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LIGA DO TRAUMALIGA DO TRAUMA

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Mec. do traumaMec. do trauma

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E

VIA AÉREA DIFÍCIL

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E

VIA AÉREA DIFÍCIL

JOSÉ MAURÍCIO SANTOS CRUZ

JOSÉ MAURÍCIO SANTOS CRUZ

www.viaaereadificil.com.brwww.viaaereadificil.com.br

WWW.AIRWAYCAN.COMWWW.AIRWAYCAN.COM

Via aérea definitivaVia aérea definitiva

• Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado.

• Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

• Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado.

• Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

DefiniçõesDefinições

• Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”

• Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

• Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”

• Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

Previsão de intubação difícil

Previsão de intubação difícil

Análises multifatoriais:

Escala de Wilson

Análises multifatoriais:

Escala de Wilson

Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia:

1. Peso 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores

Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia:

1. Peso 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores

Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O2

Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal

Narcan

NELA Epinefrina

Lidocaína

Atropina

Intubação OrotraquealIntubação Orotraqueal

Avaliação das Vias Aéreas

Avaliação das Vias Aéreas

• Distância inter-incisivos - > 3cm

• Comprimento dos incisivos superiores – curtos

• Conformação do pálato – não estreito

• Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

• Distância inter-incisivos - > 3cm

• Comprimento dos incisivos superiores – curtos

• Conformação do pálato – não estreito

• Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

Avaliação das Vias Aéreas

Avaliação das Vias Aéreas

• Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares

• Distância tireomentoniana - > 5cm

• Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível

• Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares

• Distância tireomentoniana - > 5cm

• Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível

Avaliação das Vias Aéreas

Avaliação das Vias Aéreas

• Mallampati - < 2• Mallampati - < 2

Avaliação das Vias Aéreas

Avaliação das Vias Aéreas

• Comprimento e largura do pescoço

• Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80°

• Comprimento e largura do pescoço

• Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80°

Indicações para Intubação Traqueal

Indicações para Intubação Traqueal

• Proteção da via aérea• Alterações do estado de consciência• Comprometimento anatômico da via aérea• Diminuição dos reflexos• Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN)• Aspiração de secreções• Falência respiratória

• Hipoxemia• ARDS - SARA• Edema agudo de pulmão• Atelectasia

• Proteção da via aérea• Alterações do estado de consciência• Comprometimento anatômico da via aérea• Diminuição dos reflexos• Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN)• Aspiração de secreções• Falência respiratória

• Hipoxemia• ARDS - SARA• Edema agudo de pulmão• Atelectasia

Indicações para Intubação Traqueal

Indicações para Intubação Traqueal

• Causas ventilatórias• Hipercapnia• Hipoventilação• Doença neuromuscular• "Overdose" de droga

• Causas circulatórias• Parada cardiorrespiratória• Choque • Sepse

• Outras causas• Hiperventilação por aumento da PIC• Transporte do doente em risco de deterioração

• Causas ventilatórias• Hipercapnia• Hipoventilação• Doença neuromuscular• "Overdose" de droga

• Causas circulatórias• Parada cardiorrespiratória• Choque • Sepse

• Outras causas• Hiperventilação por aumento da PIC• Transporte do doente em risco de deterioração

O que eu preciso para intubar?O que eu preciso para intubar?

• Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI• Paramentação completa p/ toda equipe: máscara,

óculos e luvas.• Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)• Acesso venoso• Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular • Máscara facial + ambu + O2 úmido• Material para aspiração + vácuo• Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia• (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/

xylocaína)• Posicionamento adequado do paciente• Pré-oxigenação

• Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI• Paramentação completa p/ toda equipe: máscara,

óculos e luvas.• Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)• Acesso venoso• Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular • Máscara facial + ambu + O2 úmido• Material para aspiração + vácuo• Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia• (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/

xylocaína)• Posicionamento adequado do paciente• Pré-oxigenação

Abertura de vias aéreas

Abertura de vias aéreas

Cânula de GuedelCânula de Guedel

PRÉ-OXIGENAÇÃODurante 30 segundosPRÉ-OXIGENAÇÃO

Durante 30 segundos

1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

PosicionamentoPosicionamento

Pré OxigenaçãoPré Oxigenação

Indução de sequência rápida

Indução de sequência rápida

• Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para:

- laringoscopia - IOT• Deve ser possível em 60 segundos após a

administração de medicaçãos depressora dos reflexos

• Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para:

- laringoscopia - IOT• Deve ser possível em 60 segundos após a

administração de medicaçãos depressora dos reflexos

Seqüência RápidaSeqüência Rápida

• Pré-oxigenação• Cuidados com

estômago cheio• Analgesia• Sedação• Bloqueio

Neuromuscular

• Pré-oxigenação• Cuidados com

estômago cheio• Analgesia• Sedação• Bloqueio

Neuromuscular

Seqüência RápidaSeqüência Rápida

Analgesia• Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg• Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EVSedação• Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15

mg/kg• Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus• Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus• Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV• Quetamina 2 a 4 mg/kg EV

Analgesia• Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg• Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EVSedação• Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15

mg/kg• Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus• Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus• Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV• Quetamina 2 a 4 mg/kg EV

Seqüência RápidaSeqüência Rápida

Bloqueio neuromuscular• Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV

bolus • Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV

bolus• Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV• Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

Bloqueio neuromuscular• Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV

bolus • Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV

bolus• Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV• Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

Técnica de IOTTécnica de IOT

Cormack e LehaneCormack e Lehane

Cuidados imediatos pós-intubação

Cuidados imediatos pós-intubação

Cuidados imediatos pós-intubação

Cuidados imediatos pós-intubação

• Insuflar o cuff ( Press cuff )• Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão

direito)• Fixar o tubo • Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2

funcionários• Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%• Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação

de O2• Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI• Elevar cabeceira do leito á 30 grau• Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)• Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)• Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat.

> 90%)• Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical• Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20

cm/H2O)

• Insuflar o cuff ( Press cuff )• Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão

direito)• Fixar o tubo • Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2

funcionários• Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%• Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação

de O2• Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI• Elevar cabeceira do leito á 30 grau• Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)• Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)• Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat.

> 90%)• Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical• Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20

cm/H2O)

Confirmação da IOTConfirmação da IOT

• Ausência de ruídos epigástricos

• Sons respiratórios bilateral

• Elevação simétrica do tórax

• Melhora da cianose• CO2

expirado/capnografia• Oximetria de pulso

• Ausência de ruídos epigástricos

• Sons respiratórios bilateral

• Elevação simétrica do tórax

• Melhora da cianose• CO2

expirado/capnografia• Oximetria de pulso

AlternativasAlternativas

• Fibroscopia• Máscara Laríngea• Combitube• VJTT• Cricotireoidostomi

a• Intubação

retrógrada

• Fibroscopia• Máscara Laríngea• Combitube• VJTT• Cricotireoidostomi

a• Intubação

retrógrada

FibroscopiaFibroscopia

• Visão direta• Melhor

possibilidade de erro

• Menos traumática• Intubação acordado• Treinamento

• Visão direta• Melhor

possibilidade de erro

• Menos traumática• Intubação acordado• Treinamento

MÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEA

• Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo

• Modificações: Fastrach ProSeal• Fácil aprendizagem• Consegue inserir com uma abertura bucal de

1.2 cm interdentaria• Os critérios de intubação difícil parecem no

ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea

Existem diferentes tamanhos

• Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo

• Modificações: Fastrach ProSeal• Fácil aprendizagem• Consegue inserir com uma abertura bucal de

1.2 cm interdentaria• Os critérios de intubação difícil parecem no

ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea

Existem diferentes tamanhos

Máscara LaríngeaMáscara Laríngea

Inserção da ML

Inserção da ML

COMBITUBOCOMBITUBO

CombitubeCombitube

CombitubeCombitube

Intubação Nasotraqueal

Intubação Nasotraqueal

Ventilação a Jato Transtraqueal

e Cricotireoidostomia

Ventilação a Jato Transtraqueal

e Cricotireoidostomia

VJTTVJTT

CricotireoidostomiaCricotireoidostomia

Cricotireoidostomia

Cricotireoidostomia

Estiletes LuminososEstiletes Luminosos

Intubação RetrógradaIntubação Retrógrada

OBRIGADOOBRIGADO

AGRADECIMENTOS AO DR. MARCELO ARAUJO DO VALLE