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THORACIC OUTLET SYNDROME

Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld

Mario Bonaccio

THORACIC OUTLET SYNDROME

Definition

Kompression des Plexus brachialis (meist Truncus inferior) und der Gefässe im Bereiche der oberen Thoraxapertur.

THORACIC OUTLET SYNDROME

Anatomie

THORACIC OUTLET SYNDROME

Anatomie

Problemzonen

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klassifikation

Wilbourne Klassifikation : Vaskuläres TOS arteriell

venös Neurogenes TOS true neurogen

disputed neurogen

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klassifikation Arterielles TOS 1 - 2% der Fälle Halsrippe in 50% nachweisbar Ev. poststenotisches Aneurysma

Akutes TOS : Zeichen der akuten Ischämie

Subakutes TOS : Rattenbissnekrosen Raynaud-Syndrom Claudicationsbeschwerden

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klassifikation

Venöses TOS 2 - 3% der Fälle

Paget-Schroetter-Syndrom : Thrombose der V.subclavia

Akute Thrombose ohne Umgehungskreislauf

Subakute Th. mit Umgehungskreislauf

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klassifikation

true neurogenic TOS 1 : 1‘000‘000

Meist C8 / Th1 betroffen

Immer assoziiert mit Halsrippe

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klassifikation

disputed neurogenic TOS 97% der Fälle

Grosse Breite der Symptome

Meist apparativ nicht objektivierbar

THORACIC OUTLET SYNDROME

Prädisponierende Faktoren

Geschlecht : w : m = 3.5 - 4 : 1 Alter : v.a. im Arbeitsalter Beruf : Repetitives Heben von Lasten Repetitive Bewegungen über Schulterhöhe

THORACIC OUTLET SYNDROME

Prädisponierende Faktoren

Versicherungsstatus Worker‘s compensation Personal injury cases Privatversicherung Geographische Besonderheiten : Anerkennung von „cumulative trauma disorders“ als Berufskrankheit

THORACIC OUTLET SYNDROME

Anamnese

Chronische Schmerzen im Schultergürtel, Nacken und Rücken komb. mit Parästhesien

Ermüdbarkeit des Armes in Provokationsstellungen

neurologische Ausfälle (C8 / Th1)

nächtliche Beschwerden

vaskuläre Klagen (Schwellungen, Temperatur- und Farbunterschiede, Embolien)

psychische Probleme

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik Untersuchung : Haltung Brustgrösse Muskeltonus / Muskelprüfung Umfangmessungen Sensibilität Auskultation (Stenosegeräusche) Venöse Stauung / Umgehung Triggerpunkte

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik

Provokationstests :

Zuerst periphere KNP testen, dann nach proximal fortschreiten

Adson-Test Halstead-Manöver Wright‘s Hyperabduktions-Test Roos-Test Cervical Rotation Lateral Flexion Test

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik

Adson-Test : Scalenus-Test

Arm zur Seite Hyperextension in der HWS Drehung des Kopfes zur betroffenen Seite hin und weg Tiefe Inspiration

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik

Halstead-Manöver : Costoclaviculärer Test

Arm zur Seite Schulter nach unten und nach hinten gedrückt Brust herausgestreckt Ev. zusätzlich Zug am Arm & Druck auf die Clavicula

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik

Wright‘s Hyperabduktions-Test : Coracoid-Engnis Arm eleviert, aussenrotiert und 180° abduziert Tiefe Inspiration

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik

Roos-Test : EAST (elevated arm stress test) Arm aussenrotiert und 90° abduziert Rasches Schliessen und Oeffnen der Faust während 3 Minuten

THORACIC OUTLET SYNDROME

Klinik

Cervical Rotation Lateral Flexion Test : Subluxation der 1. Rippe Kopf maximal von der affektierten Seite wegrotiert Maximale Flexion

THORACIC OUTLET SYNDROME

Bildgebung

Konventionelles Röntgen : HWS, Thorax, obere Thoraxapertur, ev. Clavicula

Angio-CT

Angio-MRI

Duplex-Sonographie 92% Sensitivität, 95% Spezifität

Phlebographie v.a. für venöses TOS, Aufnahmen in Provokations- Positionen möglich

THORACIC OUTLET SYNDROME

Elektrophysiologie

EMG : Zeigt schon früh Veränderungen SSEP : Empfindlich MAP / SNAP / F-Wellen : Zeigen spät Veränderungen

THORACIC OUTLET SYNDROME

Differentialdiagnosen

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Konservativ :

Disputed TOS Operativ :

Gefässkomplikationen Neurologische Ausfälle

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Allgemeines :

4 Phasenprogramm

Veränderung des Life-styles und des Arbeitsplatzes

Risikofaktoren für das Versagen :

Adipositas

Herzprobleme

schlechte Compliance

Konservativ :

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

1. Phase :

Identifikation & Behandlung von Triggerpunkten,

lokalen Spasmen und / oder Bursitiden

Medikamentös

Physikalisch

Interventionell

Konservativ : 4 Phasenprogramm

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

2. Phase :

Haltungskorrektur

Cardiovaskuläres Training

Gewichtsreduktion

Streching, Entspannung, Atemübungen

Myofasziale Manipulationen

Nervengleitübungen

Konservativ : 4 Phasenprogramm

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

3. Phase :

Krafttraining

Ausdauertraining

Wiederherstellung des Funktionslevels, der vor der Erkrankung bestand

Konservativ : 4 Phasenprogramm

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

4. Phase :

Etablierung eines Heimprogramms

Rückkehr zum Arbeitsplatz

Erfolgsquote : 50 - 100% (Messbarkeit?)

Konservativ : 4 Phasenprogramm

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Prinzipien :

Excision oder Release von abnormaler Anatomie

Resektion der ersten Rippe

Release oder Excision der Scaleni (anterius & medius)

Neurolyse des Plexus brachialis

Operativ

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Indikationen :

Gefässkomplikationen : Ischämie, Paget-Schroetter-Syndrom

„True neurogenic“ TOS mit neurologischen Ausfällen

Kontrovers : „disputed“ TOS

Erst bei Versagen einer extensiven konservativen Therapie

Operativ

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Technik :

Transaxillär

Supraclaviculär

Kombiniert

Operativ

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Komplikationen :

Läsion des Plexus brachialis (permanent / temporär)

Läsion der supraclaviculären Hautnerven

Läsion der A. & V.subclavia

Hämatothorax, Pneumothorax, Chylothorax

CRPS

Operativ

THORACIC OUTLET SYNDROME

Therapie

Prognose :

Erfolg 80% (abhängig von „workers compensation“ & „litigation“)

Rezidivrate : 5 - 25% innerhalb 4 - 6 Monaten

Hohe Rate an Haftpflichtprozessen

Operativ

SUPINATOR-TUNNEL-SYNDROM

Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld

Mario Bonaccio

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Definition

Läsion des Ramus profundus nervi radialis im Bereiche seines Durchtrittes durch den M.supinator proximal am Vorderarm

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Aetiologie

Tumor : Lipom, Ganglion, Aneurysma, Synovialitis (RA), Bursa bicipitoradialis Trauma : Dislokation des Radiusköpfchen repetitive Bewegungen (Geiger, Tennisspieler, Wurfsport) «Schlafdrucklähmung» Idiopathisch : mechanische Irritation an der Frohse Arkade

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Anatomie

Spezifische Engstellen des N.radialis

Durchtritt Septum intermusculare laterale

Eintritt Supinatorloge (Frohse-Arkade)

Austritt Supinatorloge

Durchtritt zwischen BR & ECRL

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Anatomie

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Anamnese

Schmerzen im Vorderarm Schwäche / Lähmungserscheinungen der Extensoren

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Klinik

Druckdolenz über dem Verlauf des R.profundus

Schmerzen bei Extension Dig.III gegen Widerstand

Schmerzen bei Supination gegen Widerstand

Paresen ECRB (?), ECU, EDC, EDQ, APL, EPL, EPB, EIP

ECRL ist intakt

Schmerzen bei Extension Dig.III gegen Widerstand

Keine Sensibilitätsstörung

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Klinik

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Klinik

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Diagnostik

Elektrophysiologie Konventionelles Röntgen Ultraschall MRI

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Differentialdiagnosen

Höher gelegene Schädigung N.radialis

Plexusschädigung

Diskushernie

Neuritis

Neuropathie / Polyneuropathie

Epicondylitis humeri lateralis

Strecksehnenläsion

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Therapie

Konservativ :

Abwarten Epicondylitis therapieren Operativ :

Dekompression Supinatortunnel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Therapie

Dekompression

Supinatortunnel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

Patientin RB, 1939

Anamnese :

Schmerzen Epicondylus humeri laterlis und Vorderarm

Klinik :

Knoten im Vorderarm

Paresen der Fingerstrecker (EDC, APL, EPL, EPB)

ENMG :

Schädigung R.prof.n.radialis

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Fallbeispiel

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld

Mario Bonaccio

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Definition

Läsion des N.interosseus anterior im Bereiche der FDS-Arkade am proximalen Vorderarm.

Kiloh L, Nevin S : Isolated neuritis of anterior interosseous nerve. Brit med J 1952/I:850-851

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Aetiologie

Tumor : Nerventumor Trauma : nach Vorderarmfraktur Idiopathisch : spontanes Auftreten

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie

Spezifische Engstellen des N.medianus

Struther-Ligament

Biceps-Aponeurose

Pronator teres

Interosseus anterior Kompression durch FDS

Karpaltunnel

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie Biceps-Aponeurose

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie Pronator teres Varianten

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie

FDS Arkade

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie

FDS Arkade

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anamnese

Unfähigkeit Daumen und Zeigefinger / (Mittelfinger) Endglied zu beugen Schmerzen im Vorderm Ev. Sensibilitätsstörungen

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Klinik

Ausfall FPL, FDP II (& FDP III)

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Klinik

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Diagnostik

ENG Konventionelles Röntgen Ultraschall MRI

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Differentialdiagnosen

Höher gelegene Schädigung N.medianus

Plexusschädigung

Diskushernie

Neuritis

Neuropathie / Polyneuropathie

Ruptur FPL & FDP II (III) Sehne

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Therapie

Konservativ :

Abwarten; v.a. bei den idiopathischen Formen Operativ :

Dekompression N.interosseus anterior

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Therapie

Dekompression

N.interosseus anterior

Herzlichen

Dank