manejo de los terceros molares en cirugía maxilofacial

Manejo de losTerceros Molares en Cirugía Maxilofacial

C.D. Javier González Bello

CONTENIDO TEMÁTICO

• Introducción• Prevalencia• Desarrollo• Clasificación• Referencias Consultadas

PROCESO MULTIFACTORIAL

PROCESO DE MIGRACIÓN DENTARIA DESDE SU

LUGAR DE DESARROLLO DENTRO DEL HUESO HASTA SU POSICIÓN FUNCIONAL

INTRODUCCIÓN

ERUPCIÓN DENTARIA

Órgano vestigial ausente del 5 al 30%.

INTRODUCCIÓN

Solo el 20% de los terceros molares erupcionan en posición adecuada

CARACTERÍSTICAS DEL TERCER MOLAR SUPERIOR

Molar más pequeño

Cúspide disto-lingual pequeña

3 cúspides, 2 bucales, 1 lingual

Similar al premolar superior

Raíces juntas 2 o 3.

TERCER MOLAR INFERIOR

Posee 5 o 4 cúspides.

Tiene eminencias irregulares distribuidas

Raíces fusionadas generalmente 2

Hay irregularidades en el tercio apical

INTRODUCCIÓN

De acuerdo a revisiones

epidemiológicas el porcentaje de terceros molares impactados varia del 17% al 65%

Hombres edad de erupción 19.9 Años

Mujeres edad de erupción 20.4 Años

Retraso de hasta 2 años

INTRODUCCIÓNHieronimus Cardus:

“Dens Sensus Et Sapientia Et Intellectus”

Frecuencia de los terceros molares retenidos

• Tercer molar inferior 35%

• Canino superior 34%• Tercer molar

superior 9%• segundo premolar

superior 5%

• Canino inferior 4%• Incisivo central

superior 4%• Segundo premolar

superior 3%• Primer premolar

inferior 2%• Segundo molar

superior 0.1%

Formación del Tercer Molar• Inicio Calcificación 8-10a• Formación corona 15-16a• Cierre apical 25a• Enderezamiento 18 años (5-10° buen pronóstico)

Condicionantes Anatómicas

• Posición• Espacio

• Calidad de los tejidos• Estructuras anatómicas

Multifactorial

ETIOPATOGENIADISMINUCIÓN DE

LA FUNCIÓN MASTICATORIA

POSICIÓN

DENSIDAD DEL HUESO

INFLAMACION CRÓNICA NO INFECCIOSA

FALTA DE ESPACIO EN LA ARCADA

PATOLOGÍA QUÍSTICA Y TUMORAL

TRAUMATISMOS

SISTÉMICOS Y HEREDITARIOS

FORMAS DE RETENCIÓN

Retención intraósea: El diente esta rodeado por tejido óseo.

Retención Sub-mucosa: El diente está cubierto por mucosa gingival.

• Órgano dental que no ha erupcionado en su época normal y ha perdido fuerza eruptiva.

Retención

• Diente que se encuentra bloqueado por algún obstáculo durante su época normal de erupción.

Impactado

CLASIFICACIONES

Clasificación de Winter

Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres

Clasificación de Archer

Clasificación de Pell y Gregory

Clasificación de Menéndez y García Perla

CLASIFICACIÓN DE ARCHERVertical

Mesioangular

Distoangular

Horizontal

Invertido

Linguoangular

Palatoangular

Vestibuloangular

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

A CBCLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

A CB

CLASIFICACIÓN DE WINTER

RELACIÓN DEL EJE AXIAL

CLASIFICACIÓN DE WINTER

RELACIÓN DEL EJE AXIAL

Relación al seno maxilarCLASIFICACIÓN DE WINTER

Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres

Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres

Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres

CLASIFICACIÓN DE MENÉNDEZ Y GARCÍA PERLA

¿Qué clase son?

¿Qué clase son?

¿PARA QUÉ SIRVE LA CLASIFICACIÓN?

Presentación ClínicaAsintom

áticos

Complicaciones Infecciosas

Complicaciones Tumorales

Complicaciones Mecánicas

Complicaciones Diversas

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Encías inflamadas y dolorosas

pericoronaritis.

Disminución apertura bucal,

anorexia

Dolor agudo muy fuerte

Inflamación facial

Ganglios dolorosos del

cuello

PERICORONANITISLa infección que afecta tejidos blandos que

rodean la corona de un diente parcialmente

erupcionado; la inflamación resultante

puede ser aguda, subaguda o crónica.

Complicaciones Infecciosas

COMPLICACIONES TUMORALES

Quistes

COMPLICACIONES TUMORALES

GRANULOMAS

COMPLICACIONES TUMORALES

AMELOBLASTOMA…

Complicaciones Mecánicas• Ulcera yugal o lingual• Lesión al segundo molar• Desplazamientos dentarios• Alteraciones de ATM

Complicaciones NerviosasALTERACIONES

SENSITIVAS

ALTERACIONES MOTORAS

TRASTORNOS SECRETORES

TRASTORNOS SENSORIALES

Complicaciones Diversas

CARIES PATOLOGÍA PERIODONTAL

OBSTRUCCIÓN DE APARATOLOGÍA

PROTÉSICA

RADIOGRAFÍAS INTRAORALES

Proyección periapical

Proyección Oclusal

RADIOGRAFÍAS INTRAORALES

RADIOGRAFIAS EXTRAORALES

PanorámicaLateral

Oblicua De Mandíbula.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Actitud TerapéuticaOBSERVACIÓ

NSEGUIMIENT

O

EXTRACCIÓN

Observación Y Seguimiento

Después cada 2 años

Después cada 5 años

Observar clínicamente y Rx. Inicialmente cada 6 meses

Factores de Predicción Clínica

1- Pérdida de estructura dental coronal

2- Espesor de la cortical bucal

3- El acceso limitado a la zona de extracción

4- El acceso limitado a los dientes en la arcada dental

5- Mayor edad del paciente

6- Terapia del conducto radicular

VALORACION CLINICA

HISTORIA CLINICA

MEDICA

SOCIAL

CLINICA

RADIOGRAFIAS

LABORATORIOS

PREVENIR RIESGOS Y PLANEAR

Exodoncia profiláctica

Edad ideal 16-20 años (formación 2/3 apicales)

Presencia de procesos infecciosos

Motivos ortodónticos

Motivos protésicos o restaurativos

Motivos periodontales

Presencia de lesiones asociadas

Indicaciones

Contraindicaciones • CUANDO ESTE TIENE LA

POSIBILIDAD DE ERUPCIONAR CORRECTAMENTE Y SEA FUNCIONAL

• CUANDO EXISTA EL RIESGO DE LESIONAR ESTRUCTURAS VECINAS COMO EL PAQUETE VASCULONERVIOSO

• CUANDO EL ESTADO DE SALUD ,FISICO Y PSIQUICO DEL PACIENTE ESTE COMPROMETIDO

Contraindicaciones

FASE PREOPERATORIA

EN ESTA ETAPA SE HACE EL DIAGNOSTICO, SE TRAZA EL PLAN DE TRATAMIENTO; Y SE

PREPARA AL PACIENTE FÍSICA Y PSICOLÓGICAMENTE PARA EL

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.

FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL GRADO DE DIFICULTAD DE LA QX

EDAD DEL PACIENTE

ESTADO GENERAL

APERTURA BUCAL LIMITADA

PATOLOGÍA LOCORREGIONAL

ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL REDUCIDO

EL ESPACIO DEL SACO FOLICULAR

Aislamiento del Personal y el Campo

Instrumental Necesario

PASOS CRÍTICOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Incisión y desprendimiento del colgajo

Remoción del hueso para exponer el OD

Luxación del órgano dental

Cuidado postquirúrgico del alveolo y suturas.

Envolvente (Horizontal)

Impactaciones relativamente superficiales

Triangular Con Liberatriz

Impactaciones Profundas

Modificación

Plan de Tratamiento

Prequirúrgico – ¿Medicación previa o profiláctica?Transquirurgico– Extracción quirúrgica del tercer molar retenido con

¿incisión, colgajo, osteotomía, luxación, odontosección y sutura?.

Postquirúrgico– Medicación paliativa y preventiva; aplicación de

auxiliares terapéuticos, indicación de medidas postoperatorias.

Anestesia Técnicas Anestésicas

Troncular Mandibular

Nervio Bucal Largo

Perirraicular

Nervio Maseterino

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

1. Asepsia y antisepsia con Clorhexidina al 0,12% pidiéndole al paciente que realice un enjuague durante mínimo un minuto.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

2. Anestesia con aguja corta; lidocaína con epinefrina a 2%

(2 1/2 cartuchos de 1.8ml).

Técnicas: troncular mandibular, anestesia perirraicular, del nervio maseterino y del nervio bucal largo.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

3. Incisión: contorneante que inicia a la altura de la rama mandibular sobre la cara distal de la pieza dental a extraer y continua contorneando la encia del segundo molar; finaliza con una liberatriz a 3mm de la papila mesial a 45 grados hacia fondo de saco.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

4. Desprendimiento del colgajo, muco-periostico triangular con legra o espátula 7A.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

5. Osteotomía hasta cervical de la pieza dental a extraer.

6. Ostectomía del hueso sobre la cara distal del germen dental.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

7. Marcaje del punto de apoyo en la zona cervico-mesial de la pieza.

8. Luxación con un elevador recto fino.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

9. Odontosección, eliminando la corona anatómica, si es necesario se realizará un corte para seccionar ambas raíces sin llegar a dañar el septo óseo, con una fresa secrea.

Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

10. Se extrae primero el segmento distal y luego el segmento mesial en dirección distal hacia arriba.

11. Se limpia la cavidad irrigando con una jeringa con suero fisiológico.

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Plan de Tratamiento Quirúrgico

Diente impactado: Tercer Molar inferior (48)

12. Se realiza el afrontamiento de bordes y se sutura utilizando puntos simples iniciando en la liberatriz a la altura de la papila luego sobre el alveolo de la pieza extraída y posteriormente hacia las zonas mas distales de la incisión utilizando Nylon 3-0.

13

4

2

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS.

• FRACTURA DE LA CORONA O LUXACION DEL DIENTE ADYACENTE.• Daño a los tejidos blandos.• Fractura del proceso alveolar.• Fractura de la tuberosidad del maxilar.• Fractura de mandíbula.• Rompimiento de instrumental de los tejidos.• Dislocación de la articulación temporomandibular• Enfisema subcutáneo o submucoso.• Hemorragia• Desplazamiento de la raíz o del ápice a los tejidos blandos• Desplazamientos, del diente, raíz o ápice dentro del seno maxilar.• Comunicación oroantral.• Daño nervioso.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

Trismus Hematoma Equimosis

EdemaGranuloma postextracción

Alveolo doloroso

postextracción

Alveolitis Infección de la herida.

Sangrado de la herida

postoperatorio.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

!GRACIAS!

Referencias consultadas

Referencias Consultadas