miguel branco serviço de obstetrícia b mbb / chuc...janeiro / fevereiro 2017 rastreio das...

PROGRAMA DE FORMAÇÃO em SAÚDE MATERNA Atualizações em obstetrícia e neonatologia

Janeiro / Fevereiro 2017

Rastreio das aneuploidias (teste pré-natal não invasivo)– indicações e limitações

Miguel Branco – Serviço de Obstetrícia B – MBB / CHUC

(Rastreio combinado 1º trimestre)

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

Aquele que apresenta:

uma elevada taxa de detecção (ideal - próxima dos 100%),

taxa mínima de falsos negativos (próxima dos 0%)

a menor taxa de falsos positivos, <5% (evitando métodos invasivos)

Rastreio Ideal

Rastreio combinado 1º trimestre

Muito dependente de:

• Protocolo rígido de ecografia

Operador dependente

Tempo por exame

Biótipo da grávida

Muito dependente de:

• Protocolo rígido de ecografia

• Marcadores séricos comMuita sobreposição curvas

Influenciado por vários fatores e correções

( resultado em MoM´s)

Limitações:

• Protocolo rígido de ecografia

• Marcadores séricos com muita sobreposição

• Dependente da idade gestacionalImportante a coordenação e referenciação para colheita precoce

12 s

Idade de colheitaO poder discriminativo do PAPP-A

PAPP-A às 10-12 S PAPP-A às 13-22 S

MoM1/10 1/4 1/2 1 2 4

MoM1/4 1/2 1 2 4

T 21

T 21

Mudança de paradigma?

Ecografia

Operador dependente

Tempo por exame

Biótipo

Equipamento

Laboratório

Influenciado por múltiplos fatores

Curvas com muita sobreposição

Depende da idade gestacional

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

O que chamar?

rastreio de aneuploidias por ADN livre fetal

Non-invasive Prenatal

Diagnosis (NIPD)

Testing (NIPT)

Screening (NIPS)

Fontes de ADN livre na circulação materna(pequenos fragmentos ADN)

Maternas

Hematopoiéticas

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal

Fontes de ADN livre na circulação materna

Fetal

Placentar

Métodos de sequenciação

1. MPS (massively paralel sequencing)

Sequenom; illumina (Tomorrow, Trust, Neobona) ;

lifecodexx (Prenatest)

2. CSS ( Chromosome –specific sequencing)

Ariosa (Harmony)

3. SNP - targated sequencing

Natera (Panorama)

Não poderá ser usado quando existem mais de 2 genomas( gemelar, doação de ovócitos…)

cfADN materno

cfADN fetal

Sequência controlo

Fragmentos Cr 21

Euploide Tris 21

Contagem

Performance

FP cumulativo 1/140

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório?3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

• Sensibilidade = VP/(VP+FN)

• Especificidade = VN/(VN+FP)

Características intrínsecas de um teste

2. Porquê um teste confirmatório?

Afetado Não afetado

Teste Positivo VP FP

Teste Negativo FN VN

• Sensibilidade = VP/(VP+FN)

• Especificidade = VN ( VN+FP)

• VPP = VP/(VP+FP)

• VPN = VN/(VN +FP)

varia de acordo com a prevalência da doença na população

2. Porquê um teste confirmatório?

Afetado Não afetado

Teste Positivo VP FP

Teste Negativo FN VN

VPP numa população de alto risco ( 1 em 100, 38 anos)Sensibilidade 99% , Especificidade 99,9%, VPP = VP/(VP+FP)

1000 Grávidas10 fetos afetados

10 VP 1 FP 989 VN 0 FN

VPP= 10/ 11Hui L “NIPT in daily practice” C.O. ISUOG 2016

VPP numa população de baixo risco ( 1 em 700, 30 anos)Sens 99% , Especificidade 99,9%, VPP = VP/(VP+FP)

7000 Grávidas10 fetos afetados

10 VP 7 FP 6983 VN 0 FN

VPP= 10/ 17 (59%)Hui L “NIPT in daily practice” C.O. ISUOG 2016

Nos ensaios clínicos

VPN numa população de alto risco ( 1 em 100, 38 anos)Sens 99% , Especificidade 99,9%, VPN = VN/(VN+FN)

100 000 Grávidas1000 fetos afetados

990 VP 100 FP 98900 VN 10 FN

VPN= 98900/ 98910 ou 1 em cada 10 000

Hui L “NIPT in daily practice” C.O. ISUOG 2016

Falsos positivos

• Verdadeiros falsos positivos

• Mosaicismo placentar

• Vanishing twins ( identificado Cf DNA 8s após perda)

• Anomalia cromossomas sexuais maternos

• Neoplasia materna

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

• Baixa fração fetal

Varia em função da técnica 1,6% (MPS) a 6,4%(SNP)

Risco aumentado na gestação precoce, obesidade e gestação gemelar

3. Porque não há resultados sempre?

Fração ADN fetal epeso materno

• Baixa fração fetal

Varia em função da técnica 1,6% (MPS) a 6,4%(SNP)

Risco aumentado na gestação precoce, obesidade e gestação gemelar

OR 2,5 para Tri 13 e T18 se falha por baixa fração fetal

• falha da técnica, erros logística

3. Porque não há resultados sempre?

Conduta na ausência de resultados (“no call”)

• Repetir NIPT (resultados em 50-60%)

• Outros métodos de rastreio

• Ecografia (por risco Tri 13 ou T 18)

• Considerar teste invasivo

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

NÃO se:

Anomalias estruturais

TN Nuca > 3,5mm ( P 99)

…

Antecedentes de doença outra genética

4. Está sempre indicado?

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

• Poderá não ser…

Achados ecográficos 1º trimestre podem ser importantes:

Nº fetos viáveis

Datação correta

Alterações estruturais

TN > ao P 99 ( 3,5 mm)

5. Precoce é bom?

• Poderá não ser… IG influência a Fração ADN fetal

5. Precoce é bom?

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

Trissomia não viáveis

Tri 16 e 22 (porquê?)

6. Mais é melhor?

Trissomia não viáveis

Rastreio das anomalia dos cromossomas sexuais

Monossomia X

Fenótipo mais ligeiro sem défice intelectual

Maior taxa de falha, elevados FP, baixa deteção

Mosaicismo fetal em até 50% casos afetados

Em 8% casos revela mosaicismos maternos

6. Mais é melhor?

Trissomia não viáveis

Rastreio das anomalia dos cromossomas sexuais

Microdeleções

1p36 del - PPV ~ 17%

22q11.2 del - PPV ~ 5.3%

5p minus - PPV ~ 5.3%

(…)

Sem validação

Aconselhamento prévio quase impossível

Aumento não justificado dos FP globais

6. Mais é melhor?

1. Rastreio aneuploidias com ADN livre fetal2. Porquê um teste confirmatório? 3. Porque não há resultados sempre?4. Está sempre indicado?5. Precoce é bom?6. Mais é melhor?

Em resumo:

• Teste com melhor performance para rastreio T 21, T 18 e T 13

• Aplicável a populações de alto e baixo risco

• Aplicável e rastreios primários ou contingentes

(Uma questão de custos)

• Fração ADN fetal é fundamental para interpretar os resultados

• Preferível avaliação ecográfica prévia

( TN > 3,5 mm / alterações estruturais)

• Resultados de alto risco têm de ser confirmados por exame invasivo

Não é diagnóstico!

Em resumo:

• Exames sem resultados têm conduta individualizada

• Não indicado o rastreio de microdeleções ou alterações cr sexuais

Em resumo: