les sequelles des traumatismes thoraciques
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LES SEQUELLES DES LES SEQUELLES DES TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES Fréquence – gravitéFréquence – gravité
Pronosric vital Pronosric vital immédiatimmédiat Pronostic fonctionnelPronostic fonctionnel SéquellesSéquelles
Séquelles pariétales et Séquelles pariétales et fonctionnelles respiratoiresfonctionnelles respiratoires
Séquelles cardio-vasculairesSéquelles cardio-vasculaires
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Traumatismes ouverts = pénétrants (armes blanches...)Traumatismes ouverts = pénétrants (armes blanches...) Trauma fermés = AVP, défenestration, sport… Trauma fermés = AVP, défenestration, sport… 2 mécanismes: 2 mécanismes:
Choc direct: lésions pariétalesChoc direct: lésions pariétales Décélération : lésions viscéralesDécélération : lésions viscérales
Quel que soit le mécanisme vulnérant, il faut toujours Quel que soit le mécanisme vulnérant, il faut toujours se souvenir que le traumatisme peut entraîner des se souvenir que le traumatisme peut entraîner des blessures de plusieurs organes ou structures à la fois. blessures de plusieurs organes ou structures à la fois. Le principe de base est qu’il faut toujours traiter les Le principe de base est qu’il faut toujours traiter les différentes lésions par ordre d’importance, c’est-à-dire différentes lésions par ordre d’importance, c’est-à-dire par le risque d’entraîner la mort ou des séquelles par le risque d’entraîner la mort ou des séquelles graves à long terme.graves à long terme.
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Le traumatisme thoracique le plus fréquent Le traumatisme thoracique le plus fréquent
est la simple fracture de côte (chute, est la simple fracture de côte (chute, contusion...)contusion...)
volet thoracique = segment de paroi volet thoracique = segment de paroi thoracique qui devient instable parce que thoracique qui devient instable parce que plusieurs côtes sont fracturéesplusieurs côtes sont fracturées
pneumothorax +/- hémothorax pneumothorax +/- hémothorax Emphysème sous cutanéEmphysème sous cutané Fracture du sternum, clavicule…Fracture du sternum, clavicule…
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique traumatismes fermés = possibles lésions des organes traumatismes fermés = possibles lésions des organes
internes:internes:- soit par écrasement, - soit par écrasement, - soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est - soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est
relativement mobile alors qu’une autre partie est relativement mobile alors qu’une autre partie est retenue par des attaches fixes (lésions de retenue par des attaches fixes (lésions de décélération)décélération)
plaies pénétrantes du thorax: lésions possibles du plaies pénétrantes du thorax: lésions possibles du cœur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon, cœur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon, œsophage, trachée, etc.œsophage, trachée, etc.
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Fracture claviculeFracture clavicule
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique
Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Rupture Rupture
diaphragmatiqdiaphragmatique gaucheue gauche
Les séquellesLes séquelles Pariétales:Pariétales:
Volet impactéVolet impacté Synostoses costalesSynostoses costales Douleurs pariétalesDouleurs pariétales
DiaphragmatiquesDiaphragmatiques Parésie ou paralysieParésie ou paralysie Hernie post traumatique à révélation Hernie post traumatique à révélation
tardivetardive
Les séquellesLes séquelles PleuralesPleurales
EmpyèmeEmpyème HémothoraxHémothorax Pleurésie enkystéePleurésie enkystée
Trachéo-bronchiquesTrachéo-bronchiques Sténose br post traumatiqueSténose br post traumatique Complication de la trachéotomieComplication de la trachéotomie
Les séquellesLes séquelles ParenchymateusesParenchymateuses
Foyer cicatricielFoyer cicatriciel Foyer de suppuration chroniqueFoyer de suppuration chronique
Cœur et gros vaisseauxCœur et gros vaisseaux Surtout faux anévrysme de l’isthmeSurtout faux anévrysme de l’isthme Insuffisance valvulaireInsuffisance valvulaire PéricardePéricarde
SEQUELLES PARIETALES ET SEQUELLES PARIETALES ET FONCTIONNELLES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES
Facteurs mécaniques :Facteurs mécaniques : Paroi Paroi DiaphragmeDiaphragme Plèvre Plèvre
Amputation parenchymateuseAmputation parenchymateuse Séquelles bronchiques et parenchymateusesSéquelles bronchiques et parenchymateuses
Retentissement sur la fonction respiratoireRetentissement sur la fonction respiratoireInsuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire plusieurs plusieurs degrésdegrés
(syndrome restrictif +++)(syndrome restrictif +++)
IMPUTABILITE DES SEQUELLES IMPUTABILITE DES SEQUELLES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESFONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
Fonction : nature des lésions traumatiquesFonction : nature des lésions traumatiquesInitiales et séquellairesInitiales et séquellairesÉtat broncho-pulmonaire antérieurÉtat broncho-pulmonaire antérieur
Évolution : plusieurs mois de rééducation Évolution : plusieurs mois de rééducation stabilisation des lésions séquellaires stabilisation des lésions séquellaires incapacité définitiveincapacité définitiveà distances des épisodes de surinfectionà distances des épisodes de surinfection
ELEMENTS CLINIQUES ET ELEMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES D’APPRECIATIONPARACLINIQUES D’APPRECIATION
Interrogatoire :Interrogatoire : DYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrés de DYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrés de
dyspnéedyspnée Stade 1: effort physique importantStade 1: effort physique important Stade 2: D à la marche en montée allure NStade 2: D à la marche en montée allure N Stade 3: obligation de s’arrêter allure normale – platStade 3: obligation de s’arrêter allure normale – plat Stade 4: arrêt marche sur le plat / son propre rythmeStade 4: arrêt marche sur le plat / son propre rythme Stade 5: efforts minimes vie couranteStade 5: efforts minimes vie courante
Episodes d’infection bronchiqueEpisodes d’infection bronchique Douleurs séquellairesDouleurs séquellaires
EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE RechercheRecherche : :
Des déformations pariétalesDes déformations pariétalesCals – enfoncements – douleur à la Cals – enfoncements – douleur à la palpationpalpationUne altération de la mécanique Une altération de la mécanique ventilatoireventilatoireAmpliation thoraciqueAmpliation thoraciqueExpansion asymétrique Expansion asymétrique Anomalie auscultatoireAnomalie auscultatoireMatitéMatitéUne augmentation de la fréquence Une augmentation de la fréquence respiratoirerespiratoire
EXPLORATION EXPLORATION RADIOGRAPHIQUERADIOGRAPHIQUE
Bilan anatomique des séquelles :Bilan anatomique des séquelles : PariétalesPariétales PleuralesPleurales Parenchymateuses Parenchymateuses
Apprécie la dynamique respiratoireApprécie la dynamique respiratoireClichés en inspiration et en expiration ou Clichés en inspiration et en expiration ou scopiescopie
TOMODENSITOMETRIETOMODENSITOMETRIEBilan plus précis des séquelles pleurales et Bilan plus précis des séquelles pleurales et parenchymateusesparenchymateuses
Les EXPLORATIONS Les EXPLORATIONS FONCTIONNELLES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES
Objectivent et évaluent le déficit ventilatoireObjectivent et évaluent le déficit ventilatoire Intérêt pour suivre l’évolution du déficit Intérêt pour suivre l’évolution du déficit stabilisation stabilisation SPIROMETRIE DE REPOSSPIROMETRIE DE REPOS CV – VEMS – TIFFENEAUCV – VEMS – TIFFENEAU Courbes débit–volume (obstruction bronchique) Courbes débit–volume (obstruction bronchique) CPTCPT Tables de références (âge – poids – taille)Tables de références (âge – poids – taille) Déviation > 20% (en fonction de l’état antérieur du sujet)Déviation > 20% (en fonction de l’état antérieur du sujet) GAZOMETRIE SANGUINEGAZOMETRIE SANGUINE
Hypoxie – hypercapnieHypoxie – hypercapnie Tests de transfert du COTests de transfert du CO
EPREUVE d’EFFORT - Test de marche de 6mnEPREUVE d’EFFORT - Test de marche de 6mn Désaturation à l’effortDésaturation à l’effort discordance dyspnée/ épreuves de reposdiscordance dyspnée/ épreuves de repos
AUTRES EXAMENSAUTRES EXAMENS
ECGECG ECHOCARDIOGRAPHIEECHOCARDIOGRAPHIE SCINTIGRAPHIE PULMONAIRESCINTIGRAPHIE PULMONAIRE CATHETERISMECATHETERISME
EVALUATION DE L’INCAPACITEEVALUATION DE L’INCAPACITE
ANALYSE DES FACTEURS ET DE LEUR ANALYSE DES FACTEURS ET DE LEUR INCIDENCE FONCTIONNELLEINCIDENCE FONCTIONNELLE Douleurs pariétalesDouleurs pariétales Mobilité costale et diaphragmatiqueMobilité costale et diaphragmatique Amputation lobaire ou segmentaireAmputation lobaire ou segmentaire Fibrose pulmonaireFibrose pulmonaire Séquelles de sténose bronchique ou trachéaleSéquelles de sténose bronchique ou trachéale
APPRECIATION DE LA DYSPNEEAPPRECIATION DE LA DYSPNEEÉpisodes d’aggravationÉpisodes d’aggravationÉpisodes de surinfectionÉpisodes de surinfection
Séquelles post-traumatiquesSéquelles post-traumatiquesChirurgicalesChirurgicales
Séquelles douloureuses isolées: 0 à 10%Séquelles douloureuses isolées: 0 à 10% Plaies, contusions, paralysies diaphragm, rupture Plaies, contusions, paralysies diaphragm, rupture
trachéo-bronch, séquelles pleuralestrachéo-bronch, séquelles pleurales Evaluées selon le deficit respiratoireEvaluées selon le deficit respiratoire
Hernie diaphragm trouble vent modéré: 10 à 15%Hernie diaphragm trouble vent modéré: 10 à 15% Thoracotomie/ douleurs résiduelles: 0 à 5%Thoracotomie/ douleurs résiduelles: 0 à 5% Exérèses: Exérèses:
Segment. : 5 à 15%Segment. : 5 à 15% Lobect : 20 à 40%Lobect : 20 à 40% Pneumon : 40 à 60%Pneumon : 40 à 60%
LES SEQUELLES CARDIO-LES SEQUELLES CARDIO-VASCULAIRESVASCULAIRES
CARDIAQUES : péricarde-myocarde-CARDIAQUES : péricarde-myocarde-coronaires-valves cardiaquescoronaires-valves cardiaques
AORTIQUESAORTIQUES VASCULAIRES PERIPHERIQUESVASCULAIRES PERIPHERIQUES
Artères – veinesArtères – veinesTraumatiques - thrombosesTraumatiques - thromboses
Séquelles cardiaquesSéquelles cardiaques Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3 Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3
manières différentes : manières différentes : 1. Création de l'affection. 1. Création de l'affection. 2. Rôle aggravant d’un état antérieur (affection 2. Rôle aggravant d’un état antérieur (affection cliniquement extériorisée). cliniquement extériorisée). 3. Décompensation d'une affection jusque là latente 3. Décompensation d'une affection jusque là latente (insuffisance cardiaque, coronarienne) (insuffisance cardiaque, coronarienne)
Il peut s'agir : Il peut s'agir : Douleurs thoraciques légères et intermittentes.Douleurs thoraciques légères et intermittentes. Cardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisance cardiaque. Cardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisance cardiaque. Insuffisance coronarienne (douleur à l'effort). Insuffisance coronarienne (douleur à l'effort). Séquelles d'un infarctus du myocarde. Séquelles d'un infarctus du myocarde. Péricardite constrictive évoluée.Péricardite constrictive évoluée.
IMPUTABILITE AU IMPUTABILITE AU TRAUMATISMETRAUMATISME
Facile : sujet jeune – sans antécédent CVFacile : sujet jeune – sans antécédent CV Difficile : sujet âgé, facteurs de risquesDifficile : sujet âgé, facteurs de risques
État pathologique antérieurÉtat pathologique antérieurCumul causal ?Cumul causal ?
LES SEQUELLES CARDIAQUESLES SEQUELLES CARDIAQUES
EVALUATION : PERIODE DE EVALUATION : PERIODE DE STABILISATIONSTABILISATION Examens répétésExamens répétés
ELEMENTS D’APPRECIATION:ELEMENTS D’APPRECIATION: INTERROGATOIRE : SIGNES INTERROGATOIRE : SIGNES
FONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURSFONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURS DOULEUR : ANGORDOULEUR : ANGOR DYSPNEEDYSPNEE ASTHENIE – SYNCOPESASTHENIE – SYNCOPES CHARGE THERAPEUTIQUECHARGE THERAPEUTIQUE
4 STADES CLINIQUES4 STADES CLINIQUESN. Y. H. A.N. Y. H. A.
Stade I : activité physique habituelle sans Stade I : activité physique habituelle sans dyspnée ni angordyspnée ni angor
Stade II : limitation de l’activité physique à Stade II : limitation de l’activité physique à l’effortl’effort
Stade III : limitation importante de l’activité Stade III : limitation importante de l’activité avec gêne pour des efforts minimesavec gêne pour des efforts minimes
Stade IV : symptômes permanents, même au Stade IV : symptômes permanents, même au reposrepos
EXAMENS PARACLINIQUESEXAMENS PARACLINIQUES
APPRECIENT L’INCAPACITEAPPRECIENT L’INCAPACITE ECG : peu spécifique – troubles de la ECG : peu spécifique – troubles de la
repolarisation ou de la conductionrepolarisation ou de la conduction EPREUVE D’EFFORTEPREUVE D’EFFORT ECHOCARDIOGRAPHIE – DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHIE – DOPPLER
Étude valvulaireÉtude valvulaire Contractilité myocardiqueContractilité myocardique Fraction d’éjectionFraction d’éjection
SCINTIGRAPHIESCINTIGRAPHIE Lésions coronaires et myocardiquesLésions coronaires et myocardiques
EVALUATION DE EVALUATION DE L’INCAPACITEL’INCAPACITE
1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE
2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE
3- ATTEINTE DU PERICARDE3- ATTEINTE DU PERICARDE
ATTEINTE MYOCARDIQUEATTEINTE MYOCARDIQUE CONTUSION MYOCARDIQUECONTUSION MYOCARDIQUE
Hypokinésie localiséeHypokinésie localisée Généralement régressive en 3 à 6 moisGénéralement régressive en 3 à 6 mois
INFARCTUS DU MYOCARDEINFARCTUS DU MYOCARDE Contusion étendueContusion étendue Atteinte coronaire : vaisseau sain ou athéromateuxAtteinte coronaire : vaisseau sain ou athéromateux Évolution d’une nécroseÉvolution d’une nécrose
Insuffisance coronaire post traumatiqueInsuffisance coronaire post traumatique Douleurs résiduellesDouleurs résiduelles Épreuve d’effortÉpreuve d’effort Scintigraphie myocardiqueScintigraphie myocardique Coronarographie Coronarographie Taux d’incapacité fonction du stadeTaux d’incapacité fonction du stade
ATTEINTE MYOCARDIQUEATTEINTE MYOCARDIQUE Insuffisance cardiaque résiduelleInsuffisance cardiaque résiduelle Majoration d’une cardiopathie ischémiqueMajoration d’une cardiopathie ischémique Zone d’hypokinésie post traumatiqueZone d’hypokinésie post traumatique Atteinte valvulaireAtteinte valvulaire DYSPNEE :élément essentiel d’évaluationDYSPNEE :élément essentiel d’évaluation IntérêtIntérêt : : Epreuve d’effortEpreuve d’effort
Mesure de la consommation d’oxygèneMesure de la consommation d’oxygène Gamma angiocardiographieGamma angiocardiographie
Taux d’incapacité fonction du stadeTaux d’incapacité fonction du stade
LES VALVULOPATHIES POST-LES VALVULOPATHIES POST-TRAUMATIQUESTRAUMATIQUES
Insuffisance valvulaireInsuffisance valvulaire Aortiques : 2/3 casAortiques : 2/3 cas Mitrales : 1/3 casMitrales : 1/3 cas Tricuspidiennes : exceptionnelleTricuspidiennes : exceptionnelle
Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique Souffle diastolique au décours du traumatismeSouffle diastolique au décours du traumatisme Défaillance cardiaque brutaleDéfaillance cardiaque brutale Remplacement valvulaire s’imposeRemplacement valvulaire s’impose
Problèmes et complications de la prothèseProblèmes et complications de la prothèse Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale
Rupture et dysfonctionnement d’un pilierRupture et dysfonctionnement d’un pilier OAP d’évolution galopante mortel en quelques joursOAP d’évolution galopante mortel en quelques jours
RVM rapideRVM rapide
LES VALVULOPATHIES LES VALVULOPATHIES POST-TRAUMATIQUESPOST-TRAUMATIQUES
Insuffisance tricuspidienne Insuffisance tricuspidienne Rare : mieux toléréeRare : mieux tolérée Manifestations tardives (plusieurs années)Manifestations tardives (plusieurs années)
APPRECIATION DE L’INCAPACITE PERMANENTEAPPRECIATION DE L’INCAPACITE PERMANENTEContraintes thérapeutiquesContraintes thérapeutiques Surveillance cardiologiqueSurveillance cardiologique
En l’absence d’insuffisance cardiaque résiduelle (à chiffrer En l’absence d’insuffisance cardiaque résiduelle (à chiffrer en plus) l’incapacité permanente est de l’ordre de …10%en plus) l’incapacité permanente est de l’ordre de …10% Le remplacement valvulaire nécessite 3 mois d’ITT, un Le remplacement valvulaire nécessite 3 mois d’ITT, un délai de consolidation de 6 mois en post-opératoiredélai de consolidation de 6 mois en post-opératoire
Réserves : risque de désinsertion prothétique – Réserves : risque de désinsertion prothétique – d’endocardite sur prothèse de thrombose valvulaire ou d’endocardite sur prothèse de thrombose valvulaire ou d’accidents sous anticoagulantsd’accidents sous anticoagulants
ATTEINTE PERICARDIQUEATTEINTE PERICARDIQUE Rarement isoléeRarement isolée Risque de luxation du cœur avec défaillance cardiaque Risque de luxation du cœur avec défaillance cardiaque
aigueaigue Secondairement : risque de péricardite constrictiveSecondairement : risque de péricardite constrictive(évolution d’un hémopéricarde passé inaperçu ou non traité)(évolution d’un hémopéricarde passé inaperçu ou non traité) Le plus souvent : tableau d’épanchement péricardique Le plus souvent : tableau d’épanchement péricardique
d’évolution subaigued’évolution subaigue Diagnostic échocardiographiqueDiagnostic échocardiographique Possibilité de récidivePossibilité de récidive
Consolidation au bout de 12 à 18 moisConsolidation au bout de 12 à 18 mois Sans séquelle propreSans séquelle propre Douleurs ou dyspnée résiduelles atteinte myocardique Douleurs ou dyspnée résiduelles atteinte myocardique ou coronaire ?ou coronaire ?
ATTEINTES AORTIQUESATTEINTES AORTIQUES Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique Mécanisme : traumatisme par décélérationMécanisme : traumatisme par décélération Rupture généralement incomplète (sous-adventicielle)Rupture généralement incomplète (sous-adventicielle)
Élargissement du médiastinÉlargissement du médiastin Scanner – IRM angioScanner – IRM angio Possibilité de diagnostic tardifPossibilité de diagnostic tardif Faux anévrysme post-traumatiqueFaux anévrysme post-traumatique
Réparation chirurgicale sous CECRéparation chirurgicale sous CECSéquelles à distance quasi-nullesSéquelles à distance quasi-nullesEvaluation : clinique – doppler – scanner (IRM?)Evaluation : clinique – doppler – scanner (IRM?)En l’absence de séquelles ischémiques taux d’incapacité En l’absence de séquelles ischémiques taux d’incapacité
permanente de … 10%permanente de … 10%
LES SEQUELLES ARTERIELLESLES SEQUELLES ARTERIELLES Secondaires : plaies artérielles ou contusionSecondaires : plaies artérielles ou contusion
Hémorragie et ischémieHémorragie et ischémie Réparation Réparation
Suture simpleSuture simple PontagePontage Résultats fonction de la présence ou non Résultats fonction de la présence ou non d’ischémie résiduelled’ischémie résiduelle Complications tardives : infection, Complications tardives : infection, anévrysme, sténoses, thromboses : réserves anévrysme, sténoses, thromboses : réserves pronostiquespronostiques
Surveillance régulière : clinique – dopplerSurveillance régulière : clinique – doppler Taux d’incapacité permanente de Taux d’incapacité permanente de
………………………..10%………………………..10%
LES SEQUELLES VEINEUSESLES SEQUELLES VEINEUSES Soit lésion directe : par plaie ou contusion avec Soit lésion directe : par plaie ou contusion avec
délabrements musculo-cutané et lésions osseuses délabrements musculo-cutané et lésions osseuses et vasculo-nerveuseset vasculo-nerveuses Troubles trophiques résiduelsTroubles trophiques résiduels Comparaison avec le membre contro-latéralComparaison avec le membre contro-latéral
Soit thrombose veineuse à distance du Soit thrombose veineuse à distance du traumatisme : complication du décubitustraumatisme : complication du décubitus Risque d’embolie pulmonaireRisque d’embolie pulmonaire Évaluation des lésions veineuses périphériques et du Évaluation des lésions veineuses périphériques et du
lit vasculaire pulmonairelit vasculaire pulmonaire Séquelles localesSéquelles locales
DouleursDouleurs Troubles trophiquesTroubles trophiques ClaudicationClaudication Echo-Doppler : stase – continence valvulaireEcho-Doppler : stase – continence valvulaire
Examen comparatifExamen comparatif Taux d’incapacitéTaux d’incapacité
6 degrés d’IVC6 degrés d’IVC 1 et 2: apparition de varicosités et 1 et 2: apparition de varicosités et
ou de varices superficiellesou de varices superficielles 3: apparition d’œdème3: apparition d’œdème 4 5 ET 6: degrés évolués de 4 5 ET 6: degrés évolués de
l’insuffisance veineuse jusqu’à l’insuffisance veineuse jusqu’à l’ulcère (troubles trophiques)l’ulcère (troubles trophiques)
Insuffisance veineuse légère: oedèmes Insuffisance veineuse légère: oedèmes modérés + varices (classe III)modérés + varices (classe III) Charge thérapeutiqueCharge thérapeutique 0 à 10%0 à 10%
Insuffisance veineuse moyenne (classe III- Insuffisance veineuse moyenne (classe III- IV)IV) 10 à 20%10 à 20%
Insuffisance veineuse importanteInsuffisance veineuse importante Troubles trophiques – Charge thérapeutique+Troubles trophiques – Charge thérapeutique+
++ 20 à 60%20 à 60%
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