menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan pasal 61 peraturan ... · pdf fileblangko surat...
Post on 13-Feb-2018
302 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PROVINSI BALI
KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM
NOMOR 665 /HK/2015
TENTANG
W PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN PADA
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KARANGASEM
BUPATI KARANGASEM,
Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan DaerahKabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun 2008tentang Organisasi dan Tata Kerja PerangkatDaerah Kabupaten Karangasem, Kantor PelayananPerizinan Terpadu mempunyai tugas pokokmelaksanakan koordinasi dan menyelenggarakanPelayanan Administrasi di Bidang perizinan secaraterpadu;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan prinsippelayanan perizinan yaitu Kantor PelayananPerizinan Terpadu Kabupaten Karangasem dalammengelola administrasi perizinan dan non perizinanharus mengacu pada prinsip koordinasi, integrasi,sinkronisasi, dan keamanan berkas, sehingga perluadanya keseragaman Blangko Permohonan Izin;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlumenetapkan Keputusan Bupati tentang PenetapanBlangko Permohonan Perizinan pada KantorPelayanan Perizinan Terpadu KabupatenKarangasem;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentangPembentukan Daerah-daerah Tingkat II DalamWilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, NusaTenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentangPerlindungan Konsumen (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4125);
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentangKepariwisataan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 11, TambahanLembaran Negara Republik Indonsia Nomor 4966);
^ 4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentangBadan Penyelenggara Jaminan Sosial (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5256);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015tentang Perubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
W Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 68 Tahun 1999tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran SertaMasyarakat dalam Penyelenggaraan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3866);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi AdministratifKepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negaradan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerjadan Penerima Bantuan luran DalamPenyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2013 Nomor 238,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5481);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan PelayananTerpadu Satu Pintu;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun2008 tentang Pedoman Organisasi dan Tata KerjaUnit Pelayanan Perijinan Terpadu di Daerah;
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan AparaturNegara Dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun2012 tentang Pedoman Penyusunan StandarOperasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 6Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan DaerahKabupaten Karangasem (Lembaran DaerahKabupaten Karangasem Tahun 2008 Nomor 6,Tambahan Lembaran Daerah KabupatenKarangasem Nomor 5);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata KerjaPerangkat Daerah Kabupaten Karangasem(Lembaran Daerah Kabupaten Karangasem Tahun2008 Nomor 7, Tambahan Lembaran DaerahKabupaten Karangasem Nomor 6);
13. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 40 Tahun2014 tentang Uraian Tugas Lembaga TeknisDaerah Kabupaten Karangasem (Berita DaerahKabupaten Karangasem Tahun 2014 Nomor 42);
14. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 52 Tahun2011 tentang Pendelegasian Wewenang DibidangPerizinan Kepada Kepala Kantor PelayananPerizinan Terpadu Kabupaten Karangasem (BeritaDaerah Kabupaten Karangasem Tahun 2011 Nomor52) sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Peraturan Bupati KarangasemNomor 40 Tahun 2015 tentang Perubahan KelimaAtas Peraturan Bupati Karangasem Nomor 52Tahun 2011 tentang Pendelegasian WewenangDibidang Perizinan Kepada Kepala KantorPelayanan Perizinan Terpadu KabupatenKarangasem (Berita Daerah Kabupaten KarangasemTahun 2015 Nomor 40);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Menetapkan Blangko Permohonan Perizinan PadaKantor Pelayanan Perizinan Terpadu KabupatenKarangasem, sebagaimana tercantum dalam Lampiranyang merupakan bagian tidak terpisahkan dariKeputusan Bupati ini.
KEDUA Blangko Permohonan Perizinan sebagaimana dimaksuddalam Diktum Kesatu meliputi:a. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang;b. Blangko Permohonan Izin Lingkungan;c. Blangko Permohonan Izin Lokasi;d. Blangko Permohonan Izin Penetapan Lokasi;e. Blangko Permohonan Izin Mendirikan Bangunan;f. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat
Usaha;g. Blangko Permohonan Izin Gangguan;h. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat
Usaha Minuman Beralkohol;i. Blangko Permohonan Izin Usaha Pertambangan
(lUP);• j. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Bahan
Bakar;k. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha
Perdagangan ( SIUP Menengah dan Besar );^ 1. Blangko Permohonan Izin Usaha Penggilingan
Padi,Huler dan Penyosohan Beras;m. Blangko Permohonan Izin Usaha Industri;n. Blangko Permohonan Izin Usaha Peternakan;o. Blangko Permohonan Izin Usaha Pemotongan
Hewan;p. Blangko Permohonan Izin Toko Obat Hewan;q. Blangko Permohonan Izin Depo Obat Hewan;r. Blangko Permohonan Izin Usaha Pakan Ternak;s. Blangko Permohonan Izin Operasional Klinik;t. Blangko Permohonan Izin Operasional Apotek;u. Blangko Permohonan Izin Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (PIRT);V. Blangko Permohonan Izin Usaha Toko Modern
(lUTM);w. Blangko Permohonan Izin Usaha Pengelolaan
W Pasar Tradisional (IUP2T);X. Blangko Permohonan Izin Usaha Pusat
Perbelanjaan (lUPP);y. Blangko Permohonan Izin Lembaga Pelatihan
Kerja Swasta (LPKS);z. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi
Air Bawah Tanah;aa. Blangko Permohonan Izin Pengeboran
Eksploitasi Air Bawah Tanah;bb. Blangko Permohonan Izin Penurapan Mata Air;cc. Blangko Permohonan Izin Pengambilan Air
Bawah Tanah;dd. Blangko Permohonan Izin Usaha Penyediaan
Tenaga Listrik;ee. Blangko Permohonan Izin Laboratorium
Kesehatan;ff. Blangko Permohonan Izin Toko Obat;gg. Blangko Permohonan Izin Optikal;hh. Blangko Permohonan Izin Pembuangan Air
Limbah ke Sumber Air;
w
ii. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan AirLimbah ke Tanah;
jj. Blangko Permohonan Izin PenyimpananSementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3);
kk. Blangko Permohonan Izin Pengumpulan LimbahBahan Berbahaya dan Beracun (B3);
11. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan SarangBurung Walet/Sriti;
mm. Blangko Permohonan Izin Pengelolaan /Pengusahaan Sarang Burung Walet/Sriti;
nn. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunanuntuk Budidaya (lUP-B);
00. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunanuntuk Pengolahan (lUP-P);
pp. Blangko Permohonan Izin Perpanjangan IzinMemperkerjakan Tenaga Kerja Asing;
qq. Blangko Permohonan Izin Surat Izin UsahaPerdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB);
rr, Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa PerjalananWisata;
ss. Blangko Permohonan Izin TDUP PenyediaanAkomodasi;
tt. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Makanandan Minuman;
uu. Blangko Permohonan Izin TDUP KawasanPariwisata;
vv. Blangko Permohonan Izin TDUP JasaTransportasi Wisata;
ww. Blangko Permohonan Izin TDUP Daya TarikWisata;
XX. Blangko Permohonan Izin TDUP PenyelenggaraanKegiatan Hiburan dan Rekreasi;
yy. Blangko Permohonan Izin TDUP JasaPramuwisata;
zz. Blangko Permohonan Izin TDUP JasaPenyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif,Konferensi dan Pameran;
aaa. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa KonsultanPariwisata;
bbb. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa InformasiPariwisata.
ccc. Blangko Permohonan Izin TDUP Wisata Tirta.ddd. Blangko Permohonan Izin TDUP SPA;eee. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar
Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan beras;fff. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Industri;ggg. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar
Peternakan Rakyat;hhh. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar
Perusahaan;iii. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar
Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan(STD-P);
jjj. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda DaftarUsaha Perkebunan (STD-B);
kkk, Blangko Surat Pengantar Camat;
111. Blangko Surat Pernyataan Persetujuan Sebelahmenyebelah / Penyanding;
mmm. Blangko Surat Persetujuan Desa Pakraman;nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan;ooo. Blangko Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen;ppp. Blangko Surat Kuasa Pengurusan dan
Pengambilan Izin; danqqq. Blangko Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan Lingkungan Dan PemantauanLingkungan Hidup (SPPL ).
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannyaKeputusan Bupati ini, dibebankan pada AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah KabupatenKarangasem.
KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.
Ditetapkan di Amlapurapada tanggal 8 Desember 2015
KARANGAS^,
AGUS NGURAH ARDA
Keputusan Bupati ini disampaikan Kepada :1. Sekretaris Daerah Kabupaten Karangasem.2. Asisten Tata Praja Setda Kabupaten Karangasem3. Kepala Badan Perencanaan Daerah Kabupaten Karangasem.4. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Karangasem.5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karangasem.6. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Karangasem.7. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem.8. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Karangasem.9. Kepala Dinas Peternakan dan Kelautan Kabupaten Karangasem.10. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten
Karangasem.11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem.12. Kepala Bagian Ekonomi Setda Kabupaten Karangasem.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM
NOMOR 665/HK/2015TENTANG
PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN
PERIZINAN PADA KANTOR PELAYANAN
PERIZINAN TERPADU KABUPATEN
KARANGASEM
JENIS-JENIS BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN
1. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang.
2. Blangko Permohonan Izin Lingkungan.
3. Blangko Permohonan Izin Lokasi.
4. Blangko Permohonan Izin Penetapan Lokasi.
5. Blangko Permohonan Izin Mendirikan Bangunan.
6. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha.
^ 7. Blangko Permohonan Izin Gangguan.
8. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha Minuman
Beralkohol.
9. Blangko Permohonan Izin Usaha Pertambangan (lUP).
10. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar.
11. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP
Menengah dan Besar).
12. Blangko Permohonan Izin Usaha Penggilingan Padi,Huler dan
Penyosohan Beras.
13. Blangko Permohonan Izin Usaha Industri.
14. Blangko Permohonan Izin Usaha Peternakan.
15. Blangko Permohonan Izin Usaha Pemotongan Hewan.
16. Blangko Permohonan Izin Toko Obat Hewan.
17. Blangko Permohonan Izin Depo Obat Hewan.
18. Blangko Permohonan Izin Usaha Pakan Ternak.
19. Blangko Permohonan Izin Operasional Klinik.
20. Blangko Permohonan Izin Operasional Apotek.
21. Blangko Permohonan Izin Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
(PIRT).
22. Blangko Permohonan Izin Usaha Toko Modern (lUTM).
23. Blangko Permohonan Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional
(1UP2T).
24. Blangko Permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (lUPP).25. Blangko Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta (LPKS).
26. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah Tanah.
27. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksploitasi Air Bawah Tanah.
28. Blangko Permohonan Izin Penurapan Mata Air.
29. Blangko Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah.
30. Blangko Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik.
31. Blangko Permohonan Izin Laboratorium Kesehatan.
32. Blangko Permohonan Izin Toko Obat.
33. Blangko Permohonan Izin Optikal.
34. Blangko Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air.
35. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah.
36. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Sementara LimbahBerbahaya dan Beracun (B3).
37. Blangko Permohonan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3).
38. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Sarang Burung Walet/Sriti.
39. Blangko Permohonan Izin Pengelolaan / Pengusahaan Sarang
Burung Walet/Sriti.
40. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya
(lUP-B).
41. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan
(lUP-P).
42. Blangko Permohonan Izin Perpanjangan Izin Memperkerjakan
Tenaga Kerja Asing.
43. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP-MB).
44. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Perjalanan Wisata.
45. Blangko Permohonan Izin TDUP Penyediaan Akomodasi.
46. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Makanan dan Minuman.
47. Blangko Permohonan Izin TDUP Kawasan Pariwisata.
48. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Transportasi Wisata.
49. Blangko Permohonan Izin TDUP Daya Tarik Wisata.
50. Blangko Permohonan Izin TDUP Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan
dan Rekreasi.
51. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Pramuwisata.
52. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Penyelenggaraan Pertemuan,
Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran.
53. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Konsultan Pariwisata.
54. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Informasi Pariwisata.
w
55. Blangko Permohonan Izin TDUP Wisata Tirta.
55. Blangko Permohonan Izin TDUP SPA.
57. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Penggilingan Padi, Huller dan
Penyosohan beras.
58. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Industri.
59. Blangko Permohonan IzinTanda Daftar Peternakan Rakyat.
60. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Perusahaan.
61. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar Usaha Industri
Pengolahan Hasil Perkebunan (STD~P).
62. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan
(STD-B).
63. Blangko Surat Pengantar Camat.
64. Blangko Surat Pernyataan Persetujuan Sebelah menyebelah /
Penyanding,
65. Blangko Surat Persetujuan Desa Pakraman.
66. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan.
67. Blangko Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
68. Blangko Surat Kuasa Pengurusan dan Pengambilan Izin. dan
69. Blangko Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan
Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL ).
(PENJABATB^^ KARANGASE^,
GUG r^GURi'Mj- ARDA
W
KARANGASEM
Nomor
Lampiran
Perihal
045.2/.
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEMKECAMATAN
Jl
.2016
Pengantar Permohonan
Perizinan
Kepada :
Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten
Karangasem
di-
Amlapura
Menindaklanjuti permohonan perizinan untuk kegiatan/Usahaatas nama yang berlokasi di Banjar
Dinas/Lingk Desa/Kelurahan Kecamatan
bersama ini kami sampaikan persetujuan permohonan izin, dimana terkait ketentuan
teknis dalam rangka penerbitan perizinan agar mengikuti peraturan perundang-
undangan yang beriaku, sesuai dengan rekomendasi instansi teknis/Tim Teknis
Pelayanan Perizinan Kabupaten Karangasem.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Camat
L
Pangkat
IP.
Catatan : Surat Pengantar Camat Ini beriaku selama 6 bulan.
W
PROPOSAL/RENCANA KEGIATAN
Proposal/rencana kegiatan formatnya tidak dibakukan, namun sekurang-kuranganya
memuat tentang beberapa ha! berikut:
1. Latar belakang rencana kegiatan/usaha
2. Maksud dan tujuan rencana kegiatan/usaha
3. Data Koresponden Pemohon (Mama dan alamat)
4. Skala Kegiatan/Usaha
5. Sumber Pembiayaan
W
SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN SEBELAH MENYEBELAH/PENYANDING
Pada hari ini tanggal , bulan tahunYang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga sebelah-menyebelah daritanah/bangunan milik:Nama
Alamat
Pekerjaan
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak keberatan dengan dilaksanakannyakegiatan atas nama : di pinggir dari batas kepemilikantanah kami yang berlokasi:Jalan :
Lingkungan :
Kelurahan
Kecamatan
Dengan jarak dari batas tanah kepemilikan ke rencana pembangunan dimaksud ;
Sebelah Barat M
Sebelah Utara M
Sebelah Timur M
Sebelah Selatan M
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Sebelah Barat 2. Sebelah Utara
3. Sebelah Timur 4. Sebelah Selatan
Mengetahui:
1. Kepala Lingkungan/Dusun, 2. Kepala Desa/Lurah,
3. Camat.
w
SURAT PERSETUJUAN DESA PEKRAMAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat Taggal Lahir
Agama
Jabatan
Alamat
Pada prinsipnya kanni Bendesa Pekraman bersama anggota Desa
Pekraman dapat menyetujui pembangunan usaha
yang dibangun oleh pengusaha
yang berlokasi di wilayah Desa Pekraman Kecamatan
dengan syarat-syarat sebagai berikut:
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bendesa,
W Desa Pekraman
W
SURAT KUASA PENGURUSAN DAN PENGAMBILAN IZIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Perusahaan/lnstansi
Alamat
No. KTP
No. Telp./HP
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Pemberi Kuasa
Nama :
Jabatan :
Nama Pemsahaan :
Alamat
No. KTP
No. Telp./HP
Selanjutnya disebut P hak Kedua (II) Penerima Kuasa
Dengan ini Pihak Pertama (I) memberi kuasa dan kewenangan kepada PihakKedua (II) untuk bertindak dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusanizin
Untuk tujuan tersebut diatas Penerim Kuasa diberi wewenang untuk menghadapPejabat di Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem untukmemberikan semua keterangan yang diperlukan, menandatangani permohonan(kecuali surat pernyataan), termasuk mengambil izin yang telah diterbitkan oleh KantorPelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem.
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem tidak bertanggungjawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawaban atas segala biaya diluar biayaretribusi resmi izin sesuai peraturan perundang-undangan, yang mungkin timbulsebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepadaPenerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
Segala kuasa dan kewenangan berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasaini oleh Pemberi Kuasa
Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari,.tanggal bulan tahun
Materal
Rp.eOOOr
Nama
Jabatan :
Pemberi Kuasa
Nama
Jabatan :
Penerima Kuasa
W
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Perusahaan/lnstansi
Alamat
No. KTP
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Segala dokumen, daftar isian yang saya isi dan saya lampirkan dalam
permohonan izin ini merupakan satu kesatuan, baik asli maupun rekamannya
adalah benar sesuai fakta dan tidak dipalsukan.
2. Lokasi baik tanah dan bangunan yang saya gunakan untuk melakukan
kegiatan/usaha tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata.
3. Management yang bertanggung jawab atas usaha/kegiatan yang saya lakukan
tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata.
Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan tidak sesuai dengantersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan seluruh perizinanyang saya miliki dan bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari
pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Amlapura,
Yang Menyatakan,
Materal
Rp.6000,-
Amiapura.
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin PemanfaatanRuang (IPR)
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada ;Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amiapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) untukKegiatan/Usaha :
Bidang Usaha
Jenis Kegiatan Usaha
Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut;
1. Luas
2. Bukti Kepemilikan
3. Lokasi Letak :
a. Jalan
b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan
c. Desa/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kabupaten
f. Provinsi
4. Status Tanah
5. Penggunaan Lahan Sekarang
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pengantar Camat setempat;
2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);
3. Foto copy NPWP (Untuk permohonan rumah tinggal tidak perlu);
4. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) ,
kecuali usaha perorangan
5. Foto copy Bukti kepemilikan lahan/yang disamakan dan bukti pelunasan PBB
tahun berjalan;
6. Persetujuan sebelah menyebelah/penyanding
7. Persetujuan Desa Pakraman
8. Melampirkan perjanjian ikatan awal dengan pemilik lahan atau sewa menyewa
(untuk lahan yang bukan milik pemohon);
9. Denah lokasi beserta gambar site rencana awal;
10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,
^ management tidak dalam permasalahan
11. Proposal rencana proyek (kecuali untuk permohonan IPR rumah tinggal).
12.Melampiri surat rekomendasi kesesuaian koordinat dari Diskominfo (Untuk Tower
Telekomunikasi):
13. Untuk Penanaman Modal Asing melampirkan Izin Prinsip Penanaman Modal atau
yang dipersamakan dari BKPM;
14. Surat Keterangan dari atasan langsung (PNS, TNI/POLRI) (Untuk permohonan
rumah tinggal tidak perlu)
15. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa).
Demiklan permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
W diberikan izin. Atas perhatlannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Materai
W
Amiapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin LingkunganDan Pemeriksaan/Penilaiandokumen Lingkungan(UKL-UPL/Amdal).*)
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/Instansi
5. Alamat Perusahaan/Instansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasenn
di -
Amiapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan izin Lingkungan dan pemeriksaan
dokumen lingkungan untuk Kegiatan/Usaha :
Bidang Usaha
Jenis Kegiatan Usaha :
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat *);
2. Foto copy IPR
3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,
management tidak dalam permasalahan.
4. Draft Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL) 2 buah.
5. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan Kuasa )
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Materai
6000
Pemohon,
W
W
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Lokasi
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
10
Amlapura,
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan izin Losasi untuk Kegiatan/Usaha :
Bidang Usaha :
Jenis Kegiatan Usaha :
Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut
1. Luas
2. Bukti Kepemilikan
3. Lokasi Letak :
a. Jalan :
b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan :
c. Perbekelan/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kabupaten
f. Provinsi
4. StatusTanah
5. Penggunaan Lahan Sekarang
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan ;
1. Surat pengantar Camat setempat;
2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);
11
3. Foto copy NPWP
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,
management tidak dalam permasalahan
5. Pertimbangan Teknis Pertanahan
6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Materai
12
Amlapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin PenetapanLokasi
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
Dengan ini mengajukan Permolionan Izin Penetapan Lokasi untuk
Pembangunan
Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut:
1. Luas :
^ 2. Bukti Kepemilikan
3. Lokasi Letak:
a. Jalan
b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan
c. Perbekelan/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kabupaten
f. Provinsi
4. Status Tanah
5. Penggunaan Lahan Sekarang
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat;
2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);
3. Foto copy NPWP
13
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,
management tidak dalam permasalahan
5. Pertimbangan Teknis Pertanahan
6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
MateraiPemohon,
13
Amlapura.
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin MendirikanBangunan (IMB)
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk
bangunan yang akan digunakan melakukan Kegiatan/Usaha :
Bidang Usaha
Jenis Kegiatan Usaha
Adapun keterangan tentang bangunan yang akan dimohonkan adalah ;
I. LOKASI BANGUNAN YANG DIMOHONKAN
Jalan :
Dusun / Lingk. / RT
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Status Tanah
LETAK BANGUNAN TERHADAP GARIS-GARIS SEMPADAN
Sempadan Jalan : M
Sempadan Pantai M
Sempadan Jurang M
Sempadan Sungai M
HI. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Dasar / Pondasi
2. Dinding
3. Sloof
4. Pilar / Kolom
5. Ring
6. Jumiah Lantai
14
7. Lantai
8. Plapond
9. Kap/Kuda-kuda
10. Usuk / Reng
11. Atap
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan ;
1. Surat Pengantar Camat setempat *);
2. Foto copy KTP;
3. Fotocopy Izin-izin penunjang usaha
- IPR
- izin Lingkungan beserta Dokumen lingkungannya/SPPL
^ 4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,
management tidak dalam permasalahan.
5. Gambar teknis 1MB dengan ukuran kertas A3
6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa )
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak
kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon.
Materai
Rp.6000,"
W
W
15
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin :
l.lzin Gangguan2.Surat Izin Tempat Usaha
(SITU)
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Amiapura.
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amiapura.
Dengan ini saya mengajukan permohonan perizinan seperti tersebut diatas untukkegiatan usaha yang saya lakukan :
Bidang Usaha
Jenis Kegiatan Usaha
Lokasi Kegiatan
Dengan batas-batas lokasi kegiatan/usaha sebagai berikut
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur
Sebelah Barat :
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan
1. Pengantar Camat setempat *);
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy izin-izin penunjang usaha :
- IPR (untuk Permohonan SITU tidakwajib)
- Izin Lingkungan/SPPL
- 1MB lengkap dengan gambarnya
W
16
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,management tidak dalam permasalahan.
5. Daftar Nilai Investasi diluar Tanah dan Bangunan (Khusus untuk PermohonanIzin Gangguan)
6. Laporan Kegatiatan Penanaman Modal (LKPM) (Khusus untuk Permohonan IzinGangguan )
7. Surat Kuasa Pengurussan Izin
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,Materai
NO RINCIAN
1. DAFTAR PERALATAN :
w
JUMLAH
17
DAFTAR NILAI INVESTASI
DILUAR TANAH DAN BANGUNAN
VOLUME SATUAN HARGA
SATUAN
(RP)
Pemohon,
JUMLAH
(Rp)
W
W
18
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin :I.Surat Izin Tempat Usaha
Minuman Berhalkohol( SITU-MB )
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/instansi
5. Alamat Perusahaan/instansi
6. No. Teip/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Amlapura,
Kepada ;Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlapura.
Dengan ini saya mengajukan permohonan perizinan seperti tersebut diatas untukkegiatan usaha yang saya lakukan :
Bidang Usaha
Jenis Kegiatan Usaha
Lokasi Kegiatan
Dengan batas-batas lokasi kegiatan/usaha sebagai berikut
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur
Sebelah Barat
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Pengantar Camat setempat *);
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy izin-izin penunjang usaha :
- IPR (untuk Permohonan SITU tidak wajib)
- Izin Lingkungan/SPPL
- 1MB lengkap dengan gambarnya
19
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa.
management tidak dalam permasalahan.
5. Surat Kuasa Pengurussan Izin
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebiii lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,Materai
W
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin UsahaPertambangan (lUP)
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
20
Amlapura,
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan untuk
Kegiatan/Usaha :
1. Bahan Galian
2. LuasWilayah
W 3. Atas Nama
4. SPPT Nomor
5. Letak Lokasi
6. Jangka Waktu
Dengan batas-batas sebagai berikut;
- Sebelah Utara
- Sebelah Timur
- Sebelah Selatan
- Sebelah Barat
21
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya iampirkan :
1. Surat Pengantar Camat setempat
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen
Lingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB,SITU dan/ atau Izin
Gangguan)
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV,
Koperasi) perorangan tidak perlu
6. GambarTeknis Tambang berskala 1 : 1000 atau lebih kecil
7. Bukti Pembayaran Jaminan Reklamasi
8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang
BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,Materai
22
Amiapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin PengambilanAir Bawah Tanah dan Air
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah dan AirPermukaan. Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pengantar Camat setempat
2. Fotocopy KTP3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi)
perorangan tidak perlu5. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan
berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin Gangguan)6. Gambar Teknis Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan skala 1 : 10.0007. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang
BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Materai
6000
Pemohon,
NB:
Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan ditindaklanjuti seteloh mendapatkan Rekomendasi KepalaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem
23
Amiapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin PenyimpananBahan Bakar
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amiapura.
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar. Untukmelengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pengantar Camat setempat
2. Fotocopy KTP3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan
berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin Gangguan)5. Fotocopy Izin Usaha dan TDP6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi)
perorangan tidak perlu
7. Rekomendasi Pertamina (untuk SPBU, SPPBE)/ Faktur pembelian dari AgenResmi Pertamina (bagi industri) terkait kapasitas penyimpanan
8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Materai
24
FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN(WIENENGAH/BESAR)
Persetujuan
Nomor
Tanggal
Dinas Perindustrian dan PerdaganganKabupaten Karangasem
Petugas Teknis,
NIP.
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor Pelayanan PerizinanTerpadu Kab. Karangasem
di -
Amiapura.
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha
Perdagangan sebagai mana dinnaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik
Indonesia Nomor 46/M-DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Perdagangan Republik Indonesia Nomor 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan
Surat Izin Usaha Perdagangan:
1. Permohon SlUP (Baru *)
2. Permohonan Perubahan SlUP *)
1. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab **)
1. Nama
2. Alamat tempat tinggal
3. Tempat, tanggal lahir
4. Nomor Telp/HP
5. Nomor KTP/ Paspor
6. Kewarganegaraan
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan.
2. Alamat Perusahaan
3. Nomor Telp/Fax
4. Kelurahan/ Desa
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
W
25
7. Propinsi
8. Status
9. Kode Pos
III. Legalitas Perusahaan
PMA/PMDN/Lain-Iain **)
Perusahaan Berbentuk Perseroran Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)
1. Akta Pendirian
a. Nomor dan tanggal Akta
b. Nomor dan tanggal Pengesahan
2. Akta Perubahan
a. Nomor dan tanggal Akta
b. Nomor dan tanggal Pengesahan
IV . Modal dan Saham
1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih ; RpPerusahaan (tidak termasuk tanahdan bangunan tempat usaha).
2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)
a. Total Nilai Saham %
b. Komposisi Kepemilikan Saham
- Nasional : %
- Asing : %
V. Kegiatan Usaha1. Kelembagaan
2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
26
2. Barang/ Jasa dagangan utama:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini kami
lampirkan :
1. Surat Pengantar Camat
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy NPWP
^ 4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi DokumenLingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin
Gangguan)
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV,
Koperasi) perorangan tidak perlu
6. Foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar)
7. Foto Copy Sertifikat / Kartu kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011
tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian Surat Permohonan SlUP ini. kami buat dan isi dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak
benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SlUP yang telah diterbitkan
W dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemilik/Pengurus/ Penanggung jawab,
Perusahaan Perdagangan **)
Cap danMaterai Rp. 6.000,-
Catatan :') beri tanda salah satu
") coret yang tidak perlu
SlUP (Menengah dan Besar)ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi / Persetujuan dari Kepala Dinas Penndustrian danPerdagangan Kab. Karangasem
w
27
Amlapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungIzin Usaha
Penggilingan Padi, HullerdanPenvosohan Beras.
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
DAFTAR/FORMULIR ISIAN
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ; 65 Tahun 1971(Lembaran Negara Rl Nomor : 85 Tahun 1971), dan Keputusan Menteri PertanianNomor : 859/TP.250/11/98 tanggal 4 Nopember 1998 tentang Pedoman PembinaanPerusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosoiian Beras.
I. IVIAKSUD PERMOHONAN *)1. Mendirikan.
2. Memindahkan tempat usaha.3. Memperluas.4. Mengganti mesin-mesin.
(Rehabilitasi/Up-grading)5. Memindahkan hak izin usaha.6. Memindahkan hak pemilikan.
Keterangan : *) Pilih salah satu
II. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD
1. Nama Perusahaan
2. Alamat/Letak
3. Telp/Fax)
4. Kampung
5. Desa
6. Kecamatan
7. Kabupaten
8. Propinsi
9. Alamat Email
Jin.
I. KETERANGAN TENTANG PEMILIK
1. Perorangan atau Badan Hukum
2. Jika Perorangan, sebutkan
a. Nama
b. Kewarganegaraan **)
c. Alamat/tempat tinggal
3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahan-
perubahannya. Sebutkan nama Badan Hukum dan susunan kepengurusan.
28
IV. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHAYang dimaksud dengan kata "pengusaha" adalah pengelola atau pengurusperusahaan.1. Perorangan atau Badan Hukum
2. Jika Perorangan, sebutkana. Nama
b. Kewarganegaraan **)
c. Alannat/tempat tinggal
3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahan-perubahannya. Sebutkan nama Badan Hukum dan susunan kepengurusan.
4. Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.Lampirkan copy perjanjian/kerjasama tersebut.
V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN
1. Motor Penggerak :
No. Jenis Type/Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit
1. Motor Bensin
2. Motor Diesel
3. Diesel
Generating Set
i
2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah
NoJenis Mesin
Type/Model
PKKapasitas
(Kw/J am/Unit)Merk /
Buatan
Jumlah
Unit
1. Rubber Roll /
Roll Karet
2. Flash Type /Type Banting
Cataitan .-Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabahpecah kulit perjam
3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit
NoJenis Mesin
Type/Model
PKKapasitas
(Kw/Jam/Unit)Merk /
Buatan
Jumlah
Unit
1. Gedogan
2. Dimple Plate
3. Screen
Cata an :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabahpecah kulit perjam
4. Mesin Penyosohan Beras
No
1.
2.
Jenis Mesin
Mesin Slipjp :
Horizontal
Vertikal
Cinelijp
Type/Model
29
PKKapasitas
(Kw/Jam/Unit)Merk /
Buatan
Jumlah
Unit
Catatan :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal berassosoh / beras putih perjam
5. Mesin Lain-lain
NoJenis Mesin
Type/Mode1
PKKapasitas
(Kw/J am/Unit)Merk/
Buatan
Jumlah .
Unit 1]
1.
2.
PaddyCleaner/
Pembersih
Gabah
(Blower)
I
3.
Mesin Polis
Brusher
Grader/Mesin
pemisahkualitas
Dll.
1
1
1
i
Catatan :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal berassosoh / beras putih per
jam
VI. Kapasitas potensial giling keseluruhan mesin memproduksi beraston setara beras perjam dan ton setara beras pertahun.
Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya di Amiapura pada tanggaloleh kami yang berkuasa menandatangani surat permohonan
ini sebagai Pengusaha/Wakil Pengusaha menurut:
Pengusaha / Pemohon,
Materai
Rp. 6000
(nama jelas, tanda tangan dancap/stempei bila ada)
w
30
Dengan ini kami lampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat.
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy NPWP;
4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV. PT dan
Koperasi)
Perorangan tidak perlu;
5. Foto copy izin penunjang usaha .(IPR, 1MB, Izin Lokasi untuk usaha yang
menggunakan lahan dengan luas 1 hektar atau lebih / Izin penetapan lokasi bagi
bangunan milik pemehntah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan
lingkungan berupa SPPL UKL-UPL/Amdal, Izin Gangguan);
(Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan Izin
Prinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR).
6. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6=2 lembar).
7. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang
BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
W
31
DAFTAR HADIR SOSIALISASlTanda Daftar Usaha Penggilingan Padi, Hullerdan Penyosohan Beras
NO. NAMA TANDA TANGAN j
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12i1
dst...1
Mengetahui :
1. Kepala Lingkungan/Dusun, 2. Kepala DesayLurah.
3. Camat.
(Daftar Hadir dilengkapi dengan Berita Acara persetujiian masyarakat tentang pendirian usaha)
w
32
RRRITA ACARA SOSIALISASI
Pada Hari Tanggal Bulan Tahun kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Jenis kegiatan/ Usaha
Telah mengadakan sosialisasi kepada masyarakat terkait dengan Rencana Pendirian Usahayang berlokasi di Br. Dinas/ Link
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Karangasem.
Adapun hasil sosialisasi yang telah kami sepakati adalah sebagai berikut:
1
2
3
4
5
Demikian Berita Acaraa ini kami buat dan sepakati untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya (Daftar Hadir Sosialisasi terlampir).
(
Mengetahui :
Kelian Br. Dinas/Ka.Ling Perbekel/ Lurah
J c
Camat
Pemohon,
W
W
33
DAFTAR ISIAN
UNTUK WIENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI
Persetujuan
Nomor
Tanggal
Dinas Perindustrian dan PerdaganganKabupaten Karangasem
Petugas Teknis,
NIP.
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor Pelayanan PerizinanTerpadu Kab. Karangasem
di-Amlapura.
KETERANGAN UMUM
1. Pemohon
Nama Pemohon/Kuasa
Alamat dan Nomor Telepon
2. Perusahaan
Nama Perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Alamat dan Nomor Telepon
3. Jenis Industri
4. Nama Notaris
Nomor Akte Pendirian Perusahaan
5. Penanggung jawab Perusahaan
6. nama Direksi dan Dewan Komisarls
7. Nomor dan Tanggal Persetujuan IPR
Alamat Pabrik
Luas Tanah (m2)
8. a. Komoditi dan Kpasitas Terpasang Pertahun
b. Mesin dan Peralatan
c. Bahan Baku dan Bahan Penolong
w
w
34
9. Jadwal waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana ProduksiPenyelesaian Pembangunan Pabrik
Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi :
II. NILAI INVESTASI
Modal Tetap
Tanah
Bangunan
Mesin/Peralatan
Dan Iain-Iain
Modal Kerja
Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan
Upah
Dan Iain-Iain
Sumber Pembiayaan
Modal Sendiri
Pinjaman
III. TENAGA KERJA
1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia
Laki-laki
Wanita
Jumlah
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Laki-laki
Wanita
Jumlah
Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing
IV. PEMASARAN
1. Dalam Negeri
2. Ekspor
3. Merk*) (Milik sendiri/lisensi)
W
I. PRODUKSI
JENIS PRODUKSI
35
NO KOMODITI
II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN
No.
JUIV
Nama Mesin /
Peralatan
Utama
LAH
Jumlah Kapasitasterpasang
dan
spesifikasi
KAPASITAS
TERPASANG /
TAHUN
Merk
dan
Tahun
Negara
Asal
KETERANGAN
Harga *)
Rp. Juta
Ket.
W
36
III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAWIA SETAHUN
No. Nama Mesin /
Peralatan
Utama
Jumlah Satuan Merk
dan
Tahun
Negara
Asa!
Harga *)
Rp. Juta
Ket.
JUMLAH
IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSl
Luas Gudang
V. SUMBER DAYA/ENERGI
Nama dan Spesifikasi KapasitasTerpasang
Satuan Jumlah Pemakaian
/ tahun
Satuan
w
VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN
Spesifikasi limbah yang dikeluarkan
No. Jenis Volume
37
SatuanAA/aktu Cara PenangananLimbah *)
') Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai DampakLingkungan
(AMDAL atau UKL-UPL)
terlamplr
*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan
- RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan
- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan
w
W
38
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini kamilampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat.2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu5. Foto copy izin penunjang usaha6. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang
BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk baliwa kannitidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti HakCipta, Paten, Merk, atau Desain Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar,maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Materai
Rp 6000,-
Pengurus/ Penanggung jawab,
Nama : .
Jabatan ;
w
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha
Peternakan.
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alanriat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Jumlah Modal
llJumla ternak
39
Amiapura,
Kepada ;Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan Terpadu
Kab. Karangasem
di -
Amiapura.
No. Jenis Ternak
Jumlah Ternak
Dewasa (ekor)Campuran
(ekor)
Strain
(ekor)
1
12.Produksi
a. Macam Produksi
b. Jumlah Produksi
13.Lokasi Usaha
a. Banjar Dinas
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
14.Lahan dan Kandang
a. Luas Lahan
b. Luas Kandang
w
40
c. Pemilikan
• Lahan
• Kandang
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy NPWP;
4. Pengantar dari UPT Kecamatan setempat;
5. Rekomendasi dari Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab.
Karangasenn;
6. Foto copy izin penunjang usaha.
7. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT dan
Koperasi)
Perorangan tidak perlu
8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar)
9. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang
BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Materai
41
Amiapura,
Nomor
Lampiran
Perihal
1 (satu) gabung
Permohonan Izin Usaha
Pemotongan Hewan.
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan TerpaduKab. Karangasem
Amiapura.
di -
Dengan ini mengajukan permohonan izin usaha pemotongan hewandengan kelengkapan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Surat Pengantar Camat setempat;Foto copy KTP;Foto copy NPWP;Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha ( IPR, Rekomendasi DokumenLingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB. SITU dan/ atau IzinGangguan).Surat Keterangan Hewan yang akan dipotong dalam keadaan sehat (daripetugas yang berwenang);Surat Keterangan Higienis (tempat pemotongan yang dipakai dalamkeadaan higienis ) dari petugas yang berwenang.Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4x6 cm (2 lembar);Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan PerikananKabupaten Karangasem.Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjutdan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Materai
W
W
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Toko
Qbat Hewan.
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
42
Amlapura,
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Toko Obat Hewan, dengankelengkapan sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan / SPPL5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;6. Bukti kepemilikan lahan/Bukti pembayaran pajak tahun berjalan;7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon;8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4 x 6 cm (2 lembar);9. Tenaga Penanggung Jawab Toko Obat Hewan .10.Daftar sarana/peralatan untuk melakukan kegiatan usaha.11.Daftar obat-obatan yang diusahakan.12.Denah lokasi.
13. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS { UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Materal
6000
Pemohon,
W
43
DAFTARSARANA/PERALATANUNTUKWIELAKUKANKEGIATANUSAHA
NoJenissaranadanprasaranaJumlah
.
DAFTAROBAT-OBATANYANGDIUSAHAKAN
NoJenisObaTHewanSubjenisobathewan
SediaanKemasani[
j
!
TembusandisampaikankepadaYth:1.KepalaDinasPeternakan,KelautandanPerikananKab.Karangasem.
2.Arsip.
W
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Depo
Obat Hewan.
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10.Modal Usaha
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Depo Obat Hewan, dengankelengkapan sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. •Fota copy Izin Penujang usaha ( SPPL )5. Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (CV.PT, Koperasi), Perorangan
tidak perlu.6. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab.
Karangasem;7. Rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia pengurus daerah setempat,
apabila di kabupaten belum ada asosiasi tersebut maka rekomendasi diterbitkanoleh Asosiasi Obat Hewan Pusat;
8. Tenaga dr Hewan/ Apoteker yang bekerja tetap sebagai penanggungjawabteknis.
9. Sama dengan daftar took obat10. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4 x 6 cm (2 lembar);11.Surat Pernyataan menyediakan tempat penyimpanan obat;12.Denah lokasi.
13. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan
diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
44
Amiapura,
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amiapura.
MateraiPemohon,
6000
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem.
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha
Pakan Ternak.
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/ HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
9. NPWP
10. Modal Usaha
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pakan Ternak, sebagai bahanpertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut;
1. Surat Pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab.
Karangasem:5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;6. Bukti kepemilikan lahan/Bukti pembayaran pajak tahun berjalan;7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon;8. Pas foto benA/arna dengan baju berkerah 4 x 6 {2 lembar);9. Denah lokasi.
10. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikanizin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
45
Amiapura,
Materai
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amiapura.
Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem.l.Arsip.
46
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin OperasionalKlinik
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. Perusahaan/lnstansi
5. Alamat Perusahaan/lnstansi
6. No. Telp/HP/Fax
7. Alamat Email
8. Akta Pendirian PerusahaanNomor
Tanggal9. NPWP
10.Modal Usaha
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Oprerasional Klinik, sebagai bahanpertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Surat pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto copy Izin-izin penunjang usaha5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV. PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem:7. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian
tugas dan fungsi pelayanan daftar ketenagaan yang tersedia dan daftar tarif;8. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga
medis/paramedis yang bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil;9. Foto copy Surat Instalasi Farmasi (dengan penanggung jawab apoteker);10.Foto copy SIP (Surat Izin Praktik) tenaga Dokter dan Dokter Penanggung Jawab;11.Foto copy SIB (Surat Izin Bidan) dan SIPB (Surat Izin Praktik Bidan) bagi tenaga
paramedis Bidan;12.Foto copy SIP (Surat Izin Perawat) dan SIK (Surat Izin Kerja) bagi tenaga
paramedis Perawat;13. Pas Foto berwarna Penanggung jawab dengan baju berkerah 4x 6 (2 lembar)14.Semua persyaratan beserta blanko dilampirkan rangkap (2)15.Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang
BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Materai
Amiapura.
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlapura.
Pemohon,
w
47
Amiapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin
Qperasional Apotik.
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amiapura.
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, bersama inikami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagaiberikut:
1. Pemohon
Nama Pemohon
Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan :
Nomor KTP :
Alamat dan Nomor Telp
Pekerjaan sekarang
Alamat Email
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Apotek
Nama Apotek
Alamat dan NomorTelepon
Kecamatan
Propinsi
3. Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Milik Sendiri / Milik Pihak Lain
Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
1. Surat pengantar Camat setempat;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy NPWP;
w
W
48
4. Foto copy Surat Izin Apoteker dan atau Surat Penugasan;
5. Foto copy akte perjanjian kerja sama antara pemilik sarana apotek dengan Apoteker
Pengelola Apotek (apabila menggunakan sarana apotek milik pihak lain);
6. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;
7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek;
8. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain;
9. Surat Pernyataan dari pemilik sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat;
10. Denah Lokasi;
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem;
12. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, tanggal lulus dan nonnor Surat
Izin Kerja.
13. Semua persyaratan beserta blanko dilampirkan rangkap (2)
14. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86
Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,
Materai
49
Lam piran III
Peraturan Mentri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor :16Tahun20l2
Tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Lingkungan Hidup
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang betanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Nomor Telp
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama Perusahaan/Usaha
Alamat Perusahaan/Usaha
Nomor Telp. Perusahaan
Jenis Usaha/Sifat usaha
Kapasitas Produksi
Perizinan yang dimiliki
Keperluan
Besamya modal
Keterangan :
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1.
2.
3.
4.
5.dst
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :
1.
2.
3.
4.
5.Dst
50
Pada prinsipnya bersedia untulc sungguh-sungguh melaksankan seluruh pengelolaan danpemantauan dampak lingkungan sebagaimana terseut di atas, dan bersedia untuk diawas olehinstasi yang berwenang.
MenyetujuiKepala Badan Lingkungan HidupKabupaten Karangasem,
NIP.
Yang menyatakan.
Rp.6000,-
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin
Produksi Panaan IndustriRumah TanaaafPIRT^
51
Amiapura,
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -Amiapura.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan ^
Alamat :
Telp/Hp
Alamat Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Produksi Pangan IndustiiRumah Tangga dalam wilayah Kabupaten Karangasem dengan keterangan sebagai berikut:Nama Perusahaan
Alamat
Dusun/Lingkungan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut:1. Surat pengantar dari Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Ijin Penunjang Usaha.( SPPL)
^ 5. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan - Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)dan foto copysertifikat laik sehat yang masih berlaku dan dari Dinas Kesehatan (diserahkan setelahteam melaksanakan kunjungan lapangan);
6. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya CV, PT, Koperasi;7. Bukti kepemilikan lahan/bukti pembayaran pajak tahun berjalan;8. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon;9. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar):10. Denah lokasi.11. Semua persyaratan dan blanko dilampirkan rangkap (2)12. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86
Til 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai
W
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha
Toko Modern.
52
Amlapura.
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
Yang bertanda-tangan di bawali ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Toko IVIodern (lUTM)
I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama
2. Jabatan dalam Perusahaan
3. Alamat tempat tinggal
4. Kode Pos
5. Nomor Telp/Fax
6. Nomor KTP/Paspor
7. Kewarganegaraan
8. Alamat Email
II. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
2. Direktur/Penanggung Jawab
3. Alamat Perusahaan
4. Alamat Email
5. Nomor Telp/Fax
6. Kelurahan/Desa
7. Kecamatan
8. Kode Pos
9. Kab./Kota/Kotamadya
10. Propinsi
III. LEGALITAS PERUSAHAAN
Bentuk Perusahaan
Copy Akta Pendirian
Copy Akta Perubahan (bila ada);
: Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)
IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM
1. Modal
2.Saham (khusus untuk penanam modal)
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham
b.1. Nasional % (Prosen)
b.2. Asing : % (Prosen)
3. Status Perusahaan ; PMDN / PMA / Non PMA )
W
V. IDENTITAS TOKO MODERN
1. Nama Toko Modern
2. Luas tanah/bangunan
3. Luas lantai Penjualan
4. Luas lahan parkir
5. Kapasitas parkir
6. Alamat
a. Kelurahan / Desa
b. Kecamatan
c. Kode Pos
d. Kab/Kota
e. Provinsi
Tanah.
53
m , Bangunan m'
Roda Empat
VI. LEGALITAS YANG DIMILIKl (dilampirkan)
1. Surat Pengantar Camat;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy NPWP;
4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha
5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;
6. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi
dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan;
7. Rencana kemitraan dengan UKM dan Koperasi;
8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP
No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudianhah ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kamimenyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
W
54
RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL
1. Nama dan alamat masing-masing pihak
2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha
3. Pola kemitraan yang digunakan
4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak
5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telahDisepakati tidak dilaksanakan
6. Jangka waktu berlakunya perjanjian7. Cara menyelesaikan perselisiiian
8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepadaUsaiia Mikro dan Usaha Kecil
9. Cara pembayaran
Pemohon / Penanggung jawab,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha
Pengelolaan PasarTradislonal.
55
Amlapura,
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di -
Amlapura.
Yang bertanda-tangan di bawali ini mengajukan permolionan Izin Usaha PengelolaanPasar Tradisional (1UP2T):
1. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama
2. Jabatan dalam Perusahaan
3. Alamat tempat tinggal
4. Kode Pos
5. Nomor Telp/Fax
6. Nomor KTP/Paspor
Kewarganegaraan7.
8. Alamat Email
II. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
2. Direktur/Penanggung Jawab
3. Nomor Telp/Fax
4. Alamat Email
5. Alamat
a. Kelurahan/Desa
b. Kecamatan
c. Kode Pos
d. Kab./Kota/Kotamadya
e. Propinsi
LEGALITAS PERUSAHAAN
Bentuk Perusahaan
Copy Akta Pendirian
Copy Akta Perubahan (bila ada)
Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)
IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM
1. Modal
2.Saham (khusus untuk penanam modal)
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham
b.1. Nasional % (Prosen)
b.2. Asing : % (Prosen)
3,Status Perusahaan : PMDN / PMA / Non PMA *)
V. IDENTITAS PasarTradisional
1. Nama PasarTradisional
2. Luas tanah/bangunan
3. Luas lantai Penjualan
4. Luas lahan parkir
5. Kapasitas parkir
6. Alamat
a. Kelurahan / Desa
b. Kecamatan
c. Kode Pos
d. Kab/Kota
e. Provinsi
Tanah.
56
m , Bangunan m'
Roda Empat
VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan)
1. Surat Pengantar Camat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP:4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;6. Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi
dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan.7. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS.
PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
w
57
RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL
1. Nama dan alamat masing-masing pihak
2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha
3. Pola kemitraan yang digunakan
4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak
5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telah
Disepakati tidak dilaksanakan
6. Jangka waktu berlakunya perjanjian
7. Cara menyelesaikan perselisihan
8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada
Usaha Mikro dan Usaha Kecil
9. Cara pembayaran
Pemohon / Penanggung jawab,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha
Pusat Perbelaniaan.
58
Amlapura,
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlapura.
Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Usaha PusatPerbelanjaan (lUPP):
1. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama
2. Jabatan dalam Perusahaan
3. Alamat tempat tinggal
4. Kode Pos
5. Nomor Telp/Fax
6. Nomor KTP/Paspor
7. Kewarganegaraan
8. Alamat Email
II. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
2. Direktur/Penanggung Jawab
3. Nomor Telp/Fax
4. Alamat Email
5. Alamat Perusahaan
a. Kelurahan/Desa
b. Kecamatan
c. Kode Pos
d. Kab./Kota/Kotamadya
e. Propinsi
LEGALITAS PERUSAHAAN
Bentuk Perusahaan
Copy Akta Pendirian
Copy Akta Perubahan (bila ada)
Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)
IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM
1. Modal
2.Saham (khusus untuk penanam modal)
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham
b.1. Nasional
b.2. Asing
3. Status Perusahaan
% (Prosen)
% (Prosen)
PMDN / PMA / Non PMA *)
W
V. IDENTITAS TOKO MODERN
1. Nama Toko Modern
2. Luas tanah/bangunan
3. Luas lantai Penjualan
4. Luas lahan parkir
5. Kapasitas parkir
6. Alamat
7. Kelurahan / Desa
8. Kecamatan
9. Kode Pos
10. Kab/Kota
11. Provinsi
Tanah.
59
m , Bangunan m'
Roda Empat
VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan)
1. Surat Pengantar Camat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usalia5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;6. Anaiisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi dari
Dinas Perindustrian dan Perdagangan;7. Rencana kemitraan dengan UMKM dan Koperasi.8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86
Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian Surat Permohonan ini kanni buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu.kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
60
RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL
1. Nama dan alamat masing-masing pihak
2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha
3. Pola kemitraan yang digunakan
W 4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak
5. Sanksi apabila isi perjanjian yang teiah
Disepakati tidak dilaksanakan
6. Jangka waktu berlakunya perjanjian
7. Cara menyelesaikan perselisihan
8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada
, , Usaha Mikro dan Usaha Kecil
9. Cara pembayaran
Pemohon / Penanggung jawab,
W
W
61
Amiapura,
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan Izin LembagaPelatihan Kerja Swasta fLPKSl.
Kepada :Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlapura.
Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerjaswasta (LPKS).
1. IDENTITAS
1. Nama Lembaga Pelatihan2. Nomor Akta Pendirian :
[lampirkan fotocopy)3. Nama Penanggungjawab4. Bentuk Usaha
5. Alamat Lengkap6. Telp.7. Alamat Email
Perseorangan / CV/ PT
II. POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN
1. jenis Program Latihan yang diselenggarakan :a.
b
c.
(lampirkan tentang kualifikasi/kurikulum silabus masing-masing program latihan)
2. Nama Latihan, jumlah siswa, jumlah angkatan dan biaya setiap jenis program
No. Jenis Program
Caretyang tidak perlu.
Lama Latihan
jam Teori....jam Pratek....jumlah.... jam
Max.
Siswa
Per Grup
jumlahGrup Per
Tahun
jumlahSiswa
Per
Tahun
BiayaLatihan
Per
Tahun
Ket.
W
62
3. Metode Latihan yang akan digunakan (isi tanda yf untuk yang digunakan)- Ceramali
Diskusi
Praktek BengkelPraktek Lap.Lain-lain
4. Fasilitas Latihan :a. Gedung
No.
- Ruang Kantor- Ruang Teori- Ruang Praktek/Iab- Lain-lain
b. Mesin-mesin
Jenis PeralatanBanya
Baik
knya Mesin Menurut KondisiRusak
Ringan
Rusak
BeratJumlah
Keterangan
W
W
63
5. Instruktur
a. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualitas
Kualitas Instruktur
No. Jenis LatihanBaik Cukup Sedang Jumlah
Keterangan
Qumlah instruktur yang merangkap lebih dari 1 jenis latihan sebanyak orang]
b. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut status jenis kelamin.
No. Jenis LatihanTetap
Status
Tak
TetapJumlah Wanita
lenis Kelamin
Pria JumlahKet
(Gunakan lembaran lain bila diperlukan)
6. Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan, latihan teknis serta pengalaman dibidangnya.
No. Nama Instruktur Umur Pendidikan
Latihan
Teknis di
Bidangnya
PengalamanTeknis di
Bidangnya
Ketii
1.
2.
3.
1
j
64
No. Nama TenagaAdministrasi
Umur Pendidikan
Latihan
Teknis di
Bidangnya
PengalamanTeknis di
Bidangnya
Ket
1.
2.
3.
\
III. LAIN-LAIN
1. Sumber siswa da sumber biaya (Isi tanda Vuntuk yang dipllih)a.Pencari Kerja
Karyawan/PegawaiUmum
b.Suber biaya dariSiswa
SponsorSubsidi
Lembaga Sendi
Sifat permohonan perjanjian (isi tanda Vuntuk yang dipilih)a.Baru ;
b.Perpanjangan :c. Pindaiian dari Institusi lain:
Hal-hal yang perlu ditambahkan:
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat pengantar camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy izin penunjang usaha (IPR, 1MB, Izin Lokasi untuk usaha yang menggunakan
lahan dengan luas 1 hektar atau lebih / Izin penetapan lokasi bagi bangunan milikpemerintah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan lingkungan berupa SPPL UKL-UPL /Amdal, Izin Gangguan);(Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan IzinPrinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR).
4. Program Pelatihan Kerja berbasis kompetensi (kurikulum silabus);5. Data inventaris sarana dan prasarana latihan;6. Data tenaga instruktur;7. Struktur Organisasi Pengelolaan.8. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV,PT, Koperasi) Perorangan
tidak perlu.9. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPjS. PP No 86
Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Penanggung Jawab,
Materai
65
Amlapura,
Kepada :Nomor : Yth. Bupati KarangasemLampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala Kantor PelayananPerihal : Permohonan Izin Pengeboran Perizinan Terpadu
Eksplorasi Air Bawah Tanah Kab. Karangasemdi -
Amlapura.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah
Tanah atas nama:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab.
1. Nama :
2. Jabatan
3. Alamat
4. No. Telp./Fax
5. Alamat Email
II. Identitas/Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Badan Usaha
3. NomorSlPPAT/IUJK
4. Alamat Perusahaan
5. Kelurahan/Kecamatan
6. Nomor Telp./Fax
III. Informasi Teknis Pengeboran
1. Lokasi Pengeboran Air
Bawah Tanah
2. Kelurahan
3. Sumur
66
4. Diameter Pipa Sumur Bor; inci
5. Kedalaman Sumur Bor : meter
6. Debit Air Maksimal : liter/detik
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama in! Kami lampirkaii :
1. Surat pengantar Camat setempat;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy NPWP;
4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;
5. Peta topografi skala 1:10000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah:
6. Proposal rencana kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan, rencana kerja dan peralatan;
7. Daftar tenaga ahli dalam bidang tanah yang dimiliki;
8. Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT), Surat Tanda
Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SJIB);
9. Denah lokasi kegiatan.
10. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86
Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan
izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon.
Materai
NB:
Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi KepalaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem
607
Nomor
LampiranPerihal
Amlapura,
Kepada:Yth. Bupati Karangasem
1(satu) gabung Cq. Kepala Kantor PelayananPermohonan Izin Pengeboran Perizinan TerpaduEksnloitasi AirBawah Tanah. Kab. Karangasem
di -
Amlanura.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bavvah
Tanah atas nama:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab.
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. No. Telp./Fax :
5. Alamat Email
II. Identitas/Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan
W 2. Bentuk Badan Usaha
3. NomorSiPPAT/lUJK
4. Alamat Perusahaan
5. Kelurahan/Kecamatan
6. Nomor Telp./Fax
III. Informasi Teknis Pengeboran
1. Lokasi Pengeboran Air
Bavvah Tanah
2. Kelurahan
3. Sumur
68
4. DiameterPipa Sumur Bor; inci
5. Kedalaman Sumur Bor : meter
6. Debit Air Maksimal : liter/detik
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini Kami lampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)
Perorangan tidak perlu;5. Peta topografi skala 1:10000 yang mencantumkan lokasi rencana ekspioitasi air bawah tanah:6. Proposal rencana kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan, rencana kerja dan peralalan;7. Daftar tenaga ahli dalam bidang tanah yang dimiliki;8. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT), Surat Tanda
Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SJIB);9. Denah lokasi kegiatan.10. Foto Copy Sertifikat/ Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86
Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjul dan diberikan
izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon.
Materai
NB:
Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permul<aan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi KepalaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem
Nomor
LampiranPerihal
1 (satu) gabungPermohonan IzinPenurapan Mata Air.
69
Amlapura,
Kepada ;Yth. Bupati Karangasem
Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem
di-
Amlaoura.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penurapan Mata Air atas nama
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab.
Nama
2. Jabatan
3. Alamat
4. No. Telp./Fax
5. Alamat Email
11. Identitas/Data Perusahaan
. Nama Perusahaan
2. Bentuk Badan Usaha
3. NomorSIPPAT/lUJK
4. Alamat Perusahaan
5. Kelurahan/Kecamatan
6. Nomor Telp./Fax
III. Informasi Teknis Pengeboran
1. Lokasi Pengeboran Air ;
Bawah Tanah ( Titik Kordinat)
2. Kelurahan
3. Sumur
w
W
70
4. Diameter Pipa Sumur Bor: inci
5. Kedalaman Sumur Bor : meter
6. Debit Air Maksimal : liter/detik
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan. bersama ini Kami lampirkan :
1. Surat pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT. Koperasi)
Perorangan tidak perlu;5. Foto copy izin penunjang usaha .6. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP
No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan
izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Materai
6000
NB:
Izin Pengambilan Air Bawah Tar)ah/ Air Permul<aan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendosi KepolaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem
top related