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lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
GOLD Linee-Guida Italiane
Modena, 9-11/3/2006
PROGETTO MONDIALE BPCO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Sommario
PROGETTO MONDIALE BPCOEnti Partecipanti
National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA)
Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)
Gold network partners
GOLD NATIONAL LEADERS
WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)
INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)
Gold executive committee A. Sonia Buist, MD, USA - Chair P. Calverley, UK E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland K. Rabe, Netherlands R. Rodriguez-Roisin, Spain C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands
N. Khaltaev
(Representing WHO) A. Anzueto, Texas
(Representing ATS) Y. Fukuchi, Japan
(Representing APSR) M. V. Lopez
(Representing ALAT) C. van Weel, Netherlands
(Representing WONCA) J. Kiley
(Representing NHLBI) T. S. de Guia (Philippines) A. Kocabas (Turkey)
ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme
Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp
AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd
Aventis Novartis
Bayer Pfizer
Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International
Chiesi Group Zambon Group
GlaxoSmithKline
PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Internazionali
PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Nazionali
Gruppi di lavoro G. Bettoncelli, L.M. Fabbri - Definizione e Aspetti Sistemici
R. De Marco, R. Dal Negro - Epidemiologia e Costi della BPCO
M. Saetta, S. Baraldo - Etiopatogenesi ed Anatomia Patologica
C. Mapp, M. Luisetti - Fattori di Rischio
V. Brusasco, P. Maestrelli - Diagnosi Funzionale
M. Miniati, P. Boschetto - Imaging
G. Cocco, A. Vaghi - Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci
E. Sabato, S. Nutini - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta e altre Azioni Preventive
M. Cazzola, G. Di Maria - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile
G. Scano, E. Clini - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile
A. Spanevello , S. Calabro - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni
F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento Antibiotico delle Riacutizzazioni
A. Corrado, A. Rossi - Trattamento Intensivo Respiratorio
A. Papi, M. Pistolesi - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni
L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina Generale
M. Franchi, F. Franchi - Aspetti Sociali della Malattia e Informazioni per i Pazienti
Struttura del progetto mondiale gold-italia
Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la
Tubercolosi (FIMPST)
Con invito esteso a: Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus
Progetto mondiale BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti
(dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
Mortalità in Italia Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia.
La BPCO è causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.
La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto
alle femmine.
Morbidità
La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.
In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.
Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore
nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
Aumenta con l’età.
Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
Epidemiologia
La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. È stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra I 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a
rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III)
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
0
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1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattie
CV
BPCO Tutte lealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965
Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.
Progetto mondiale BPCO
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2
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1980 1985 1990 1995 1998
Anno
Nu
mer
o (
mili
on
i)
Visite ambulatoriali per bronchite cronica(o non specificata) in U.S.A.
Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO
Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
Stimolare la ricerca
Progetto mondiale BPCOObiettivi
Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (Workshop report)
Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)
Guida tascabile per gli operatori sanitari(Pocket Guide)
Guida per il paziente e la famiglia
Progetto mondiale BPCODocumenti
Basate sull’evidenza
Focalizzate su:- diagnosi- terapia- prevenzione
Risultati valutabili
Progetto mondiale BPCOLinee guida
CATEGORIA FONTE
A Studi randomizzati controllati:
elevato numero di studi
B Studi randomizzati controllati:
scarso numero di studi
C Studi non randomizzati e studi osservazionali
D Giudizio di un gruppo di esperti
Livelli di evidenza
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Sommario
BPCO: Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo.
Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.
BPCO: Definizione
Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.
Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.
BPCO: Definizione Asma e BPCO sono due patologie
con caratteristiche specifiche che le differenziano.
Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO
C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente.
Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una
forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO
BPCO: Definizione
STADIO CARATTERISTICHE
0 A RISCHIO Spirometria normale
I LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
III GRAVE
VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80%
VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro
Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
Gravità dei sintomi
Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Presenza di complicanze della malattia
Presenza di insufficienza respiratoria
Co-morbilità
Stato di salute generale
Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
Fattori determinantidella gravità nella BPCO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Sommario
La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata
Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica
Aspetti socio-economici
La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando
si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo
I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti
Dimensione sociale ed economica
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Sommario
Messaggi principali
I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
AGGIORNATA
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigaretta• fattori professionali• inquinamento outdoor e indoor• infezioni• stato socio-economico
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• deficit severo di 1 antitripsina• altri fattori genetici• iperreattività bronchiale• crescita del polmone• aspetti dietetici
Si sottolinea l’effetto di sommazione di due fattori di rischio:fumo ed asbesto o altro
Fattori di rischio
AGGIORNATA
Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025.
Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
Progetto mondiale BPCO
Fonte: ISTAT 2004
28.0 13.8 20.7 30.9 17.1 23.7 2002
27.2 12.5 19.6 32.4 17.1 24,51999
27.5 13.6 33.1 17.31997
26.9 12.2 19.3 34.9 17.9 26,11996
27.4 13.1 33.9 17.21995
26.6 13.0 34.1 16.7 1994
26.5 12.4 19.2 35.1 16.4 25,4 1993
ex fumatori
Maschi femmine totale
fumatori
Maschi femmine totaleanni
Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.
Totale Maschi Femmine
FUMATORI 12,8 milioni circa 7,1 milioni circa 5,7 milioni circa (26,2%) (30,0%) (22,5%)
EX-FUMATORI 8,6 milioni circa 5,8 milioni circa 2,8 milioni circa (17,9%) (24,8%) (11,2%)
NON FUMATORI 27,4 milioni circa 10,6 milioni circa 16,8 milioni circa (55,9%) (45,2%) (66,3%)
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004
Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2004)
NUOVA
55,9
17,9
26,2
45,2
24,830,0
66,3
11,2
22,5
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Totale Maschi Femmine
Distribuzione percentuale del campione per sesso ed abitudine al fumo (anno 2004)
%Non fumatori
Ex-fumatori
Fumatori
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004
NUOVA
Prevalenza di BPCO In fumatori
Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO
Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo
Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731
Fattori di rischio
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.
Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Sommario
AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti
professionali)
BPCO
Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori
Patogenesi
AGGIORNATA
Particelle e gas nocivi
Infiammazione polmonare
BPCO
Stress ossidativo Proteasi
Fattori legati all’ospite
Anti-ossidanti Anti-proteasi
Meccanismi diriparazione
INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico
Patogenesi
AGGIORNATA
ASMAAllergeni
BPCOFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE
Irreversibili
fibrosi della parete bronchiolare
riduzione del ritorno elastico
distruzione del supporto alveolare
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
AGGIORNATA
Reversibili
accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
AGGIORNATA
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Sommario
Prevenire la progressione della malattia
Migliorare i sintomi
Migliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di salute
Prevenire e curare le riacutizzazioni
Prevenire e trattare le complicanze
Ridurre la mortalità
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
TRATTAMENTO DELLA BPCOObiettivi
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla
presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi.
Valutazione e monitoraggio
La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO
Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggio
I soggetti con: tosse cronica ed espettorato, e/o dispnea e/o storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.
Valutazione e monitoraggio
Potrebbe trattarsi di BPCO?Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.
SINTOMITosse
EscreatoDispnea
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
TabaccoAgenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
Diagnosi di BPCO
Spirometria
Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’esecuzione della spirometria a tutti i livelli di
intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test
Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando
il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%.
Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (vedi slide 28)
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV(lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.
AGGIORNATA
5
0
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6
FVC
FVC
BPCO di grado II,moderato
NORMALE
secondi
Litri
FEV1 FVC FEV1/VC
Normale 4.150 5.200 80%
BPCO 2.350 3.900 60%
Spirometria: normale e BPCO
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1 >80% del valore teorico) possono sovrastimare il
numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anni
Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini – BODE index
Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)
0 1 2 3----------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35
Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149
Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4
Body-mass index >21 <21----------------------------------------------------------------------------------------------(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council
NUOVA
Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini – 1 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti
“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) – 0: no dispnea
– 1: dispnea camminando in salita
– 2: dispnea camminando in pianura
– 3: necessità di fermarsi camminando in pianura
– 4: dispnea al minimo sforzo
Assieme al FEV1 (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità
AGGIORNATA
Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 2
Funzionalità respiratoria
Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo.
Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare.
Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.
Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 3
Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi.
Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici
Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia
AGGIORNATA
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
nei soggetti con BPCO o asma non completamente reversibile;
in fratelli/sorelle di soggetti con deficit severo di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)
Valutazione e monitoraggio
ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900
NUOVA
Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 4 Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia
Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie
ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare
Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc.
Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)
La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve-moderata. Può essere utile nella diagnostica
differenziale di patologie concomitanti.
Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinflazione (appiattimento del
diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, precoce interruzione dei vasi verso la periferia, marcato ispessimento delle pareti bronchiali.
La radiografia del torace è utile nella valutazione diagnostica delle gravi riacutizzazioni della BPCO.
Diagnosi di BPCOEsami radiologici
AGGIORNATA
La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine.
La TC del torace è da utilizzare nel caso si proponga un intervento chirurgico per rimozione di bolle o per lung volume reduction.
La TC ad alta risoluzione (HRTC) aiuta ad evidenziare il relativo contributo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione del parenchima polmonare alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO. Permette, inoltre, di rilevare presenza ed estensione delle bronchiectasie.
Diagnosi di BPCOEsami radiologici
AGGIORNATA
Esempi di andamenti individuali di pazienti con BPCO
Età20 70
Età20 70
Età20 70
Età20 70
†
A B
C D
I V
II I
I
I
I
O
I V
II I
I
I
I
O
I V
II I
I
I
I
O
I V
II I
I
I
I
O
Sta
dio
di
seve
rità
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)
TRATTAMENTO DELLA BPCORiduzione dei fattori di rischio
Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto
ad ogni fumatore (A)
Alcuni tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: il trattamento farmacologico e il sostegno comportamentale (A)
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
AGGIORNATA
Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni
L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie
volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
TERAPIAGomma (48 trials n=16706)Cerotto (31 trials, n=15777)Spray (4 trials, n=887Inalatore (4 trials, n=976)Microcompressa
(2 trials, n=488)
Totale
ODDS RATIO (95% CI)1.63 (1.49-1.79)1.75 (1.57-1.94)2.27 (1.61-3.20)2.08 (1.43-3.04)1.73 (1.07-2.80)
1.71 (1.60-1.83)
Efficacia della terapia di sostituzione nicotinica sulla cessazione del fumo di sigaretta
(Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)
(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)
minimo individuale gruppo80
70
60
50
40
30
20
10
01 mese 2 mesi 6 mesi
Tassi di cessazione (%) a 1,2 e 6 mesi con terapia di sostituzione nicotinica (cerotto 22 mg) a seconda del tipo di counseling
Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study
B
Anno
Fumatori correnti
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente
VE
MS
% d
el p
red
ett
o
85
80
75
70
65
60
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)
Fumatori correnti
Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente
Cessazione definitiva del fumo
2.92.82.72.62.52.42.32.22.12
A
VE
MS
(Li
tri)
Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up
Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale
( Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233- 239)
CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita
INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare
VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare
ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare
PREPARARE: organizzare un follow-up
Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare
I
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO
MEDICO MED. GEN.
(INTERVENTO MINIMO)
OPERATORI SANITARI
AMBULATORI
SPECIALISTICI
OSPEDALI E SERVIZI SANITARI
SENZA FUMO
Livelli di intervento
Raccomandazioni per lo specialista
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).
BPCO stabilizzata
Operatori sanitari
Istituzioni ed amministratori
Popolazione generale
Pazienti e familiari
A chi va rivolto l’intervento di educazione
Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato
L’educazione da sola non migliora i dati funzionali
La cessazione dal fumo è efficace (A)
L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni
Evidenze sulla educazione del paziente
Caratteristiche della malattia
Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
Obiettivi della terapia
Monitoraggio della malattia
Utilizzo dei farmaci
Piano terapeutico scritto
Contenuti del programmadi educazione 1
Ossigenoterapia
Ventiloterapia
Gestione delle attività quotidiane
Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
Contratto educativo
Contenuti del programmadi educazione 2
Identificazione dei problemi delle richieste
e delle aspettative;
Definizione e condivisione degli obiettivi;
Valutazione dei risultati.
Contratto educativo ad personam
interventi individuali o di gruppo
+/-
sussidi visivi o audiovisivi
+/-
materiale scritto
+/-
Internet
Metodi educativi
Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO
Emergenza
STEP 4Molto Grave
STEP 3Grave
STEP 2Moderata
STEP 1Lieve
STEP 0A rischio
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++
++++
++++
+++
+++
++++
--
-
++
++++
++++
Educazione anti-fumo
Tecniche terapeutiche
Vita quotidiana
Ob
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1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabilizzata:
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A).
La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.
BPCO stabilizzata
Obiettivi del trattamento:
1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)
2. Migliorare i sintomi
3. Aumentare la tolleranza allo sforzo
4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
5. Migliorare la qualità della vita
6. Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabilizzata
Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)
BPCO stabilizzata
I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.
La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.
I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabilizzataBroncodilatatori
L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabilizzataBroncodilatatori
La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.
L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
BPCO stabilizzataBroncodilatatori
L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).
La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.
BPCO stabilizzataBroncodilatatori
Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.
La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
BPCO stabilizzataCorticosteroidi sistemici
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D).
BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C).
Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.
BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori
Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A).
L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento
BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori
Terapia inalatoria nella BPCO
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
La preferenza espressa dal paziente
Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego
La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità
di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
Il costo della terapia.
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A)
Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO
Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.
BPCO stabilizzataAltri Trattamenti
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabilizzata:
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Riabilitazione
Ossigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (1)
Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può
produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza
inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)
Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (3)
L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo
sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).
Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A).
L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
Programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”
Terapia chirurgica
La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)
La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del
teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo
sforzo) (B).
Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la
sopravvivenza a lungo termine (C).
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine
L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).
È suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non è provato.
L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
STADIO 0: A RISCHIO
STADIO I: BPCO LIEVE
STADIO II: BPCO MODERATA
STADIO III: BPCO GRAVE
STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE
Trattamento della BPCOIn base alla gravità
Evitare i fattori di rischio:– sospensione dell’abitudine tabagica– riduzione dell’inquinamento domestico– riduzione dell’esposizione professionale
Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica
Trattamento della BPCO TUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI
Ventilazione meccanica a lungo termine
NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
Sintomi cronici:• tosse• escreato
Spirometria normale
Caratteristiche Trattamento raccomandato
Stadio 0A rischio
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi cronici
Stadio ILieve
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al
bisogno
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Con o senza sintomi cronici
Stadio IIModerata
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Con o senza sintomi cronici
Stadio IIIGrave
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≤ 30%
o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro
Stadio IVMolto Grave
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
IV: Molto graveIII: GraveII: ModerataI: Lieve0:A RischioClassificazione
VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro
VEMS/CVF < 70% 30% < VEMS<50% Con o senza sintomi
VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS< 80% Con o senza sintomi
VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi
Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale
Caratteristiche
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni
TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoriaConsiderare i trattamenti chirurgici
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabilizzata:
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO
La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale
Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità
Riacutizzazioni
AGGIORNATA
La riacutizzazione è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
tosse
dispnea
variazioni qualitative e/o quantitative dell’ espettorato
Criteri accessori
variazione es. obiettivo polmonare
febbre
edemi declivi
RiacutizzazioniDefinizione
AGGIORNATA
RiacutizzazioniCaratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree
EziologiaParte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo
Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi
I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni
L’ inquinamento atmosferico (O3 e particolato) è associato ad un aumento delle ospedalizzazioni
AGGIORNATA
Riacutizzazioni: Importanza e significato
Mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni
Sono più frequenti- Quando presente colonizzazione batterica- Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità
Sono più gravi- Nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale- Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
AGGIORNATA
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Corticosteroidi per via orale
eventuale antibioticoterapia
AGGIORNATA
Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)
I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)
Riacutizzazioni
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B)
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale
Riacutizzazioni
AGGIORNATA
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Riacutizzazioni
AGGIORNATA
Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace, ECG. Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2=>90% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min; Broncodilatatori:
- aumento dose o frequenza- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore
-considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v.; Considerare antibioticoterapia Considerare NIMVIn ogni caso:
- valutazione nutrizione e bilancio idrico- considerare l’utilizzazione di eparina a basso peso molecolare- identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff. altri organi, aritmie)- monitorare lo stato del paziente
Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
AGGIORNATA
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria
Trattamento della BPCO
Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
Terapia Medica
Ossigenoterapia
Assistenza ventilatoria meccanica
- invasiva
- non invasiva (NIV):
- a pressione positiva
- a pressione negativa
Trattamento della BPCO
OssigenoterapiaIn corso di insufficienza respiratoria acuta
Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2
I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto
La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule
nasali
Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale
Frequenza respiratoria > 25 a/m
Acidosi respiratoria pH < 7.35
Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia
RiacutizzazioniIndicazioni alla NIV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria
Riacutizzazioni
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
migliora i gas ed il pH arteriosi (A);
riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);
favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)
riduce la mortalità ad un anno (C).
Riacutizzazioni
La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione:
migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B);
riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza
ospedaliera (B);
è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (C).
Riacutizzazioni
(anche 1 solo criterio)
Arresto respiratorio
Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Coma, paziente non collaborante
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale – Anomalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV
RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV)
(anche 1 solo criterio)
Arresto respiratorio
Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
Trauma toracico
Insufficienza multiorgano
Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
Gravità Intervento
Degenza ordinaria
UMR
UTIIR
UTIR se non MOFUTI se MOF
pH > 7,35
pH 7,35 -7,30
pH <7,30; Paz. Vigile
Farmaci+Ossigeno
NIV+ Terapia Medica
NIV
IOT o NPPVo NPV
pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,
Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,
MOF
NIV: Sede di applicazioneLuogo di cura
IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva
Trattamento
Fattori determinantiil successo della NIV La migliore riuscita della NIV dipende da fattori
locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)
Indicazioni per l’intubazione
Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi,
infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - Anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
Ruolo della comorbilità
Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B)
Costituisce un fattore prognostico negativo (B)
Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)
PRINCIPALI COMORBILITA’ nel paziente con BPCO
• Malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco
• Malattie metaboliche (osteoporosi, sindrome metabolica, diabete mellito)
• Malattie neurologiche e psichiatriche (depressione, emicrania)
• Neoplasie maligne (tumori polmonari maligni)
NUOVA
RELAZIONE FRA PROGNOSI E COMORBILITÀ (BPCO - Malattie cardiovascolari)
La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi
– Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di
morte è imputabile a cause cardiovascolari– Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie e’ affetto
anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.– La riduzione del FEV1 e’ un fattore di rischio di
mortalità per tutte le cause.
NUOVA
COMORBILITA’: PROSPETTIVE FUTURE• Nel programmare la gestione del paziente è
indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età>65 anni. Tra le più frequenti condizioni di comorbilità vi sono le malattie metaboliche e cardiovascolari.
• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.
NUOVA
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
GOLD Website Internazionale
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
Archivio eventi;
Newsletter e servizi;
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;
Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.
Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;
Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;
Links per dare visibilità e diffusione;
Webseminars ed e-learning.
www.goldcopd.it
Area Medici e Operatori Sanitari:Materiale divulgativo:Documenti Linee Guida;Slide Kit aggiornato;Lezioni in videostreaming;Animazioni divulgative;Informazioni on-line;Forum.
Area Pazienti:Guida: - Che cos’è la BPCO
- Cosa fare in caso di BPCO
FAQ sulla BPCO;Spirometria per la diagnosi della BPCO;Animazioni divulgative;Possibilità di contattarel’esperto;Forum Pubblico.
WorkshopWorkshopLinee-Guida Linee-Guida
ItalianeItalianeModena 9-11 Marzo 2006Modena 9-11 Marzo 2006
Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2006/2007
WORLD COPD DAYWORLD COPD DAYRoma 15 Novembre 2006Roma 15 Novembre 2006
In collaborazione con In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti Associazione Italiana Pazienti
BPCOBPCO
L’evento scientifico
ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA
L’evento divulgativo
Ferrara Marzo 2007Ferrara Marzo 2007 21 Novembre 200721 Novembre 2007
United StatesUnited States
United Kingdom
ArgentinaArgentina
AustraliaAustraliaBrazilBrazil
Austria
Canada
CanadaCanada
Chile
Belgium
ChinaChina
DenmarkDenmark
ColumbiaColumbia
Costa Rica
CroatiaCroatia
EgyptEgypt
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