minimum maximum quantity maximum age …...serax 30 mg capsule oxazepam max qty 62 - max ds 30 2 per...
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LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
CATAPRES-TTS 1 PATCH CLONIDINE max QTY 9 - max DS 48
CLONIDINE 0.2 MG/DAY PATCH CLONIDINE max QTY 9 - max DS 48
CATAPRES-TTS 3 PATCH CLONIDINE max QTY 9 - max DS 48
CAPTOPRIL-HCTZ 25-15 MG TABLET CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12
CAPTOPRIL-HCTZ 25-25 MG TABLET CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12
CAPTOPRIL-HCTZ 50-15 MG TABLET CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12
CAPTOPRIL-HCTZ 50-25 MG TABLET CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12
CAPTOPRIL 100 MG TABLET CAPTOPRIL 12
CAPTOPRIL 12.5 MG TABLET CAPTOPRIL 12
CAPTOPRIL 25 MG TABLET CAPTOPRIL 12
CAPTOPRIL 50 MG TABLET CAPTOPRIL 12
GUAIFENESIN DAC ORAL SOLUTION PSEUDOEPHED/CODEINE/GUAIFEN 18 max QTY 120 - max DS 30
CUPRIMINE 250 MG CAPSULE PENICILLAMINE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
DEPEN 250 MG TITRATAB PENICILLAMINE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
SYPRINE 250 MG CAPSULE TRIENTINE HCL max QTY 248 - max DS 30 5 per day
LUDENT FLUORIDE 0.25 MG TB CHW FLUORIDE (SODIUM) 1 per day
FLUORIDE 0.5 MG TABLET CHEW FLUORIDE (SODIUM) 1 per day
SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) FLUORIDE (SODIUM) 1 per day
LOMOTIL 2.5-0.025 MG TABLET DIPHENOXYLATE HCL/ATROPINE 13
QC ANTI-DIARRHEAL 2 MG SOFTGEL LOPERAMIDE HCL max QTY 90 - max DS 23
TESTOSTERON CYP 1,000 MG/10 ML TESTOSTERONE CYPIONATE M max QTY 10 - max DS 133
DEPO-TESTOSTERONE 200 MG/ML VL TESTOSTERONE CYPIONATE M max QTY 10 - max DS 133
TESTOSTERON ENAN 1,000 MG/5 ML TESTOSTERONE ENANTHATE M max QTY 10 - max DS 133
ANDROID 10 MG CAPSULE METHYLTESTOSTERONE M max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHITEST 10 MG TABLET METHYLTESTOSTERONE M max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ANDROXY 10 MG TABLET FLUOXYMESTERONE M max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OXANDRIN 2.5 MG TABLET OXANDROLONE max QTY 112 - max DS 28 4 per day
DEPO-ESTRADIOL 5 MG/ML VIAL ESTRADIOL CYPIONATE 10 F
DELESTROGEN 10 MG/ML VIAL ESTRADIOL VALERATE 10 F
ESTRADIOL VALERATE 20 MG/ML VL ESTRADIOL VALERATE 10 F
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ESTRADIOL VALERATE 40 MG/ML VL ESTRADIOL VALERATE 10 F
ESTRADIOL 0.05 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26
ALORA 0.1 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26
ESTRACE 1 MG TABLET ESTRADIOL 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ESTRADIOL 2 MG TABLET ESTRADIOL 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PREMARIN 25 MG VIAL ESTROGENS, CONJUGATED 10 F
PREMARIN 0.3 MG TABLET ESTROGENS, CONJUGATED 10 F
PREMARIN 0.625 MG TABLET ESTROGENS, CONJUGATED 10 F
PREMARIN 0.9 MG TABLET ESTROGENS, CONJUGATED 10 F
PREMARIN 1.25 MG TABLET ESTROGENS, CONJUGATED 10 F
MENEST 0.3 MG TABLET ESTROGENS,ESTERIFIED 10 F
MENEST 0.625 MG TABLET ESTROGENS,ESTERIFIED 10 F
MENEST 1.25 MG TABLET ESTROGENS,ESTERIFIED 10 F
MENEST 2.5 MG TABLET ESTROGENS,ESTERIFIED 10 F
ESTROPIPATE 0.625(0.75 MG) TAB ESTROPIPATE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ESTROPIPATE 1.25(1.5 MG) TAB ESTROPIPATE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ESTROPIPATE 2.5(3 MG) TAB ESTROPIPATE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PROGESTERONE OIL 50 MG/ML VL PROGESTERONE 10 F
DEPO-PROVERA 400 MG/ML VIAL MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F
PROVERA 10 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F
PROVERA 2.5 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F
MEDROXYPROGESTERONE 5 MG TAB MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F
NORETHINDRONE 5 MG TABLET NORETHINDRONE ACETATE 10 F
NORINYL 1+50-28 TABLET NORETHINDRONE-MESTRANOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
OVCON-35 28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28
NECON 0.5-35-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28
NECON 1-35-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28
NECON 10-11-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28
DASETTA 7/7/7-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28
TRI-NORINYL 28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28
BLISOVI FE 1.5-30 TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
GILDESS FE 1-20 TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
MICROGESTIN 21 1.5-30 TAB NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
LARIN 21 1-20 TABLET NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
KELNOR 1-35 28 TABLET ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ZOVIA 1-50E TABLET ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
LOW-OGESTREL-28 TABLET NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
OGESTREL TABLET NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
SHAROBEL 0.35 MG TABLET NORETHINDRONE 10 F max QTY 28 - max DS 28
LILLOW-28 TABLET LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
LEVONOR-ETH ESTRAD TRIPHASIC LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
SECONAL SODIUM 100 MG CAPSULE SECOBARBITAL SODIUM 1 per day
TEMAZEPAM 15 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day
RESTORIL 30 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day
FLURAZEPAM 15 MG CAPSULE FLURAZEPAM HCL 1 per day
FLURAZEPAM 30 MG CAPSULE FLURAZEPAM HCL 1 per day
TRIAZOLAM 0.125 MG TABLET TRIAZOLAM 1 per day
HALCION 0.25 MG TABLET TRIAZOLAM 1 per day
DORAL 15 MG TABLET QUAZEPAM 1 per day
MEPROBAMATE 200 MG TABLET MEPROBAMATE max QTY 496 - max DS 365 4 per day
MEPROBAMATE 400 MG TABLET MEPROBAMATE max QTY 496 - max DS 365 4 per day
M-TRAN 10 MG CAPSULE CHLORDIAZEPOXIDE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SK-LYGEN 25 MG CAPSULE CHLORDIAZEPOXIDE HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CHLORDIAZEPOXIDE 5 MG CAPSULE CHLORDIAZEPOXIDE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLORAZEPATE 15 MG TABLET CLORAZEPATE DIPOTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CLORAZEPATE 3.75 MG TABLET CLORAZEPATE DIPOTASSIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLORAZEPATE 7.5 MG TABLET CLORAZEPATE DIPOTASSIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ATIVAN 0.5 MG TABLET LORAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ATIVAN 1 MG TABLET LORAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
LORAZEPAM 2 MG TABLET LORAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DIAZEPAM 10 MG TABLET DIAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DIAZEPAM 2 MG TABLET DIAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
DIAZEPAM 5 MG TABLET DIAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
OXAZEPAM 10 MG CAPSULE OXAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SERAX 15 MG CAPSULE OXAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SERAX 30 MG CAPSULE OXAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
XANAX 1 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CHLORPROMAZINE 25 MG/ML AMP CHLORPROMAZINE HCL 7
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
CHLORPROMAZINE 10 MG TABLET CHLORPROMAZINE HCL 10
CHLORPROMAZINE 100 MG TABLET CHLORPROMAZINE HCL 10
CHLORPROMAZINE 200 MG TABLET CHLORPROMAZINE HCL 10
CHLORPROMAZINE 25 MG TABLET CHLORPROMAZINE HCL 10
CHLORPROMAZINE 50 MG TABLET CHLORPROMAZINE HCL 10
FLUPHENAZINE DEC 125 MG/5 ML FLUPHENAZINE DECANOATE 18
FLUPHENAZINE 2.5 MG/ML VIAL FLUPHENAZINE HCL 7
FLUPHENAZINE 2.5 MG/5 ML ELIX FLUPHENAZINE HCL 10
FLUPHENAZINE 5 MG/ML CONC FLUPHENAZINE HCL 10
FLUPHENAZINE 1 MG TABLET FLUPHENAZINE HCL 10
FLUPHENAZINE 10 MG TABLET FLUPHENAZINE HCL 10
FLUPHENAZINE 2.5 MG TABLET FLUPHENAZINE HCL 10
FLUPHENAZINE 5 MG TABLET FLUPHENAZINE HCL 10
PERPHENAZINE 16 MG TABLET PERPHENAZINE 10
PERPHENAZINE 2 MG TABLET PERPHENAZINE 10
PERPHENAZINE 4 MG TABLET PERPHENAZINE 10
PERPHENAZINE 8 MG TABLET PERPHENAZINE 10
TRIFLUOPERAZINE 1 MG TABLET TRIFLUOPERAZINE HCL 10
TRIFLUOPERAZINE 10 MG TABLET TRIFLUOPERAZINE HCL 10
TRIFLUOPERAZINE 2 MG TABLET TRIFLUOPERAZINE HCL 10
TRIFLUOPERAZINE 5 MG TABLET TRIFLUOPERAZINE HCL 10
THIORIDAZINE 10 MG TABLET THIORIDAZINE HCL 10
THIORIDAZINE 100 MG TABLET THIORIDAZINE HCL 10
THIORIDAZINE 25 MG TABLET THIORIDAZINE HCL 10
THIORIDAZINE 50 MG TABLET THIORIDAZINE HCL 10
PROMETHAZINE 25 MG/ML AMPUL PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 50 MG/ML AMPUL PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 25 MG/ML SYRINGE PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 25 MG/ML VIAL PROMETHAZINE HCL 2
PHENERGAN 50 MG/ML VIAL PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SOLN PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 12.5 MG TABLET PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 25 MG TABLET PROMETHAZINE HCL 2
PROMETHAZINE 50 MG TABLET PROMETHAZINE HCL 2
ORAP 2 MG TABLET PIMOZIDE 10
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
DROPERIDOL 2.5 MG/ML VIAL DROPERIDOL 7
HALOPERIDOL DECAN 50 MG/ML AMP HALOPERIDOL DECANOATE 18
HALOPERIDOL DEC 50 MG/ML VIAL HALOPERIDOL DECANOATE 18
HALOPERIDOL LAC 5 MG/ML AMPUL HALOPERIDOL LACTATE 5
HALOPERIDOL LAC 5 MG/ML VIAL HALOPERIDOL LACTATE 5
HALOPERIDOL LAC 2 MG/ML CONC HALOPERIDOL LACTATE 10
HALOPERIDOL 0.5 MG TABLET HALOPERIDOL 10
HALOPERIDOL 1 MG TABLET HALOPERIDOL 10
HALOPERIDOL 10 MG TABLET HALOPERIDOL 10
HALOPERIDOL 2 MG TABLET HALOPERIDOL 10
HALOPERIDOL 20 MG TABLET HALOPERIDOL 10
HALOPERIDOL 5 MG TABLET HALOPERIDOL 10
LOXITANE 10 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10
LOXAPINE 25 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10
LOXAPINE 5 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10
LOXITANE 50 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10
MOLINDONE HCL 10 MG TABLET MOLINDONE HCL 18
MOLINDONE HCL 25 MG TABLET MOLINDONE HCL 18
MOLINDONE HCL 5 MG TABLET MOLINDONE HCL 18
THIOTHIXENE 1 MG CAPSULE THIOTHIXENE 10
THIOTHIXENE 10 MG CAPSULE THIOTHIXENE 10
THIOTHIXENE 2 MG CAPSULE THIOTHIXENE 10
THIOTHIXENE 5 MG CAPSULE THIOTHIXENE 10
METHYLPHENIDATE 10 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RITALIN 20 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 93 - max DS 30 3 per day
RITALIN 5 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
METHYLPHENIDATE ER 20 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 93 - max DS 30 3 per day
MEPERIDINE 10 MG/ML CARTRDGE MEPERIDINE HCL max QTY 930 - max DS 30 30 per day
DEMEROL 100 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL max QTY 180 - max DS 30 6.7 per day
DEMEROL 50 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL max QTY 360 - max DS 30 15 per day
MEPERIDINE 50 MG/5 ML SOLUTION MEPERIDINE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
MEPERIDINE 100 MG TABLET MEPERIDINE HCL 7 6 per day
MEPERIDINE 50 MG TABLET MEPERIDINE HCL 7 6 per day
MORPHINE 10 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 15 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
MORPHINE 2 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 4 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 8 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 100 MG/10 ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day
MORPHINE 15 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 372 - max DS 30 12 per day
MORPHINE SULFATE 2 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULFATE 5 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULFATE 8 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULF 10 MG SUPPOS MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULF 20 MG SUPPOS MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULF 30 MG SUPPOS MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULF 5 MG SUPPOS MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULF 10 MG/5 ML SOLN MORPHINE SULFATE max QTY 620 - max DS 30 30 per day
MORPHINE SULF 20 MG/5 ML SOLN MORPHINE SULFATE max QTY 620 - max DS 30 30 per day
MORPHINE SULF 100 MG/5 ML SOLN MORPHINE SULFATE max QTY 620 - max DS 30 30 per day
MORPHINE SULFATE IR 15 MG TAB MORPHINE SULFATE 7 6 per day
MORPHINE SULFATE IR 30 MG TAB MORPHINE SULFATE 7 6 per day
MORPHINE SULF ER 30 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7 3 per day
MS CONTIN 60 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7 3 per day
DILAUDID 1 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DILAUDID 2 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DILAUDID 4 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE 1 MG/ML CARPUJCTHYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE 2 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE 3 MG SUPPOS HYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE 2 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 7 6 per day
DILAUDID 4 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 7 6 per day
OPANA 1 MG/ML INJ AMPULE OXYMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
BUTALBITAL COMP-CODEINE #3 CAP CODEINE/BUTALBITAL/ASA/CAFFEIN 12 6 per day
BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE 12 6 per day
CAPITAL WITH CODEINE SUSP ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
ACETAMINOPHEN-COD #2 TABLET ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 6 per day
TYLENOL WITH CODEINE #3 TABLET ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 6 per day
ACETAMINOPHEN-COD #4 TABLET ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 6 per day
CODEINE SULFATE 15 MG TABLET CODEINE SULFATE 18 6 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
CODEINE SULFATE 30 MG TABLET CODEINE SULFATE 18 6 per day
CODEINE SULFATE 60 MG TABLET CODEINE SULFATE 18 6 per day
STAGESIC 5-500 CAPSULE HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
HYDROCODON-ACETAMINOPH 2.5-500HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-500HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
LORTAB 7.5-500 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
LORCET PLUS TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-750HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
TREZIX CAPSULE ACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-500 OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
ROXICET 5-325 ORAL SOLUTION OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325 OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
OXYCODONE HCL 5 MG/5 ML SOLN OXYCODONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
OXYCODONE HCL 5 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
LEVORPHANOL 2 MG TABLET LEVORPHANOL TARTRATE 7 6 per day
NALBUPHINE 10 MG/ML AMPUL NALBUPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
NALBUPHINE 20 MG/ML AMPUL NALBUPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
NALBUPHINE 100 MG/10 ML VIAL NALBUPHINE HCL max QTY 500 - max DS 23 20 per day
NALBUPHINE 200 MG/10 ML VIAL NALBUPHINE HCL max QTY 250 - max DS 30 10 per day
METHADONE 10 MG/5 ML SOLUTION METHADONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
METHADONE 5 MG/5 ML SOLUTION METHADONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
METHADOSE 10 MG/ML ORAL CONC METHADONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
METHADONE HCL 10 MG TABLET METHADONE HCL 7
DOLOPHINE HCL 5 MG TABLET METHADONE HCL 7
BELLADONNA-OPIUM 16.2-30 SUPP OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS max QTY 186 - max DS 30 6 per day
OPIUM TINCTURE 10 MG/ML OPIUM TINCTURE max QTY 75 - max DS 30 2.4 per day
BUPRENEX 0.3 MG/ML AMPUL BUPRENORPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MEFENAMIC ACID 250 MG CAPSULE MEFENAMIC ACID max QTY 30 - max DS 25
BUTORPHANOL 1 MG/ML VIAL BUTORPHANOL TARTRATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
BUTORPHANOL 2 MG/ML VIAL BUTORPHANOL TARTRATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
PENTAZOCIN-ACETAMINOPHN 25-650 PENTAZOCINE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
PENTAZOCINE-NALOXONE TABLET PENTAZOCINE HCL/NALOXONE HCL 7 6 per day
TALWIN 30 MG/ML AMPUL PENTAZOCINE LACTATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TALWIN 30 MG/ML VIAL PENTAZOCINE LACTATE max QTY 150 - max DS 30 5 per day
FIORINAL 50-325-40 MG CAPSULE BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE 12 6 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
BUTALBITAL COMPOUND TABLET BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
DIFLUNISAL 500 MG TABLET DIFLUNISAL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
MESALAMINE 4 GM/60 ML ENEMA MESALAMINE max QTY 1680 - max DS 21
BUTALBIT-ACETAMINOPHEN-CAFF CP BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day
FIORICET 50-325-40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day
PHRENILIN FORTE CAPSULE BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 max QTY 124 - max DS 30 5 per day
BUTALBITAL-ACETAMINOPHN 50-325 BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 6 per day
PROMACET 50-650 MG TABLET BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
ACETAMINOPHEN 120 MG SUPPOS ACETAMINOPHEN max QTY 1033 - max DS 30 1.25 per day
FEVERALL 650 MG SUPPOSITORY ACETAMINOPHEN max QTY 191 - max DS 30 7 per day
MAPAP 160 MG/5 ML LIQUID ACETAMINOPHEN max QTY 3875 - max DS 30 125 per day
INFANTS PAIN RELIEVER DROPS ACETAMINOPHEN max QTY 1240 - max DS 30 40 per day
SM PAIN RELIEVER 325 MG TABLET ACETAMINOPHEN max QTY 382 - max DS 30 13 per day
MIGERGOT SUPPOSITORY ERGOTAMINE TARTRATE/CAFFEINE max QTY 12 - max DS 30
REVIA 50 MG TABLET NALTREXONE HCL max QTY 31 - max DS 30
MYSOLINE 50 MG TABLET PRIMIDONE max QTY 372 - max DS 30 12 per day
CLONAZEPAM 0.5 MG TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
KLONOPIN 1 MG TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLONAZEPAM 2 MG TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 2 per day
TESSALON PERLE 100 MG CAP BENZONATATE 10
METHOCARBAMOL 500 MG TABLET METHOCARBAMOL max QTY 248 - max DS 30 8 per day
METHOCARBAMOL 750 MG TABLET METHOCARBAMOL max QTY 248 - max DS 30 8 per day
PARAFON FORTE DSC 500 MG CAPLT CHLORZOXAZONE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
FLEXERIL 10 MG TABLET CYCLOBENZAPRINE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
DRONABINOL 10 MG CAPSULE DRONABINOL 18 2 per day
DRONABINOL 2.5 MG CAPSULE DRONABINOL 18 2 per day
DRONABINOL 5 MG CAPSULE DRONABINOL 18 2 per day
CESAMET 1 MG CAPSULE NABILONE 18 3 per day
SCOPOLAMINE 1 MG/3 DAY PATCH SCOPOLAMINE max QTY 10 - max DS 30
DICLEGIS DR 10-10 MG TABLET DOXYLAMINE SUCCINATE/VIT B6 max QTY 124 - max DS 30 4 per day
RA NICOTINE 2 MG CHEWING GUM NICOTINE POLACRILEX max QTY 504 - max DS 30
DEXTROAMP-AMPHETAMINE 5 MG TABDEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DEXTROAMP-AMPHETAMIN 10 MG TABDEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DEXTROAMP-AMPHETAMIN 20 MG TABDEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AMPHETAMINE SULFATE 10 MG TAB AMPHETAMINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
EVEKEO 5 MG TABLET AMPHETAMINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30
DEXTROAMPHETAMINE ER 10 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 124 - max DS 30 2 per day
DEXTROAMPHETAMINE ER 15 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DEXTROAMPHETAMINE ER 5 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DEXEDRINE 10 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZENZEDI 15 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DEXTROAMPHETAMINE 5 MG TAB DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DESOXYN 5 MG TABLET METHAMPHETAMINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SANTYL OINTMENT COLLAGENASE CLOSTRIDIUM HIST. max QTY 30 - max DS 7
DESMOPRESSIN 0.01% SOLUTION DESMOPRESSIN ACETATE max QTY 15 - max DS 31
ESTRADIOL 0.01% CREAM ESTRADIOL 10 F
PREMARIN VAGINAL CREAM-APPL ESTROGENS, CONJUGATED F
FLUOROURACIL 5% CREAM FLUOROURACIL max QTY 40 - max DS 112
FLUOROURACIL 2% TOPICAL SOLN FLUOROURACIL max QTY 10 - max DS 112
FLUOROURACIL 5% TOPICAL SOLN FLUOROURACIL max QTY 10 - max DS 112
LINDANE 1% LOTION LINDANE 13 max QTY 60 - max DS 180
LINDANE 1% SHAMPOO LINDANE 13 max QTY 60 - max DS 180
OVIDE 0.5% LOTION MALATHION 6 max QTY 118 - max DS 28
ZOVIRAX 5% OINTMENT ACYCLOVIR max QTY 30- max DS 60
MURO-128 5% EYE OINTMENT SODIUM CHLORIDE max QTY 7 - max DS 31
SODIUM CHLORIDE 5% EYE DROP SODIUM CHLORIDE max QTY 60 - max DS 31
NAPHAZOLINE 0.1% EYE DROPS NAPHAZOLINE HCL max QTY 30 - max DS 31
ALTAFRIN 10% EYE DROPS PHENYLEPHRINE HCL max QTY 10 - max DS 31
MYDFRIN 2.5% EYE DROPS PHENYLEPHRINE HCL max QTY 30 - max DS 31
ISOPTO CARBACHOL 1.5% DROPS CARBACHOL max QTY 30 - max DS 31
ISOPTO CARBACHOL 3% DROPS CARBACHOL max QTY 30 - max DS 31
PILOPINE HS 4% EYE GEL PILOCARPINE HCL max QTY 8 - max DS 31
PILOCARPINE 1% EYE DROPS PILOCARPINE HCL max QTY 30 - max DS 31
PILOCARPINE 2% EYE DROPS PILOCARPINE HCL max QTY 30 - max DS 31
ISOPTO CARPINE 4% EYE DROPS PILOCARPINE HCL max QTY 30 - max DS 31
PHOSPHOLINE IODIDE 0.125% ECHOTHIOPHATE IODIDE max QTY 10 - max DS 31
TIMOLOL MALEATE 0.25% EYE DROP TIMOLOL MALEATE max QTY 30 - max DS 31
TIMOPTIC 0.5% EYE DROPS TIMOLOL MALEATE max QTY 30 - max DS 31
BETAXOLOL HCL 0.5% EYE DROP BETAXOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31
BETAGAN 0.5% EYE DROPS LEVOBUNOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ALCAINE 0.5% EYE DROPS PROPARACAINE HCL max QTY 30 - max DS 31
ATROPINE 1% EYE OINTMENT ATROPINE SULFATE max QTY 7 - max DS 31
ATROPINE 1% EYE DROPS ATROPINE SULFATE max QTY 30 - max DS 31
ISOPTO HYOSCINE 0.25% DROPS SCOPOLAMINE HYDROBROMIDE max QTY 30 - max DS 31
ISOPTO HOMATROPINE 2% DROPS HOMATROPINE HBR max QTY 10 - max DS 31
ISOPTO HOMATROPINE 5% DROPS HOMATROPINE HBR max QTY 30 - max DS 31
TROPICAMIDE 0.5% EYE DROP TROPICAMIDE max QTY 30 - max DS 31
MYDRIACYL 1% EYE DROPS TROPICAMIDE max QTY 30 - max DS 31
CYCLOPENTOLATE 0.5% EYE DROPS CYCLOPENTOLATE HCL max QTY 30 - max DS 31
CYCLOPENTOLATE 1% EYE DROP CYCLOPENTOLATE HCL max QTY 30 - max DS 31
CYCLOPENTOLATE HCL 2% DROPS CYCLOPENTOLATE HCL max QTY 30 - max DS 31
PRED MILD 0.12% EYE DROPS PREDNISOLONE ACETATE max QTY 20 - max DS 31
OMNIPRED 1% EYE DROPS PREDNISOLONE ACETATE max QTY 30 - max DS 31
PREDNISOLONE SOD 1% EYE DROP PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE max QTY 30 - max DS 31
DEXAMETHASONE 0.1% EYE DROP DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE max QTY 10 - max DS 31
MAXIDEX 0.1% EYE DROPS DEXAMETHASONE max QTY 30 - max DS 31
FML S.O.P. 0.1% OINTMENT FLUOROMETHOLONE max QTY 7 - max DS 31
FML LIQUIFILM 0.1% EYE DROP FLUOROMETHOLONE max QTY 30 - max DS 31
FML FORTE 0.25% EYE DROPS FLUOROMETHOLONE max QTY 30 - max DS 31
OCUFEN 0.03% EYE DROPS FLURBIPROFEN SODIUM max QTY 5 - max DS 31
BLEPHAMIDE EYE OINTMENT SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE max QTY 7 - max DS 31
BLEPHAMIDE EYE DROPS SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE max QTY 20 - max DS 31
SULF-PRED 10-0.23% EYE DROPS SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE SP max QTY 20 - max DS 31
SULFACETAMIDE 10% EYE OINTMENT SULFACETAMIDE SODIUM max QTY 7 - max DS 31
BLEPH-10 10% EYE DROPS SULFACETAMIDE SODIUM max QTY 30 - max DS 31
ARTIFICIAL TEARS 1.4% DROPS POLYVINYL ALCOHOL max QTY 60 - max DS 31
TRIFLURIDINE 1% EYE DROPS TRIFLURIDINE max QTY 15 - max DS 31
ILOTYCIN 0.5% EYE OINTMENT ERYTHROMYCIN BASE max QTY 7 - max DS 31
NEOMYCIN-POLY-HC EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 15 - max DS 31
PRED-G 1% EYE DROPS GENTAMICIN SULF/PREDNISOLONE max QTY 20 - max DS 31
GENTAMICIN 3 MG/GM EYE OINT GENTAMICIN SULFATE max QTY 7 - max DS 31
GENTAMICIN 0.3% EYE DROP GENTAMICIN SULFATE max QTY 30 - max DS 31
TOBRADEX EYE OINTMENT TOBRAMYCIN/DEXAMETHASONE max QTY 7 - max DS 31
TOBRAMYCIN-DEXAMETH OPHTH SUSPTOBRAMYCIN/DEXAMETHASONE max QTY 20 - max DS 31
BACITRACIN 500 UNIT/GM OPHTH BACITRACIN max QTY 7 - max DS 31
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
NATACYN EYE DROPS NATAMYCIN max QTY 30 - max DS 31
TYZINE 0.1% NOSE SPRAY TETRAHYDROZOLINE HCL 7 max QTY 15 - max DS 86
TYZINE PEDIATRIC 0.05% DROP TETRAHYDROZOLINE HCL max QTY 15 - max DS 86
TYZINE 0.1% NOSE DROPS TETRAHYDROZOLINE HCL 7 max QTY 30 - max DS 31
BECONASE AQ 0.042% SPRAY BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 50 - max DS 38
FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY FLUNISOLIDE max QTY 75 - max DS 30
ACETIC ACID 2% EAR SOLUTION ACETIC ACID max QTY 30 - max DS 31
PINNACAINE 20% OTIC DROPS BENZOCAINE max QTY 30 - max DS 31
THIOLA 100 MG TABLET TIOPRONIN max QTY 310 - max DS 30 10 per day
COLCHICINE 0.6 MG TABLET COLCHICINE max QTY 124 - max DS 30
INDOMETHACIN 25 MG CAPSULE INDOMETHACIN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
INDOMETHACIN 50 MG CAPSULE INDOMETHACIN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
INDOMETHACIN ER 75 MG CAPSULE INDOMETHACIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
INDOCIN 50 MG SUPPOSITORY INDOMETHACIN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
INDOCIN 25 MG/5 ML SUSPENSION INDOMETHACIN max QTY 1200 - max DS 30 40 per day
IBU 400 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
IBUPROFEN 600 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
IBU 800 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
NALFON 600 MG TABLET FENOPROFEN CALCIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
TOLMETIN SODIUM 400 MG CAP TOLMETIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
TOLMETIN SODIUM 200 MG TAB TOLMETIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
TOLMETIN SODIUM 600 MG TAB TOLMETIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NAPROXEN SODIUM 275 MG TAB NAPROXEN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ANAPROX DS 550 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NAPROXEN 250 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NAPROSYN 375 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NAPROSYN 500 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
FLURBIPROFEN 100 MG TABLET FLURBIPROFEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
FLURBIPROFEN 50 MG TABLET FLURBIPROFEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SULINDAC 150 MG TABLET SULINDAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SULINDAC 200 MG TABLET SULINDAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MECLOFENAMATE 100 MG CAPSULE MECLOFENAMATE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
MECLOFENAMATE 50 MG CAPSULE MECLOFENAMATE SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
PIROXICAM 10 MG CAPSULE PIROXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FELDENE 20 MG CAPSULE PIROXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
DICLOFENAC SOD EC 25 MG TAB DICLOFENAC SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
DICLOFENAC SOD DR 50 MG TAB DICLOFENAC SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
DICLOFENAC SOD EC 75 MG TAB DICLOFENAC SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
KETOPROFEN 25 MG CAPSULE KETOPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
KETOPROFEN 50 MG CAPSULE KETOPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
KETOPROFEN 75 MG CAPSULE KETOPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
PENICILLIN G NA 5 MILLION UNIT PENICILLIN G SODIUM max QTY 155 - max DS 30 5 per day
PFIZERPEN 20 MILLION UNIT VIAL PENICILLIN G POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PENICILLIN G K 5 MILLION UNIT PENICILLIN G POTASSIUM max QTY 155 - max DS 30 5 per day
BICILLIN C-R 900-300 SYRINGE PEN G BENZ/PEN G PROCAINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BICILLIN L-A 600,000 UNIT/ML PENICILLIN G BENZATHINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
OXACILLIN 1 GM VIAL OXACILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
OXACILLIN 10 GM VIAL OXACILLIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day
OXACILLIN 2 GM VIAL OXACILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
UNASYN 1.5 GM PIGGYBACK BOTTLE AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 248 - max DS 30 8 per day
UNASYN 1.5 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 248 - max DS 30 8 per day
UNASYN 3 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 124 - max DS 30 4 per day
AMPICILLIN 1 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
AMPICILLIN 10 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .8 per day
AMPICILLIN 125 MG VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 1984 - max DS 30 64 per day
AMPICILLIN 2 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
AMPICILLIN 250 MG VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 992 - max DS 30 32 per day
AMPICILLIN 500 MG VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day
NAFCILLIN 1 GM VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
NAFCILLIN 10 GM BULK VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day
NAFCILLIN 2 GM VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TIMENTIN 3.1 GM VIAL TICARCILLIN/K CLAVULANATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TIMENTIN 31 GM BULK VIAL TICARCILLIN/K CLAVULANATE max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day
CEFAZOLIN 1 G/50 ML-DEXTROSE CEFAZOLIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
CEFAZOLIN 1 GM VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
CEFAZOLIN 10 GM VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day
CEFAZOLIN 20 GM BULK VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 9.3 - max DS 30 .3 per day
CEFAZOLIN 500 MG VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
MEFOXIN 1 GM/50 ML PIGGYBACK CEFOXITIN SODIUM/D5W max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
MEFOXIN 2 GM/50 ML PIGGYBACK CEFOXITIN SODIUM/D5W max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
CEFOXITIN 10 GM VIAL CEFOXITIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day
CLAFORAN 500 MG VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 744 - max DS 30 24 per day
CEFOTAXIME SODIUM 1 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
CEFOTAXIME SODIUM 10 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day
CEFOTAXIME SODIUM 2 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ZINACEF 1.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ZINACEF 1.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CEFUROXIME SOD 7.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZINACEF 750 MG VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
CEFTRIAXONE 1 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CEFTRIAXONE 2 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CEFTRIAXONE 1 GM VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CEFTRIAXONE 10 GM VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 12.4 - max DS 30 .4 per day
CEFTRIAXONE 2 GM VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CEFTRIAXONE 250 MG VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day
ROCEPHIN 500 MG VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
CEFTAZIDIME 1 GM VIAL CEFTAZIDIME max QTY 186 - max DS 30 6 per day
CEFTAZIDIME 2 GM VIAL CEFTAZIDIME max QTY 93 - max DS 30 3 per day
FORTAZ 500 MG VIAL CEFTAZIDIME max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CEFTAZIDIME 6 GM VIAL CEFTAZIDIME max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CEFOTETAN 10 GM VIAL CEFOTETAN DISODIUM max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day
CEFOTETAN 1 GM VIAL CEFOTETAN DISODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
CEFOTETAN 2 GM VIAL CEFOTETAN DISODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
DOXYCYCLINE HYC 100 MG VIAL DOXYCYCLINE HYCLATE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ERYTHROCIN 500 MG VIAL ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
STREPTOMYCIN SULF 1 GM VIAL STREPTOMYCIN SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
KANAMYCIN 1 GM/3 ML VIAL KANAMYCIN SULFATE max QTY 140 - max DS 30 4.5 per day
GENTAMICIN 20 MG/2 ML VIAL GENTAMICIN SULFATE max QTY 2790 - max DS 30 90 per day
GENTAMICIN 80 MG/2 ML VIAL GENTAMICIN SULFATE max QTY 713 - max DS 30 23 per day
TOBRAMYCIN 1.2 GM VIAL TOBRAMYCIN SULFATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOBRAMYCIN 10 MG/ML VIAL TOBRAMYCIN SULFATE max QTY 2790 - max DS 30 90 per day
TOBRAMYCIN 1.2 GRAM/30 ML VIAL TOBRAMYCIN SULFATE max QTY 713 - max DS 30 23 per day
VANCOMYCIN 1 GM VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
VANCOMYCIN HCL 10 GM VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VANCOMYCIN HCL 5 GM VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
VANCOMYCIN 500 MG VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 372 - max DS 30 12 per day
LINCOCIN 300 MG/ML VIAL LINCOMYCIN HCL max QTY 837 - max DS 23 27 per day
CLINDAMYCIN PH 900 MG/6 ML VL CLINDAMYCIN PHOSPHATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day
BACITRACIN 50,000 UNIT VIAL BACITRACIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AZACTAM 1 GM VIAL AZTREONAM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
AZACTAM 2 GM VIAL AZTREONAM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
IMIPENEM-CILASTATIN 250 MG VL IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day
PRIMAXIN 500 MG VIAL IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
SULFAMETHOXAZOLE-TMP INJ VIAL SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM max QTY 4650 - max DS 30 150 per day
AMPHOTERICIN B 50 MG VIAL AMPHOTERICIN B max QTY 124 - max DS 30 4 per day
METRONIDAZOLE 500 MG/100 ML METRONIDAZOLE/SODIUM CHLORIDE max QTY 24800 - max DS 30 800 per day
PENTAM 300 VIAL PENTAMIDINE ISETHIONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EMVERM 100 MG TABLET CHEW MEBENDAZOLE max QTY 1 - max DS 30 1 per day
ACYCLOVIR SODIUM 500 MG VIAL ACYCLOVIR SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day
CYTOVENE 500 MG VIAL GANCICLOVIR SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML VIAL HALOPERIDOL DECANOATE 18
MORPHINE SULF ER 100 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7 3 per day
MORPHINE SULF ER 15 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7 3 per day
VOLTAREN-XR 100 MG TABLET DICLOFENAC SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LEVOBUNOLOL 0.25% EYE DROPS LEVOBUNOLOL HCL max QTY 20 - max DS 31
ESGIC-PLUS 50-500-40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
CLINDAMYCIN-D5W 300 MG/50 ML CLINDAMYCIN PHOSPHATE/D5W max QTY 13950 - max DS 30 450 per day
CLINDAMYCIN-D5W 600 MG/50 ML CLINDAMYCIN PHOSPHATE/D5W max QTY 7750 - max DS 30 250 per day
HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML AMP HALOPERIDOL DECANOATE 18
OXYCODONE HCL 10 MG TABLET OXYCODONE HCL 10 6 per day
NICOTINE 4 MG CHEWING GUM NICOTINE POLACRILEX max QTY 504 - max DS 30
RIFAMPIN IV 600 MG VIAL RIFAMPIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CLOZAPINE 25 MG TABLET CLOZAPINE 18
CLOZAPINE 100 MG TABLET CLOZAPINE 18
MONO-LINYAH 28 TABLET NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
BETOPTIC S 0.25% EYE DROPS BETAXOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31
FLUCONAZOLE-NS 200 MG/100 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
PRED-G S.O.P. EYE OINTMENT GENTAMICIN SULF/PREDNISOLONE max QTY 7 - max DS 31
OXYCODON-ACETAMINOPHEN 2.5-325 OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
ACYCLOVIR SODIUM 1 GM VIAL ACYCLOVIR SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
RETROVIR 200 MG/20 ML VIAL ZIDOVUDINE max QTY 2480 - max DS 30 80 per day
AZACTAM-ISO-OSMOT 1 GM/50 ML AZTREONAM/DEXTROSE-WATER max QTY 12400 - max DS 30 400 per day
AZACTAM-ISO-OSMOT 2 GM/50 ML AZTREONAM/DEXTROSE-WATER max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
LIDOCAINE 5% OINTMENT LIDOCAINE max QTY 60 - max DS 30
METIPRANOLOL 0.3% EYE DROPS METIPRANOLOL max QTY 20 - max DS 31
OXYCODONE HCL 100 MG/5 ML SOLN OXYCODONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
HYDROMORPHONE 8 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 7 6 per day
ISO GENTAMICIN 120 MG/100 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 23250 - max DS 30 750 per day
FLUCONAZOLE-NACL 400 MG/200 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
TIMENTIN 3.1 GM/100 ML ISO TICARCILLIN/K CLAVULANATE max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
NAFCILLIN 1 GM/ 50 ML INJ NAFCILLIN IN DEXTROSE,ISO-OSM max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
TOBRAMYCIN 60 MG/50 ML NS TOBRAMYCIN/SODIUM CHLORIDE max QTY 23250 - max DS 30 750 per day
ZINACEF 1.5 GRAM/50 ML CEFUROXIME SODIUM/WATER max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
ZINACEF-DEXTROSE 750 MG/50 ML CEFUROXIME SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day
FORTAZ-ISO-OSMOTIC 1 GM/50 ML CEFTAZIDIME IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
FORTAZ-ISO-OSMOT 2 GM/50 ML CEFTAZIDIME IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 4650 - max DS 30 150 per day
CAPEX SHAMPOO FLUOCINOLONE ACETONIDE max QTY 120 - max DS 30
XANAX 2 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO KETOCONAZOLE max QTY 120 - max DS 30
ESTAZOLAM 1 MG TABLET ESTAZOLAM 1 per day
ESTAZOLAM 2 MG TABLET ESTAZOLAM 1 per day
CILOXAN 0.3% EYE DROPS CIPROFLOXACIN HCL max QTY 20 - max DS 31
DURAGESIC 25 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30
DURAGESIC 50 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30
FENTANYL 75 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 30 - max DS 30
DURAGESIC 100 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 30 - max DS 30
NEUPOGEN 300 MCG/ML VIAL FILGRASTIM max QTY 14 - max DS 30
CIPROFLOXACN-D5W 200 MG/100 ML CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
CIPROFLOXACN-D5W 400 MG/200 ML CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
PEN G K 1 MILLION UNIT/50 ML PEN G POT/DEXTROSE-WATER max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day
PEN G K 2 MILLION UNIT/50 ML PEN G POT/DEXTROSE-WATER max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
PEN G K 3 MILLION UNIT/50 ML PEN G POT/DEXTROSE-WATER max QTY 12400 - max DS 30 400 per day
CONDYLOX 0.5% TOPICAL SOLN PODOFILOX 18 max QTY 7 - max DS 365
CEFOXITIN 1 GM VIAL CEFOXITIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
CEFOXITIN 2 GM VIAL CEFOXITIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ETODOLAC 200 MG CAPSULE ETODOLAC max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ETODOLAC 300 MG CAPSULE ETODOLAC max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLINDAMYCIN-D5W 900 MG/50 ML CLINDAMYCIN PHOSPHATE/D5W max QTY 4650 - max DS 30 150 per day
DICLOFENAC 0.1% EYE DROPS DICLOFENAC SODIUM max QTY 10 - max DS 31
SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) FLUORIDE (SODIUM) 1 per day
CARAFATE 1 GM/10 ML SUSP SUCRALFATE max QTY 1240 - max DS 30
HYDROMORPHONE 1 MG/ML SOLUTIONHYDROMORPHONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day
KETOROLAC 10 MG TABLET KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day
KETOPROFEN ER 200 MG CAPSULE KETOPROFEN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NICODERM CQ 7 MG/24HR PATCH NICOTINE max QTY 31 - max DS 30
NICOTINE 14 MG/24HR PATCH NICOTINE max QTY 31 - max DS 30
NICOTINE 21 MG/24HR PATCH NICOTINE max QTY 31 - max DS 30
CARTEOLOL HCL 1% EYE DROPS CARTEOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31
MS CONTIN 200 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7
NABUMETONE 500 MG TABLET NABUMETONE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
NABUMETONE 750 MG TABLET NABUMETONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SIMVASTATIN 5 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SIMVASTATIN 10 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SIMVASTATIN 20 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SIMVASTATIN 40 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY BUTORPHANOL TARTRATE max QTY 10 - max DS 30
FLAREX 0.1% EYE DROPS FLUOROMETHOLONE ACETATE max QTY 10 - max DS 31
ESTRADIOL 0.025 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26
OXACILLIN 1 GM/ 50 ML INJ OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
OXACILLIN 2 GM/ 50 ML INJ OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
HYDROMORPHONE 10 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 150 - max DS 30 5 per day
LORCET 10-650 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
INFANTS' MAPAP 160 MG/5 ML ACETAMINOPHEN max QTY 3875 - max DS 30 125 per day
INFANT'S PAIN RELIEF SUSP DROP ACETAMINOPHEN max QTY 1240 - max DS 30 40 per day
ITRACONAZOLE 100 MG CAPSULE ITRACONAZOLE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
TRI-VYLIBRA 28 TABLET NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 18
CLOBAZAM 10 MG TABLET CLOBAZAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
IMITREX 100 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 9 - max DS 30 1 per day
OXAPROZIN 600 MG CAPLET OXAPROZIN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
DEPO-PROVERA 150 MG/ML VIAL MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ISIBLOOM 28 DAY TABLET DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
XENAZINE 25 MG TABLET TETRABENAZINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ZEBETA 10 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE 2 per day
ZEBETA 5 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE 1 per day
FRAGMIN 2,500 UNITS/0.2 ML SYR DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 12.4 - max DS 31 .4 per day
FRAGMIN 5,000 UNITS/0.2 ML SYR DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 12.4 - max DS 32 .4 per day
BUDESONIDE 1 MG/2 ML INH SUSP BUDESONIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
DICLOFENAC SODIUM 1% GEL DICLOFENAC SODIUM max QTY 300 - max DS 30
ZOVIRAX 5% CREAM ACYCLOVIR max QTY 5 - max DS 60
FLONASE 0.05% NASAL SPRAY FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 32 - max DS 60
BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT MUPIROCIN CALCIUM 12 max QTY 10 - max DS 30
EC-NAPROSYN EC 375 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NAPROXEN EC 500 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day
TINIDAZOLE 500 MG TABLET TINIDAZOLE max QTY 20 - max DS 90 4 per day
KETOROLAC 0.5% OPHTH SOLUTION KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 31
FLUCONAZOLE-DEXT 200 MG/100 ML FLUCONAZOLE IN DEXTROSE,ISO-OS max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
FLUCONAZOLE-DEXT 400 MG/200 ML FLUCONAZOLE IN DEXTROSE,ISO-OS max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
SORIATANE 10 MG CAPSULE ACITRETIN max QTY 60 - max DS 30
SORIATANE 25 MG CAPSULE ACITRETIN max QTY 60 - max DS 30
TEMAZEPAM 7.5 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day
ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
AMBIEN 10 MG TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
ALSUMA 6 MG/0.5 ML AUTO-INJECT SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
IMITREX 6 MG/0.5 ML VIAL SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
IMITREX 6 MG/0.5 ML CARTRIDGES SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
COREG 25 MG TABLET CARVEDILOL 2 per day
FLOVENT 100 MCG DISKUS FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 120 - max DS 60
FLOVENT 250 MCG DISKUS FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 300 - max DS 30
FLOVENT 50 MCG DISKUS FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 120 - max DS 60
ENOXAPARIN 30 MG/0.3 ML SYR ENOXAPARIN SODIUM max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day
PIMOZIDE 1 MG TABLET PIMOZIDE 10
OFLOXACIN 0.3% EYE DROPS OFLOXACIN max QTY 20 - max DS 31
PAREMYD EYE DROPS HYDROXYAMPHETAMINE/TROPICAMIDE max QTY 30 - max DS 31
MORPHINE 5 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ETODOLAC 400 MG TABLET ETODOLAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
DICLOFENAC-MISOPROST 50-200 TB DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL max QTY 124 - max DS 30 4 per day
VANCOMYCIN-D5W 500 MG/100 ML VANCOMYCIN HCL IN 5 % DEXTROSE max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day
ONFI 20 MG TABLET CLOBAZAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
IOPIDINE 0.5% EYE DROPS APRACLONIDINE HCL max QTY 20 - max DS 31
MEGESTROL ACET 40 MG/ML SUSP MEGESTROL ACETATE max QTY 620 - max DS 30
RISPERDAL 1 MG TABLET RISPERIDONE 10
RISPERDAL 2 MG TABLET RISPERIDONE 10
RISPERIDONE 3 MG TABLET RISPERIDONE 10
RISPERDAL 4 MG TABLET RISPERIDONE 10
ZOSYN 2.25 GRAM VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
ZOSYN 3.375 GRAM VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ZOSYN 4.5 GRAM VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
FLOVENT HFA 110 MCG INHALER FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 24 - max DS 60
FLOVENT HFA 44 MCG INHALER FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 21.2 - max DS 60
ETODOLAC ER 600 MG TABLET ETODOLAC max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DICLOFENAC POT 50 MG TABLET DICLOFENAC POTASSIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
TIMOPTIC-XE 0.25% EYE SOLN TIMOLOL MALEATE max QTY 10 - max DS 31
TIMOPTIC-XE 0.5% EYE SOLN TIMOLOL MALEATE max QTY 10 - max DS 31
ESTRADIOL 0.5 MG TABLET ESTRADIOL 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PULMOZYME 1 MG/ML AMPUL DORNASE ALFA max QTY 155 - max DS 30 5 per day
BELLADONNA-OPIUM 16.2-60 SUPP OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS max QTY 186 - max DS 30 6 per day
FLOVENT HFA 220 MCG INHALER FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 36 - max DS 38
ANDRODERM 4 MG/24HR PATCH TESTOSTERONE M max QTY 60 - max DS 60 1 per day
ZOSYN 40.5 GRAM BULK VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 13.8 - max DS 30 .5 per day
PRUDOXIN 5% CREAM DOXEPIN HCL max QTY 45 - max DS 30
CANASA 1,000 MG SUPPOSITORY MESALAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VORTEX HOLDING CHAMBER INHALER, ASSIST DEVICES 20
LAMOTRIGINE 5 MG DISPER TABLET LAMOTRIGINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
UNASYN 15 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 31 - max DS 30 1 per day
STIMATE 1.5 MG/ML NASAL SPRAY DESMOPRESSIN ACETATE max QTY 5 - max DS 30
FLUCONAZOLE 150 MG TABLET FLUCONAZOLE max QTY 2 - max DS 30
MAXAIR AUTOHALER 0.2 MG AERO PIRBUTEROL ACETATE max QTY 14 - max DS 30
COREG 12.5 MG TABLET CARVEDILOL 2 per day
FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ESTRING 2 MG VAGINAL RING ESTRADIOL 10 F
SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 9 - max DS 30 1 per day
CALCIPOTRIENE 0.005% SOLUTION CALCIPOTRIENE max QTY 60 - max DS 30
KETOROLAC 30 MG/ML CARPUJECT KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 4 - max DS 60 4 per day
SM IBUPROFEN IB 100 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 248 - max DS 30 8 per day
SM IBUPROFEN IB 100MG CHEW TAB IBUPROFEN max QTY 248 - max DS 30 8 per day
PREMPRO 0.625-5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F
PREMPRO 0.625-2.5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F
TRAMADOL HCL 50 MG TABLET TRAMADOL HCL 17 max QTY 124 - max DS 30 8 per day
KETOROLAC 15 MG/ML ISECURE SYR KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day
VIVELLE-DOT 0.075 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26
MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TAB LOSARTAN POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TAB LOSARTAN POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MEPRON 750 MG/5 ML SUSPENSION ATOVAQUONE max QTY 310 - max DS 30 10 per day
LOSARTAN-HCTZ 50-12.5 MG TAB LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ESTRADIOL TDS 0.1 MG/DAY ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48
ESTRADIOL TDS 0.05 MG/DAY ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48
DORZOLAMIDE HCL 2% EYE DROPS DORZOLAMIDE HCL max QTY 10 - max DS 30
ALOCRIL 2% EYE DROPS NEDOCROMIL SODIUM max QTY 10 - max DS 31
BETIMOL 0.25% EYE DROPS TIMOLOL max QTY 30 - max DS 31
BETIMOL 0.5% EYE DROPS TIMOLOL max QTY 30 - max DS 31
DILAUDID-HP 250 MG VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 6 - max DS 30 1 per day
IMITREX 25 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 9 - max DS 30 1 per day
VEXOL 1% EYE DROPS RIMEXOLONE max QTY 20 - max DS 31
MAXIPIME 1 GRAM VIAL CEFEPIME HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MAXIPIME 2 GRAM VIAL CEFEPIME HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ATROVENT 0.06% SPRAY IPRATROPIUM BROMIDE max QTY 15 - max DS 30
ATROVENT 0.03% SPRAY IPRATROPIUM BROMIDE max QTY 30 - max DS 30
OXYCODONE HCL 5 MG CAPSULE OXYCODONE HCL 10 6 per day
RILUZOLE 50 MG TABLET RILUZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MINIVELLE 0.0375 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26
NILUTAMIDE 150 MG TABLET NILUTAMIDE M max QTY 62 - max DS 30
ETODOLAC ER 400 MG TABLET ETODOLAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
GASTROCROM 100 MG/5 ML CONC CROMOLYN SODIUM 2
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP FORMOTEROL FUMARATE max QTY 120 - max DS 60
ENTOCORT EC 3 MG CAPSULE BUDESONIDE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
PROVIGIL 100 MG TABLET MODAFINIL 16 1 per day
MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/MLMEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80
TOPIRAMATE 50 MG TABLET TOPIRAMATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION RISPERIDONE 10
LORTAB 10-500 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
MERREM IV 500 MG VIAL MEROPENEM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MEROPENEM IV 1 GM VIAL MEROPENEM max QTY 93 - max DS 30 6 per day
NASACORT AQ NASAL SPRAY TRIAMCINOLONE ACETONIDE max QTY 33 - max DS 53
CLOZAPINE 50 MG TABLET CLOZAPINE 18
CIDOFOVIR 375 MG/5 ML VIAL CIDOFOVIR max QTY 310 - max DS 30 10 per day
ETODOLAC 500 MG TABLET ETODOLAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LATANOPROST 0.005% EYE DROPS LATANOPROST max QTY 5 - max DS 31
PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB PANTOPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIRAMUNE 200 MG TABLET NEVIRAPINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MAXIPIME 1 GM ADD-VANTAGE VL CEFEPIME HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-660HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
ZEBUTAL CAPSULE BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day
BRIMONIDINE 0.2% EYE DROP BRIMONIDINE TARTRATE max QTY 30 - max DS 31
HELIDAC THERAPY BISMUTH SSAL/METRONID/TETRACYC max QTY 224 - max DS 365
ZYPREXA 7.5 MG TABLET OLANZAPINE 10
ZYPREXA 10 MG TABLET OLANZAPINE 10
ZYPREXA 5 MG TABLET OLANZAPINE 10
LOVENOX 60 MG/0.6 ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day
LOVENOX 80 MG/0.8 ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 49.6 - max DS 30 1.6 per day
LOVENOX 100 MG/ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER ALBUTEROL SULFATE max QTY 16 - max DS 30
COREG 3.125 MG TABLET CARVEDILOL 2 per day
COREG 6.25 MG TABLET CARVEDILOL 2 per day
ZYPREXA 2.5 MG TABLET OLANZAPINE 10
COMBIVENT INHALER IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE max QTY 29.4 - max DS 30
MOBIC 7.5 MG TABLET MELOXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MOBIC 15 MG TABLET MELOXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CYSTADANE 1 GRAM/1.7 ML POWDER BETAINE max QTY 180 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
BUPRENORPHINE 2 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL max QTY 15 - max DS 186 3 per day
BUPRENORPHINE 8 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL max QTY 15 - max DS 186 3 per day
DONEPEZIL HCL 10 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DONEPEZIL HCL 5 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOPAMAX 25 MG TABLET TOPIRAMATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
AZELASTINE 0.1% (137 MCG) SPRY AZELASTINE HCL max QTY 60 - max DS 50
LEVOFLOXACIN 250 MG/50 ML-D5W LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 % max QTY 46500 - max DS 30 150 per day
LEVOFLOXACIN 500 MG/20 ML VIAL LEVOFLOXACIN max QTY 930 - max DS 30 30 per day
LEVOFLOXACIN 500 MG/100 ML-D5W LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 % max QTY 46500 - max DS 30 150 per day
TIMOPTIC 0.25% OCUDOSE DROP TIMOLOL MALEATE/PF max QTY 120 - max DS 31
TIMOPTIC 0.5% OCUDOSE DROP TIMOLOL MALEATE/PF max QTY 120 - max DS 31
LANSOPRAZOLE DR 15 MG CAPSULE LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PREVACID DR 30 MG CAPSULE LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TRI-LEGEST FE-28 DAY TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
NORCO 10-325 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
IMITREX 5 MG NASAL SPRAY SUMATRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
IMITREX 20 MG NASAL SPRAY SUMATRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
AMBISOME 50 MG VIAL AMPHOTERICIN B LIPOSOME max QTY 465 - max DS 30 15 per day
PATANOL 0.1% EYE DROPS OLOPATADINE HCL max QTY 10 - max DS 31
CONDYLOX 0.5% GEL PODOFILOX 18 max QTY 7 - max DS 365
ZIRGAN 0.15% OPHTHALMIC GEL GANCICLOVIR max QTY 5 - max DS 180
LEVONOR-ETH ESTRAD 0.1-0.02 MG LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
DIVIGEL 1 MG GEL PACKET ESTRADIOL 10 F
ZOLMITRIPTAN 2.5 MG TABLET ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
IMIQUIMOD 5% CREAM PACKET IMIQUIMOD 12 max QTY 48 - max DS 112
NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY MOMETASONE FUROATE max QTY 51 - max DS 37
SEREVENT DISKUS 50 MCG SALMETEROL XINAFOATE max QTY 120 - max DS 60
ZYBAN SR 150 MG TABLET BUPROPION HCL max QTY 62 - max DS 30
AZITHROMYCIN I.V. 500 MG VIAL AZITHROMYCIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MORPHINE SULFATE 50 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 111.6 - max DS 30 3.6 per day
NARATRIPTAN 2.5 MG TABLET NARATRIPTAN HCL max QTY 9 - max DS 30 1 per day
NAFCILLIN 2 GM/ 100 ML INJ NAFCILLIN IN DEXTROSE,ISO-OSM max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
DESMOPRESSIN 10 MCG/0.1 ML SPR DESMOPRESSIN (NONREFRIGERATED) max QTY 15 - max DS 31
KETOROLAC 60 MG/2 ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day
CLIMARA 0.025 MG/DAY PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
MEMANTINE HCL 10 MG TABLET MEMANTINE HCL 50 2 per day
BUPRENORPHINE 0.3 MG/ML CRPJCT BUPRENORPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
PRILOSEC DR 20 MG CAPSULE OMEPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML SYRNG SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
VICOPROFEN 7.5-200 MG TABLET HYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day
SEROQUEL 25 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10
SEROQUEL 100 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10
SEROQUEL 200 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10
ADDERALL 30 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CRINONE 4% GEL PROGESTERONE, MICRONIZED 10 F
LIDOCAINE-PRILOCAINE CREAM LIDOCAINE/PRILOCAINE max QTY 30 - max DS 30
DICLOFENAC-MISOPROST 75-200 TB DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRAMOXINE-HC OTIC DROPS HYDROCORTISONE/PRAMOXINE/C-XYL max QTY 30 - max DS 31
KETOROLAC 15 MG/ML SYRINGE KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day
MONTELUKAST SOD 5 MG TAB CHEW MONTELUKAST SODIUM 2 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PENLAC 8% SOLUTION CICLOPIROX max QTY 6.6 - max DS 30
ZOLMITRIPTAN 5 MG TABLET ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
TOBRAMYCIN 300 MG/5 ML AMPULE TOBRAMYCIN IN 0.225% SOD CHLOR max QTY 280 - max DS 50
LANSOPRAZOL-AMOXICIL-CLARITHRO LANSOPRAZOLE/AMOXICILN/CLARITH max QTY 112 - max DS 365
REGRANEX 0.01% GEL BECAPLERMIN max QTY 30 - max DS 180 15 per day
ETODOLAC ER 500 MG TABLET ETODOLAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NARATRIPTAN HCL 1 MG TABLET NARATRIPTAN HCL max QTY 9 - max DS 30 1 per day
CILOXAN 0.3% OINTMENT CIPROFLOXACIN HCL max QTY 7 - max DS 31
EMADINE 0.05% EYE DROPS EMEDASTINE DIFUMARATE max QTY 10 - max DS 31
SINGULAIR 10 MG TABLET MONTELUKAST SODIUM 15 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOBREX 0.3% EYE OINTMENT TOBRAMYCIN max QTY 7 - max DS 31
TOBREX 0.3% EYE DROP TOBRAMYCIN max QTY 10 - max DS 31
COZAAR 100 MG TABLET LOSARTAN POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ENOXAPARIN 300 MG/3 ML VIAL ENOXAPARIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
REPAGLINIDE 0.5 MG TABLET REPAGLINIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
REPAGLINIDE 1 MG TABLET REPAGLINIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
PRANDIN 2 MG TABLET REPAGLINIDE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
ACYCLOVIR 1,000 MG/20 ML VIAL ACYCLOVIR SODIUM max QTY 4464 - max DS 30 144 per day
ALREX 0.2% EYE DROPS LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 20 - max DS 31
LOTEMAX 0.5% EYE DROPS LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 30 - max DS 31
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
LOVENOX 40 MG/0.4 ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .8 per day
AZOPT 1% EYE DROPS BRINZOLAMIDE max QTY 30 - max DS 31
KETOROLAC 15 MG/ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day
KETOROLAC 30 MG/ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day
FRAGMIN 25,000 UNITS/ML VIAL DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 29.45 - max DS 30 3.8 per day
DORZOLAMIDE-TIMOLOL EYE DROPS DORZOLAMIDE HCL/TIMOLOL MALEAT max QTY 20 - max DS 31
PROTONIX DR 20 MG TABLET PANTOPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CIPRO HC OTIC SUSPENSION CIPROFLOXACIN/HYDROCORTISONE max QTY 20 - max DS 31
DICLOFENAC SODIUM 3% GEL DICLOFENAC SODIUM max QTY 100 - max DS 90
BEKYREE 28 DAY TABLET DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 18
RIVASTIGMINE 1.5 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RIVASTIGMINE 3 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EXELON 4.5 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RIVASTIGMINE 6 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MAXALT 5 MG TABLET RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34
RIZATRIPTAN 10 MG TABLET RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34
RIZATRIPTAN 5 MG ODT RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34
MAXALT MLT 10 MG TABLET RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34
ZOCOR 80 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ACTONEL 30 MG TABLET RISEDRONATE SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ESTRADIOL 0.075 MG/DAY PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48
SANDOSTATIN LAR 10 MG KIT OCTREOTIDE ACETATE,MI-SPHERES max QTY 2 - max DS 60
ARAVA 10 MG TABLET LEFLUNOMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ARAVA 20 MG TABLET LEFLUNOMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
COMBIPATCH 0.05-0.14 MG PTCH ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F
OPTIVAR 0.05% DROPS AZELASTINE HCL max QTY 12 - max DS 31
XENICAL 120 MG CAPSULE ORLISTAT max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ZOSYN 2.25 GM/50 ML GALAXY BAG PIPERACILLIN-TAZO-DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day
ZOSYN 3.375 GM/50 ML GALAXY PIPERACILLIN-TAZO-DEXTROSE,ISO max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
ZOSYN 4.5 GM/100 ML GALAXY BAG PIPERACILLIN-TAZO-DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day
FRAGMIN 10,000 UNITS/ML SYRING DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ENBREL 25 MG KIT ETANERCEPT max QTY 16 - max DS 49
LOPREEZA 1 MG-0.5 MG TABLET ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F
PREMPHASE 0.625-5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F
LOSARTAN-HCTZ 100-25 MG TAB LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
COMBIPATCH 0.05-0.25 MG PTCH ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F
ACIPHEX DR 20 MG TABLET RABEPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PV PRENATAL FORMULA TABLET PRENATAL VIT/IRON FUM/FOLIC AC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT OCTREOTIDE ACETATE,MI-SPHERES max QTY 2 - max DS 60
SANDOSTATIN LAR 30 MG KIT OCTREOTIDE ACETATE,MI-SPHERES max QTY 2 - max DS 60
ZYPREXA 15 MG TABLET OLANZAPINE 10
ZYPREXA 20 MG TABLET OLANZAPINE 10
OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET OXYBUTYNIN CHLORIDE 1 per day
OXYBUTYNIN CL ER 10 MG TABLET OXYBUTYNIN CHLORIDE 2 per day
CELECOXIB 100 MG CAPSULE CELECOXIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CELECOXIB 200 MG CAPSULE CELECOXIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTANYL CIT OTFC 1,600 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day
ZYDONE 5-400 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
ZYDONE 7.5-400 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
ZYDONE 10-400 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
FRAGMIN 12,500 UNITS/0.5 ML DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 15.5 - max DS 30 .5 per day
FRAGMIN 15,000 UNITS/0.6 ML DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day
FRAGMIN 18,000 UNITS/0.72 ML DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 22.32- max DS 30 .72 per day
PROVIGIL 200 MG TABLET MODAFINIL 16 1 per day
FRAGMIN 7,500 UNITS/0.3 ML SYR DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day
XOPENEX 0.63 MG/3 ML SOLUTION LEVALBUTEROL HCL max QTY 288 - max DS 30 9 per day
XOPENEX 1.25 MG/3 ML SOLUTION LEVALBUTEROL HCL max QTY 288 - max DS 30 9 per day
XIFAXAN 200 MG TABLET RIFAXIMIN max QTY 9 - max DS 3 3 per day
BICILLIN C-R 1.2 MILLION UNIT PEN G BENZ/PEN G PROCAINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CENESTIN 0.625 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC A 10 F
CENESTIN 0.9 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC A 10 F
OXYBUTYNIN CL ER 15 MG TABLET OXYBUTYNIN CHLORIDE 2 per day
AVANDIA 2 MG TABLET ROSIGLITAZONE MALEATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AVANDIA 4 MG TABLET ROSIGLITAZONE MALEATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AVANDIA 8 MG TABLET ROSIGLITAZONE MALEATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RISPERIDONE 0.25 MG TABLET RISPERIDONE 10
RISPERIDONE 0.5 MG TABLET RISPERIDONE 10
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
PIOGLITAZONE HCL 15 MG TABLET PIOGLITAZONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ACTOS 30 MG TABLET PIOGLITAZONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ACTOS 45 MG TABLET PIOGLITAZONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZALEPLON 5 MG CAPSULE ZALEPLON 1 per day
ZALEPLON 10 MG CAPSULE ZALEPLON 1 per day
ZADITOR 0.025% (0.035%) DROPS KETOTIFEN FUMARATE max QTY 10 - max DS 31
RELENZA 5 MG DISKHALER ZANAMIVIR max QTY 20 - max DS 30
PRILOSEC DR 10 MG CAPSULE OMEPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRILOSEC DR 40 MG CAPSULE OMEPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MAXIPIME 2 GM ADD-VANTAGE VL CEFEPIME HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
BICILLIN L-A 1,200,000 UNITS PENICILLIN G BENZATHINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BICILLIN L-A 2,400,000 UNITS PENICILLIN G BENZATHINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADVAIR 100-50 DISKUS FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 120 - max DS 60
ADVAIR 250-50 DISKUS FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 120 - max DS 60
ADVAIR 500-50 DISKUS FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 120 - max DS 60
SYNERCID 500 MG VIAL QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ULTRAM ER 200 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 1 per day
ULTRAM ER 300 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 1 per day
HYPOTEARS EYE DROPS POLYETHYLENE GLYCOL/POLYVINYL max QTY 60 - max DS 31
PERCOCET 7.5-500 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
PERCOCET 10-650 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
PROGESTERONE 100 MG CAPSULE PROGESTERONE, MICRONIZED 10 F
PROMETRIUM 200 MG CAPSULE PROGESTERONE, MICRONIZED 10 F
NEXT CHOICE 0.75 MG TABLET LEVONORGESTREL 10 F
VANCOMYCIN HCL 1G/200 ML BAG VANCOMYCIN HCL IN 5 % DEXTROSE max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day
IMPLANON 68 MG IMPLANT ETONOGESTREL 10 F
METHYLPHENIDATE ER 10 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PREFEST TABLET ESTRADIOL/NORGESTIMATE 10 F
RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY BUDESONIDE max QTY 25.8 - max DS 38
NAPROXEN SOD CR 500 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
TARGRETIN 75 MG SOFTGEL BEXAROTENE 18
NORETHIN-ETH ESTRAD 1 MG-5 MCG NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F
NITROLINGUAL 0.4 MG SPRAY NITROGLYCERIN max QTY 24 - max DS 31
DOFETILIDE 125 MCG CAPSULE DOFETILIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TIKOSYN 250 MCG CAPSULE DOFETILIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
TIKOSYN 500 MCG CAPSULE DOFETILIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ACETAMINOPH-CAFF-DIHYDROCODEINACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
LOTRONEX 1 MG TABLET ALOSETRON HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOLMITRIPTAN 2.5 MG ODT ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
LOVENOX 150 MG/ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LOVENOX 120 MG/0.8 ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 49.6 - max DS 30 1.6 per day
CROMOLYN 4% EYE DROPS CROMOLYN SODIUM max QTY 20 - max DS 31
ALOMIDE 0.1% EYE DROPS LODOXAMIDE TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 31
VINATE CALCIUM PRENATAL TABLET PRENATAL4/IRON/FOLIC/DOCUSATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SINGULAIR 4 MG TABLET CHEW MONTELUKAST SODIUM 2 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CENESTIN 1.25 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC A 10 F
LUPRON DEPOT 22.5 MG 3MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80
LEUPROLIDE 2WK 14 MG/2.8 ML KT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 10
LUPRON DEPOT-4 MONTH KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 110
LUPRON DEPOT 11.25 MG 3MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80
SYNAREL 2 MG/ML NASAL SPRAY NAFARELIN ACETATE max QTY 16 - max DS 31
LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30
ACTONEL 5 MG TABLET RISEDRONATE SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZYVOX 200 MG/100 ML-D5W LINEZOLID IN DEXTROSE 5% max QTY 8400 - max DS 14 600 per day
ZYVOX 600 MG/300 ML-D5W LINEZOLID IN DEXTROSE 5% max QTY 8400 - max DS 14 600 per day
ACETAMINOP-CODEINE 120-12 MG/5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
ZYPREXA ZYDIS 5 MG TABLET OLANZAPINE 10
ZYPREXA ZYDIS 10 MG TABLET OLANZAPINE 10
ANDROGEL 1%(2.5G) GEL PACKET TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30 2.5 per day
TESTOSTERONE 50 MG/5 GRAM PKT TESTOSTERONE M max QTY 150 - max DS 30 5 per day
OXYCODONE HCL 20 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
IOPHEN-C NR LIQUID CODEINE PHOSPHATE/GUAIFENESIN 18 max QTY 120 - max DS 30
TARGRETIN 1% GEL BEXAROTENE 18
PEGINTRON 50 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
PEGINTRON 80 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
METHYLPHENIDATE ER 18 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHYLPHENIDATE ER 36 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 1 per day
NEUPOGEN 300 MCG/0.5 ML SYR FILGRASTIM max QTY 7 - max DS 30
NEUPOGEN 480 MCG/0.8 ML SYR FILGRASTIM max QTY 11.2 - max DS 30
NEUPOGEN 480 MCG/1.6 ML VIAL FILGRASTIM max QTY 22.4 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
AMITRIPTYLINE HCL 10 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4
AMITRIPTYLINE HCL 100 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4
AMITRIPTYLINE HCL 150 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4
AMITRIPTYLINE HCL 25 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4
AMITRIPTYLINE HCL 50 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4
AMITRIPTYLINE HCL 75 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4
PAMELOR 10 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 4
PAMELOR 25 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 4
PAMELOR 50 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 4
PAMELOR 75 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 4
NORTRIPTYLINE 10 MG/5 ML SOLN NORTRIPTYLINE HCL 4
TOFRANIL 10 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 4
TOFRANIL 25 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 4
TOFRANIL 50 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 4
TOFRANIL-PM 100 MG CAPSULE IMIPRAMINE PAMOATE 4
TOFRANIL-PM 125 MG CAPSULE IMIPRAMINE PAMOATE 4
TOFRANIL-PM 150 MG CAPSULE IMIPRAMINE PAMOATE 4
TOFRANIL-PM 75 MG CAPSULE IMIPRAMINE PAMOATE 4
VIVACTIL 10 MG TABLET PROTRIPTYLINE HCL 4
VIVACTIL 5 MG TABLET PROTRIPTYLINE HCL 4
AMOXAPINE 100 MG TABLET AMOXAPINE 4
AMOXAPINE 150 MG TABLET AMOXAPINE 4
AMOXAPINE 25 MG TABLET AMOXAPINE 4
AMOXAPINE 50 MG TABLET AMOXAPINE 4
DOXEPIN 10 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4
DOXEPIN 100 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4
DOXEPIN 150 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4
DOXEPIN 25 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4
DOXEPIN 50 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4
DOXEPIN 75 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4
DOXEPIN 10 MG/ML ORAL CONC DOXEPIN HCL 4
NORPRAMIN 10 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4
NORPRAMIN 100 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4
NORPRAMIN 150 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4
NORPRAMIN 25 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
NORPRAMIN 50 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4
NORPRAMIN 75 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4
TRIMIPRAMINE MALEATE 100 MG CP TRIMIPRAMINE MALEATE 4
TRIMIPRAMINE MALEATE 25 MG CAP TRIMIPRAMINE MALEATE 4
TRIMIPRAMINE MALEATE 50 MG CAP TRIMIPRAMINE MALEATE 4
CLOMIPRAMINE 25 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 4
CLOMIPRAMINE 50 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 4
CLOMIPRAMINE 75 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 4
MAPROTILINE 25 MG TABLET MAPROTILINE HCL 4
MAPROTILINE 50 MG TABLET MAPROTILINE HCL 4
MAPROTILINE 75 MG TABLET MAPROTILINE HCL 4
PERPHEN-AMITRIP 2 MG-10 MG TAB PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL 10
PERPHEN-AMITRIP 4 MG-10 MG TAB PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL 10
PERPHEN-AMITRIP 2 MG-25 MG TAB PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL 10
PERPHEN-AMITRIP 4 MG-25 MG TAB PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL 10
PERPHEN-AMITRIP 4 MG-50 MG TAB PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL 10
CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 1A 2 per day
CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 1 per day
CITALOPRAM HBR 10 MG/5 ML SOLN CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 20 per day
CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 2 per day 4 per day
FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB FLUVOXAMINE MALEATE 4 4 per day 12 per day
FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB FLUVOXAMINE MALEATE 4 2 per day 6 per day
FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB FLUVOXAMINE MALEATE 4 1 per day 3 per day
FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE FLUOXETINE HCL 2 per day 8 per day
PROZAC 20 MG PULVULE FLUOXETINE HCL 4 1 per day 4 per day
FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE FLUOXETINE HCL 4 0.5 per day 2 per day
SARAFEM 10 MG TABLET FLUOXETINE HCL 4 2 per day 8 per day
FLUOXETINE 20 MG/5 ML SOLUTION FLUOXETINE HCL 4 20 per day
SARAFEM 20 MG TABLET FLUOXETINE HCL 4 1 per day 4 per day
PAXIL 10 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 3 per day 6 per day
PAROXETINE HCL 20 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 1.5 per day 3 per day
PAROXETINE HCL 30 MG TABLET PAROXETINE HCL 1 per day 2 per day
PAXIL 40 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 1 per day 1.5 per day
PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION PAROXETINE HCL 4 30 per day
ZOLOFT 25 MG TABLET SERTRALINE HCL 4 4 per day 8 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ZOLOFT 50 MG TABLET SERTRALINE HCL 4 2 per day 4 per day
ZOLOFT 100 MG TABLET SERTRALINE HCL 4 1 per day 2 per day
ZOLOFT 20 MG/ML ORAL SOLN SERTRALINE HCL 4 10 per day
WELLBUTRIN 75 MG TABLET BUPROPION HCL 4 3 per day 6 per day
WELLBUTRIN 100 MG TABLET BUPROPION HCL 4 2 per day 4 per day
WELLBUTRIN SR 150 MG TABLET BUPROPION HCL 4 1 per day 3 per day
WELLBUTRIN SR 100 MG TABLET BUPROPION HCL 4 2 per day 4 per day
TRAZODONE 50 MG TABLET TRAZODONE HCL 4
TRAZODONE 100 MG TABLET TRAZODONE HCL 4
TRAZODONE 150 MG TABLET TRAZODONE HCL 4
TRAZODONE 300 MG TABLET TRAZODONE HCL 4
NEFAZODONE HCL 50 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 6 per day 12 per day
NEFAZODONE HCL 100 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 3 per day 6 per day
NEFAZODONE HCL 150 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 2 per day 4 per day
NEFAZODONE HCL 200 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 1.5 per day 3 per day
NEFAZODONE HCL 250 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 1.5 per day 2 per day
VENLAFAXINE HCL 25 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 6 per day 15 per day
VENLAFAXINE HCL 37.5 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 4 per day 10 per day
VENLAFAXINE HCL 50 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 3 per day 7.5 per day
VENLAFAXINE HCL 75 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 2 per day 5 per day
VENLAFAXINE HCL 100 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 1.5 per day 3.5 per day
VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG CAP VENLAFAXINE HCL 4 4 per day 10 per day
VENLAFAXINE HCL ER 75 MG CAP VENLAFAXINE HCL 4 2 per day 5 per day
VENLAFAXINE HCL ER 150 MG CAP VENLAFAXINE HCL 4 1 per day 2 per day
CLOZAPINE 200 MG TABLET CLOZAPINE 18
REMERON 15 MG TABLET MIRTAZAPINE 4 2 per day 4 per day
REMERON 30 MG TABLET MIRTAZAPINE 4 1 per day 2 per day
REMERON 45 MG TABLET MIRTAZAPINE 4 1 per day 1 per day
ROXICODONE 15 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
ROXICODONE 30 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
PULMICORT 0.25 MG/2 ML RESPUL BUDESONIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
PULMICORT 0.5 MG/2 ML RESPULE BUDESONIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CAROSPIR 25 MG/5 ML SUSPENSION SPIRONOLACTONE 18
QVAR 40 MCG ORAL INHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 8.7 - max DS 30
QVAR 80 MCG ORAL INHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 43.5 - max DS 60
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
LEVOFLOXACIN 750 MG/150 ML-D5W LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 % max QTY 46500 - max DS 30 150 per day
LEVOFLOXACIN 0.5% EYE DROPS LEVOFLOXACIN max QTY 10 - max DS 31
MAXIDONE 10-750 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
RAZADYNE 12 MG TABLET GALANTAMINE HBR 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RAZADYNE 4 MG TABLET GALANTAMINE HBR 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
GALANTAMINE HBR 8 MG TABLET GALANTAMINE HBR 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB ALENDRONATE SODIUM max QTY 9 - max DS 48
BENZNIDAZOLE 100 MG TABLET BENZNIDAZOLE 2
DEXTROAMP-AMPHETAM 7.5 MG TAB DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ADDERALL 12.5 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DEXTROAMP-AMPHETAMIN 15 MG TABDEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
QUETIAPINE FUMARATE 300 MG TAB QUETIAPINE FUMARATE 7
ZYPREXA ZYDIS 15 MG TABLET OLANZAPINE 10
ZYPREXA ZYDIS 20 MG TABLET OLANZAPINE 10
STARLIX 120 MG TABLET NATEGLINIDE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
METHYLPHENIDATE ER 54 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
EXELON 2 MG/ML ORAL SOLUTION RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 240 - max DS 30 7.74 per day
TOLTERODINE TART ER 4 MG CAP TOLTERODINE TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOLTERODINE TART ER 2 MG CAP TOLTERODINE TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
STARLIX 60 MG TABLET NATEGLINIDE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
PROTOPIC 0.03% OINTMENT TACROLIMUS 2 max QTY 100 - max DS 30
PROTOPIC 0.1% OINTMENT TACROLIMUS 16 max QTY 100 - max DS 30
ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB ALENDRONATE SODIUM max QTY 9 - max DS 48
AXERT 12.5 MG TABLET ALMOTRIPTAN MALATE max QTY 12 - max DS 34 1 per day
NORCO 5-325 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
NORCO 7.5-325 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
FLUOROURACIL 0.5% CREAM FLUOROURACIL max QTY 30 - max DS 112
REMERON 15 MG SOLTAB MIRTAZAPINE 4 2 per day 4 per day
REMERON 30 MG SOLTAB MIRTAZAPINE 4 1 per day 2 per day
CYCLOBENZAPRINE 5 MG TABLET CYCLOBENZAPRINE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ABREVA 10% CREAM DOCOSANOL max QTY 2 - max DS 60
NEXIUM DR 20 MG CAPSULE ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NEXIUM DR 40 MG CAPSULE ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZIPRASIDONE HCL 20 MG CAPSULE ZIPRASIDONE HCL 10
ZIPRASIDONE HCL 40 MG CAPSULE ZIPRASIDONE HCL 10
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ZIPRASIDONE HCL 60 MG CAPSULE ZIPRASIDONE HCL 10
ZIPRASIDONE HCL 80 MG CAPSULE ZIPRASIDONE HCL 10
PROZAC WEEKLY 90 MG CAPSULE FLUOXETINE HCL 4 max QTY 9 - max DS 48
CALCITRIOL 3 MCG/G OINTMENT CALCITRIOL max QTY 100 - max DS 30
LUMIGAN 0.03% EYE DROPS BIMATOPROST max QTY 15 - max DS 31
REMERON 45 MG SOLTAB MIRTAZAPINE 4 1 per day
LAMICTAL 2 MG DISPER TABLET LAMOTRIGINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30
LUPRON DEPOT-PED 7.5 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30
CASPOFUNGIN ACETATE 50 MG VIAL CASPOFUNGIN ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CASPOFUNGIN ACETATE 70 MG VIAL CASPOFUNGIN ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DROSPIRENONE-EE 3-0.03 MG TAB ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE 10 F max QTY 28 - max DS 28
CAZIANT 28 DAY TABLET DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
LUPRON DEPOT-PED 15 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30
NATALVIT TABLET PRENATAL VIT/IRON FUM/FOLIC AC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
COMPLETENATE TABLET CHEW PRENATAL VIT 14/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AXERT 6.25 MG TABLET ALMOTRIPTAN MALATE max QTY 8 - max DS 30 1 per day
OFLOXACIN 0.3% EAR DROPS OFLOXACIN max QTY 20 - max DS 31
BRIMONIDINE TARTRATE 0.15% DRP BRIMONIDINE TARTRATE max QTY 30 - max DS 31
TACLONEX OINTMENT CALCIPOTRIENE/BETAMETHASONE 18 max QTY 400 - max DS 28 100 per day
RAZADYNE 4 MG/ML ORAL SOLUTION GALANTAMINE HBR 50 max QTY 200 - max DS 30 6.45 per day
ULTRACET TABLET TRAMADOL HCL/ACETAMINOPHEN 16 10 per day
PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP PROMETHAZINE HCL/CODEINE 18 max QTY 120 - max DS 30
PROMETHAZINE-DM SYRUP PROMETHAZINE/DEXTROMETHORPHAN 2
PROMETHAZINE-PHENYLEPHRINE SYR PHENYLEPHRINE HCL/PROMETH HCL 2
PROMETHAZINE-PE-CODEINE SYRUP PROMETHAZINE/PHENYLEPH/CODEINE 18 max QTY 120 - max DS 30
PHENYLHISTINE DH LIQUID PSEUDOEPHED/COD/CHLORPHENIR 18 max QTY 120 - max DS 30
CARISOPRODOL CPD-CODEINE TAB CARISOPRODOL/ASPIRIN/CODEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
CORTISPORIN OINTMENT NEOMYC/BACIT/POLYMYX/HYDROCORT max QTY 15 - max DS 30
CORTISPORIN CREAM NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 7.5- max DS 23
CYCLOMYDRIL EYE DROPS CYCLOPENTOLATE/PHENYLEPHRINE max QTY 10 - max DS 31
NEO-BACIT-POLY-HC EYE OINTMENT NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/HYDROCORT max QTY 7 - max DS 31
NEO-POLYCIN EYE OINTMENT NEOMYCIN SULF/BACITRACIN/POLY max QTY 7 - max DS 31
NEOMYC-POLYM-DEXAMET EYE OINTMNEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA max QTY 7 - max DS 31
MAXITROL EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA max QTY 10 - max DS 31
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ACETIC ACID-ALUMINUM DROPS ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE max QTY 120 - max DS 31
ACETASOL HC EAR DROPS HYDROCORTISONE/ACETIC ACID max QTY 20 - max DS 31
AURODEX OTIC SOLUTION ANTIPYRINE/BENZOCAINE max QTY 30 - max DS 31
CORTISPORIN EAR SOLUTION NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 20 - max DS 31
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC EAR SUSP NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 20 - max DS 31
POLYTRIM EYE DROPS POLYMYXIN B SULF/TRIMETHOPRIM max QTY 20 - max DS 31
COLY-MYCIN S OTIC SUSP DROP NEOMYC/COLIST/HYDROCORT/THONZN max QTY 20 - max DS 31
ZOMIG ZMT 5 MG TABLET ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
RIBAVIRIN 200 MG CAPSULE RIBAVIRIN max QTY 196 - max DS 21 7 per day
ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML SOL ALBUTEROL SULFATE 16
ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML SOL ALBUTEROL SULFATE 16
DEXTROAMP-AMPHET ER 10 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADDERALL XR 20 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DEXTROAMP-AMPHET ER 30 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PEGINTRON 120 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
PEGINTRON 150 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
KINERET 100 MG/0.67 ML SYRINGE ANAKINRA 18
PERCOCET 7.5-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
PERCOCET 10-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
SPECTRACEF 200 MG DOSE PACK TB CEFDITOREN PIVOXIL 12
FOCALIN 2.5 MG TABLET DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
FOCALIN 5 MG TABLET DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DEXMETHYLPHENIDATE 10 MG TAB DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
FROVATRIPTAN SUCC 2.5 MG TAB FROVATRIPTAN SUCCINATE 5 max QTY 12 - max DS 30 1 per day
TRACLEER 125 MG TABLET BOSENTAN 3 2 per day
TRACLEER 62.5 MG TABLET BOSENTAN 3 2 per day
RELPAX 20 MG TABLET ELETRIPTAN HYDROBROMIDE max QTY 6 - max DS 30 1 per day
RELPAX 40 MG TABLET ELETRIPTAN HYDROBROMIDE max QTY 6 - max DS 30 1 per day
ELIDEL 1% CREAM PIMECROLIMUS 2 max QTY 100 - max DS 30
MOXIFLOXACIN 400 MG/250 ML BAG MOXIFLOXACIN IN NACL (ISO-OSM) max QTY 7750 - max DS 30 250 per day
FONDAPARINUX 2.5 MG/0.5 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 15.5 - max DS 30 .5 per day
AVONEX 30 MCG VIAL KIT INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 8 - max DS 46
ORTHO EVRA PATCH NORELGESTROMIN/ETHIN.ESTRADIOL 10 F max QTY 3 - max DS 28
INVANZ 1 GM VIAL ERTAPENEM SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NORETHIND-ETH ESTRAD 0.5-2.5 NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
XOPENEX 0.31 MG/3 ML SOLUTION LEVALBUTEROL HCL max QTY 288 - max DS 30 9 per day
NEULASTA 6 MG/0.6 ML SYRINGE PEGFILGRASTIM max QTY 1.2 - max DS 30
REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25
REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25
PENICILLIN G 600,000 UNIT/1 ML PENICILLIN G PROCAINE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
PEN G 1.2 MILLION UNIT/2 ML PENICILLIN G PROCAINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
GEODON 20 MG/ML VIAL ZIPRASIDONE MESYLATE 5
PAXIL CR 25 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 2 per day
PAXIL CR 12.5 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 5 per day
PAXIL CR 37.5 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 1 per day
METHYLPHENIDATE ER 27 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
GLATOPA 20 MG/ML SYRINGE GLATIRAMER ACETATE max QTY 30 - max DS 30
MORPHINE SULFATE ER 120 MG CAP MORPHINE SULFATE 7
MORPHINE SULFATE ER 90 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 60 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 1 per day
MORPHINE SULFATE ER 30 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 1 per day
OLMESARTAN MEDOXOMIL 20 MG TABOLMESARTAN MEDOXOMIL F
RISEDRONATE SODIUM 35 MG TAB RISEDRONATE SODIUM max QTY 4 - max DS 30
ZYPREXA 10 MG VIAL OLANZAPINE 5
XANAX XR 0.5 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day
ALPRAZOLAM ER 1 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day
ALPRAZOLAM ER 2 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day
ADDERALL XR 5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DEXTROAMP-AMPHET ER 15 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DEXTROAMP-AMPHET ER 25 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VORICONAZOLE 200 MG VIAL VORICONAZOLE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
NUVARING VAGINAL RING ETONOGESTREL/ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 1 - max DS 18
WELLBUTRIN SR 200 MG TABLET BUPROPION HCL 4 1 per day 2 per day
VINATE AZ TABLET PRENATAL VIT/IRON BISGLY/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CENESTIN 0.3 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC A 10 F
LEXAPRO 10 MG TABLET ESCITALOPRAM OXALATE 4 1 per day 3 per day
SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER TIOTROPIUM BROMIDE max QTY 90 - max DS 90
PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SYRINGE PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 4.5 - max DS 48
LEXAPRO 20 MG TABLET ESCITALOPRAM OXALATE 4 0.5 per day 1.5 per day
XYREM 500 MG/ML ORAL SOLUTION SODIUM OXYBATE 18 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
TRI-LO-MARZIA TABLET NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
CELECOXIB 400 MG CAPSULE CELECOXIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
OXANDROLONE 10 MG TABLET OXANDROLONE max QTY 56 - max DS 28 2 per day
AVANDAMET 2 MG-500 MG TABLET ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AVANDAMET 4 MG-500 MG TABLET ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PEGASYS 180 MCG/ML VIAL PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 9 - max DS 48
VOSPIRE ER 4 MG TABLET ALBUTEROL SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VOSPIRE ER 8 MG TABLET ALBUTEROL SULFATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
DUTASTERIDE 0.5 MG CAPSULE DUTASTERIDE M
ARIPIPRAZOLE 10 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
ARIPIPRAZOLE 15 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
ARIPIPRAZOLE 20 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
ARIPIPRAZOLE 30 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 7
STRATTERA 10 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30
STRATTERA 18 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30
STRATTERA 25 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30
STRATTERA 40 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30
STRATTERA 60 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30
SINGULAIR 4 MG GRANULES MONTELUKAST SODIUM 2 max QTY 30 - max DS 22 1 per day
HUMIRA PED CROHNS 40 MG/0.8 ML ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 730
RIBAVIRIN 200 MG TABLET RIBAVIRIN max QTY 196 - max DS 21 7 per day
ZOMIG 5 MG NASAL SPRAY ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
LEXAPRO 5 MG TABLET ESCITALOPRAM OXALATE 4 2 per day 6 per day
ASMANEX TWISTHALR 220 MCG #120 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
LANSOPRAZOLE ODT 15 MG TABLET LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PREVACID 30 MG SOLUTAB LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LEXAPRO 5 MG/5 ML SOLUTION ESCITALOPRAM OXALATE 4 30 per day
RISPERIDONE 1 MG ODT RISPERIDONE 10
RISPERIDONE 2 MG ODT RISPERIDONE 10
RESTASIS 0.05% EYE EMULSION CYCLOSPORINE max QTY 60 - max DS 30
LOPROX 1% SHAMPOO CICLOPIROX max QTY 120 - max DS 30
CEFAZOLIN 1 G/50 ML-DEXTROSE CEFAZOLIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
FUZEON CONVENIENCE KIT ENFUVIRTIDE max QTY 2 - max DS 53
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
OXYTROL 3.9 MG/24HR PATCH OXYBUTYNIN max QTY 9 - max DS 30
PENNSAID 1.5% SOLUTION DICLOFENAC SODIUM max QTY 150 - max DS 30
CLONAZEPAM 0.125 MG DIS TAB CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLONAZEPAM 0.25 MG ODT CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLONAZEPAM 0.5 MG DIS TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLONAZEPAM 1 MG DIS TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CLONAZEPAM 2 MG ODT CLONAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VANATOL S ORAL SOLUTION BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 max QTY 1860 - max DS 30 60 per day
RISPERIDONE 0.5 MG ODT RISPERIDONE 10
VIGAMOX 0.5% EYE DROPS MOXIFLOXACIN HCL max QTY 6 - max DS 31
FEMRING 0.05 MG/DAY VAG RING ESTRADIOL ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80
FEMRING 0.10 MG/DAY VAG RING ESTRADIOL ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80
FLUNISOLIDE 29 MCG-0.025% SPR FLUNISOLIDE max QTY 75 - max DS 30
XANAX XR 3 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day
PREMPRO 0.45-1.5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F
INFUMORPH 200 MG/20 ML AMPUL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 0.5 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ASTRAMORPH-PF 10 MG/10 ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MITIGO 200 MG/20 ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
INFUMORPH 500 MG/20 ML AMPUL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MITIGO 500 MG/20 ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
STRIANT 30 MG MUCOADHESIVE TESTOSTERONE M max QTY 120 - max DS 60 2 per day
PREMARIN 0.45 MG TABLET ESTROGENS, CONJUGATED 10 F
ESTRADIOL TDS 0.06 MG/DAY ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48
ESTRADIOL TDS 0.0375 MG/DAY ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48
AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG KT INTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48
ARIPIPRAZOLE 5 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
CIPRODEX OTIC SUSPENSION CIPROFLOXACIN HCL/DEXAMETH max QTY 15 - max DS 31
RISPERDAL CONSTA 25 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50
RISPERDAL CONSTA 37.5 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50
RISPERDAL CONSTA 50 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50
ACULAR LS 0.4% OPHTH SOL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 10 - max DS 31
AVANDAMET 2 MG-1,000 MG TAB ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AVANDAMET 4 MG-1,000 MG TABLET ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
WELLBUTRIN XL 150 MG TABLET BUPROPION HCL 4 2 per day 3 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
WELLBUTRIN XL 300 MG TABLET BUPROPION HCL 4 1 per day 1 per day
METHYLPHENIDATE ER(CD) 10MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHYLPHENIDATE ER(CD) 20MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHYLPHENIDATE CD 30 MG CAP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RITALIN LA 20 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 5 1 per day
RITALIN LA 30 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 5 2 per day
RITALIN LA 40 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 5 1 per day
INTROVALE 0.15-0.03 MG TABLET LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 91 - max DS 75
RYBIX ODT 50 MG TABLET TRAMADOL HCL 16 8 per day
FOSAMPRENAVIR 700 MG TABLET FOSAMPRENAVIR CALCIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
DAPTOMYCIN 500 MG VIAL DAPTOMYCIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PREMPRO 0.3 MG-1.5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F
NAMENDA 5 MG TABLET MEMANTINE HCL 50 max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NAMENDA 5-10 MG TITRATION PK MEMANTINE HCL 50 max QTY 49 - max DS 365
CLIMARA PRO PATCH ESTRADIOL/LEVONORGESTREL 10 F max QTY 9 - max DS 48
PEXEVA 10 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 3 per day 6 per day
PEXEVA 20 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 1.5 per day 3 per day
PEXEVA 30 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 1 per day 2 per day
PEXEVA 40 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 1 per day 1.5 per day
SYMBYAX 6-25 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 3 per day
SYMBYAX 6-50 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 1 per day
SYMBYAX 12-25 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 3 per day
SYMBYAX 12-50 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 1 per day
LORTAB 7.5-500 MG/15 ML ELIXIR HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
EPINASTINE HCL 0.05% EYE DROPS EPINASTINE HCL max QTY 10 - max DS 31
HYDROCODONE-ACETAMN 7.5-325/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SYRINGE PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 2 - max DS 42
CEFUROXIME 1.5G/50 ML BAG CEFUROXIME SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
CEFUROXIME 750 MG/50 ML BAG CEFUROXIME SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day
LOTRONEX 0.5 MG TABLET ALOSETRON HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
GRANULEX SPRAY TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL max QTY 26.8 - max DS 31
CLODAN 0.05% SHAMPOO CLOBETASOL PROPIONATE max QTY 118 - max DS 30
SENSIPAR 30 MG TABLET CINACALCET HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SENSIPAR 60 MG TABLET CINACALCET HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SENSIPAR 90 MG TABLET CINACALCET HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
O-CAL PRENATAL TABLET PRENATAL VIT NO.127/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHYLPHENIDATE ER(LA) 10MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CENESTIN 0.45 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC A 10 F
CLOZAPINE ODT 25 MG TABLET CLOZAPINE 18
FAZACLO 100 MG ODT CLOZAPINE 18
DOLGIC PLUS TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 5 per day
ESTRASORB PACKET ESTRADIOL 10 F
MIRTAZAPINE 7.5 MG TABLET MIRTAZAPINE 4 4 per day 8 per day
HYDROCODONE-IBUPROFEN 5-200 MGHYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day
METHYLPHENIDATE 2.5 MG CHEW TB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
METHYLPHENIDATE 5 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
METHYLPHENIDATE 10 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 186 - max DS 30 6 per day
METHYLPHENIDATE 5 MG/5 ML SOLN METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 480 - max DS 23 30 per day
METHYLPHENIDATE 10 MG/5 ML SOL METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 9300 - max DS 30 30 per day
MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH ESTRADIOL 10 F
ZELAPAR 1.25 MG ODT TABLET SELEGILINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TINIDAZOLE 250 MG TABLET TINIDAZOLE max QTY 40 - max DS 83 8 per day
XODOL 10-300 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
LYRICA 25 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day
LYRICA 50 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day
LYRICA 75 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day
LYRICA 100 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day
LYRICA 150 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day
LYRICA 200 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day
LYRICA 300 MG CAPSULE PREGABALIN 18 2 per day
CIPROFLOXACIN 400 MG/40 ML VL CIPROFLOXACIN LACTATE max QTY 3720 - max DS 30 120 per day
CIPROFLOXACIN 200 MG/20 ML VL CIPROFLOXACIN LACTATE max QTY 3720 - max DS 30 120 per day
VYTORIN 10-10 MG TABLET EZETIMIBE/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYTORIN 10-20 MG TABLET EZETIMIBE/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYTORIN 10-80 MG TABLET EZETIMIBE/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
EZETIMIBE-SIMVASTATIN 10-40 MG EZETIMIBE/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VOGELXO 12.5 MG/1.25 GRAM PUMP TESTOSTERONE M max QTY 150 - max DS 30
XOPENEX CONC 1.25 MG/0.5 ML LEVALBUTEROL HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
DULOXETINE HCL DR 20 MG CAP DULOXETINE HCL 4 max QTY 62 - max DS 30 2 per day 2 per day
DULOXETINE HCL DR 30 MG CAP DULOXETINE HCL 4 max QTY 62 - max DS 30 1.5 per day 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
DULOXETINE HCL DR 60 MG CAP DULOXETINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LACRISERT 5 MG EYE INSERT HYDROXYPROPYL CELLULOSE max QTY 120 - max DS 31
VESICARE 5 MG TABLET SOLIFENACIN SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VESICARE 10 MG TABLET SOLIFENACIN SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TAKE ACTION 1.5 MG TABLET LEVONORGESTREL 10 F
ENBREL 50 MG/ML SYRINGE ETANERCEPT max QTY 7.84 - max DS 21
GALANTAMINE ER 8 MG CAPSULE GALANTAMINE HBR 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RAZADYNE ER 16 MG CAPSULE GALANTAMINE HBR 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RAZADYNE ER 24 MG CAPSULE GALANTAMINE HBR 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FONDAPARINUX 10 MG/0.8 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .8 per day
FONDAPARINUX 5 MG/0.4 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 12.4 - max DS 33 .4 per day
FONDAPARINUX 7.5 MG/0.6 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .6 per day
OXYCODONE-IBUPROFEN 5-400 TAB IBUPROFEN/OXYCODONE HCL 7 4 per day
LUNESTA 3 MG TABLET ESZOPICLONE 1 per day
LUNESTA 2 MG TABLET ESZOPICLONE 1 per day
LUNESTA 1 MG TABLET ESZOPICLONE 1 per day
LOVAZA 1 GM CAPSULE OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS max QTY 124 - max DS 30 4 per day
SUBVENITE TAB START KIT (BLUE) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730
LAMOTRIGINE TAB START KT-GREEN LAMOTRIGINE max QTY 98 - max DS 730
LAMOTRIGINE TAB START KT-ORANG LAMOTRIGINE max QTY 49 - max DS 730
TEMAZEPAM 22.5 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day
ENABLEX 7.5 MG TABLET DARIFENACIN HYDROBROMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DARIFENACIN ER 15 MG TABLET DARIFENACIN HYDROBROMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ARIPIPRAZOLE 1 MG/ML SOLUTION ARIPIPRAZOLE 10
ZYLET EYE DROPS TOBRAMYCIN/LOTEPRED ETAB max QTY 20 - max DS 31
ALVESCO 80 MCG INHALER CICLESONIDE max QTY 12.2 - max DS 60
ALVESCO 160 MCG INHALER CICLESONIDE max QTY 17.4 - max DS 60
ZOMIG 2.5 MG NASAL SPRAY ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day
REBIF TITRATION PACK INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 4.2 - max DS 25
NIRAVAM 0.25 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NIRAVAM 0.5 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NIRAVAM 1 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
NIRAVAM 2 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MYCAMINE 50 MG VIAL MICAFUNGIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
PEGINTRON REDIPEN 120 MCG PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
PEGINTRON REDIPEN 80 MCG 4PK PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
PEGINTRON REDIPEN 50 MCG PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
PEGINTRON REDIPEN 150 MCG 4PK PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48
XOPENEX HFA 45 MCG INHALER LEVALBUTEROL TARTRATE max QTY 30 - max DS 30
IBANDRONATE SODIUM 150 MG TAB IBANDRONATE SODIUM max QTY 1 - max DS 30
BROMFENAC SODIUM 0.09% EYE DRP BROMFENAC SODIUM max QTY 10 - max DS 31
DEPO-SUBQ PROVERA 104 SYRINGE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F max QTY 0.65 - max DS 80
FOSAMAX PLUS D 70 MG-2,800 IU ALENDRONATE SODIUM/VITAMIN D3 max QTY 9 - max DS 48
MEMANTINE HCL 2 MG/ML SOLUTION MEMANTINE HCL 50 99 11.62 per day
DONEPEZIL HCL ODT 5 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DONEPEZIL HCL ODT 10 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ANGELIQ 0.5 MG-1 MG TABLET DROSPIRENONE/ESTRADIOL 10 F
BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ EXENATIDE max QTY 1.2 - max DS 30
BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ EXENATIDE max QTY 2.4 - max DS 30
TIMOLOL 0.5% EYE DROP TIMOLOL MALEATE max QTY 2.4 - max DS 30
ATROVENT 17 MCG HFA INHALER IPRATROPIUM BROMIDE max QTY 25.8 - max DS 30
FENTANYL 12 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30
AZILECT 1 MG TABLET RASAGILINE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZEMPLAR 1 MCG CAPSULE PARICALCITOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PARICALCITOL 2 MCG CAPSULE PARICALCITOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZEMPLAR 4 MCG CAPSULE PARICALCITOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MIGRANAL NASAL SPRAY DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE max QTY 8 - max DS 30
FOCALIN XR 5 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FOCALIN XR 10 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FOCALIN XR 20 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RECTIV 0.4% OINTMENT NITROGLYCERIN max QTY 30- max DS 60
BUPRENORPHINE 0.3 MG/ML VIAL BUPRENORPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
SILDENAFIL 20 MG TABLET SILDENAFIL CITRATE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SYNAGIS 50 MG/0.5 ML VIAL PALIVIZUMAB max QTY 0.5 - max DS 15
SYNAGIS 100 MG/1 ML VIAL PALIVIZUMAB max QTY 1 - max DS 30
TYGACIL 50 MG VIAL TIGECYCLINE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ZMAX 2 G/60 ML ORAL SUSPENSION AZITHROMYCIN max QTY 1 - max DS 7
ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #14 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #30 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #60 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
MEGESTROL 625 MG/5 ML SUSP MEGESTROL ACETATE max QTY 155 - max DS 30
SYNERA PATCH LIDOCAINE/TETRACAINE 3
TRUST NATAL DHA PRENATAL 2/IRON/FOLIC ACID/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LYRICA 225 MG CAPSULE PREGABALIN 18 2 per day
RISPERDAL M-TAB 3 MG ODT RISPERIDONE 10
RISPERDAL M-TAB 4 MG ODT RISPERIDONE 10
CEFTRIAXONE 1 GM-D5W BAG CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
CEFTRIAXONE 2 GM-D5W BAG CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 3100 - max DS 30 100 per day
CEFTRIAXONE 1 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
CEFTRIAXONE 2 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 3100 - max DS 30 100 per day
ROZEREM 8 MG TABLET RAMELTEON max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FLUCONAZOLE-NS 200 MG/100 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
FLUCONAZOLE-NS 400 MG/200 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
BUTRANS 5 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
BUTRANS 10 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
BUTRANS 20 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
ALPHAGAN P 0.1% DROPS BRIMONIDINE TARTRATE max QTY 30 - max DS 31
NEVANAC 0.1% DROPTAINER NEPAFENAC max QTY 6 - max DS 31
PIOGLITAZONE-METFORMIN 15-500 PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
PIOGLITAZONE-METFORMIN 15-850 PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ZOLPIDEM TART ER 6.25 MG TAB ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
ZOLPIDEM TART ER 12.5 MG TAB ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
POLYCIN EYE OINTMENT BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE max QTY 7 - max DS 31
CEFAZOLIN 1 GM ADD-VAN VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
CLAFORAN 1 GM ADD-VANTAGE VL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
CLAFORAN 2 GM ADD-VANTAGE VL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
CLINDAMYCIN 900 MG/6 ML ADDVAN CLINDAMYCIN PHOSPHATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day
ERYTHROCIN 1 GM ADDVANT VIAL ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ERYTHROCIN 500 MG ADDVNT VL ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE max QTY 248 - max DS 30 8 per day
GENTAMICIN 10 MG/ML VIAL GENTAMICIN SULFATE/PF max QTY 2790 - max DS 30 90 per day
MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VL MORPHINE SULFATE max QTY 230 - max DS 30 10 per day
TAZICEF 1 GM ADD-VANTAGE VIAL CEFTAZIDIME max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TAZICEF 2 GM ADD-VANTAGE CEFTAZIDIME max QTY 93 - max DS 30 3 per day
VANCOMYCIN 1 GM ADD-VAN VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
VANCOMYCIN 500 MG A-V VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 372 - max DS 30 12 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
SELECT-OB CHEWABLE CAPLET PRENATAL VIT128/IRON/FOLIC ACD 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DEMEROL 50 MG/ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 100 MG/2 ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 75 MG/1.5 ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 25 MG/0.5 ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MEPERIDINE 50 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MEPERIDINE 25 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 25 MG/ML CARPUJECT MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 50 MG/ML CARPUJECT MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 75 MG/ML CARPUJECT MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 100 MG/ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MEPERIDINE 100 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DEMEROL 100 MG/ML CARPUJECT MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
OXACILLIN 1 GM ADD-VANTAGE VL OXACILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
OXACILLIN 2 GM ADD-VANTAGE VL OXACILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
AMPICILLIN 1 GM ADD-VANTAGE VL AMPICILLIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
AMPICILLIN 2 GM ADD-VANTAGE VL AMPICILLIN SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
NAFCILLIN 1 GM ADD-VAN VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day
NAFCILLIN 2 GM ADD-VANT VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ZINACEF 750 MG TWISTVIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
ZINACEF 1.5 GM TWISTVIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CEFTRIAXONE 1 GM VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CEFTRIAXONE 2 GM ADD VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRIMAXIN 250 MG VIAL IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM max QTY 496 - max DS 30 12 per day
PRIMAXIN 500 MG VIAL IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
PIPERACIL-TAZO 2.25 GM ADD VL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
PIPERACIL-TAZOBACT 3.375 GM VL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
PIPERACIL-TAZOBACT 4.5 GM VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 124 - max DS 30 4 per day
AMPICILLIN-SULBACTAM 1.5 GM VL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 248 - max DS 30 8 per day
AMPICILLIN-SULB 3 GM ADD VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 124 - max DS 30 4 per day
LOSARTAN-HCTZ 100-12.5 MG TAB LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CLINDAMYCIN 300 MG/2 ML ADDVAN CLINDAMYCIN PHOSPHATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day
CLINDAMYCIN 600 MG/4 ML ADDVAN CLINDAMYCIN PHOSPHATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day
GENTAMICIN 10 MG/ML VIAL GENTAMICIN SULFATE/PF max QTY 2790 - max DS 30 90 per day
GENTAMICIN 10 MG/ML VIAL GENTAMICIN SULFATE/PF max QTY 2790 - max DS 30 90 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VL MORPHINE SULFATE max QTY 92 - max DS 30 8 per day
AVANDARYL 4 MG-1 MG TABLET ROSIGLITAZONE/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AVANDARYL 4 MG-2 MG TABLET ROSIGLITAZONE/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AVANDARYL 4 MG-4 MG TABLET ROSIGLITAZONE/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MOBIC 7.5 MG/5 ML SUSPENSION MELOXICAM max QTY 300 - max DS 30 10 per day
CORLANOR 5 MG TABLET IVABRADINE HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CORLANOR 7.5 MG TABLET IVABRADINE HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ARIPIPRAZOLE 2 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
MAPAP INFANT 80 MG/0.8 ML DROP ACETAMINOPHEN max QTY 1240 - max DS 30 40 per day
IBANDRONATE 3 MG/3 ML SYRINGE IBANDRONATE SODIUM max QTY 1 - max DS 80
ULTRAM ER 100 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 1 per day
SEROQUEL 50 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10
SEROQUEL 400 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10
ARIPIPRAZOLE ODT 10 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
ARIPIPRAZOLE ODT 15 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10
RANEXA ER 500 MG TABLET RANOLAZINE max QTY 124 - max DS 30 2 per day
XODOL 5-300 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
AMITIZA 24 MCG CAPSULES LUBIPROSTONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 10 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 20 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 50 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 100 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
NOXAFIL 40 MG/ML SUSPENSION POSACONAZOLE 13
STRATTERA 80 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30
ATOMOXETINE HCL 100 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30
VUSION OINTMENT MICONAZOLE NITRATE/ZINC OX/PET max QTY 50 - max DS 50
ERAXIS(WATER DIL) 50 MG VIAL ANIDULAFUNGIN max QTY 32 - max DS 30 2 per day
EMSAM 6 MG/24 HOURS PATCH SELEGILINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
EMSAM 9 MG/24 HOURS PATCH SELEGILINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
EMSAM 12 MG/24 HOURS PATCH SELEGILINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MICROGESTIN 24 FE 1 MG-20 MCG NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
ZEGERID 20 MG CAPSULE OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZEGERID 40 MG CAPSULE OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZEGERID 20 MG PACKET OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZEGERID 40 MG PACKET OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
DAPTOMYCIN 350 MG VIAL DAPTOMYCIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NEUPRO 2 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
NEUPRO 4 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
NEUPRO 6 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
NEUPRO 8 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
DIVIGEL 0.5 MG GEL PACKET ESTRADIOL 10 F
SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML INJECT SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML CART SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
XODOL 7.5-300 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
METHYLPHENIDATE ER(CD) 40MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHYLPHENIDATE ER(CD) 50MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
METHYLPHENIDATE ER(CD) 60MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
YAZ 28 TABLET ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE 10 F max QTY 28 - max DS 28
ENJUVIA 0.625 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC B 10 F
ENJUVIA 0.45 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC B 10 F
ENJUVIA 0.3 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC B 10 F
ENJUVIA 1.25 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC B 10 F
DAYTRANA 10 MG/9 HR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DAYTRANA 15 MG/9 HR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DAYTRANA 20 MG/9 HOUR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DAYTRANA 30 MG/9 HOUR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PERCODAN 4.8355-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ASPIRIN 7 6 per day
VINATE IC CAPSULE PRENATAL VITAMINS NO.2 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRIMLEV 5-300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
PRIMLEV 7.5-300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
PRIMLEV 10-300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day
CHANTIX 0.5 MG TABLET VARENICLINE TARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CHANTIX 1 MG CONT MONTH PAK VARENICLINE TARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CHANTIX STARTING MONTH BOX VARENICLINE TARTRATE max QTY 53 - max DS 365
CEFOXITIN 1 GM PIGGYBACK BAG CEFOXITIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 372 - max DS 30 12 per day
CEFOXITIN 2 GM PIGGYBACK BAG CEFOXITIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 186 - max DS 30 6 per day
RASAGILINE MESYLATE 0.5 MG TAB RASAGILINE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LEVONO-E ESTRAD 0.15-0.03-0.01 L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD 10 F max QTY 91 - max DS 75
TRIVEEN-U CAPSULE PNV NO.5/FERROUS FUM/FOLIC AC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OXYMORPHONE HCL 5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 6 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
OXYMORPHONE HCL 10 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 6 per day
XOLOX 10-500 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
OXYMORPHONE HCL ER 5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OXYMORPHONE HCL ER 10 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OXYMORPHONE HCL ER 20 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OXYMORPHONE HCL ER 40 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
VINATE PN CARE TABLET PRENATAL 7/IRON/DOCUSATE/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HUMIRA PEN CROHN-UC-HS 40 MG ADALIMUMAB max QTY 6 - max DS 730
VOGELXO 50 MG/5 GRAM GEL TESTOSTERONE M max QTY 150 - max DS 30 1 per day
FOCALIN XR 15 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADVAIR HFA 45-21 MCG INHALER FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 24 - max DS 60
ADVAIR HFA 115-21 MCG INHALER FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 24 - max DS 60
ADVAIR HFA 230-21 MCG INHALER FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 24 - max DS 60
XOLEGEL 2% GEL KETOCONAZOLE 12 max QTY 45 - max DS 30
WYMZYA FE CHEWABLE TABLET NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE 30-4 PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE 30-2 PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
APTENSIO XR 10 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
APTENSIO XR 15 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
APTENSIO XR 20 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
APTENSIO XR 30 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
APTENSIO XR 40 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
APTENSIO XR 50 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
APTENSIO XR 60 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day
ELITE OB DHA SOFTGEL PRENATAL VIT 7/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FENTORA 100 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTORA 200 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTORA 400 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTORA 600 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE 4 per day
FENTORA 800 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE 4 per day
ZOLINZA 100 MG CAPSULE VORINOSTAT max QTY 120 - max DS 30 4 per day
JANUVIA 25 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOSPHATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JANUVIA 50 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOSPHATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JANUVIA 100 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOSPHATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY CICLESONIDE max QTY 25 - max DS 31
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
MYCAMINE 100 MG VIAL MICAFUNGIN SODIUM max QTY 47 - max DS 30 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 80 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 30 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
MORPHINE SULFATE ER 60 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day
VITAFOL-OB CAPLET PRENATAL VIT 10/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AVANDARYL 8 MG-4 MG TABLET ROSIGLITAZONE/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DORZOLAMIDE-TIMOLOL 2%-0.5% DORZOLAMIDE/TIMOLOL/PF max QTY 60 - max DS 30
ABILIFY 9.7 MG/1.3 ML VIAL ARIPIPRAZOLE 7
ENBREL 50 MG/ML SURECLICK SYR ETANERCEPT max QTY 7.84 - max DS 21
PALIPERIDONE ER 3 MG TABLET PALIPERIDONE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PALIPERIDONE ER 6 MG TABLET PALIPERIDONE 10 2 per day
PALIPERIDONE ER 9 MG TABLET PALIPERIDONE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CELECOXIB 50 MG CAPSULE CELECOXIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ISOTON GENTAMICIN 60 MG/50 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 23250 - max DS 30 750 per day
ISOTON GENTAMICIN 80 MG/50 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 18600 - max DS 30 600 per day
ISOTON GENTAMICIN 80 MG/100 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day
ISOTON GENTAMICIN 100 MG/50 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 13950 - max DS 30 450 per day
ISO GENTAMICIN 100 MG/100 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 27900 - max DS 30 900 per day
GENTAMICIN 90 MG/NS 100 ML PB GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 31000 - max DS 30 1000 per day
GENTAMICIN 70 MG/NS 50 ML PB GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 20150 - max DS 30 650 per day
PATADAY 0.2% EYE DROPS OLOPATADINE HCL max QTY 5 - max DS 31
MAGNACET 5 MG-400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
MAGNACET 7.5 MG-400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
MAGNACET 10 MG-400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
FLECTOR 1.3% PATCH DICLOFENAC EPOLAMINE max QTY 62 - max DS 30 1 per day 2 per day
VITAFOL-OB+DHA COMBO PACK PRENATAL VIT 10/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PULMICORT 90 MCG FLEXHALER BUDESONIDE max QTY 2 - max DS 50
PULMICORT 180 MCG FLEXHALER BUDESONIDE max QTY 2 - max DS 50
NEXIUM DR 20 MG PACKET ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NEXIUM DR 40 MG PACKET ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VYVANSE 30 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 50 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 70 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TEKTURNA 300 MG TABLET ALISKIREN HEMIFUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TEKTURNA 150 MG TABLET ALISKIREN HEMIFUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
KADIAN ER 200 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE 7 1 per day
SYNALGOS-DC CAPSULE ASPIRIN/CAFFEIN/DIHYDROCODEINE 12 6 per day
PYLERA CAPSULE BISMUTH/METRONID/TETRACYCLINE max QTY 120 - max DS 10
FEXMID 7.5 MG TABLET CYCLOBENZAPRINE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
JANUMET 50-500 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JANUMET 50-1,000 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TESTOSTERONE 10 MG GEL PUMP TESTOSTERONE M max QTY 60 - max DS 30 1 per day
MIMVEY LO 0.5-0.1 MG TABLET ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F
INVANZ 1 GM ADD-VANTAGE VIAL ERTAPENEM SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
EXTAVIA 0.3 MG KIT INTERFERON BETA-1B max QTY 14 - max DS 30
TRAVOPROST 0.004% EYE DROP TRAVOPROST (BENZALKONIUM) max QTY 10 - max DS 31
ENBREL 25 MG/0.5 ML SYRINGE ETANERCEPT max QTY 4.08 - max DS 21
RISPERDAL CONSTA 12.5 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50
VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY FLUTICASONE FUROATE max QTY 20 - max DS 53
NEOSPORIN EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXN B/GRAMICIDIN max QTY 20 - max DS 31
UCERIS 2 MG RECTAL FOAM BUDESONIDE max QTY 133.6 - max DS 365
ELESTRIN 0.06% GEL ESTRADIOL 10 F
AVANDARYL 8 MG-2 MG TABLET ROSIGLITAZONE/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SYMBICORT 80-4.5 MCG INHALER BUDESONIDE/FORMOTEROL FUMARATE max QTY 20.4 - max DS 60
SYMBICORT 160-4.5 MCG INHALER BUDESONIDE/FORMOTEROL FUMARATE max QTY 20.4 - max DS 60
FLUCONAZOLE-NS 100 MG/50 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day
SODIUM CHLORIDE 7% VIAL SODIUM CHLORIDE FOR INHALATION max QTY 480 - max DS 60 8 per day
HYDROMORPHONE 2 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
SEROQUEL XR 200 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SEROQUEL XR 300 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SEROQUEL XR 400 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VP-ERA OB PLUS TABLET PRENATAL8/IRON PS,HEM PP/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LEVONOR-ETH ESTRA 0.09-0.02 MG LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28
DIVIGEL 0.25 MG GEL PACKET ESTRADIOL 10 F
LETAIRIS 5 MG TABLET AMBRISENTAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LETAIRIS 10 MG TABLET AMBRISENTAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NUVIGIL 150 MG TABLET ARMODAFINIL 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ARMODAFINIL 50 MG TABLET ARMODAFINIL 16
NUVIGIL 250 MG TABLET ARMODAFINIL 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DILAUDID 4 MG/ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
DILAUDID 1 MG/ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
DILAUDID 2 MG/ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30
HYDROMORPHONE HCL 10 MG/ML AMPHYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 5 per day
RIVASTIGMINE 4.6 MG/24HR PATCH RIVASTIGMINE 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RIVASTIGMINE 9.5 MG/24HR PATCH RIVASTIGMINE 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SYMBYAX 3-25 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 1 per day 3 per day
EVAMIST 1.53 MG/SPRAY ESTRADIOL 10 F max QTY 16.2 - max DS 31
RANEXA ER 1,000 MG TABLET RANOLAZINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SELZENTRY 150 MG TABLET MARAVIROC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SELZENTRY 300 MG TABLET MARAVIROC max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ERAXIS(WATER DIL) 100 MG VIAL ANIDULAFUNGIN max QTY 32 - max DS 30 2 per day
GENTAMICIN PED 20 MG/2 ML VIAL GENTAMICIN SULFATE/PF max QTY 2790 - max DS 30 90 per day
SE-TAN DHA CAPSULE PRENATAL VIT 10/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FAZACLO 12.5 MG ODT CLOZAPINE 18
KETODAN 2% FOAM KETOCONAZOLE 12
ENJUVIA 0.9 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC B 10 F
MIRCERA 200 MCG/0.3 ML SYRINGE METHOXY PEG-EPOETIN BETA max QTY 0.6 - max DS 30
NAPROXEN SOD ER 375 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
VIRT-ADVANCE TABLET PRENATAL VITS15/IRON/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VIRT-VITE GT TABLET PRENATAL VITS16/IRON/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TRINATAL ULTRA TABLET PRENATAL VITS18/IRON/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TRIVEEN-DUO DHA COMBO PACK PRENATAL 53/IRON/FOLIC AC/OMG3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PR NATAL 400 EC COMBO PACK PNV19/IRON BG,S.P/FOLIC AC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DORIPENEM 500 MG VIAL DORIPENEM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SEROQUEL XR 50 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TASIGNA 200 MG CAPSULE NILOTINIB HCL max QTY 112 - max DS 30 4 per day
CEFOTETAN-DEXTR 1 G DUPLEX BAG CEFOTETAN DISOD/ISOSM DEXTROSE max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
CEFOTETAN-DEXTR 2 G DUPLEX BAG CEFOTETAN DISOD/ISOSM DEXTROSE max QTY 4650 - max DS 30 150 per day
VINACAL PRENATAL TABLET PNV 22/IRON CBN,GLUC/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TRAMADOL ER 100 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 1 per day
TRAMADOL ER 200 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 1 per day
TRAMADOL ER 300 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 1 per day
TROSPIUM CHLORIDE ER 60 MG CAP TROSPIUM CHLORIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VEREGEN 15% OINTMENT SINECATECHINS 18 max QTY 60 - max DS 365
GRANISETRON HCL 1 MG/ML VIAL GRANISETRON HCL/PF 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
PAMINE FQ DOSE PACK KIT METHSCOPOL/LA/S.THM/L.PARA/BIF max QTY 2 - max DS 53
MOXATAG ER 775 MG TABLET AMOXICILLIN max QTY 10 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 20 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 40 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 60 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XYLON 10-200 MG TABLET HYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day
HYDROCODONE-ACETAMIN 5-334/10 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
HUMIRA 20 MG/0.4 ML SYRINGE ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-167/5 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
SYMLINPEN 120 PEN INJECTOR PRAMLINTIDE ACETATE 18 max QTY 10.8 - max DS 30
PRISTIQ ER 50 MG TABLET DESVENLAFAXINE SUCCINATE 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day 1 per day
PRISTIQ ER 100 MG TABLET DESVENLAFAXINE SUCCINATE 4 max QTY 31 - max DS 30 0.5 per day 1 per day
ARCALYST 220 MG INJECTION RILONACEPT max QTY 4 - max DS 21 1 per day
LUVOX CR 100 MG CAPSULE FLUVOXAMINE MALEATE 4 1 per day 3 per day
LUVOX CR 150 MG CAPSULE FLUVOXAMINE MALEATE 4 1 per day 2 per day
OXYMORPHONE HCL ER 7.5 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OXYMORPHONE HCL ER 15 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OXYMORPHONE HCL ER 30 MG TAB OXYMORPHONE HCL 2 per day
LAMISIL 125 MG GRANULES PACKET TERBINAFINE HCL max QTY 42 - max DS 31 1 per day
LAMISIL 187.5 MG GRANULES PACK TERBINAFINE HCL max QTY 42 - max DS 31 1 per day
SYMLINPEN 60 PEN INJECTOR PRAMLINTIDE ACETATE max QTY 6 - max DS 31
ROPINIROLE HCL ER 2 MG TABLET ROPINIROLE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ROPINIROLE HCL ER 4 MG TABLET ROPINIROLE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ROPINIROLE HCL ER 8 MG TABLET ROPINIROLE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TREXIMET 85-500 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCC/NAPROXEN SOD max QTY 9 - max DS 30 1 per day
PATANASE 665 MCG NASAL SPRAY OLOPATADINE HCL max QTY 61 - max DS 60
CIMZIA 200 MG VIAL KIT CERTOLIZUMAB PEGOL max QTY 1 - max DS 30
TRINATAL RX 1 TABLET PRENATAL VIT27,CALCIUM/IRON/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AMITIZA 8 MCG CAPSULE LUBIPROSTONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRADAXA 75 MG CAPSULE DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRADAXA 110 MG CAPSULE DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE 2 per day
TOVIAZ ER 4 MG TABLET FESOTERODINE FUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOVIAZ ER 8 MG TABLET FESOTERODINE FUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RELISTOR 12 MG/0.6 ML KIT METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 14 - max DS 30
ASMANEX TWISTHALER 110 MCG #30 MOMETASONE FUROATE 16 max QTY 1 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
RELISTOR 12 MG/0.6 ML VIAL METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 9 - max DS 30
ASMANEX TWISTHALER 110 MCG #7 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
MORPHINE 5 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 930 - max DS 30 30 per day
MORPHINE SULFATE 1 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 930 - max DS 30 30 per day
PROCENTRA 5 MG/5 ML SOLUTION DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 465 - max DS 30 15 per day
PRENAISSANCE DHA COMBO PACK PNV 22/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZAMICET 10-325 MG/15 ML SOLN HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
SETONET PRENATAL VITAMIN PRENATAL 54/IRON/FOLIC AC/OMG3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DUREZOL 0.05% EYE DROPS DIFLUPREDNATE max QTY 5 - max DS 31
RELNATE DHA PRENATAL SOFTGEL PNV 11/IRON FUM/FOLIC ACID/OM3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CEFEPIME 1 GM INJECTION CEFEPIME IN ISO-OSM DEXTROSE max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
CEFEPIME 2 GM INJECTION CEFEPIME IN ISO-OSM DEXTROSE max QTY 4650 - max DS 30 300 per day
ULTIMATECARE ONE NF CAPSULE PNV,CALC 35/IRON/FOLIC/DSS/OM3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VERSACLOZ 50 MG/ML SUSPENSION CLOZAPINE 18
VIMPAT 50 MG TABLET LACOSAMIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIMPAT 100 MG TABLET LACOSAMIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIMPAT 150 MG TABLET LACOSAMIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIMPAT 200 MG TABLET LACOSAMIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SANCUSO 3.1 MG/24 HR PATCH GRANISETRON max QTY 4 - max DS 30
VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG TAB VENLAFAXINE HCL 4 4 per day
VENLAFAXINE HCL ER 75 MG TAB VENLAFAXINE HCL 4 2 per day 5 per day
VENLAFAXINE HCL ER 150 MG TAB VENLAFAXINE HCL 4 1 per day 2 per day
VENLAFAXINE HCL ER 225 MG TAB VENLAFAXINE HCL 4 1 per day 1 per day
VIRT-CARE ONE CAPSULE PNV,CALCIUM37/IRON/FOLIC/OMEG3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XARELTO 10 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PR NATAL 430 EC COMBO PACK PRENATAL VIT 55/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRENAISSANCE PROMISE COMBO PCK PNV38/IRON,CRB,G/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
FIRAZYR 30 MG/3 ML SYRINGE ICATIBANT ACETATE 18
XENAZINE 12.5 MG TABLET TETRABENAZINE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ROPINIROLE HCL ER 12 MG TABLET ROPINIROLE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TARON-PREX PRENATAL DHA CAP PNV 39/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PROMACTA 25 MG TABLET ELTROMBOPAG OLAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PROMACTA 50 MG TABLET ELTROMBOPAG OLAMINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
REPAGLINIDE-METFORMIN 1-500 MG REPAGLINIDE/METFORMIN HCL max QTY 155 - max DS 30 5 per day
REPAGLINIDE-METFORMIN 2-500 MG REPAGLINIDE/METFORMIN HCL max QTY 155 - max DS 30 5 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
BETHKIS 300 MG/4 ML AMPULE TOBRAMYCIN max QTY 224 - max DS 50
NAPRELAN CR 750 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZATEAN-PN TABLET PRENATAL,CALC.40/IRON/FOLATE 1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ABSTRAL 100 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day
ABSTRAL 200 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day
ABSTRAL 300 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day
ABSTRAL 400 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day
ABSTRAL 600 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day
ABSTRAL 800 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day
SEROQUEL XR 150 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MORPHINE SULFATE ER 45 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 1 per day
MORPHINE SULFATE ER 75 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 1 per day
HYDROCODON-ACETAMIN 7.5-500/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
HYDROCODONE-ACETAMIN 10-325/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30
HYDROCODONE-ACETAMIN 5-163/7.5 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30
REPREXAIN 2.5-200 MG TABLET HYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day
DEXILANT DR 30 MG CAPSULE DEXLANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30
DEXILANT DR 60 MG CAPSULE DEXLANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30
ULORIC 40 MG TABLET FEBUXOSTAT max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ULORIC 80 MG TABLET FEBUXOSTAT max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VITASPIRE TABLET PNV COMB.NO.44/IRON/FOLIC ACID max QTY 31 - max DS 30 1 per day
APLENZIN ER 348 MG TABLET BUPROPION HBR 4 1 per day 1 per day
APLENZIN ER 522 MG TABLET BUPROPION HBR 4 1 per day
LOSEASONIQUE TABLET L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD 10 F max QTY 91 - max DS 75
AFINITOR 5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30
AFINITOR 10 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30
KETOROLAC 300 MG/10 ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 20 per day
SAVELLA 12.5 MG TABLET MILNACIPRAN HCL 4
SAVELLA 25 MG TABLET MILNACIPRAN HCL 4
SAVELLA 50 MG TABLET MILNACIPRAN HCL 4
SAVELLA 100 MG TABLET MILNACIPRAN HCL 4
SAVELLA TITRATION PACK MILNACIPRAN HCL 4
ROPINIROLE HCL ER 6 MG TABLET ROPINIROLE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FOLIVANE-OB CAPSULE PNV 15/IRON FUM,PS/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VIRT-C DHA SOFTGEL PNV 16/IRON FUM,PS/FOLIC/OM-3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
MORPHINE 30 MG/30 ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
LAMOTRIGINE ODT KIT (ORANGE) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730
LAMOTRIGINE ODT KIT (BLUE) LAMOTRIGINE max QTY 28 - max DS 730
LAMOTRIGINE ODT KIT (GREEN) LAMOTRIGINE max QTY 56 - max DS 730
CIMZIA 200 MG/ML STARTER KIT CERTOLIZUMAB PEGOL max QTY 3 - max DS 730
ZATEAN-PN DHA CAPSULE PRENATAL 47/IRON/FOLATE 1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NATAZIA 28 TABLET ESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST 10 F max QTY 28 - max DS 28
PNV-TOTAL SOFTGEL PRENAT VIT 17/IRON/FOLIC/OM3,6 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CAVAN-EC SOD DHA VITAMINS PRENATAL VIT 48/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BESIVANCE 0.6% SUSP BESIFLOXACIN HCL max QTY 10 - max DS 31
RISPERIDONE 0.25 MG ODT RISPERIDONE 10
LAMICTAL XR START KIT (BLUE) LAMOTRIGINE max QTY 28 - max DS 730
LAMICTAL XR START KIT (GREEN) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730
LAMICTAL XR START KIT (ORANGE) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730
VANCOMYCIN HCL 750 MG VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 248 - max DS 30 8 per day
NUCYNTA 50 MG TABLET TAPENTADOL HCL 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
NUCYNTA 75 MG TABLET TAPENTADOL HCL 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
NUCYNTA 100 MG TABLET TAPENTADOL HCL 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
EDLUAR 10 MG SL TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
EDLUAR 5 MG SL TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
VICTOZA 3-PAK 18 MG/3 ML PEN LIRAGLUTIDE max QTY 9 - max DS 30
APLENZIN ER 174 MG TABLET BUPROPION HBR 4 2 per day 1 per day
NEUPRO 1 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
NEUPRO 3 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
TADALAFIL 20 MG TABLET TADALAFIL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LUMIGAN 0.01% EYE DROPS BIMATOPROST max QTY 15 - max DS 31
CALDOLOR 400 MG/4 ML VIAL IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CALDOLOR 800 MG/8 ML VIAL IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ZIPSOR 25 MG CAPSULE DICLOFENAC POTASSIUM max QTY 124 - max DS 30 1 per day 4 per day
ONGLYZA 2.5 MG TABLET SAXAGLIPTIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ONGLYZA 5 MG TABLET SAXAGLIPTIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 0.25 - max DS 30
INVEGA SUSTENNA 78 MG/0.5 ML PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 0.5 - max DS 30
INVEGA SUSTENNA 117 MG/0.75 ML PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 0.75 - max DS 30
INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML SYRG PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 1 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
INVEGA SUSTENNA 234 MG/1.5 ML PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 1.5 - max DS 30
TYVASO INHALATION STARTER KIT TREPROSTINIL/NEBULIZER/ACCESOR max QTY 11.6 - max DS 30
GESTICARE DHA COMBO PACK PRENATAL,CALC60/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SAPHRIS 5 MG TABLET SUBLINGUAL ASENAPINE MALEATE 18
SAPHRIS 10 MG TAB SUBLINGUAL ASENAPINE MALEATE 18
ONSOLIS 200 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day
ONSOLIS 400 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day
ONSOLIS 600 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day
ONSOLIS 800 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day
ONSOLIS 1,200 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day
INTUNIV ER 1 MG TABLET GUANFACINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INTUNIV ER 2 MG TABLET GUANFACINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INTUNIV ER 3 MG TABLET GUANFACINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INTUNIV ER 4 MG TABLET GUANFACINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AZELASTINE 0.15% NASAL SPRAY AZELASTINE HCL max QTY 60 - max DS 50
ELLA 30 MG TABLET ULIPRISTAL ACETATE 10 F
ZIOPTAN 0.0015% EYE DROPS TAFLUPROST/PF max QTY 90 - max DS 90
BEPREVE 1.5% EYE DROPS BEPOTASTINE BESILATE max QTY 20 - max DS 31
FOLIVANE-PRX DHA NF CAPSULE PNV 39/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PALIPERIDONE ER 1.5 MG TABLET PALIPERIDONE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
APTIOM 800 MG TABLET ESLICARBAZEPINE ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VIBATIV 250 MG VIAL TELAVANCIN HCL max QTY 155 - max DS 30 5 per day
VIBATIV 750 MG VIAL TELAVANCIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TRIVEEN-ONE CAPSULE PNV, CALCIUM 62/IRON/FOLIC/DHA max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRAMIPEXOLE ER 0.75 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MIRAPEX ER 0.375 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRAMIPEXOLE ER 1.5 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRAMIPEXOLE ER 3 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRAMIPEXOLE ER 4.5 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VOTRIENT 200 MG TABLET PAZOPANIB HCL max QTY 124 - max DS 30
ZYPREXA RELPREVV 405 MG VL KIT OLANZAPINE PAMOATE 18 max QTY 1 - max DS 30
ZYPREXA RELPREVV 300 MG VL KIT OLANZAPINE PAMOATE 18 max QTY 1 - max DS 10
ZYPREXA RELPREVV 210 MG VL KIT OLANZAPINE PAMOATE 18 max QTY 1 - max DS 10
NALFON 400 MG CAPSULE FENOPROFEN CALCIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day
FANAPT 1 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
FANAPT 2 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30
FANAPT 4 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30
FANAPT 6 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30
FANAPT 8 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30
FANAPT 10 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30
FANAPT 12 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30
FANAPT TITRATION PACK ILOPERIDONE 18 max QTY 8 - max DS 30 2 per day
FOCALIN XR 30 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CAYSTON 75 MG INHAL SOLUTION AZTREONAM LYSINE max QTY 84 - max DS 50
TRIVEEN-TEN TABLETS PNV NO.18/IRON/FOLIC/UBI/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRENAISSANCE 90 DHA COMBO PACK PNV,CAL64/IRON CB,G/FA/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TARON-BC TABLET PNV WITH CALC63/IRON/FOLIC/B6 12 55 F max QTY 93 - max DS 30 3 per day
MARNATAL-F CAPSULE PRENATAL,CALC NO.65/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
YUVAFEM 10 MCG VAGINAL TABLET ESTRADIOL 10 F
SORIATANE 17.5 MG CAPSULE ACITRETIN max QTY 60 - max DS 30
ILARIS 150 MG/ML VIAL CANAKINUMAB/PF max QTY 1 - max DS 49
VIRTPREX CAPSULE PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CAVAN-ALPHA KIT COMBO PACK PNV67/IRON/FOLIC ACID/OMEGA-3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZYCLARA 3.75% CREAM IMIQUIMOD 12 max QTY 28 - max DS 56
DALFAMPRIDINE ER 10 MG TABLET DALFAMPRIDINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PREFERA-OB ONE SOFTGEL PNV 19/IRON PS,HEME/FOLIC/DHA 12 55 F 1 per day
PROMACTA 75 MG TABLET ELTROMBOPAG OLAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZATEAN-PN PLUS SOFTGEL PRENATAL 68/IRON/FOLIC NO1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZATEAN-CH CAPSULE PNV 69/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HYDROMORPHONE HCL ER 12 MG TAB HYDROMORPHONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ULTIMATE OB DHA COMBO PACK PRENATAL VITS 8/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
XIFAXAN 550 MG TABLET RIFAXIMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIMOVO DR 500-20 MG TABLET NAPROXEN/ESOMEPRAZOLE MAG max QTY 62 - max DS 30 1 per day 2 per day
VIMOVO DR 375-20 MG TABLET NAPROXEN/ESOMEPRAZOLE MAG max QTY 62 - max DS 30 1 per day 2 per day
TRANEXAMIC ACID 650 MG TABLET TRANEXAMIC ACID max QTY 30 - max DS 30 6 per day
VEMAVITE-PRX 2 CAPSULE PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NATELLE ONE CAPSULE PNV, CALCIUM 70/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ORBIVAN CAPSULE BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day
ZYMAXID 0.5% EYE DROPS GATIFLOXACIN max QTY 5 - max DS 31
TRICARE PRENATAL DHA ONE SFTGL PNV20/IRON/FOLIC/DOCUSATE/OM3S 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
PROLIA 60 MG/ML SYRINGE DENOSUMAB max QTY 1 - max DS 175
CEFEPIME-DEXTROSE 1 GM/50 ML CEFEPIME HCL IN DEXTROSE 5 % max QTY 9300 - max DS 30 300 per day
CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML CEFEPIME HCL IN DEXTROSE 5 % max QTY 4650 - max DS 30 150 per day
PREPLUS CA-FE 27 MG-FA 1 MG TB PNV,CALCIUM 72/IRON/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PIPERACIL-TAZOBACT 13.5 GM VL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 42 - max DS 30 1.5 per day
OLEPTRO ER 150 MG TABLET TRAZODONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OLEPTRO ER 300 MG TABLET TRAZODONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE PLUS TABLET PRENATAL VIT,CAL 74/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AMIKACIN SULF 500 MG/2 ML VIAL AMIKACIN SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
AMIKACIN SULF 1,000 MG/4 ML VL AMIKACIN SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TASIGNA 150 MG CAPSULE NILOTINIB HCL max QTY 112 - max DS 30 4 per day
DULERA 100 MCG/5 MCG INHALER MOMETASONE/FORMOTEROL max QTY 26 - max DS 60
DULERA 200 MCG/5 MCG INHALER MOMETASONE/FORMOTEROL max QTY 26 - max DS 60
AFINITOR 2.5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30
FLUOR-A-DAY 1 MG TABLET CHEW SODIUM FLUORIDE/XYLITOL 1 per day
FLUOR-A-DAY 0.25 MG TAB CHEW SODIUM FLUORIDE/XYLITOL 1 per day
THRIVITE RX TABLET PRENATAL VIT,CALC76/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DONEPEZIL HCL 23 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VENATAL COMPLETE DHA COMBO PNV77/SOD IRON EDTA& PS/FA/OM3 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
FAZACLO 150 MG ODT CLOZAPINE 18
FAZACLO 200 MG ODT CLOZAPINE 18
VIRT-NATE TABLET PRENATAL VIT,CAL 73/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRETAB 29 MG-1 MG TABLET PRENATAL VIT,CALC78/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SILENOR 3 MG TABLET DOXEPIN HCL 1 per day
SILENOR 6 MG TABLET DOXEPIN HCL 1 per day
FOCALIN XR 40 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DALIRESP 500 MCG TABLET ROFLUMILAST 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SUBOXONE 2 MG-0.5 MG SL FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SUBOXONE 8 MG-2 MG SL FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
RAJANI 28 TABLET DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA 10 F max QTY 28 - max DS 28
VP-HEME OB TABLET PNV 21/IRON PS,HEME PPEP/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRADAXA 150 MG CAPSULE DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VP-HEME OB + DHA COMBO PACK PRENATAL VIT22/IRON/FOLIC/OM3S 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TEFLARO 400 MG VIAL CEFTAROLINE FOSAMIL ACETATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TEFLARO 600 MG VIAL CEFTAROLINE FOSAMIL ACETATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
KOMBIGLYZE XR 5-500 MG TABLET SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KOMBIGLYZE XR 5-1,000 MG TAB SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KOMBIGLYZE XR 2.5-1,000 MG TAB SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VENA-BAL DHA COMBO PACK PNV81/IRON EDTA,PS/FOLIC/OMEG3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DORIPENEM 250 MG VIAL DORIPENEM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ZOLVIT 10 MG-300 MG/15 ML SOLN HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
LO LOESTRIN FE 1-10 TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F
OB COMPLETE CHEWABLE TABLET PNV NO.84/IRON,CARB/FOLIC/DHA 12 55 F
OB COMPLETE PREMIER TABLET PNV83/IRON,CARB,ASP/FOLIC ACID 12 55 F
OB COMPLETE ONE SOFTGEL PNV 85/IRON/FOLIC/DHA/FISH OIL 12 55 F
KAPVAY ER 0.1 MG TABLET CLONIDINE HCL 7 max QTY 93 - max DS 30 3 per day
CUVPOSA 1 MG/5 ML SOLUTION GLYCOPYRROLATE max QTY 1200 - max DS 30
LATUDA 40 MG TABLET LURASIDONE HCL 18
LATUDA 80 MG TABLET LURASIDONE HCL 10
TYDEMY TABLET DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA max QTY 28 - max DS 28
LASTACAFT 0.25% EYE DROPS ALCAFTADINE max QTY 6 - max DS 31
TETRACAINE 0.5% STERI-UNIT SOL TETRACAINE HCL/PF max QTY 60 - max DS 31
VIRT-SELECT CAPSULE PNV 80/IRON FUM/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
V-NATAL TABLET PRENATAL VIT86/IRON/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
V-NATAL DHA COMBO PACK PRENATAL 87/IRON BIS/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRENAISSANCE PLUS SOFTGEL PNV 69/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NEEVO COMBO PACK PNV#88/IRON/FA/LMFOLATE CA/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TESTOSTERONE 30 MG/1.5 ML PUMP TESTOSTERONE M
TARON-DUO EC COMB PACK PNV19/IRON BG,SUC2/FOLIC/OM-3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SETONET-EC PRENATAL VITAMINS PNV55/IRON BISGL,SUCC#2/FA/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MOXEZA 0.5% EYE DROPS MOXIFLOXACIN HCL max QTY 6 - max DS 31
LAYOLIS FE CHEWABLE TABLET NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
VIRAMUNE XR 400 MG TABLET NEVIRAPINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NUCYNTA ER 50 MG TABLET TAPENTADOL HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NUCYNTA ER 100 MG TABLET TAPENTADOL HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NUCYNTA ER 150 MG TABLET TAPENTADOL HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NUCYNTA ER 200 MG TABLET TAPENTADOL HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NUCYNTA ER 250 MG TABLET TAPENTADOL HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYLATRON 200 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 8 - max DS 30
SYLATRON 888 MCG 4-PACK PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 4 - max DS 30
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
SYLATRON 300 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 4 - max DS 30
CAPRELSA 100 MG TABLET VANDETANIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CAPRELSA 300 MG TABLET VANDETANIB max QTY 30 - max DS 30 1 per day
ZYTIGA 250 MG TABLET ABIRATERONE ACETATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
TRADJENTA 5 MG TABLET LINAGLIPTIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LUPRON DEPOT 7.5 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30
TESTOSTERONE 1.62% GEL PUMP TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30
VIIBRYD 10 MG TABLET VILAZODONE HCL 4
VIIBRYD 20 MG TABLET VILAZODONE HCL 4
VIIBRYD 40 MG TABLET VILAZODONE HCL 4
SPRIX 15.75 MG NASAL SPRAY KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 5 - max DS 60 1 per day
POTIGA 50 MG TABLET EZOGABINE 18
POTIGA 200 MG TABLET EZOGABINE 18
POTIGA 300 MG TABLET EZOGABINE 18
POTIGA 400 MG TABLET EZOGABINE 18
TOBI PODHALER 28 MG INHALE CAP TOBRAMYCIN max QTY 224 - max DS 50
DIFICID 200 MG TABLET FIDAXOMICIN 18
VITAFOL-ONE CAPSULE PRENATAL 26/IRON PS/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NATAFORT TABLET PNV NO.27/IRON CARB,FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LUPRON DEPOT 45 MG 6MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 170
MIRAPEX ER 2.25 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRAMIPEXOLE ER 3.75 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OB COMPLETE 400 CAPSULE PNV 29/IRON/FOLIC/DHA/FISH OIL 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TAMIFLU 6 MG/ML SUSPENSION OSELTAMIVIR PHOSPHATE 12
OB COMPLETE WITH DHA SOFTGEL PNV 30/IRON CARB,AG/FOLIC/OM3 12 55 F 2 per day
SIKLOS 100 MG TABLET HYDROXYUREA 2
ARCAPTA NEOHALER 75 MCG CAP INDACATEROL MALEATE max QTY 60 - max DS 60 1 per day
CEFTAZIDIME 1 GM PIGGYBACK CEFTAZIDIME IN DEXTROSE5%WATER max QTY 186 - max DS 30 6 per day
CEFTAZIDIME 2 GM PIGGYBACK CEFTAZIDIME IN DEXTROSE5%WATER max QTY 93 - max DS 30 3 per day
AVONEX PEN 30 MCG/0.5 ML KIT INTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48
PUREFE PLUS CAPSULE MULTIVIT-MIN 62/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ELIQUIS 2.5 MG TABLET APIXABAN 2 per day
PUREFE OB PLUS CAPSULE PRENATAL NO4/IRON FUM,PS/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ORENCIA 125 MG/ML SYRINGE ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30
LOTEMAX 0.5% EYE OINTMENT LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 7 - max DS 31
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
FOCALIN XR 25 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FOCALIN XR 35 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZELBORAF 240 MG TABLET VEMURAFENIB max QTY 248 - max DS 30 8 per day
LUPRON DEPOT-PED 30 MG 3MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80
LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG 3MO LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80
TRAMADOL HCL ER 100 MG CAPSULE TRAMADOL HCL 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TRAMADOL HCL ER 200 MG CAPSULE TRAMADOL HCL 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TRAMADOL HCL ER 300 MG CAPSULE TRAMADOL HCL 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XALKORI 250 MG CAPSULE CRIZOTINIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
XALKORI 200 MG CAPSULE CRIZOTINIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AURAX OTIC SOLUTION ANTIPYRINE/BENZOCAINE max QTY 28 - max DS 31
DUEXIS 800-26.6 MG TABLET IBUPROFEN/FAMOTIDINE max QTY 93 - max DS 30 1 3 per day
JUVISYNC 100-10 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUVISYNC 100-20 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUVISYNC 100-40 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SELECT-OB + DHA PACK PRENATAL VIT 33/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PEGASYS PROCLICK 180 MCG/0.5 PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 4.5 - max DS 48
PEGASYS PROCLICK 135 MCG/0.5 PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 4.5 - max DS 48
VIRT-BAL DHA PLUS COMBO PACK PNV94/SOD IRON EDTA,PS/FA/OMG3 12 55 F
ANDRODERM 2 MG/24HR PATCH TESTOSTERONE M max QTY 60 - max DS 60 1 per day
FLUOXETINE HCL 60 MG TABLET FLUOXETINE HCL 4 1 per day
XARELTO 15 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 42 - max DS 30
XARELTO 20 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CAMBIA 50 MG POWDER PACKET DICLOFENAC POTASSIUM max QTY 9 - max DS 30 1 per day 1 per day
JAKAFI 5 MG TABLET RUXOLITINIB PHOSPHATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JAKAFI 10 MG TABLET RUXOLITINIB PHOSPHATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JAKAFI 15 MG TABLET RUXOLITINIB PHOSPHATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JAKAFI 20 MG TABLET RUXOLITINIB PHOSPHATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JAKAFI 25 MG TABLET RUXOLITINIB PHOSPHATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SM PRENATAL VITAMINS TABLET PNV NO.95/FERROUS FUM/FOLIC AC 12 55 F 1 per day
PREQUE 10 TABLET PRENATAL 18/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIRAMUNE XR 100 MG TABLET NEVIRAPINE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
PRENATAL TABLET PRENATAL VITS96/IRON FUM/FOLIC 12 55 F
VP-GGR-B6 TABLET PNV/FOLIC AC/B6/CALCIUM/GINGER max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ISENTRESS 100 MG TABLET CHEW RALTEGRAVIR POTASSIUM 16
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ISENTRESS 25 MG TABLET CHEW RALTEGRAVIR POTASSIUM 16
VP-CH-PNV PRENATAL SOFTGEL PRENATAL 34/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL PRENATAL NO35/IRON/FOLATE6/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PROMACTA 12.5 MG TABLET ELTROMBOPAG OLAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE ELITE TABLET PRENATAL VIT 36/IRON/FOLATE 6 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATA CHEWABLE TABLET PRENATAL VIT37/IRON/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SUBSYS 100 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
SUBSYS 400 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
SUBSYS 200 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
SUBSYS 600 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
SUBSYS 800 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
PRENATE DHA SOFTGEL PRENATAL 38/IRON/FOLATE 6/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LATUDA 20 MG TABLET LURASIDONE HCL 18
OXECTA 7.5 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day
ZETONNA 37 MCG NASAL SPRAY CICLESONIDE max QTY 6.1 - max DS 30
RELISTOR 12 MG/0.6 ML SYRINGE METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 8.4 - max DS 30
RELISTOR 8 MG/0.4 ML SYRINGE METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 5.6 - max DS 30
INLYTA 1 MG TABLET AXITINIB max QTY 180 - max DS 30 6 per day
INLYTA 5 MG TABLET AXITINIB max QTY 60 - max DS 30 2 per day
PICATO 0.015% GEL INGENOL MEBUTATE 18 max QTY 3 - max DS 60
PICATO 0.05% GEL INGENOL MEBUTATE 18 max QTY 2 - max DS 60
BYDUREON 2 MG VIAL EXENATIDE MICROSPHERES max QTY 4 - max DS 30
ERIVEDGE 150 MG CAPSULE VISMODEGIB max QTY 28 - max DS 21 1 per day
KALYDECO 150 MG TABLET IVACAFTOR max QTY 56 - max DS 30 2 per day
JENTADUETO 2.5 MG-500 MG TAB LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JENTADUETO 2.5 MG-850 MG TAB LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JENTADUETO 2.5 MG-1000 MG TAB LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JANUMET XR 50-500 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JANUMET XR 50-1,000 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JANUMET XR 100-1,000 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
GIAZO 1.1 GM TABLET BALSALAZIDE DISODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day
AFINITOR 7.5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30
HYDROCODONE-ACETAMN 7.5-325/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
ZYCLARA 3.75% CREAM PUMP IMIQUIMOD 12 max QTY 7.5 - max DS 56
KORLYM 300 MG TABLET MIFEPRISTONE 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
FUZEON 90 MG VIAL ENFUVIRTIDE max QTY 120 - max DS 60
ZOLPIDEM TART 1.75 MG TAB SL ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
ZOLPIDEM TART 3.5 MG TABLET SL ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day
SUBSYS 1,200 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
SUBSYS 1,600 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day
ORBIVAN CF TABLET BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 6 per day
QNASL 80 MCG NASAL SPRAY BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 56 - max DS 56
VITAFOL-PLUS CAPSULE PRENATAL VITS #43/IRON/FA/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VIIBRYD 10-20-40 MG STARTER PK VILAZODONE HCL 4 max QTY 30 - max DS 730
BAL-CARE DHA ESSENTIAL PACK PRENATAL VIT100/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRENATE MINI SOFTGEL PRENATAL VIT NO.44/IRON/FA/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ROXYBOND 5 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
VIVA CT PRENATAL CHEWABLE TAB PRENATAL VITAMINS #45/IRON/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DYMISTA NASAL SPRAY AZELASTINE/FLUTICASONE max QTY 23 - max DS 30
OMECLAMOX-PAK COMBO PACK OMEPRAZOLE/CLARITH/AMOXICILLIN max QTY 80 - max DS 365
CITRANATAL B-CALM COMBO PACK PRENATAL 48/IRON/FOLIC ACID/B6 12 55 F max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SORILUX 0.005% FOAM CALCIPOTRIENE max QTY 60 - max DS 30
TRICARE PRENATAL TABLET PRENATAL VIT103/IRON FUM/FOLIC 12 55 F 1 per day
CODEINE SULFATE 30 MG/5 ML SOL CODEINE SULFATE 18 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
LYRICA 20 MG/ML ORAL SOLUTION PREGABALIN 30 per day
COMBIVENT RESPIMAT 20-100 MCG IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE max QTY 8 - max DS 33
ANGELIQ 0.25 MG-0.5 MG TABLET DROSPIRENONE/ESTRADIOL 10 F
PRENAISSANCE DHA HARMONY CMBPKPNV105/IRON/FA/OMEGA 3/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DUET DHA 400 MG COMBO PACK PRENATAL VIT106/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DUET DHA 430 MG COMBO PACK PRENATAL VIT106/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DUET DHA EC 400 MG COMBO PACK PNV 107/IRON/FOLIC/OM3/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DUET DHA EC 430 MG COMBO PACK PNV 107/IRON/FOLIC/OM3/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NATA KOMPLETE PRENATAL TABLET PRENATAL#50/IRON FUM,BISGLY/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MYRBETRIQ ER 25 MG TABLET MIRABEGRON max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MYRBETRIQ ER 50 MG TABLET MIRABEGRON max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VP-PNV-DHA SOFTGEL PRENATAL NO.52/IRON/FA/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZYCLARA 2.5% CREAM PUMP IMIQUIMOD 18 max QTY 7.5 - max DS 56
NEXA PLUS SOFTGEL PNV53/IRON FUM/FA/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KAPVAY 0.1-0.2 MG DOSEPACK CLONIDINE HCL 7 max QTY 60 - max DS 30
FOCALGIN-B TABLET PNV/FOLIC AC/B6/CALCIUM/GINGER max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
BINOSTO 70 MG TABLET EFF ALENDRONATE SODIUM max QTY 9 - max DS 48
FORFIVO XL 450 MG TABLET BUPROPION HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TUDORZA PRESSAIR 400 MCG INH ACLIDINIUM BROMIDE max QTY 2 - max DS 53
HYDROMORPHONE HCL ER 32 MG TAB HYDROMORPHONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HYDROMORPHONE HCL ER 16 MG TAB HYDROMORPHONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HYDROMORPHONE HCL ER 8 MG TAB HYDROMORPHONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LATUDA 120 MG TABLET LURASIDONE HCL 18
MORPHINE SULFATE ER 40 MG CAP MORPHINE SULFATE 2 per day
KADIAN ER 70 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE 7 2 per day
KADIAN ER 130 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE 7 2 per day
KADIAN ER 150 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE 7 2 per day
XTANDI 40 MG CAPSULE ENZALUTAMIDE 4 per day
REVATIO 10 MG/ML ORAL SUSP SILDENAFIL CITRATE max QTY 224 - max DS 31
LINZESS 145 MCG CAPSULE LINACLOTIDE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LINZESS 290 MCG CAPSULE LINACLOTIDE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BOSULIF 100 MG TABLET BOSUTINIB 4 per day
BOSULIF 500 MG TABLET BOSUTINIB 1 per day
VANCOMYCIN HCL 750 MG VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 248 - max DS 30 8 per day
RIVASTIGMINE 13.3 MG/24HR PTCH RIVASTIGMINE 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VASCEPA 1 GM CAPSULE ICOSAPENT ETHYL max QTY 124 - max DS 30 4 per day
FYCOMPA 2 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FYCOMPA 4 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FYCOMPA 6 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FYCOMPA 8 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FYCOMPA 10 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FYCOMPA 12 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MORPHINE 2 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 4 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE 6 per day
MORPHINE 10 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 15 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
STIVARGA 40 MG TABLET REGORAFENIB max QTY 84 - max DS 21 4 per day
LOTEMAX 0.5% OPHTHALMIC GEL LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 10 - max DS 31
TESTOSTERONE 1.62%(1.25 G) PKT TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30 2.5 per day
TESTOSTERONE 1.62% (2.5 G) PKT TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30 2.5 per day
CYSTARAN 0.44% EYE DROPS CYSTEAMINE HCL max QTY 135 - max DS 60
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
JUVISYNC 50-10 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUVISYNC 50-20 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUVISYNC 50-40 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OB COMPLETE PETITE SOFTGEL PRENATAL56/IRON/FOLIC ACID/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OXTELLAR XR 150 MG TABLET OXCARBAZEPINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OXTELLAR XR 300 MG TABLET OXCARBAZEPINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OXTELLAR XR 600 MG TABLET OXCARBAZEPINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
MEGESTROL ACET 400 MG/10 ML MEGESTROL ACETATE max QTY 620 - max DS 30
ACETAMINOP-CODEINE 120-12 MG/5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
ACETAMINOP-CODEIN 240-24 MG/10 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
ACETAMIN-CODEIN 300-30 MG/12.5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
ACETAMINOPHEN-CODEINE SOLUTIONACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day
XELJANZ 5 MG TABLET TOFACITINIB CITRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SUBOXONE 4 MG-1 MG SL FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SUBOXONE 12 MG-3 MG SL FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MORPHINE 8 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TL-SELECT DHA SOFTGEL PRENATAL 57/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OPANA ER 7.5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OPANA ER 15 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
PRENATAL PLUS IRON TABLET PNV,CALCIUM 72/IRON,CARB/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 32 1 per day
ILEVRO 0.3% OPHTH DROPS NEPAFENAC max QTY 3.4 - max DS 31
SIGNIFOR 0.3 MG/ML AMPULE PASIREOTIDE DIASPARTATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SIGNIFOR 0.6 MG/ML AMPULE PASIREOTIDE DIASPARTATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SIGNIFOR 0.9 MG/ML AMPULE PASIREOTIDE DIASPARTATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
QUILLIVANT XR 25 MG/5 ML SUSP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 360 - max DS 30 12 per day
NEXA SELECT SOFTGEL PRENATAL #58/IRON/FA/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
COMETRIQ 140 MG DAILY-DOSE PK CABOZANTINIB S-MALATE 1 per day
COMETRIQ 100 MG DAILY-DOSE PK CABOZANTINIB S-MALATE 1 per day
COMETRIQ 60 MG DAILY-DOSE PACK CABOZANTINIB S-MALATE 1 per day
JUXTAPID 5 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUXTAPID 10 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUXTAPID 20 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OPANA ER 5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OPANA ER 10 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OPANA ER 20 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
OPANA ER 30 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
OPANA ER 40 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day
SIRTURO 100 MG TABLET BEDAQUILINE FUMARATE max QTY 68 - max DS 30 1 per day
ELIQUIS 5 MG TABLET APIXABAN 2 per day
FULYZAQ 125 MG DR TABLET CROFELEMER max QTY 62 - max DS 30
VP-CH PLUS SOFTGEL PRENATAL 59/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE CHEWABLE TABLET PRENATAL VIT NO.112/FOLATE NO6 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZECUITY 6.5 MG/4 HOUR PATCH SUMATRIPTAN SUCCINATE 18 max QTY 4 - max DS 31
LUPANETA PK 11.25-5 MG 3MO KIT LEUPROLIDE/NORETHINDRONE ACET max QTY 1 - max DS 80
LUPANETA PK 3.75-5 MG 1MO KIT LEUPROLIDE/NORETHINDRONE ACET max QTY 1 - max DS 30
UCERIS 9 MG ER TABLET BUDESONIDE max QTY 60 - max DS 179 1 per day
NESINA 25 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZOATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSENI 25-15 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSENI 25-30 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSENI 25-45 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSENI 12.5-15 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSENI 12.5-30 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSENI 12.5-45 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NESINA 12.5 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZOATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NESINA 6.25 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZOATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KAZANO 12.5-500 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
KAZANO 12.5-1,000 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
POMALYST 1 MG CAPSULE POMALIDOMIDE max QTY 21 - max DS 30 1 per day
POMALYST 2 MG CAPSULE POMALIDOMIDE max QTY 21 - max DS 30 1 per day
POMALYST 3 MG CAPSULE POMALIDOMIDE max QTY 21 - max DS 30 1 per day
POMALYST 4 MG CAPSULE POMALIDOMIDE max QTY 21 - max DS 30 1 per day
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 4.2 - max DS 25
REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25
REBIF REBIDOSE 44 MCG/0.5 ML INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25
PNV FOLIC ACID + IRON TABLET PRENATAL VIT 60/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ABILIFY MAINTENA ER 300 MG VL ARIPIPRAZOLE 18 max QTY 1 - max DS 30
ABILIFY MAINTENA ER 400 MG VL ARIPIPRAZOLE 18 max QTY 1 - max DS 30
FARXIGA 10 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INVOKANA 100 MG TABLET CANAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INVOKANA 300 MG TABLET CANAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
TRICARE PRENATAL COMPLEAT PACK PNV103/IRON/FOLIC/DHA/EPA/OM3S 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RIVELSA TABLET L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD 10 F max QTY 91 - max DS 75
ACIPHEX SPRINKLE DR 5 MG CAP RABEPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ACIPHEX SPRINKLE DR 10 MG CAP RABEPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DESVENLAFAXINE ER 50 MG TAB DESVENLAFAXINE 4 1 per day
DESVENLAFAXINE ER 100 MG TAB DESVENLAFAXINE 4 0.5 per day
PROLENSA 0.07% EYE DROPS BROMFENAC SODIUM max QTY 3 - max DS 31
NAMENDA XR 7 MG CAPSULE MEMANTINE HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMENDA XR 14 MG CAPSULE MEMANTINE HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMENDA XR 21 MG CAPSULE MEMANTINE HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMENDA XR 28 MG CAPSULE MEMANTINE HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMENDA XR TITRATION PACK MEMANTINE HCL 50 max QTY 28 - max DS 365
ESBRIET 267 MG CAPSULE PIRFENIDONE max QTY 279 - max DS 30 9 per day
TAYTULLA 1 MG-20 MCG CAPSULE NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
SIMBRINZA 1%-0.2% EYE DROPS BRINZOLAMIDE/BRIMONIDINE TART max QTY 16 - max DS 31
AFINITOR DISPERZ 2 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 62 - max DS 30 1 per day
AFINITOR DISPERZ 3 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 62 - max DS 30 1 per day
AFINITOR DISPERZ 5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 62 - max DS 30 1 per day
BREO ELLIPTA 100-25 MCG INH FLUTICASONE/VILANTEROL max QTY 120 - max DS 60
PROCYSBI DR 25 MG CAPSULE CYSTEAMINE BITARTRATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
PROCYSBI DR 75 MG CAPSULE CYSTEAMINE BITARTRATE max QTY 806 - max DS 23 26 per day
GUAIFEN-CODEINE 100-10 MG/5 ML CODEINE PHOSPHATE/GUAIFENESIN 18 max QTY 120 - max DS 30
GUAIFEN-CODEINE 200-20 MG/10ML CODEINE PHOSPHATE/GUAIFENESIN 18 max QTY 120 - max DS 30
HYDROMORPHONE 0.5 MG/0.5 ML HYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TAFINLAR 50 MG CAPSULE DABRAFENIB MESYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
TAFINLAR 75 MG CAPSULE DABRAFENIB MESYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
NORETH-ESTRAD-FE 1-0.02(24)-75 NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
MEKINIST 0.5 MG TABLET TRAMETINIB DIMETHYL SULFOXIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
MEKINIST 2 MG TABLET TRAMETINIB DIMETHYL SULFOXIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZENZEDI 2.5 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZENZEDI 7.5 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NESTABS ABC PRENATAL COMBO PK PRENATAL 86/IRON/FOLIC/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PROVIDA OB CAPSULE PRENATAL VIT 65/IRON FUM,PS/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ACTIVE OB SOFTGEL PNV NO.66/IRON,CARB/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE AM TABLET PRENATAL VIT114/FOLATE6/GINGER 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
PNV-FERROUS FUMARATE-DOCU-FA PRENAT 115/IRON FUM/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HYDROMORPHONE HCL 1 MG/ML AMPHYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE HCL 4 MG/ML AMPHYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE HCL 2 MG/ML AMPHYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day
INFANATE BALANCE SOFTGEL PRENATAL 34/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PAROXETINE MESYLATE 7.5 MG CAP PAROXETINE MESYLATE 4 1 per day
ZUBSOLV 1.4-0.36 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ZUBSOLV 5.7-1.4 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
GILOTRIF 20 MG TABLET AFATINIB DIMALEATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
GILOTRIF 30 MG TABLET AFATINIB DIMALEATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
GILOTRIF 40 MG TABLET AFATINIB DIMALEATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FIORICET-COD 50-300-40-30 CAP BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE 12 6 per day
ONFI 2.5 MG/ML SUSPENSION CLOBAZAM max QTY 240 - max DS 30
LO MINASTRIN FE TABLET CHEW NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28
ESOMEPRAZOLE DR 24.65 MG CAP ESOMEPRAZOLE STRONTIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ESOMEPRAZOLE DR 49.3 MG CAP ESOMEPRAZOLE STRONTIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-108/5 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
HYDROCODONE-ACETAMIN 5-217/10 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day
VITAFOL ULTRA SOFTGEL PNV 67/IRON PS/FOLATE NO.1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LATUDA 60 MG TABLET LURASIDONE HCL 10
BUTRANS 15 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
PRENATE ENHANCE SOFTGEL PRENATAL VIT68/IRON/FA NO6/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE RESTORE SOFTGEL PRENATAL VIT69/IRON/FOLATE6/DH 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SE-NATAL 19 CHEWABLE TABLET PNV NO.118/IRON FUMARATE/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SE-NATAL 19 TABLET PNV119/IRON FUM/FOLIC/DOCUSATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FETZIMA ER 20 MG CAPSULE LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FETZIMA ER 40 MG CAPSULE LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FETZIMA ER 80 MG CAPSULE LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FETZIMA ER 120 MG CAPSULE LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 28 - max DS 720 1 per day
TRINTELLIX 5 MG TABLET VORTIOXETINE HYDROBROMIDE 4
TRINTELLIX 10 MG TABLET VORTIOXETINE HYDROBROMIDE 4
TRINTELLIX 20 MG TABLET VORTIOXETINE HYDROBROMIDE 4
ADEMPAS 0.5 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day
ADEMPAS 1 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ADEMPAS 1.5 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day
ADEMPAS 2 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day
ADEMPAS 2.5 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day
OTREXUP 10 MG/0.4 ML AUTO-INJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30
OTREXUP 15 MG/0.4 ML AUTO-INJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30
RASUVO 20 MG/0.4 ML AUTOINJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30
OTREXUP 25 MG/0.4 ML AUTO-INJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30
OPSUMIT 10 MG TABLET MACITENTAN 1 per day
ACTEMRA 162 MG/0.9 ML SYRINGE TOCILIZUMAB max QTY 3.6 - max DS 23
ZOHYDRO ER 10 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 15 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 20 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 30 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 40 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 50 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
GRANIX 300 MCG/0.5 ML SYRINGE TBO-FILGRASTIM max QTY 7 - max DS 23
GRANIX 480 MCG/0.8 ML SYRINGE TBO-FILGRASTIM max QTY 11.2 - max DS 30
KHEDEZLA ER 50 MG TABLET DESVENLAFAXINE 4 1 per day
KHEDEZLA ER 100 MG TABLET DESVENLAFAXINE 4 0.5 per day
IMBRUVICA 140 MG CAPSULE IBRUTINIB max QTY 124 - max DS 30 4 per day
PRENAISSANCE NEXT-B TABLET PNV/FA/B6/CALCIUM CARB/GINGER max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NOXAFIL DR 100 MG TABLET POSACONAZOLE 13
FARXIGA 5 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SOVALDI 400 MG TABLET SOFOSBUVIR max QTY 168 - max DS 168
AEROSPAN 80 MCG INHALER FLUNISOLIDE max QTY 17.8 - max DS 60
GRASTEK 2,800 BAU SL TABLET GRASS POLLEN-TIMOTHY, STANDARD max QTY 62 - max DS 30
ISENTRESS 100 MG POWDER PACKET RALTEGRAVIR POTASSIUM 16
TRESIBA FLEXTOUCH 100 UNITS/ML INSULIN DEGLUDEC max QTY 15 - max DS 30
TRESIBA FLEXTOUCH 200 UNITS/ML INSULIN DEGLUDEC max QTY 9 - max DS 30
ANORO ELLIPTA 62.5-25 MCG INH UMECLIDINIUM BRM/VILANTEROL TR max QTY 120 - max DS 60
MUCUS RELIEF ER 600 MG TABLET GUAIFENESIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DUAVEE 0.45-20 MG TABLET ESTROGENS,CONJ/BAZEDOXIFENE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PENNSAID 2% PUMP DICLOFENAC SODIUM max QTY 112 - max DS 30
GLATOPA 40 MG/ML SYRINGE GLATIRAMER ACETATE max QTY 12 - max DS 30
INFANATE PLUS SOFTGEL PNV59/IRON,CARB,FUM/FA/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
NUVIGIL 200 MG TABLET ARMODAFINIL 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
APTIOM 200 MG TABLET ESLICARBAZEPINE ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
APTIOM 400 MG TABLET ESLICARBAZEPINE ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
APTIOM 600 MG TABLET ESLICARBAZEPINE ACETATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VINATE DHA RF GELCAP PRENATAL64/IRON/LMFOLATE/ALGAL 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OTEZLA STARTER PACK APREMILAST max QTY 27 - max DS 730
STRIVERDI RESPIMAT INHAL SPRAY OLODATEROL HCL max QTY 8 - max DS 60
RITALIN LA 60 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
AVEED 750 MG/3 ML VIAL TESTOSTERONE UNDECANOATE M max QTY 3 - max DS 63
MORPHINE 2 MG/ML ISECURE SYR MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE 4 MG/ML ISECURE SYR MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
TOPIRAMATE ER 25 MG CAPSULE TOPIRAMATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOPIRAMATE ER 50 MG CAPSULE TOPIRAMATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOPIRAMATE ER 100 MG CAPSULE TOPIRAMATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOPIRAMATE ER 150 MG CAPSULE TOPIRAMATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOPIRAMATE ER 200 MG CAPSULE TOPIRAMATE max QTY 248 - max DS 30 2 per day
XARTEMIS XR 7.5-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day
NOXAFIL 300 MG/16.7 ML VIAL POSACONAZOLE 18
DESVENLAFAXINE FUM ER 50 MG DESVENLAFAXINE FUMARATE 4 1 per day
DESVENLAFAXINE FUM ER 100 MG DESVENLAFAXINE FUMARATE 4 0.5 per day
NUVESSA VAGINAL 1.3% GEL METRONIDAZOLE F max QTY 5 - max DS 30
VP CH ULTRA SOFTGEL PNV34/IRON/FOLIC ACID/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BYDUREON 2 MG PEN INJECT EXENATIDE MICROSPHERES max QTY 4 - max DS 30
FOCALGIN 90 DHA COMBO PACK PNV72/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RAGWITEK SUBLINGUAL TABLET WEED POLLEN-SHORT RAGWEED max QTY 62 - max DS 30
ZYKADIA 150 MG CAPSULE CERITINIB max QTY 140 - max DS 30
FOCALGIN CA COMBO PACK PNV73/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZENZEDI 20 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZENZEDI 30 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TYBOST 150 MG TABLET COBICISTAT max QTY 31 - max DS 30
ZONTIVITY 2.08 MG TABLET VORAPAXAR SULFATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SITAVIG 50 MG BUCCAL TABLET ACYCLOVIR max QTY 2 - max DS 30
VITAFOL NANO TABLET PRENATAL NO.75/IRON/FOLATE NO1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INCRUSE ELLIPTA 62.5 MCG INH UMECLIDINIUM BROMIDE max QTY 7 - max DS 30
SELECT-OB CHEWABLE CAPLET PRENATAL NO13/IRON PS/FOLATE 1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
CITRANATAL DHA PACK PNV 76/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TANZEUM 30 MG PEN INJECT ALBIGLUTIDE max QTY 4 - max DS 30
TANZEUM 50 MG PEN INJECT ALBIGLUTIDE max QTY 4 - max DS 30
JUBLIA 10% TOPICAL SOLUTION EFINACONAZOLE max QTY 8 - max DS 30
BUNAVAIL 2.1-0.3 MG FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BUNAVAIL 4.2-0.7 MG FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
BUNAVAIL 6.3-1 MG FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRENATE STAR TABLET PRENATAL NO.77/IRON ASP GLY/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE DHA SOFTGEL PRENATAL 78/IRON/FOLATE 1/DHA 12 55 F 1 per day
PRENATE ELITE TABLET PRENATAL 114/IRON A-G/FOLATE 1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30
SIVEXTRO 200 MG VIAL TEDIZOLID PHOSPHATE 18 max QTY 6 - max DS 30
SIVEXTRO 200 MG TABLET TEDIZOLID PHOSPHATE 18 max QTY 6 - max DS 30
JARDIANCE 10 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30
JARDIANCE 25 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30
INVOKAMET 50-1,000 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30
INVOKAMET 150-1,000 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30
XARELTO 2.5 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
CITRANATAL RX TABLET PRENATAL81/IRON/FOLIC/DOCUSATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30
BUTRANS 7.5 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30
PLEGRIDY SYRINGE STARTER PACK PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 1 - max DS 730
PLEGRIDY 125 MCG/0.5 ML SYRING PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48
INVOKAMET 150-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30
INVOKAMET 50-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30
PLEGRIDY PEN INJ STARTER PACK PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 1 - max DS 730
PLEGRIDY 125 MCG/0.5 ML PEN PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48
BELSOMRA 5 MG TABLET SUVOREXANT max QTY 31 - max DS 30
BELSOMRA 10 MG TABLET SUVOREXANT max QTY 31 - max DS 30
BELSOMRA 15 MG TABLET SUVOREXANT max QTY 31 - max DS 30
BELSOMRA 20 MG TABLET SUVOREXANT max QTY 31 - max DS 30
VIMPAT STARTER KIT LACOSAMIDE max QTY 28 - max DS 730
ORBACTIV 400 MG VIAL ORITAVANCIN DIPHOSPHATE max QTY 3 - max DS 30
TL FOLATE TABLET PRENATAL NO.82/IRON/FOLATE NO2 12 55 F max QTY 31 - max DS 30
OXYCONTIN 10 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day
OXYCONTIN 15 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day
OXYCONTIN 20 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
OXYCONTIN 30 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day
OXYCONTIN 40 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day
OXYCONTIN 60 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day
OXYCONTIN 80 MG TABLET OXYCODONE HCL 7
TRULICITY 0.75 MG/0.5 ML PEN DULAGLUTIDE max QTY 2 - max DS 30
TRULICITY 1.5 MG/0.5 ML PEN DULAGLUTIDE max QTY 2 - max DS 30
MITIGARE 0.6 MG CAPSULE COLCHICINE max QTY 124 - max DS 30
PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL PRENATAL VIT 84/IRON/FA 1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30
XARELTO STARTER PACK RIVAROXABAN max QTY 51 - max DS 730
HARVONI 90-400 MG TABLET LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR max QTY 56 - max DS 56
MORPHINE 8 MG/ML ISECURE SYRNG MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30
MORPHINE 10 MG/ML ISECURE SYRG MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30
HUMIRA 10 MG/0.2 ML SYRINGE ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
OFEV 100 MG CAPSULE NINTEDANIB ESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
OFEV 150 MG CAPSULE NINTEDANIB ESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
PRENATE PIXIE SOFTGEL PRENATAL VIT 85/IRON/FA 1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30
XIGDUO XR 5 MG-500 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XIGDUO XR 10 MG-500 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XIGDUO XR 5 MG-1,000 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XIGDUO XR 10 MG-1,000 MG TAB DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATE MINI SOFTGEL PRENATAL VIT 87/IRON/FOLIC/DHA max QTY 31 - max DS 30
ACETAMIN-CAFF-DIHYDROCOD 320.5 ACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 12 6 per day
HYSINGLA ER 20 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
HYSINGLA ER 30 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
HYSINGLA ER 40 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
HYSINGLA ER 60 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
HYSINGLA ER 80 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
HYSINGLA ER 100 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
HYSINGLA ER 120 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30
ASMANEX HFA 200 MCG INHALER MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
ASMANEX HFA 100 MCG INHALER MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30
ZERBAXA 1.5 GRAM VIAL CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM max QTY 93 - max DS 30
LYNPARZA 50 MG CAPSULE OLAPARIB max QTY 448 - max DS 30 16 per day
VIEKIRA PAK OMBITA/PARITAP/RITON/DASABUVIR max QTY 672 - max DS 168
QNASL CHILDREN'S 40 MCG SPRAY BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 9.8 - max DS 60
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
VYVANSE 10 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SAVAYSA 15 MG TABLET EDOXABAN TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SAVAYSA 30 MG TABLET EDOXABAN TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SAVAYSA 60 MG TABLET EDOXABAN TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ABILIFY MAINTENA ER 300 MG SYR ARIPIPRAZOLE 7 max QTY 1 - max DS 30
ABILIFY MAINTENA ER 400 MG SYR ARIPIPRAZOLE 18 max QTY 1 - max DS 30
EMBEDA ER 20-0.8 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EMBEDA ER 30-1.2 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EMBEDA ER 50-2 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EMBEDA ER 60-2.4 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EMBEDA ER 80-3.2 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
EMBEDA ER 100-4 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
RYTARY ER 23.75 MG-95 MG CAP CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 93 - max DS 30
RYTARY ER 36.25 MG-145 MG CAP CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 93 - max DS 30
RYTARY ER 48.75 MG-195 MG CAP CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 93 - max DS 30
RYTARY ER 61.25 MG-245 MG CAP CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 93 - max DS 30
MOVANTIK 12.5 MG TABLET NALOXEGOL OXALATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MOVANTIK 25 MG TABLET NALOXEGOL OXALATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OTEZLA 28 DAY STARTER PACK APREMILAST max QTY 55 - max DS 730
ZUBSOLV 8.6-2.1 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30
ZUBSOLV 11.4-2.9 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IBRANCE 75 MG CAPSULE PALBOCICLIB max QTY 21 - max DS 30 1 per day
IBRANCE 100 MG CAPSULE PALBOCICLIB max QTY 21 - max DS 30 1 per day
IBRANCE 125 MG CAPSULE PALBOCICLIB max QTY 21 - max DS 30 1 per day
DUOPA 4.63 MG-20 MG/ML SUSPENS CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 62 - max DS 30
PRENATAL VITAMIN TABLET PRENATAL VIT NO.124/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PAZEO 0.7% EYE DROPS OLOPATADINE HCL max QTY 5 - max DS 31
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVATINIB MESYLATE max QTY 62 - max DS 30
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVATINIB MESYLATE max QTY 62 - max DS 30
FENTANYL 62.5 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30
FENTANYL 87.5 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30
FENTANYL 37.5 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30
AVYCAZ 2.5 GRAM VIAL CEFTAZIDIME/AVIBACTAM 18 max QTY 42 - max DS 14 3 per day
ZOHYDRO ER 10 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 15 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ZOHYDRO ER 20 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE 2 per day
ZOHYDRO ER 30 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZOHYDRO ER 50 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
NATESTO NASAL 5.5 MG/0.122 GM TESTOSTERONE M max QTY 21.96 - max DS 30 .732 per day
ZARXIO 480 MCG/0.8 ML SYRINGE FILGRASTIM-SNDZ max QTY 11.2 - max DS 30
ZARXIO 300 MCG/0.5 ML SYRINGE FILGRASTIM-SNDZ max QTY 7 - max DS 30
CRESEMBA 372 MG VIAL ISAVUCONAZONIUM SULFATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CRESEMBA 186 MG CAPSULE ISAVUCONAZONIUM SULFATE 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
KALYDECO 50 MG GRANULES PACKET IVACAFTOR max QTY 56 - max DS 30 2 per day
KALYDECO 75 MG GRANULES PACKET IVACAFTOR max QTY 56 - max DS 30 2 per day
CHOLBAM 50 MG CAPSULE CHOLIC ACID max QTY 124 - max DS 30 4 per day
CHOLBAM 250 MG CAPSULE CHOLIC ACID max QTY 124 - max DS 30 4 per day
PREFERA-OB PLUS DHA COMBO PACK PNV NO.88/IRON PS,HEME/FA/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DESVENLAFAXINE SUC ER 25 MG TB DESVENLAFAXINE SUCCINATE 4 max QTY 713 - max DS 30 1 per day
JADENU 90 MG TABLET DEFERASIROX 2 1 per day
JADENU 180 MG TABLET DEFERASIROX 2 1 per day
JADENU 360 MG TABLET DEFERASIROX 2 1 per day
PROAIR RESPICLICK INHAL POWDER ALBUTEROL SULFATE max QTY 2 - max DS 30
VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK VILAZODONE HCL 4 max QTY 30 - max DS 730
NAMZARIC 14 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMZARIC 28 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PROVIDA DHA CAPSULE PRENAT90/IRON FUM,PS/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TIVORBEX 20 MG CAPSULE INDOMETHACIN, SUBMICRONIZED max QTY 93 - max DS 30 3 per day
TIVORBEX 40 MG CAPSULE INDOMETHACIN, SUBMICRONIZED max QTY 93 - max DS 30 3 per day
SAPHRIS 2.5 MG TAB SUBLINGUAL ASENAPINE MALEATE 18
ENBRACE HR SOFTGEL PRENATAL92/IRON/FOLATE8/PS-DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUXTAPID 40 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUXTAPID 60 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JUXTAPID 30 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
STIOLTO RESPIMAT INHAL SPRAY TIOTROPIUM BR/OLODATEROL HCL max QTY 4 - max DS 30
INVEGA TRINZA 273 MG/0.875 ML PALIPERIDONE PALMITATE 7
INVEGA TRINZA 410 MG/1.315 ML PALIPERIDONE PALMITATE 7
INVEGA TRINZA 546 MG/1.75 ML PALIPERIDONE PALMITATE 7
INVEGA TRINZA 819 MG/2.625 ML PALIPERIDONE PALMITATE 7
IRENKA DR 40 MG CAPSULE DULOXETINE HCL 4 1 per day 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
TRISTART DHA SOFTGEL PRENATAL 93/IRON/FOLATE 9/DHA 12 55 F 1 per day
SYNJARDY 5-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYNJARDY 12.5-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ORKAMBI 200 MG-125 MG TABLET LUMACAFTOR/IVACAFTOR 12 max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ENTRESTO 24 MG-26 MG TABLET SACUBITRIL/VALSARTAN 2 per day
ENTRESTO 49 MG-51 MG TABLET SACUBITRIL/VALSARTAN 2 per day
ENTRESTO 97 MG-103 MG TABLET SACUBITRIL/VALSARTAN 2 per day
REXULTI 0.25 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
REXULTI 0.5 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
REXULTI 1 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
REXULTI 2 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
REXULTI 3 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
REXULTI 4 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ODOMZO 200 MG CAPSULE SONIDEGIB PHOSPHATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VIBERZI 75 MG TABLET ELUXADOLINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VIBERZI 100 MG TABLET ELUXADOLINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYNJARDY 5-500 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYNJARDY 12.5-500 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ZUBSOLV 2.9-0.71 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
TOLAK 4% CREAM FLUOROURACIL max QTY 40 - max DS 112
VRAYLAR 1.5 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
VRAYLAR 3 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
VRAYLAR 4.5 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
VRAYLAR 6 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
MORPHINE SULFATE 4 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
MORPHINE SULFATE 8 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
ARISTADA ER 441 MG/1.6 ML SYRN ARIPIPRAZOLE LAUROXIL 18 max QTY 1.6 - max DS 30
ARISTADA ER 662 MG/2.4 ML SYRN ARIPIPRAZOLE LAUROXIL 18 max QTY 2.4 - max DS 30
ARISTADA ER 882 MG/3.2 ML SYRN ARIPIPRAZOLE LAUROXIL 18 max QTY 3.2 - max DS 30
MORPHABOND ER 15 MG TABLET MORPHINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MORPHABOND ER 30 MG TABLET MORPHINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MORPHABOND ER 60 MG TABLET MORPHINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
DYANAVEL XR 2.5 MG/ML SUSP AMPHETAMINE max QTY 240 - max DS 30 8 per day
JYNARQUE 90 MG-30 MG TABLET TOLVAPTAN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
JYNARQUE 45 MG-15 MG TABLET TOLVAPTAN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
JYNARQUE 60 MG-30 MG TABLET TOLVAPTAN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BELBUCA 75 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
BELBUCA 150 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
BELBUCA 300 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
BELBUCA 450 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
BELBUCA 600 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
BELBUCA 750 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
BELBUCA 900 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day
SEEBRI NEOHALER 15.6 MCG INHAL GLYCOPYRROLATE max QTY 120 - max DS 60
CLASSIC PRENATAL TABLET PRENATAL VIT NO.126/IRON/FOLIC 12 55 F 1 per day
XADAGO 50 MG TABLET SAFINAMIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XADAGO 100 MG TABLET SAFINAMIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PRENATAL ONE DAILY TABLET PRENATAL VIT NO.129/IRON/FOLIC 12 55 F 1 per day
GENVOYA TABLET ELVITEG/COB/EMTRI/TENOF ALAFEN 12 1 per day
UTIBRON NEOHALER 27.5-15.6 MCG INDACATEROL/GLYCOPYRROLATE max QTY 120 - max DS 60
COTELLIC 20 MG TABLET COBIMETINIB FUMARATE 18 max QTY 63 - max DS 21 3 per day
NINLARO 2.3 MG CAPSULE IXAZOMIB CITRATE max QTY 3 - max DS 30
NINLARO 3 MG CAPSULE IXAZOMIB CITRATE max QTY 3 - max DS 30
NINLARO 4 MG CAPSULE IXAZOMIB CITRATE max QTY 3 - max DS 30
VIVLODEX 5 MG CAPSULE MELOXICAM, SUBMICRONIZED max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VIVLODEX 10 MG CAPSULE MELOXICAM, SUBMICRONIZED max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SELENIUM SULFIDE 2.5% LOTION SELENIUM SULFIDE max QTY 120 - max DS 30
NARCAN 4 MG NASAL SPRAY NALOXONE HCL max QTY 4 - max DS 30
QUILLICHEW ER 20 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
QUILLICHEW ER 30 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
QUILLICHEW ER 40 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 30 - max DS 30 1 per day
ALECENSA 150 MG CAPSULE ALECTINIB HCL max QTY 240 - max DS 30 8 per day
UPTRAVI 200 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 400 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 600 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 800 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 1,000 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 1,200 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 1,400 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
UPTRAVI 1,600 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
OB COMPLETE GOLD SOFTGEL PNV NO.106/IRON/FOLATE NO6/DHA 12 55 F 1 per day
UPTRAVI 200-800 TITRATION PACK SELEXIPAG max QTY 200 - max DS 730
ZURAMPIC 200 MG TABLET LESINURAD max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ONZETRA XSAIL 11 MG SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 16 - max DS 31
ADZENYS XR-ODT 3.1 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADZENYS XR-ODT 6.3 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADZENYS XR-ODT 9.4 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADZENYS XR-ODT 12.5 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADZENYS XR-ODT 15.7 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ADZENYS XR-ODT 18.8 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SERNIVO 0.05% SPRAY BETAMETHASONE DIPROPIONATE 18
VRAYLAR 1.5 MG-3 MG PACK CARIPRAZINE HCL 18 1 per day
BRIVIACT 10 MG/ML ORAL SOLN BRIVARACETAM 16 max QTY 620 - max DS 30
BRIVIACT 10 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30
BRIVIACT 25 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BRIVIACT 50 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BRIVIACT 75 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BRIVIACT 100 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SPRITAM 250 MG TABLET LEVETIRACETAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SPRITAM 500 MG TABLET LEVETIRACETAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SPRITAM 1,000 MG TABLET LEVETIRACETAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day
MTERYTI COMBO PACK PRENATL VIT6/IRON/FA/B12/CA/D3 12 55 F max QTY 62 - max DS 60 1 per day
MTERYTI FOLIC 5 COMBO PACK PRENATL VIT6/IRON/FA/B12/CA/D3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XELJANZ XR 11 MG TABLET TOFACITINIB CITRATE max QTY 30 - max DS 30
ZEMBRACE SYMTOUCH 3 MG/0.5 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day
TALTZ 80 MG/ML AUTOINJ (3-PK) IXEKIZUMAB 18
TALTZ 80 MG/ML SYRINGE (3-PK) IXEKIZUMAB 18
DESCOVY 200-25 MG TABLET EMTRICITABINE/TENOFOV ALAFENAM 12 1 per day
VENCLEXTA 10 MG TABLET VENETOCLAX 2 per day
VENCLEXTA 50 MG TABLET VENETOCLAX 1 per day
VENCLEXTA 100 MG TABLET VENETOCLAX 4 per day
BROMSITE 0.075% EYE DROPS BROMFENAC SODIUM max QTY 10 - max DS 31
VANCOMYCIN 1 G/200ML-0.9% NACL VANCOMYCIN/0.9 % SOD CHLORIDE max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day
CABOMETYX 20 MG TABLET CABOZANTINIB S-MALATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CABOMETYX 40 MG TABLET CABOZANTINIB S-MALATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
CABOMETYX 60 MG TABLET CABOZANTINIB S-MALATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BEVESPI AEROSPHERE INHALER GLYCOPYRROLATE/FORMOTEROL FUM max QTY 10.8 - max DS 30
NUPLAZID 17 MG TABLET PIMAVANSERIN TARTRATE max QTY 60 - max DS 30 2 per day
XTAMPZA ER 9 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30
XTAMPZA ER 13.5 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30
XTAMPZA ER 18 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30
XTAMPZA ER 27 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30
XTAMPZA ER 36 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30
FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP PERAMPANEL 12
TRICARE PRENATAL WITH DHA PACK PRENATAL 113/IRON/LMFOL/OMEG3S F max QTY 31 - max DS 30
OTOVEL 0.3%-0.025% EAR DROPS CIPROFLOXACIN HCL/FLUOCINOLONE max QTY 14 - max DS 30 2 per day
TRUVADA 100 MG-150 MG TABLET EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF) 12 1 per day
TRUVADA 133 MG-200 MG TABLET EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF) 12 1 per day
TRUVADA 167 MG-250 MG TABLET EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF) 12 1 per day
OCALIVA 5 MG TABLET OBETICHOLIC ACID 1 per day
OCALIVA 10 MG TABLET OBETICHOLIC ACID 1 per day
BYVALSON 5 MG-80 MG TABLET NEBIVOLOL HCL/VALSARTAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
JENTADUETO XR 2.5 MG-1,000 MG LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL 1 per day
JENTADUETO XR 5 MG-1,000 MG TB LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL max QTY 30 - max DS 30 1 per day
GONITRO 0.4 MG SUBLINGUAL PWD NITROGLYCERIN max QTY 36 - max DS 30
ORENCIA CLICKJECT 125 MG/ML ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30
EPCLUSA 400 MG-100 MG TABLET SOFOSBUVIR/VELPATASVIR max QTY 28 - max DS 21
OTREXUP 12.5 MG/0.4 ML AUTOINJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30
REPATHA 420 MG/3.5ML PUSHTRONX EVOLOCUMAB max QTY 1 - max DS 21
XIIDRA 5% EYE DROPS LIFITEGRAST max QTY 60 - max DS 30
RELISTOR 150 MG TABLET METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 90 - max DS 23 3 per day
VIEKIRA XR TABLET OMBITA/PARITAP/RITON/DASABUVIR max QTY 84 - max DS 21
QBRELIS 1MG/ML SOLUTION LISINOPRIL max QTY 150 - max DS 30
NAMZARIC 7 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMZARIC 21 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
INVOKAMET XR 50-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
INVOKAMET XR 50-1,000 MG TAB CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
INVOKAMET XR 150-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
INVOKAMET XR 150-1,000 MG TAB CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TREXIMET 10-60 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCC/NAPROXEN SOD max QTY 9 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
VASCEPA 0.5 GM CAPSULE ICOSAPENT ETHYL max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ORKAMBI 100 MG-125 MG TABLET LUMACAFTOR/IVACAFTOR 6 11 max QTY 124 - max DS 30 4 per day
TRICARE PRENATAL CHEWABLE TAB PRENATAL VIT 113/IRON/LMFOLATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NAMZARIC TITRATION PACK MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL 50 max QTY 28 - max DS 365
BONJESTA ER 20-20 MG TABLET DOXYLAMINE SUCCINATE/VIT B6 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYNJARDY XR 5-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SYNJARDY XR 12.5-1,000 MG TAB EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SYNJARDY XR 10-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SYNJARDY XR 25-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
EUCRISA 2% OINTMENT CRISABOROLE max QTY 60 - max DS 30
RUBRACA 200 MG TABLET RUCAPARIB CAMSYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
RUBRACA 300 MG TABLET RUCAPARIB CAMSYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day
ZUBSOLV 0.7-0.18 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day
ESBRIET 267 MG TABLET PIRFENIDONE max QTY 279 - max DS 30 9 per day
ESBRIET 801 MG TABLET PIRFENIDONE max QTY 93 - max DS 30 3 per day
TRULANCE 3 MG TABLET PLECANATIDE max QTY 30 - max DS 30 1 per day
DILAUDID 0.5 MG/0.5 ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
RHOFADE 1% CREAM OXYMETAZOLINE HCL max QTY 30- max DS 60
FLUTICASONE-SALMETEROL 55-14 FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 3 - max DS 60
FLUTICASONE-SALMETEROL 113-14 FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 3 - max DS 60
AIRDUO RESPICLICK 232-14 MCG FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 1 - max DS 30
VYVANSE 10 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LINZESS 72 MCG CAPSULE LINACLOTIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SELZENTRY 25 MG TABLET MARAVIROC max QTY 248 - max DS 30 4 per day
SELZENTRY 75 MG TABLET MARAVIROC max QTY 62 - max DS 30 2 per day
ARMONAIR RESPICLICK 55 MCG FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 2 - max DS 60
ARMONAIR RESPICLICK 113 MCG FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 2 - max DS 60
ARMONAIR RESPICLICK 232 MCG FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 2 - max DS 60
NARCAN 2 MG NASAL SPRAY NALOXONE HCL max QTY 2 - max DS 30
VYVANSE 20 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 30 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 40 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 50 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYVANSE 60 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
GANCICLOVIR 500 MG/250 ML BAG GANCICLOVIR max QTY 23250 - max DS 30 750 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
XERMELO 250 MG TABLET TELOTRISTAT ETIPRATE max QTY 84 - max DS 21
QTERN 10 MG-5 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/SAXAGLIPTIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KISQALI 200 MG DAILY DOSE RIBOCICLIB SUCCINATE F max QTY 21 - max DS 30
KISQALI 400 MG DAILY DOSE RIBOCICLIB SUCCINATE F max QTY 42 - max DS 30
KISQALI 600 MG DAILY DOSE RIBOCICLIB SUCCINATE F max QTY 63 - max DS 21
ZYTIGA 500 MG TABLET ABIRATERONE ACETATE M max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYMPROIC 0.2 MG TABLET NALDEMEDINE TOSYLATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZEJULA 100 MG CAPSULE NIRAPARIB TOSYLATE 18 F max QTY 93 - max DS 30 3 per day
DUPIXENT 300 MG/2 ML SAFE SYRG DUPILUMAB 18 max QTY 4 - max DS 21
KEVZARA 150 MG/1.14 ML SYRINGE SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30
KEVZARA 200 MG/1.14 ML SYRINGE SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30
AUSTEDO 6 MG TABLET DEUTETRABENAZINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
AUSTEDO 9 MG TABLET DEUTETRABENAZINE max QTY 120 - max DS 30 4 per day
AUSTEDO 12 MG TABLET DEUTETRABENAZINE max QTY 120 - max DS 30 4 per day
GELNIQUE 10% GEL PUMP OXYBUTYNIN CHLORIDE max QTY 30 - max DS 30
PANLOR 325-30-16 MG TABLET ACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 7 6 per day
INGREZZA 40 MG CAPSULE VALBENAZINE TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CLINDAMYCIN 300 MG/50 ML-NS CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR max QTY 13950 - max DS 30 450 per day
CLINDAMYCIN 600 MG/50 ML-NS CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR max QTY 7750 - max DS 30 250 per day
CLINDAMYCIN 900 MG/50 ML-NS CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR max QTY 4650 - max DS 30 150 per day
ALUNBRIG 30 MG TABLET BRIGATINIB max QTY 120 - max DS 30 4 per day
ALUNBRIG 90 MG TABLET BRIGATINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RYDAPT 25 MG CAPSULE MIDOSTAURIN max QTY 224- max DS 21 8 per day
TYMLOS 80 MCG DOSE PEN INJECTR ABALOPARATIDE max QTY 1.6 - max DS 30
KISQALI FEMARA 200 MG CO-PACK RIBOCICLIB SUCCINATE/LETROZOLE F max QTY 49.6 - max DS 30
KISQALI FEMARA 400 MG CO-PACK RIBOCICLIB SUCCINATE/LETROZOLE F max QTY 75 - max DS 30
KISQALI FEMARA 600 MG CO-PACK RIBOCICLIB SUCCINATE/LETROZOLE F max QTY 93 - max DS 30
ORENCIA 50 MG/0.4 ML SYRINGE ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30
ORENCIA 87.5 MG/0.7 ML SYRINGE ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30
RUBRACA 250 MG TABLET RUCAPARIB CAMSYLATE F max QTY 124 - max DS 30 4 per day
OLUMIANT 2 MG TABLET BARICITINIB max QTY 31 - max DS 30
ARISTADA ER 1064 MG/3.9 ML SYR ARIPIPRAZOLE LAUROXIL 18 max QTY 3.9 - max DS 60
HUMIRA 40 MG/0.4 ML SYRINGE ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
HUMIRA 40 MG/0.4 ML PEN ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
BAXDELA 300 MG VIAL DELAFLOXACIN MEGLUMINE 18 2 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
BAXDELA 450 MG TABLET DELAFLOXACIN MEGLUMINE 18 2 per day
COTEMPLA XR-ODT 8.6 MG TABLET METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
COTEMPLA XR-ODT 17.3 MG TABLET METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
COTEMPLA XR-ODT 25.9 MG TABLET METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MYDAYIS ER 12.5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 13 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MYDAYIS ER 25 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 13 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MYDAYIS ER 37.5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MYDAYIS ER 50 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OB COMPLETE CAPLET PRENATAL NO.123/IRON/FOLIC AC 12 55 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NERLYNX 40 MG TABLET NERATINIB MALEATE F
ZYPITAMAG 1 MG TABLET PITAVASTATIN MAGNESIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZYPITAMAG 2 MG TABLET PITAVASTATIN MAGNESIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ZYPITAMAG 4 MG TABLET PITAVASTATIN MAGNESIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IDHIFA 50 MG TABLET ENASIDENIB MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IDHIFA 100 MG TABLET ENASIDENIB MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
MAVYRET 100-40 MG TABLET GLECAPREVIR/PIBRENTASVIR max QTY 84 - max DS 21 3 per day
QVAR REDIHALER 40 MCG BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 10.8 - max DS 30
QVAR REDIHALER 80 MCG BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 10.8 - max DS 30
LYNPARZA 150 MG TABLET OLAPARIB F max QTY 150 - max DS 30 5 per day
LYNPARZA 100 MG TABLET OLAPARIB F max QTY 240 - max DS 30 8 per day
GOCOVRI ER 68.5 MG CAPSULE AMANTADINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
GOCOVRI ER 137 MG CAPSULE AMANTADINE HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BENZNIDAZOLE 12.5 MG TABLET BENZNIDAZOLE 2
TRACLEER 32 MG TABLET FOR SUSP BOSENTAN 3
VABOMERE 2 GRAM VIAL MEROPENEM/VABORBACTAM 18 6 per day
ADZENYS ER 1.25 MG/ML SUSP AMPHETAMINE max QTY 465 - max DS 30
SOLOSEC 2 GM GRANULE PACKET SECNIDAZOLE 18 F
HUMIRA PED CROHNS 80 MG/0.8 ML ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 730
VERZENIO 200 MG TABLET ABEMACICLIB 18 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VERZENIO 150 MG TABLET ABEMACICLIB 18 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VERZENIO 100 MG TABLET ABEMACICLIB 18 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
VERZENIO 50 MG TABLET ABEMACICLIB 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TRELEGY ELLIPTA 100-62.5-25 FLUTICASONE/UMECLIDIN/VILANTER max QTY 60 - max DS 30
ENBREL 50 MG/ML MINI CARTRIDGE ETANERCEPT max QTY 7.84 - max DS 21
INGREZZA 80 MG CAPSULE VALBENAZINE TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
SYMTUZA 800-150-200-10 MG TAB DARUNAVIR/COB/EMTRI/TENOF ALAF max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LYRICA CR 82.5 MG TABLET PREGABALIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LYRICA CR 165 MG TABLET PREGABALIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LYRICA CR 330 MG TABLET PREGABALIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
HUMIRA PEN CROHN-UC-HS 80 MG ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 365
CALQUENCE 100 MG CAPSULE ACALABRUTINIB 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day
BYDUREON BCISE 2 MG AUTOINJECT EXENATIDE MICROSPHERES max QTY 3.4 - max DS 31
PREVYMIS 240 MG TABLET LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PREVYMIS 480 MG TABLET LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PREVYMIS 240 MG/12 ML VIAL LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PREVYMIS 480 MG/24 ML VIAL LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
VYZULTA 0.024% OPHTH SOLUTION LATANOPROSTENE BUNOD max QTY 5 - max DS 30
VORTEX VHC LADYBUG TODDLER MSK INHALER,ASSIST DEV,SMALL MASK max QTY 1 - max DS 175
VORTEX VHC FROG CHILD MASK INHALER,ASSIST DEVICE,MED MASK max QTY 1 - max DS 175
VORTEX HOLDING CHAMBER INHALER,ASSIST DEVICE,LG MASK max QTY 1 - max DS 175
JULUCA 50-25 MG TABLET DOLUTEGRAVIR/RILPIVIRINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BOSULIF 400 MG TABLET BOSUTINIB 1 per day
OZEMPIC 0.25-0.5 MG DOSE PEN SEMAGLUTIDE max QTY 1.5 - max DS 30
OZEMPIC 1 MG DOSE PEN SEMAGLUTIDE max QTY 3 - max DS 30
LONHALA MAGNAIR 25 MCG STARTER GLYCOPYRROL/NEBULIZER/ACCESSOR max QTY 30 - max DS 180
LONHALA MAGNAIR 25 MCG REFILL GLYCOPYRROLATE/NEB.ACCESSORIES max QTY 62 - max DS 30
STEGLUJAN 5-100 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/SITAGLIPTIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
STEGLUJAN 15-100 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/SITAGLIPTIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day
RELEXXII ER 72 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
STEGLATRO 5 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN PIDOLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day
STEGLATRO 15 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN PIDOLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KEVZARA 150 MG/1.14 ML PEN INJ SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30
KEVZARA 200 MG/1.14 ML PEN INJ SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30
ENDARI 5 GRAM POWDER PACKET GLUTAMINE 5 6 per day
SEGLUROMET 2.5-500 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SEGLUROMET 2.5-1,000 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SEGLUROMET 7.5-500 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SEGLUROMET 7.5-1,000 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day
XIGDUO XR 2.5 MG-1,000 MG TAB DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ALUNBRIG 180 MG TABLET BRIGATINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
ALUNBRIG 90 MG-180 MG TAB PACK BRIGATINIB max QTY 30 - max DS 180
BALCOLTRA TABLET LEVONORGEST/ETH.ESTRADIOL/IRON 10 F
ELIQUIS 5 MG STARTER PACK APIXABAN max QTY 80 - max DS 365
KAPSPARGO SPRINKLE 25 MG CAP METOPROLOL SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KAPSPARGO SPRINKLE 50 MG CAP METOPROLOL SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KAPSPARGO SPRINKLE 100 MG CAP METOPROLOL SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
KAPSPARGO SPRINKLE 200 MG CAP METOPROLOL SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
BIKTARVY 50-200-25 MG TABLET BICTEGRAV/EMTRICIT/TENOFOV ALA max QTY 31 - max DS 30 1 per day
SYMDEKO 100/150 MG-150 MG TABS TEZACAFTOR/IVACAFTOR 12 max QTY 56 - max DS 30 2 per day
ERLEADA 60 MG TABLET APALUTAMIDE 18 M max QTY 124 - max DS 30 4 per day
IMBRUVICA 140 MG TABLET IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IMBRUVICA 280 MG TABLET IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IMBRUVICA 420 MG TABLET IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IMBRUVICA 560 MG TABLET IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSMOLEX ER 129 MG TABLET AMANTADINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSMOLEX ER 193 MG TABLET AMANTADINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
OSMOLEX ER 258 MG TABLET AMANTADINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day
IMBRUVICA 70 MG CAPSULE IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day
DALIRESP 250 MCG TABLET ROFLUMILAST 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day
CIMDUO 300-300 MG TABLET LAMIVUDINE/TENOFOVIR DISOP FUM max QTY 31 - max DS 30
TASIGNA 50 MG CAPSULE NILOTINIB HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day
SYMFI 600-300-300 MG TABLET EFAVIRENZ/LAMIVU/TENOFOV DISOP max QTY 31 - max DS 30
GANCICLOVIR 500 MG/10 ML VIAL GANCICLOVIR SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day
HUMIRA 10 MG/0.1 ML SYRINGE ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
HUMIRA 20 MG/0.2 ML SYRINGE ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
HUMIRA PEDIATR CROHN'S 80-40MG ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21
ARNUITY ELLIPTA 50 MCG INH FLUTICASONE FUROATE max QTY 30 - max DS 30
MORPHINE SULFATE 4 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day
PALYNZIQ 2.5 MG/0.5 ML SYRINGE PEGVALIASE-PQPZ 18
PALYNZIQ 10 MG/0.5 ML SYRINGE PEGVALIASE-PQPZ 18
PALYNZIQ 20 MG/ML SYRINGE PEGVALIASE-PQPZ 18
YONSA 125 MG TABLET ABIRATERONE ACET,SUBMICRONIZED M max QTY 120 - max DS 30 4 per day
ROXYBOND 15 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
ROXYBOND 30 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day
XELJANZ 10 MG TABLET TOFACITINIB CITRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
LABEL_NAME GENERIC NAME
MINIMUM
AGE
ALLOWED
MAXIMUM
AGE
ALLOWED
GENDER
ALLOWED LIMITATION
MINIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER
DAY
MAXIMUM
QUANTITY
ALLOWED PER DAY
HYDROMORPHONE 1 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
HYDROMORPHONE 4 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day
BRAFTOVI 50 MG CAPSULE ENCORAFENIB 8 per day
BRAFTOVI 75 MG CAPSULE ENCORAFENIB 6 per day
MEKTOVI 15 MG TABLET BINIMETINIB max QTY 180 - max DS 30 6 per day
NUPLAZID 10 MG TABLET PIMAVANSERIN TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
NUPLAZID 34 MG CAPSULE PIMAVANSERIN TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
ORILISSA 150 MG TABLET ELAGOLIX SODIUM F max QTY 31 - max DS 30
ORILISSA 200 MG TABLET ELAGOLIX SODIUM F max QTY 62 - max DS 30
HUMIRA PEN PSOR-UVEI 80MG-40MG ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 365
MULPLETA 3 MG TABLET LUSUTROMBOPAG max QTY 7 - max DS 365 1 per day
NIVESTYM 300 MCG/0.5 ML SYRING FILGRASTIM-AAFI max QTY 7 - max DS 23
NIVESTYM 480 MCG/0.8 ML SYRING FILGRASTIM-AAFI max QTY 11.2 - max DS 30
PERSERIS ER 90 MG SYRINGE KIT RISPERIDONE max QTY 1 - max DS 30
PERSERIS ER 120 MG SYRINGE KIT RISPERIDONE max QTY 1 - max DS 30
OBTREX DHA COMBO PACK PNV 12/IRON/METHYLFOLATE/DHA F max QTY 62 - max DS 30 2 per day
TAKHZYRO 300 MG/2 ML VIAL LANADELUMAB-FLYO max QTY 4 - max DS 30
DELSTRIGO 100-300-300 MG TAB DORAVIRINE/LAMIVU/TENOFOV DISO max QTY 31 - max DS 30 1 per day
PIFELTRO 100 MG TABLET DORAVIRINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day
XOFLUZA 20 MG TABLET BALOXAVIR MARBOXIL 12 max QTY 2 - max DS 60
XOFLUZA 40 MG TABLET BALOXAVIR MARBOXIL 12 max QTY 2 - max DS 60
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