsamentefalsamente ridottoridotto
ComplicanzeComplicanze
AssociateAssociate agliagli accessiaccessi vascolarivascolari
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
102/222
AssociateAssociate agliagli accessiaccessi vascolarivascolari RotturaRottura deldel pallonepallone InfartoInfarto,, emboliaembolia polmonarepolmonare PerforazionePerforazione delladella PAPA CrisiCrisi ipertensivaipertensiva polmonarepolmonare AritmieAritmie
AvulsioniAvulsioni didi strutturestrutture intracardiacheintracardiache TrombosiinfezionioTrombosiinfezionio AnafilassiAnafilassi dada latticelattice nelnel cateterecatetere
AnnodamentoAnnodamento
TecnicaTecnica concon siringasiringa
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
103/222
Baxter * PAC
Abbott* PAC
Open position Closed (safe) position
PrecauzioniPrecauzioni generaligenerali
EvitaEvita didi gonfiaregonfiare ilil pallocinopallocino >1 5 cc>1 5 cc
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
104/222
EvitaEvita didi gonfiaregonfiare ilil pallocinopallocino >1.5 cc>1.5 cc
RiempiRiempi gentilmentegentilmente ilil pallone,lasciapallone,lascia entrareentrare ilil pallonepallonepassivamentepassivamente poipoi chiudilochiudilo nellanella posizioneposizione giustagiusta; non; non
lasciarelasciare maimai aria o CO2aria o CO2 nellanella siringasiringa.. NonNon entrareentrare maimai nelnel cuorecuore oo nellanella PAPA colcol palloncinopalloncino
sgonfiosgonfio
NonNon tiraretirare maimai indietroindietro ilil PACPAC colcol palloncinopalloncino gonfiogonfio
PrecauzioniPrecauzioni generaligenerali
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
105/222
QualcunoQualcuno devedeve sempresempre monitoraremonitorare lala comparsacomparsa didiaritmiearitmie ee prepararsiprepararsi perper trattaretrattare lala vv--tachtach
PazientiPazienti concon miocarditimiocarditi ee disturbidisturbi elettroliticielettrolitici possonopossono ++facilmentefacilmente subiresubire aritmiearitmie inin ognbiognbi momentomomento,, compresocompreso lalarimozionerimozione
ConsideraConsidera unun cateterecatetere rivestitorivestito sese sisi passapassa oltreoltre I 10I 10--1515 ililventricoloventricolo
LaLa migrazionemigrazione del PACdel PAC attesaattesa, con, con overwedgingoverwedgingconconperditaperdita didi valorivalori didi pressionepressione sistolica/diastolicasistolica/diastolica,,
specialmentespecialmente
ilil
primoprimo
giornogiorno
PrecauzioniPrecauzioni generaligenerali
EcocardiografiaEcocardiografia,, fluoroscopiafluoroscopia possonopossono essereessere aggiunteaggiunte alal
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
106/222
EcocardiografiaEcocardiografia,, fluoroscopiafluoroscopia possonopossono essereessere aggiunteaggiunte alallettoletto deldel pazientepaziente perper ilil pposizionamentopposizionamento inin alcunialcuni casicasi
NonNon intestarditiintestarditi sese haihai problemiproblemi,, interrompiinterrompi primaprima didi
andareandare incontroincontro aa complicanzecomplicanze gravigravi UnaUna voltavolta inin posizioneposizione ilil PAC,PAC, assicuraassicura introduttoreintroduttore ee
cateterecatetere ((megliomeglio medicazionemedicazione semipermeabilesemipermeabiletrasparentetrasparente allallestremitestremit distaledistale,, cheche funzionafunziona megliomeglio))
AssicuraAssicura ilil PACPAC attentamenteattentamente con 1 loop percon 1 loop per prevenireprevenirerimozionerimozione oo dislocamentodislocamento accidentaleaccidentale,, tienitieni presentepresente ililpeso delpeso del termistoretermistore ee deidei connettoriconnettori per la SVO2per la SVO2
PosizionaPosiziona
llotturatoreotturatore
nellnell
introduttoreintroduttore
dopodopo
lala
rimozionerimozione del PACdel PAC
Dressing/securing PACDressing/securing PACss
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
107/222
Wrong PA can easily be pulled backinto heart, causing dysrhythmia; exsanguinationcan occur via sideport if not locked/secured withluer-lock syringe.
Right- Always incorporate aloop to minimize displacementwith patient movement; securesideport with luerlock syringe.
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
108/222
2 note2 note sulsul PiCCOPiCCO
1.What is the PiCCO1.What is the PiCCO--Technology?Technology?
The PiCCO-Technology is a unique combination of 2 techniques
for advanced hemodynamic and volumetric management without
th it f i ht h t th t i t ti t
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
109/222
Pulse Contour Analysis
CV
Bolusinjection
PULSIOCATH
CALIBRATION
Transpulmonary Thermodilution injection
t
T
P
t
the necessity of a right heart catheter in most patients:
Thermodilution Parameters Cardiac Output CO
The PiCCO measures the following parameters:
Parameters measured with the PiCCOParameters measured with the PiCCO--TechnologyTechnology
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
110/222
Cardiac Output CO Global End-Diastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITBV
Extravascular Lung Water EVLW* Pulmonary Vascular Permeability Index PVPI* Cardiac Function Index CFI Global Ejection Fraction GEF
Pulse Contour Parameters Pulse Contour Cardiac Output PCCO Arterial Blood Pressure AP Heart Rate HR Stroke Volume SV
Stroke Volume Variation SVV Pulse Pressure Variation PPV Systemic Vascular Resistance SVR Index of Left Ventricular Contractility dPmx*
* not available in the USA (p 63)
Less Invasiveness - Only central venous and arterial access required
- No pulmonary artery catheter required
Also applicable in small children
2.What are the advantages of the PiCCO2.What are the advantages of the PiCCO--Technology?Technology?
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
111/222
- Also applicable in small children
Short Set-up Time - Can be installed within minutes
Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsivenessare measured Beat by Beat
No Chest X-ray - To confirm correct catheter position
Cost Effective - Less expensive than continuous pulmonary arterycatheter
- Arterial PiCCO catheter can be in place for 10 days
- Potential to reduce ICU stay and costs
More Specific Parameters - PiCCO parameters are easy to use and interpret evenfor less experienced caregivers
Extravascular Lung Water* - Lung edema can be excluded or quantified at the bed-side
* not available in the USA (p 63)
Most of hemodynamic unstable and/or severely hypoxemic patients areinstrumented with:
3.How does the PiCCO3.How does the PiCCO--Technology work?Technology work?
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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instrumented with:
The PiCCO-Technology uses any standard CV-line and a thermistor-
tipped arterial PiCCO-catheter instead of the standard arterial line.
Central venous line (e.g. for vasoactive agents administration)
Arterial line (accurate monitoring of arterial pressure, blood samples)
CV
PiCCO CatheterPiCCO Catheter
Central venous line (CV)
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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A
B
F
R
PULSIOCATH thermodilution catheter
with lumen for arterial pressure measurement
Axillary: 4F (1,4mm) 8cmBrachial: 4F (1,4mm) 22cm
Femoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadial: 4F (1,4mm) 50cm
NoRigh
tHea
rtCathe
ter!
PiCCOPiCCOplusplus setupsetup
Central Venous
Catheter Injectate temperatureInjectate temperaturesensor housingsensor housing
AP13.03 16.28 TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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PULSIOCATH thermodilutioncatheter
Injectate temperature sensor cable
PULSION disposable pressure transducer
PCCI
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Temperature interface cable
Pressure cable
BolusInjection
PiCCO Cathetere.g. in femoralartery
A. Thermodilution parametersA. Thermodilution parameters
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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Injection
Lungs
artery
Transpulmonary thermodilution
measurement only requirescentral venous injection of a cold(< 8C) or room-tempered(< 24C) saline bolus
Left HeartRightHeartRA PBV
EVLW* LA LV
EVLW*
RV
* not available in the USA (p 63)
Transpulmonary thermodilution: Cardiac OutputTranspulmonary thermodilution: Cardiac Output
After central venous injection of the indicator, the thermistor at the tip of the arterial
catheter measures the downstream temperature changes.Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using a modified
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
116/222
Tb injection
t
=
dtTKV)T(TCO
b
iibTDa
Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb
. dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight an
specific heat of blood and injectate
CO Calculation: Area under the
Thermodilution Curve
Stewart-Hamilton algorithm:
For correct calculation of CO, only a fraction of the total injected indicator needs to passthe detection site. Simplified, only the change of temperature over time is relevant.
Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1
All volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution cu
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
117/222
Advanced Thermodilution Curve Analysis
Mtt: Mean Transit time
time when half of the indicator
has passed the point of detection in
the artery
DSt: Down Slope time
exponential downslope time of the
thermodilution curve
For the calculations of volumes
ln Tb
injection
recirculation
MTtt
e-1
DSt
Tb
are important.
and
After injection, the indicator passes the following intrathoracic
compartments: ITTV
Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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RAEDV
Thermodilution curvemeasured with arterial
catheter
CV Bolus Injection
LAEDV LVEDVRVEDV
Right Heart LeftHeart
Lungs
The intrathoracic compartments can be considered as a series of mixing chambers
for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).
PTV
The largest mixing chamber in this series are the lungs, here the indicator (cold) has itslargest distribution volume (largest thermal volume).
Transpulmonary thermodilution: Newman ModelTranspulmonary thermodilution: Newman Model
detectioninjectionPTV
ITTV
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
119/222
ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)
PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO)
Newman et al, Circulation 1951
RAEDV LAEDV LVEDVRVEDV
Right Heart Left Heart
Lungs
flow
Multiplication of MTt (Mean Transit time) with CO results in the completeInttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume.
Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume
which is the lungs.
Global End-Diastolic Volume (GEDV)
Global EndGlobal End--Diastolic Volume GEDVDiastolic Volume GEDV
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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Global End Diastolic Volume (GEDV)is the volume of blood contained inthe 4 chambers of the heart, in the
end-diastoly, each.
PTVRAEDV LAEDV LVEDVRVEDV
GEDV
GEDV = ITTV - PTV
ITTV
GEDV is calculated bysubtraction ofPTV from ITTV.
Intrathoracic Blood VolumeIntrathoracic Blood Volume
Intrathoracic Blood Volume (ITBV)
is Global End-Diastolic Volume (GEDV)+ the blood volume in the pulmonaryvessels (PBV).
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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vessels (PBV).
ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBVRAEDV
ITBV can be directly measured with thermal dye dilution technique (COLD System) and has shownto be consistently 25% greater than GEDV measured by single thermodilution technique (PiCCO).
Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDV
ITBVTD
(ml)
r = 0.96
ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187,
2000
Extravascular Lung Water*Extravascular Lung Water*
Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of
thelungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV.
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
122/222
EVLW*
EVLW*
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
EVLW*
ITBV
ITTV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
* not available in the USA (p 63)
=
ITTV = CO *MTtTDa
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
Calculation of volumesCalculation of volumes -- SummarySummary
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
123/222
PTV = CO * DStTDa
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW* = ITTV - ITBV
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
PTV
EVLW*
EVLW*
* not available in the USA (p 63)
Pulmonary Vascular Permeability IndexPulmonary Vascular Permeability Index
Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*) is the ratio of Extravascular
Lung Water (EVLW*) to pulmonary blood volume (PBV). It allows to identify thetype of pulmonary oedema.
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
124/222
Pulmonarv BloodVolume
Hydrostaticpulmonary edema
Permeabilitypulmonary edema
PVPI*=
PBVEVLW*
normal
elevated
elevated
PVPI* =PBV
EVLW*elevated
elevated
normal
PVPI* =PBV
EVLW*
normal
normal
normal
PBV
PBV
PBV Normal Lungs
Extra VascularLung Water
* not available in the USA (p 63)
Global Ejection FractionGlobal Ejection Fraction
Right Heart Left HeartLungsEVLW*
Ejection Fraction: Stroke Volume related to End-Diastolic Volume
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
125/222
Global Ejection Fraction (GEF)(transpulmonary thermodilution)
GEF =GEDV
4 x SV
RVEF = RVEDV
SVLVEF = LVEDVSV
RV ejection fraction (RVEF)(pulmonary artery thermodilution)
LV ejection fraction (LVEF)(echocardiography)
1 2& 3
PBV
EVLW*RAEDV
RVEDV
LVEDV
Stroke Volume SV
LAEDV
* not available in the USA (p 63)
b. Arterial Pulse Contour Analysis
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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t [s]
P [mm Hg]
Arterial pulse contour analysis provides continuous Beat by Beat parameters
obtained from the shape of the arterial pressure wave.
Pulse Contour AnalysisPulse Contour Analysis -- PrinciplePrinciple
The algorithm is capable of computing each single stroke volume (SV)after
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
127/222
t
-
T
t
-
T
Calibration
t [s]
P [mm Hg]
SV
Reference CO value fromthermodilution Measured bloodpressure(P(t), MAP, CVP)
being calibrated by an initial transpulmonary thermodilution.
P(t) Systole P(t) Diastole
Calculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac OutputCalculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac Output
Rise and fall of the blood pressure curve isalso dependent on the patients individualaortic compliance.
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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P(t), Systole P(t), Diastole
t [s]
P [mm Hg]
Area underpressure curve
Shape ofpressure curve
PCCO = cal HR
Systole
P(t)
SVR+ C(p) dP
dt( ) dt
Aorticcompliance
Heartrate
Patient-specific calibration factor(determined by thermodilution)
After calibration, the pulse contour Algorithm is able to follow the cardiac outputBeat by Beat.
Index of Left Ventricular Contractility*Index of Left Ventricular Contractility*
dPmx* = dP/dtmax of arterial pressurecurve
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
129/222
t [s]
P [mm Hg]
dPmx* represents left ventricular pressure velocity increase and thus is aparameter of myocardial contractility
* not available in the USA (p 63)
SVSV
Stroke Volume Variation: CalculationStroke Volume Variation: Calculation
Stroke Volume Variation (SVV) represents the variation of stroke volume (SV) over thventilatory cycle.
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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SVSVmaxmaxSVSVminmin
SVSVmeanmean
SVSVmaxmax SVSVminminSVV =SVV =SVSVmeanmean
SVV is...
... measured over last 30s window only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular heartrhythm
Pulse Pressure Variation: CalculationPulse Pressure Variation: Calculation
Pulse pressure variation (PPV) represents the variation of the pulse pressure
over the ventilatory cycle.
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
131/222
PPPPmaxmax PPPPminminPPV =PPV =PPPPmeanmean
PPPPmaxmax
PPPPmeanmean
PPPPminmin
PPV is...
measured over last 30s windowonly applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular beat
rhythm
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
132/222
CapnometriaCapnometria ee CapnografiaCapnografia
IndicazioniIndicazioni capnometriacapnometria
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
133/222
Monitoraggio VentilatorioMonitoraggio Ventilatorio Monitoraggio metabolico (Monitoraggio metabolico (perfusioneperfusione))
Monitoraggio ACRMonitoraggio ACR Monitoraggio trauma cranicoMonitoraggio trauma cranico
CapnometriaCapnometria//capnografiacapnografia
La capnometriaLa capnometria la misura numerica della CO2 presentela misura numerica della CO2 presentenelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio;nelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio;
la capnografiala capnografia la capnometriala capnometria accompagnata dallaaccompagnata dalla
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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la capnografiala capnografia la capnometriala capnometria accompagnata dallaaccompagnata dallavisualizzazione grafica di unvisualizzazione grafica di unonda che rappresenta londa che rappresenta lariaaria
esalata nella freccia del tempo; lesalata nella freccia del tempo; londa appena menzionataonda appena menzionataprende il nome di capnogrammaprende il nome di capnogramma.. La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2)La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2) lala
quota di anidride carbonica presente nelle vie aeree allaquota di anidride carbonica presente nelle vie aeree alla
fine dellfine dellespirazione.espirazione. La PaCO2 rappresenta la pressione parziale mediaLa PaCO2 rappresenta la pressione parziale mediadelldellanidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressioneanidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressioneparziale della anidride carbonica di fine espirazioneparziale della anidride carbonica di fine espirazione
(PETCO2)(PETCO2) la massima PACO2 alveolare.la massima PACO2 alveolare.
ETCO2ETCO2
LLaria esalataaria esalata allallinizio povera di CO2 in quanto vieneinizio povera di CO2 in quanto vieneanalizzata la quota di gas appartenente allo spazio mortoanalizzata la quota di gas appartenente allo spazio mortorespiratorio ciorespiratorio cio alla porzione di aria che non partecipaalla porzione di aria che non partecipa
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
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respiratorio, ciorespiratorio, cio alla porzione di aria che non partecipaalla porzione di aria che non partecipaagli scambi gassosi polmonari;agli scambi gassosi polmonari;
In seguito durante la fase espiratoria, lIn seguito durante la fase espiratoria, laria provenientearia provenientedalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamentedalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamentesempre pisempre pi arricchita di CO2.arricchita di CO2.
La PETCO2La PETCO2 misurata alla fine dellmisurata alla fine dellespirazione.espirazione. Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2
(PaCO2(PaCO2-- PETCO2) generalmente varia da 2 a 5PETCO2) generalmente varia da 2 a 5 mmHgmmHg,,con la PaCO2 che supera la PETCO2.con la PaCO2 che supera la PETCO2.
UtilitUtilit della ETCO2della ETCO2 stima della PaCO2stima della PaCO2 determinaredeterminare trendtrend nellenelle variazioni di PaCO2variazioni di PaCO2 stima dello spazio morto polmonare: eccellentestima dello spazio morto polmonare: eccellente correlazione tracorrelazione tra
il gradiente PaCO2il gradiente PaCO2 -- PETCO2 ed il rapporto tra volume delloPETCO2 ed il rapporto tra volume dello
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
136/222
g ppspazio morto e volume corrente (VDS/VT);spazio morto e volume corrente (VDS/VT); in genere variabilein genere variabiletra 0.2 e 0.3)tra 0.2 e 0.3)
conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:sensibilitsensibilit e specificite specificit del 100%del 100%
integrazione del monitoraggio a carico della strumentazione perintegrazione del monitoraggio a carico della strumentazione perlala ventilazoneventilazone meccanica:meccanica: il capnogramma rileva molto beneil capnogramma rileva molto beneperdite, ostruzioni,perdite, ostruzioni, deconnessionideconnessioni, e, e rebreathingrebreathing
valutazioni dellvalutazioni delladeguatezza delle compressioni toraciche:adeguatezza delle compressioni toraciche: lalarelazione tra ETCO2 e gittata cardiacarelazione tra ETCO2 e gittata cardiaca forte, anche durante laforte, anche durante larianimazione cardiopolmonarerianimazione cardiopolmonare
predizione della sopravvivenza durante nei casi di ACRpredizione della sopravvivenza durante nei casi di ACRsottospostisottosposti a rianimazione: richiede approfondimento dellaa rianimazione: richiede approfondimento dellaricercaricerca
rilevazione di embolia polmonare:rilevazione di embolia polmonare: occorre implementareoccorre implementareulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2ulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2 -- PETCO2PETCO2e il rapporto VDS/VTe il rapporto VDS/VT ben stabilitaben stabilita
CapnometroCapnometro colorimetricocolorimetrico tipotipo easyeasycapcap
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
137/222
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
138/222
CapnogrammaCapnogramma normalenormale
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
139/222
CapnogrammaCapnogramma fisiologicofisiologico
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
140/222
A-B
B-C
La concentrazione di CO2 = 0 rappresenta lo svuotamento
dello spazio morto superiore
Analisi dei gas provenienti dallo spazio morto inferiore:crescita continua della CO2
C-D Plateau alveolare con crescita della CO2 lentissima
D-E Inspirazione: caduta rapida della CO2
CURVA CO2
Cause possibili:
Arresto cardiaco
Riduzione esponenziale della CO2Riduzione esponenziale della CO2
-
7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu
141/222
TREND
Embolia polmonare
Emorragia massiva
Shock ipovolemico
Cause possibili:
Iperventilazione (volume
Riduzione costante della CO2Riduzione costante della CO2
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minuto elevato)
Ipotermia
Cause possibili:
Rimozione incompleta
dellaria alveolare
PCO2 bassa senza plateauPCO2 bassa senza plateau
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dell aria alveolare
BPCO Stenosi vie aeree sup.
Ostruzione parziale
tubo endotracheale
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CapnogrammaCapnogramma alterato: causealterato: cause
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RebreathingRebreathing di CO2di CO2
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Tubo tracheale piegato oTubo tracheale piegato o delladellaresistenza respiratoriaresistenza respiratoria
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DecurarizzazioneDecurarizzazione del pazientedel paziente
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Perdite dal circuitoPerdite dal circuito
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Nella NPPV aiuta a individuare la perfettatenuta della maschera!!!
Limiti della capnometria (I)Limiti della capnometria (I)
LLutilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia diutilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia dipaziente) della PETCO2 per avere una stima precisapaziente) della PETCO2 per avere una stima precisadella PaCO2 pu essere inappropriato, dal momentodella PaCO2 pu essere inappropriato, dal momentoh il di t (P CO2h il di t (P CO2 PETCO2)PETCO2) i ti t
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che il gradiente (PaCO2che il gradiente (PaCO2-- PETCO2)PETCO2) ampiamenteampiamente
variabile ed inconsistente.variabile ed inconsistente. Lo spazio morto fisiologicoLo spazio morto fisiologico spazio mortospazio morto
polmonare che ha ventilazione ma nonpolmonare che ha ventilazione ma non perfusioneperfusione; la; ladifferenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quandodifferenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quandoaumenta lo spazio morto fisiologico, e meno delaumenta lo spazio morto fisiologico, e meno delvolume corrente totalevolume corrente totale coinvolto negli scambicoinvolto negli scambigassosi.gassosi. Il gradiente viene ridotto in presenza di ampiIl gradiente viene ridotto in presenza di ampitidal volume e basse frequenze respiratorie,tidal volume e basse frequenze respiratorie,addirittura una PETCO2 pu superare una PaCO2addirittura una PETCO2 pu superare una PaCO2nelle donne con gravidanza a termine e posizionenelle donne con gravidanza a termine e posizionesupina o durante lsupina o durante lesercizio.esercizio.
Limiti della capnometria (II)Limiti della capnometria (II) Alte frequenze respiratorie possono alterare laAlte frequenze respiratorie possono alterare la
capnografiacapnografia, particolarmente superando la capacit, particolarmente superando la capacit didirisposta delrisposta del capnografocapnografo
MisurazioniMisurazioni inaccurateinaccurate, come nel caso di, come nel caso di scarsoscarso
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campionamento dellcampionamento dellaria espirata, alterazioni dellaaria espirata, alterazioni dellacalibrazionecalibrazione, contaminazione dell, contaminazione dellottica attraversoottica attraversoumiditumidit o secrezioni, o malfunzionamentio secrezioni, o malfunzionamentidelldellequipaggiamento,equipaggiamento, possono comportare erroripossono comportare errori
diagnostici e conseguente trattamento improprio.diagnostici e conseguente trattamento improprio. Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare,Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare,llingestione di alcool, bevande gassate possonoingestione di alcool, bevande gassate possonoalterare la rilevazione della anidride carbonica.alterare la rilevazione della anidride carbonica.
Il vapore acqueo, lIl vapore acqueo, lossido di azoto, e lossido di azoto, e lossigeno ad alteossigeno ad alteconcentrazioni possono determinare errori diconcentrazioni possono determinare errori divalutazioni della PETCO2:valutazioni della PETCO2:
MonitoraggioMonitoraggio delladella pressionepressioneendoaddominaleendoaddominale Your subtopic goes hereYour subtopic goes here
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IntraIntra--
AbdominalAbdominalHypertensionHypertension
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yp
(IAH)(IAH)
&&
By: Tim Wolfe, MDAssociate Professor, University of Utah
Medical Director, Wolfe Tory Medical
Abdominal
Compartment
Syndrome (ACS)
ConcettiConcetti didi basebase
LLipertensioneipertensione endoaddominaleendoaddominale e lae la sindromesindromecopartimentalecopartimentale addominaleaddominale possonopossono verificarsiverificarsi inin varivaricontesticontesti intensivisticiintensivistici (PICU, MICU, SICU).(PICU, MICU, SICU).
NonNon necessarionecessario cheche vivi siasia ilil trauma pertrauma per svilupparesviluppare unauna
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pp pppp
ACSACS LaLa pressionepressione endovescicaleendovescicale utile perutile per valutarevalutare sese
llipertensioneipertensione endoaddominaleendoaddominale (IAH)(IAH) stasta contribuendocontribuendo allaalladisfunsionedisfunsione ddorganoorgano
LaLa misurazionemisurazione aa spotspot delladella pressionepressione intraaddominaleintraaddominale(IAP)(IAP) permettepermette didi evitareevitare unauna diagnosidiagnosi ritardataritardata,, altrimentialtrimentipossibilepossibile solosolo attraversoattraverso ilil rilievorilievo didi sindromesindrome clinicaclinica
IlIl monitoraggiomonitoraggio IAPIAP permettepermette rilevazionerilevazione eded interventiinterventi
precociprecoci sullasulla IAH primaIAH prima cheche sisi sviluppisviluppi ACSACS
DelineareDelineare -- IAH e ACSIAH e ACS
DefinizioniDefinizioni
CauseCause
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CauseCause
RecenteRecente aumentoaumento nelnel riconoscimentoriconoscimento ManifestazioniManifestazioni fisiologichefisiologiche
PrevalenzaPrevalenza OutcomeOutcome
trattamentotrattamento
RiconoscimentoRiconoscimento:: MonitoraggioMonitoraggio pressionepressione endovescicaleendovescicale
Abdominal CompartmentAbdominal Compartment
Syndrome (ACS):Syndrome (ACS):DefinizioneDefinizione
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.. multiple organ dysfunction caused
by elevated intra-abdominal pressure.
Tim Wolfe, MD
QualeQuale significatosignificato daredare aiai valorivalori didipressionepressione endoaddominaleendoaddominale ??PressionePressionePressionePressione (mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg) InterpretazioneInterpretazioneInterpretazioneInterpretazione
0-5 Normale
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5-10 Comune in molti pz in ICU
> 12 IAH
15-20 IAH pericolosa considera
interventi non invasivi
>20-25 ACS incombente considerafortemente lapartomia
decompressiva
IAP vsIAP vs disfunzionedisfunzione ddorganoorgano
sion
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0 5 10 15 20 25 30 35 40
Intra-abdominal Pressure (mmHg)
OrganDysfunction AbdominalCompartment
Syndrome
NormalAbdominalPressure
AbdominalHyperte
ns
CauseCause didi aumentoaumento didi IAPIAP
RetroperitonealiRetroperitoneali:: pancreatitepancreatite,, emorragiaemorragia retroperitonealeretroperitoneale oopelvicapelvica ,, rotturarottura contenutacontenuta didi AAA,AAA, chirurgiachirurgia aorticaaortica,, ascessoascesso, edema, edemadeidei viscerivisceri
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IntraperitonealiIntraperitoneali:: emorragiaemorragia intraperitonealeintraperitoneale,, rotturarottura didi AAAAAArupture,rupture, distensionedistensione g
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