milllllllllllllllllllllhifllllllll · status pelaporan : tahop input - verifikasi - toloh...
Post on 14-Jun-2020
7 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah in i:
Nama
No. KTP
Tempat/TanggaiLahir
Pangkat/Jabatan
Alamat
NPWP
: AKBAR.AR,
: 73060811078330008
: GOWA, 11 Juli 1983
: Pengatur Tk. I ll/d / Juru Sita Pengganti
: Perumahan Griya Savana Birha Desa Baloli Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara.
: 88.561.157.4-807.000
Menyatakan bahwa:
1. Laporan harta kekavaan saya dan keiuarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekavaan
Aparatur Sipit Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Repubiik Indonesia Nornor 30 Tanun 2002 ientang Komisi Pemberaniasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nornor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabiia dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keiuarga saya yang menjadi ianggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabiia dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keiuarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang beriaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
Yang Menyatakan
milllllllllllllllllllllHIfllllllll Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah in i:
Nama WAHYUDDIN WAHID,
No. KTP 7371110103890019
TempatTTanggalLahir
BONE, 01 Maret 1989
Pangkat/jabaian
Alamat
NPWP
Renata Muds !!!/s / Jupj Sita Pengganti
Jalan Simpurusiang Masamba Kab. Luwu Utara
70..86.5.4.0-4.1 ..80
Menyatakan bahwa:
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewaiiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
2. Apabiia dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabiia dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan iain yang beriaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
beriaku.
cp, ..... 20 lf>Yang Menyatakan
fW A i fcjLd
III llll I II11II IIIII III 11II11II III III Hal. 4
EIUKTI PELAPORANHARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DATA PRIBADINama ALFIS RAZAKNIP 198506052009121001Golongan/Pangkat lll/b - Penata Muda Tk. I
Jabatan Jurusita PenggantiEselon STAF/FUNGSIONAL UMUM
Unit Keija Pengadilan Agama Masamba
Instanai Mahkamah Agung Rl
INFORMASI LAPORANNomor Pelaporan :1163175001
Tanggal Lapor : 28 Januari 2016
NPWP : 14.881.307.4-802.000
Status Pelaporan : Tahop Input - Verifikasi - Toloh Divorifikasi
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online
pada situs siharka.menpan.go.id.
1163175001
1163175/1163175001 28 Januari 2016
BUKTI PELAPORANHARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DATA PRIBADI
Nama ALFIS RAZAK
NIP 198506052009121001
Golongan/Pangkat lll/b - Penata Muda Tk. IJabatan Jurusita Pengganti
Eeelon STAF/FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja Pengadilan Agama Masamba
Instansi Mahkamah Agung Rl
INFORMASI LAPORAN
Nomor Pelaporan :1163175001
Tanggal Lapor : 28 Januari 2016
NPWP : 14.881.307.4-802.000
Status Pelaporan : Tohop Input - Verifikasi - Telah Bivorifikooi
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online
pada situs siharka.menpan.go.id.
1163175001
1163175/1163175001 28 Januari 2016
httpsJ/sih arka.monpan.go.ld/
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah in i:
Nama : ALFISRAZAK,
No. KTP : 736023112710030
Tempat/TanggalLahir
: Takalar, 05 Juni 1985
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I lll/b / Jurusita Pengganti
Alamat : Jalan Ahmad Yani Kel. Bone Kec. Masamba Kab. Luwu Utara
NPWP : 14.881.307.4-802.000
Menyatakan bahwa:
1. Laporar. harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut d3l3m Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku. ;
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan iain yang beriaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
Watarse* P& 2Qt£
NIP 198506052009121001
III IIIIIIIHI llllllllltl III lllllll III Hal. 4
I. HA RTA KEKAYAAN
1.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No Jenis HartaLuas Tanah / Luas
BangunanA tas Nama /
Hubungan KeluargaA lam at
TahunPerofehan
Harga Perolehan
(Rp)
NJOP Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUM LAH 0,00 0,00
1.2. HARTA BERGERAK1.2.1. A lat Transportasi (P esaw at Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
NoJenis Alat
Transportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda MotorDP 5081 HF/ Yamaha/ Sepeda Motor/ 2014
ALFIS RAZAK/Yang Bersangkutan 2014 14.995.000,00 12.000.000,00
2 MobilDD1404 Q1 / DAIHATSU / Mobil Penumpang / 2014
ALFIS RAZAK / Yang Bersangkutan
2014 117.350.000,00 100.000.000,00
JUMLAH 132.345.000,00 112.000.000,00
l.2 .2 .P etem akan , Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertam bangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama / Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Jumlah/SatuanOmzet per bulan
(Rp)Nilai Juai Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)JUMLAH 0,00 0,00
I.2 .3 . Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama / Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Jumlah/SatuanHarga Perolehan
(Rp)Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(D (2) (3) (4) (5) (6) (7)JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BertiargaAtas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lem bar / % Kepemilikan
Nama PerusahaanNilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(D (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor RekeningSaldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganALFIS RAZAK / YangBersangkutan
BRI Cab. Masamba 0641-01-009468-50-6 4.600.000,00
JUMLAH 4.600.000,00
1.5. PIUTANG
NoAtas Nama /
Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor RekeningSaldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0 ,0 0
1.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor RekeningSaldo Saat Pelaporan
(Rp)
(D (2) (3) (4) (5)
lllllllllllllllllllllllllllllllllllll Hal. a
1ALFIS RAZAK/Yang Bersangkutan
BRI Cab. Masamba
0641-01-009468-50-6 36.480.600,00
2ALFIS RAZAK/Yang Bersangkutan
Bll 789105610143209 71.976.000,00
JUMLAH 108.456.600,00
II. PENGHASILAN
11.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasiian Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
36.532.600,00 2.795.000,00 67.448.276,00 4.394.148,00 102.381.728,00
JUMLAH 102.381.728,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasiian LembagaTotal Penghasiian
Bersih
(1) (2) (3) (4)JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasiian Total Penghasiian Bersih
(D (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasiian LembagaTotal Penghasiian
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasiianBersih
(1) (2) (3) (4)
1 NURLIA S.KepPegawai Tidak Tetap pada
Puskesmas Masamba6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00
III. DATA KELUARGA
111.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/SuamiTempat/Tanggal
LahirTempat/Tanggal
NikahPekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
NURLIA S.KepSinjai / 31 Desember
1987Sinjai / 22 Maret
2012
Pegawai Tidak Tetap pada Puskesmas Masamba
Jalan Ahmad Yani Kel. Bone Kab. Luwu Utara
III.2 DATA ANAK
No Nama AnakTempat/Tanggal
LahirJenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
d) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Naila AlrazSinjai /14
September 2013P Non Pendidikan
Jalan Ahmad Yani Kel. Bone Kec. Masamba Kab. Luwu Utara
III lllllll I I I I I I I III 11II I I I Hill II III Hal. 3
top related