manifestaciones extraintestinales de eii

DR. IGNACIO GARCÍA VJULIO 2014

Manifestaciones extraintestinales de EII

Generalidades

Prevalencia: 30 – 35 %.

Más frecuente en mujeres.

Una MEI parece predisponer al desarrollo de otras.

Susceptibilidad genética y/o influencia del medio ambiente.

EII

Articulares

Piel

Oculares

Hepatobiliar

Cardiopulmonares

Tromboembolicas

Manifestaciones Extraintestinales

MEI relacionados con la actividad EII: Artritis periférica oligoarticular Eritema nodoso Úlceras orales aftosas Epiescleritis.

MEI no relacionadas con la actividad EII: Artritis periférica Poliarticular Pioderma gangrenoso Uveítis Espondiloartropatía Colangitis esclerosante primaria

Más frecuente en CU

Vavricka SR, Et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011 Jan;106(1):110-9. doi: 10.1038/ajg.2010.343. Epub 2010 Aug 31

ARTROPATIAS: Axial y periféricas

Artropatía axial: Sacroileítis y espondilitis.

Sacroileítis: Sintomática o asintomática.

Síntomas: Dolor en los glúteos después de un descanso, que luego mejora con el movimiento.

Ex físico: Molestia en las articulaciones sacroilíacas con la presión bilateral en la cresta ilíaca.

Rx anormal hasta un 50%.

Prevalencia general en EII: 4 al 10%. 

.- Criterios de Roma: Dolor de espalda crónico (por la noche y en reposo,

mejora con el ejercicio) inicio antes de los 30 años Rigidez matutina Flexión limitada de la columna Reducción de la expansión torácica (en etapas

posteriores).

.- Ex físico: Pérdida de la lordosis lumbar y flexiónlimitada de la columna.

.- Radiografías:SacroiliitsSindesmofitosAnquilosis progresiva (“Espina de bambú ")RNM Gold standar

HLA-B27 25-75 %

Curso independiente de EII

Aparición puede preceder en años a manifestaciones

intestinales

Tratamiento

Artritis periférica: .- Tipo I Énfasis en la colitis inflamatoria..- Tratamiento a corto plazo con AINEs..- Inyecciones locales de esteroides .- Corticoides sistémicos??.- Fisioterapia. .- Artritis persistente: Sulfasalazina.

Artritis axial: .- Fisioterapia intensiva, analgésicos.- Sulfasalazina, azatioprina, metotrexato. .- Casos refractarios o intolerancia AINEs: Infliximab

Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición

Uso de AINEs ?ECCO guidelines 2009:.- A corto plazo no parece exacerbar la colitis.

.- Historia previa de brotes relacionada con la ingesta de AINEs parece ser el mejor indicador de riesgo individual.

.- Inhibidores COX-2 parecen más seguro con un menor riesgo de exacerbación de la enfermedad que los AINEs convencionales.

Enfermedad Osteometabólica

Osteoporosis• 2-30 %

Osteopenia• 40-50%

Factores contribuyentes:Inflamación crónicaTratamiento con corticoidesEnfermedad extensa del intestino delgado o resecciónEdadTabaquismoEscasa actividad físicaDeficiencias nutricionales.

1. O. Roux, Y. Bouhnik. Manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias crónicas. EMC - Tratatado de medicina, volumen 18, Nº1, marzo 2014

Recomendaciones

.- Pacientes en tratamiento con esteroides o con densidad ósea reducida deben recibir suplementos de calcio y vitamina D.

.- Dejar de fumar, ejercicio isotónico y mantener una adecuada ingesta de calcio en la dieta (1,5 g / día).

.- Los pacientes con fracturas establecidas deben ser tratados con bifosfonatos.

.- En las mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, el uso regular de bifosfonatos, calcitonina y el raloxifeno reduce o previene más pérdida ósea.

1. O. Roux, Y. Bouhnik. Manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias crónicas. EMC - Tratatado de medicina, volumen 18, Nº1, marzo 2014

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Eritema Nodoso

Pioderma Gangrenoso

Estomatitis Aftosa

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Eritema Nodoso

Nódulo subcutáneo rojo, doloroso de 1 a 5 cm de diámetro.

.- Localización: superficies extensoras de las extremidades (región tibial anterior), por lo general en momentos de actividad de la colitis.

.- Diagnóstico: Clínico.

.- Biopsia: Paniculitis focal inespecífica.

.- La prevalencia en EII varía entre 4 y 8 %, y parece ser mayor en EC que en CU.

Tratamiento:

.- Actividad de colitis subyacente.

.- Esteroides sistémicos.

.- Yoduro de potasio oral se ha utilizado con éxito en casos refractarios.

3-6 semanasCicatrización ad

integrum

.- Cualquier parte del cuerpo, a menudo precedidas por un traumatismo (patergia).

.- Una o múltiples pápulas o pústulas eritematosas necrosis ulceración profunda con material purulento.

.- Prevalencia: 1 a 2 %.

.- Curso paralelo o independiente a la actividad de la EII.

.- Biopsia: Hallazgos inespecíficos (descartar otras causas).

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Pioderma Gangrenoso

Pioderma Gangrenoso

Tratamiento:.- Primera línea: Corticoides tópicos o sistémicos.

.- En casos leves: Glucocorticoides

.- Casos refractarios: Ciclosporina oral (5 mg/kg/día), tacrolimus, micofenolato, azatioprina y metotrexate.

.- Infliximab: Tasa de respuesta > 90% en pacientes con corta evolución de PG (<12 semanas), y < 50% en aquellos con lesiones > 3 meses.

La Qx está CONTRAINDICADA

Estomatitis Aftosa

Lesión oral más frecuente en la EII.

Incidencia: 4% - 20%.

Etapas activas de la enfermedad intestinal.

Síntomas: úlceras redondas superficiales con membrana fibrinosa central y halo

eritematoso.

Tratamiento: Enfermedad intestinal subyacente. Alivio sintomático:

Lidocaína al 2% Corticosteroides tópicos, colchicina Glucocorticoides sistémicos sólo en casos refractarios o

severos.

Manifestaciones CutáneasSíndrome de Sweet

.- Nódulos o pápulas inflamatorias, eritematosas y dolorosas (extremidades superiores, cara o cuello).

.- Forma parte del grupo de dermatosis neutrofílica aguda.

.- Mayor prevalencia en:Mujeres (87%)Pacientes con enfermedad de colon (100%)Otras características extraintestinales (77%).

Se asocia a enfermedad activa en el 67-80%.

TRATAMIENTO: Corticoides sistémicos.

MANIFESTACIONES OCULARES

Epiescleritis

Uveítis

Epiescleritis

.- Esclerótica y conjuntiva hiperémica, indolora ó prurito y ardor. Sin disminución de agudeza visual.

.- Tratamiento:- Colitis subyacente.- Síntomas molestos: Esteroides

tópicos, vigilar infecciones (incluyendo herpes), ulceraciones y uveítis.

Uveítis

.- < frecuente, pero con consecuencias más graves.

.- Frecuentemente bilateral, comienzo

insidioso y de larga duración.

.- Síntomas: Dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea.

.- Diagnóstico: Examen con Lámpara de

hendidura TRATAMIENTO:.- Esteroides, tópico y sistémico..- Casos resistentes: Azatioprina,

metotrexato ¿infliximab?

MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES

.- Paciente asintomáticos con alteración de las PFH. .- La Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) constituye la más

importante condición relacionada a la EII.

.- Otras: PericolangitisEsteatosisHepatitis crónicaCirrosisFormación de cálculos biliares. Hepatotoxicidad por fármacos (3 primeras semanas).

10-50 %

Enfermedad HepatobiliarConducta

.- Ecografía abdominal.

.- Serología para identificar causas autoinmunes o infecciosas.

.- Colangiografía por RM, si es normal – Biopsia hepática.

.- La CEP es un factor de riesgo para el cáncer de colon y colangiocarcinoma.

TRATAMIENTO

.- Ácido ursodesoxicólico a 20 mg / kg (mejora PFH, histología y pronóstico).

.- CPRE: Dilatación de estenosis y/o colocación de prótesis.

.- Trasplante: Enfermedad avanzada del hígado. La recurrencia de CEP post-trasplante 20%.

.- EII y CEP: Colonoscopias anuales a partir del diagnóstico.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

.- Prevalencia: 1 a 7 %.

.- Riesgo 3,5 veces mayor que la población general.

.- Más comunes: Trombosis Venosa Profunda y embolismo pulmonar (EP).

.- La mayoría durante la fase activa de la EII.

.- Diagnóstico: TVP: Ultrasonido y venografíaEmbolismo pulmonar: Scan ventilación-perfusión y TAC

helicoidal.

30-40 % en fase

de remisión

TRATAMIENTO

.- Anticoagulación - directrices internacionales. Continuar por lo menos 3 meses.

.- Hospitalización por enfermedad aguda = a un

riesgo 8 veces mayor para TVP -- Profilaxis.

.- Se debe considerar la profilaxis antitrombótica en todos los pacientes hospitalizados con EII.

.- El tratamiento del tromboembolismo venoso en la EII debe

seguir las opciones de terapia antitrombótica establecidos

teniendo en cuenta el incremento del riesgo de sangrado.

TRATAMIENTO

Otros Sistemas:

.- Respiratorios (especialmente asma).

.- Renal: Nefritis, amiloidosis, cálculos en las vías urinarias.

.- Neurológicas: Esclerosis múltiple.

Bibliografía

1. O. Roux, Y. Bouhnik. Manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias crónicas. EMC - Tratatado de medicina, volumen 18, Nº1, marzo 2014

2. Brian Bressler, Et al. Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus. Gastroenterology 2015;148:1035–1058

3. Geoffrey C. Nguyen, Et al. Consensus Statements on the Risk, Prevention, and Treatment of Venous Thromboembolism in Inflammatory Bowel Disease: Canadian Association of Gastroenterology. Gastroenterology 2014;146:835–848

4. Vavricka SR, Et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011 Jan;106(1):110-9. doi: 10.1038/ajg.2010.343. Epub 2010 Aug 31