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Lo studio dei nistagmi spontaneo-posizionali
B. GiannoniUnità di Audiologia
Università di Firenze
La semeiotica vestibolare:dal necessario al superfluo
VI INCONTRO REGIONALE ORL e AUDIOLOGIA
Siena, 20-21 giugno 2014
Lo studio del nistagmo spontaneo/posizionale
Reperto cardine della semeiotica otoneurologica
Niente di superfluo nella sua ricerca
Semeiotica arricchita rispetto agli studi pionieristici
Ny spontaneo-posizionale
• Fondamentale accordo tra gli Autori circa l’importanza del segno ai fini diagnostici
• Maggiore disaccordo circa definizione, modalità di ricerca del ny, classificazione
• Innumerevoli proposte classificative con un punto a comune:
individuare l’eventuale influenza gravitazionale identificando patterns di risposta nistagmica indotti e/o modificati dal diverso orientamento spaziale del capo
Supera la distinzione tra nyspontaneo, posizionale e di posizionamento definendo globalmente nistagmo spontaneo/posizionale:
“ quel nistagmo presente in posizione primaria di sguardo ed osservato in cinque posizioni cliniche statiche e due posizionamenti dinamici”
Nistagmo spontaneo/posizionaleClassificazione di Pagnini et al. (1990)
• Ny spontaneo/posizionali evidenziati da manovre di posizionamento (con stimolo cinetico) (Dix-Hallpike, McClure-Pagnini, Semont, «enhanced head hanging», posizionamento «seduto-supino» )
• Ny spontaneo/posizionali evidenziati da manovre lente (senza stimolo cinetico) (cinque posizioni cliniche per lo studio dell’influenza gravitazionale)
Opportuna la differenziazione tra posizioni raggiunte lentamente o rapidamente perché diversamente caratterizzanti in base al meccanismo patogenetico a monte del reperto (imbalancevestibolare, otolitiasi, alterata dinamica cupulare, interazioni otolito-canalari) si distinguono:
Ai posizionamenti dinamici più noti possiamo oggi aggiungere
il «posizionamento seduto/supino»utile per evidenziare un ny transitorio
importante nella diagnosi di VPPB del CSL
«Nystagmus while recumbent in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo.»Asprella Libonati G.Neurology. 2006
Ny orizzontale verso il lato sano (geotropa)Ny orizzontale verso il lato leso (apogeotropa)
Ai posizionamenti dinamici possiamo aggiungere anchela posizione di “Rose esagerata”
(“enhanced head hanging position” ) nata per agevolare l’evidenziazione del
nyPP da CSA
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20072010
Ai posizionamenti del corpo si possono aggiungere dueposizionamenti della sola testa : BOW and LEAN test
Cohen B.: Examination of the vestibular system
and of the vestibulo-ocular eflex.Otoneurology, 1984
Modalità di osservazione
• Condizioni ambientali di osservazione:• semioscurità• fissazione ridotta o assente (Frenzel, VOS-VOG)
Verificare l’influenza della fissazione visiva su ogni reperto spontaneo/evocato
Nistagmo spontaneo/posizionale
POSITIVA: ny perifericiNEGATIVA: ny centraliPARZIALE: ny acuti periferici
Criterio maggiore
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Nuova modalità bedside
di osservazione del ny e
dell’influenza della fissazione visiva su di
esso
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Condizioni oculari di osservazione:
• occhi aperti (no chiusi per fenomeno di Bell)• in posizione primaria di sguardo(tutto ciò che comporta la deviazione dalla posizione neutrale di
sguardo non è più spontaneo)
Modalità di osservazioneNistagmo spontaneo/posizionale
Durata dell’osservazione:• non meno di due minuti (per cogliere tutte le modificazioniqualitative e temporali dei reperti)
Indicazione ancor più valida alla luce delle conoscenzeodierne
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Andamento temporale della DURATA del nistagmo
• NY PERSISTENTE:si mantiene per tutta la durata dell’osservazione in quella posizione (> 2 minuti)
• NY TRANSITORIO: si esaurisce dopo un certo periodo di osservazione in quella posizione (< 2 minuti)
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Andamento temporale della FREQUENZA del nistagmo
NY STAZIONARIO:mantiene inalterate le caratteristiche di frequenza durante
l’osservazione in un data posizione (persistente o transitorio)
NY PAROSSISTICO: rapido incremento in frequenza, fase di plateau, decremento rapido
(transitorio)
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
In quale categoria inserireil “ny pseudo spontaneo”,segno ad oggi riconosciuto come fortemente suggestivo di VPP del CSL?
PERSISTENTE vsTRANSITORIO
STAZIONARIO vsPAROSSISTICO
16 2008
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Morfologia ed orientamento spaziale del nistagmo
•Nistagmi rettilinei: orizzontali, verticali, obliqui
•Nistagmi torsionali (rotatori): orari, antiorari
•Nistagmi misti: (orizzontali-rotatori, verticali-rotatori etc)
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Correlazione asse/direzione del nistagmo e posizione di osservazione
• NY A DIREZIONE FISSA: mono-pluriposizionale
• NY A DIREZIONE VARIABILE: mono-pluriposizionale, bi-tridirezionale
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Case ReportPositional Nystagmus Showing Neutral PointsKiyoshi Hiruma, Tsutomu Numata
Department of Otorhinolaryngology, Chiba University School of Medicine, Chiba City, Japan
ORL 2004
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Ny a direzione variabile sul piano di “yaw” in posizione supina
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«Buoyancy theory»Teoria degli anni 1960 per spiegare Ny posizionali da ingestione di alcool
Concetto di «light cupula» per spiegare alcune varianti di LC BPPV (Hiruma K., 2004«Positional nystagmus showing neutral points»)
• Ny geotropo bidirezionale persistente• Senza latenza• Punto nullo a 20-30° verso il lato affetto• DCNy in «bow» e «lean»
Patogenesi ancora incerta- Assimilato alla sordità improvvisa(ipoperfusione che altera la viscosità o densitàdell’endolinfa)- Flogosi o traumi che alterino la specifica gravitàdell’endolinfa
Terapia: da identificare
Anche variante con ny apogeotropo DC «Heavy cupula»
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Rapporto col campo gravitazionale: GEOTROPISMO
• Ny geotropo: batte in direzione del vettore gravitazionale (nyrettilinei e misti rettilineo/torsionali )
• Ny apogeotropo: batte in direzione opposta al vettore gravitazionale(ny rettilinei e misti rettilineo/torsionali)
Termini oggi sempre più spesso usati anche per l’individuazione del Ny da VPP
• Ny ageotropo: senza rapporto con il campo gravitazionale
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Criteri minori
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
• Velocità delle due fasi: ny bifasico/pendolare• Congruenza: ny coniugati/disconiugati• Ampiezza• Ritmo• Affaticabilità• Vertigine associata e corredo neurovegetativo
Dobbiamo continuare a considerarli criteri minori?
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CONCLUSIONI
Anche nell’era moderna della vestibologia reperto cardine
della diagnostica otoneurologica
L’inquadramento”eterodosso” è ancor più valido alla luce
delle più recenti acquisizioni
In base a questo principio dobbiamo continuare a costruire
un linguaggio comune
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Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
Il reperto è di fondamentale importanza diagnostica
la sua interpretazione non può prescindere dall’inquadramento globale del paziente e dall’evoluzione clinica
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Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
NISTAGMO SPONTANEO-POSIZIONALE STAZIONARIO
A direzione fissa pluriposizionale: origine periferica o centrale (buona sensibilità, scarsa specificità)
• se orizzontale difficile DD in fase acuta, se senza altri segni • se verticale e/o rotatorio più probabilmente centrale ma spesso anche periferico (nuove acquisizioni)
•A direzione fissa monoposizionale: origine periferica o centrale• se periferico scompare più presto• se centrale rimane più a lungo
Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
NISTAGMO SPONTANEO-POSIZIONALE STAZIONARIO
A direzione variabile
NY ORIZZONTALE BIDIREZIONALE: quasi sempre centrale nucleo/cerebellare (IVB, traumatismi CC, intossicazioni, patologie degenerative e infiammatorie del tronco e/o cervelletto)
NY VERTICALE BIDIREZIONALE: centrale e periferico
• > APOGEOTROPO < GEOTROPO (anche verticale)• NY APOGEOTROPO TRIDIREZIONALE
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