les plaies - cmub · 2017. 11. 26. · hémodynamique , neurologique associée à la plaie, de...
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Les plaies
Dr TOUIHAR Ayoub
Urgences/SAMU/SMUR Auxerre
Assistant spécialisé
JBMU 2017
Introduction
Motif d’admission fréquent
Nouvel référentiel de bonnes pratiques
Le soin en support de la cicatrisation naturelle
Principaux enjeux :
Evaluer le risque vital
Puis le devenir fonctionnel et esthétique
Exclues : suites de soin, les brulures, les plaies chroniques
Evaluation initiale
Dépend des lésions associées et du niveau de gravité de la plaie:
Rechercher et stopper un saignement actif
Localiser une atteinte des structures sous jacentes
Évaluer le risque infectieux
Anamnèse
Préciser l’heure du traumatisme
Agent vulnérant
Statut vaccinal
Triage( régulation )
Indication d’une prise en charge médicalisée pré-hospitalière
Défaillance d’organe (hémodynamique, respiratoire ou neurologique)
Douleur intense
Déformation avec menace cutanée
Amputation d’un segment de membre
Déficit vasculaire ou nerveux
ARM et médecin régulateur
Triage (IAO)
Niveau Situation Orientation Délai
Niveau 1 Urgence vitale, hémorragique, respiratoire,
hémodynamique , neurologique associée à la plaie, de
facto critères majeurs de prise en charge
SAUV Médecin
<1min
Niveau 2 Très urgent pour les plaies délabrantes, plaies avec
saignement actif; SAUV Médecin
<20min
Niveau 3 Urgent pour les plaies larges, complexes et souillées, plaies
de main
Box ou salle
d’attente
Médecin
<90min
Niveau 4 Peu urgent, pour les plaies superficielles(hors main) Box ou salle
d’attente
Médecin
<120min
Niveau 5 Sans urgence, pour les dermabrasions Box ou salle
d’attente
Médecin
<240min
Une douleur intense doit faire appliquer un niveau de tri
supérieur permettant une prise en charge plus rapide
Analgésie et sédation
But : améliorer la qualité et le confort de prise en charge
Prescription anticipée ou rapide après avis médical est recommandé
Rechercher systématiquement un déficit neurologique avant l’anesthésie
Plusieurs techniques peuvent être associés ( AL , ALR, inhalées, topiques)
AL des berges en zone saine
Lidocaïne non adrénalinée à 1 et 2 %
ALR à privilégier si possible ( plaie des extrémités)
MEOPA systématiquement envisagé
Prise en charge du
risque infectieux Nettoyage –détersion :
1er étape indispensable : Lavage abondant ( à pression constante et contrôlée)
Maitrise du risque de contamination exogène
Exploration :
Plaie à maintenir en milieu humide
Poser l’indication d’un parage
Antiseptique
Différencier antisepsie d’une plaie de l’asepsie de la peau saine avant un geste invasif
Indiqué sur les plaies à risque infectieux élevé
Décontamination des plaies souillés : de la zone la plus propre vers la zone la plus sale
Antibiothérapie
Probabiliste, Non systématique mais envisagé dans les cas suivants:
Signe clinique d’infection régionale ou systémique
Prise en charge tardive ( au–delà de 24h)
Inoculum bactérien important ou profond
Difficulté d’accès à un lavage efficace
Localisation particulière
Terrain à risque
Parage non satisfaisant
Morsure :
Antibiothérapie systématique
Pas d’indication
Antibiothérapie locale
de prélèvements superficiels, sauf ponction d’une collection profonde
Antibiothérapie de 1er intention :
Augmentin 1g/8h ( 80 mg/kg/j)
Si allergie :
Pristinamycine 1 à 2 g/j
(50 à100 mg/kg/j)
Protocole 1: Augmentin 1g/8h
Protocole 2 : Doxycycline 100mg/12h
Protocole 3 :
Cotrimoxazole 800mg/160mg /12h
ou
Clindamycine 600 mg/8h
Antibiothérapie de 1er intention :
Augmentin 1g/8h ( 80 mg/kg/j)
Si allergie :
Pristinamycine 1 à 2 g/j
(50 à100 mg/kg/j)
Protocole 1: Augmentin 1g/8h
Protocole 2 : Doxycycline 100mg/12h
Protocole 3 :
Cotrimoxazole 800mg/160mg /12h
ou
Clindamycine 600 mg/8h
Tétanos
Prévention par le vaccin doit être systématiquement rechercher
Détection des anticorps antitétaniques
tests immunochromatographiques
Sensibilité de 70 à 83% / Spécificité de 97 à 98 %
Stratégie vaccinale dépend du statut vaccinal et du type de plaie
Cicatrisation
Pas de délai standardisé pour une cicatrisation de premier intention
Technique de cicatrisation
choix des techniques et de la taille du fil dépend de la localisation et de la
demande fonctionnelle de la zone
Taille et type de fil de suture Localisation
3-0 ou 4-0 Tronc
4-0 ou 5-0 Membres, extrémités et crâne
5-0 ou 6-0( fil non résorbable) Face
3-0 ou 4-0 ( fil résorbable ) Muscle , selon saignement et
profondeur
Cicatrisation dirigée
Indications
Perte de substance cutanée
Morsure (sans préjudice esthétique et sans complication )
Plaies souillés à haut risque infectieux
Dermabrasions
Trois phases
Détersion =>pansement gras
Bourgeonnement => pansement semi-occlusif ou occlusif
L’épithélialisation
Surveillance et ablation
Plaies propres : pas de nécessité de contrôle
Plaie majeurs : contrôle à 48-72h
Délai avant retrait des sutures est fonction de la localisation et des
contraintes fonctionnelles
Alternative possible : retrait précoce avec relai par sutures cutanées
adhésives
Localisation de la plaie Durée proposée
Visage 5 j ( sauf paupières 3 j)
Enfant : un peu plus long pour des plaies
profondes (limite le risque de désunion)
Cou 10 à 14 j
Oreille 10 à 14 j
Scalp 6 à 8 j
Tronc 15 à 21 j
Main (face dorsale) 10 à 14 j
Main (face palmaire ) 14 j
Réinsertion unguéale 21
Membre inférieur 15 à 21 j
Pied 12 à 14 j
Pénis 8 à 10 j
Membre supérieur 12 à 14 j
Surveillance et ablation
Plaies propres : pas de nécessité de contrôle
Plaie majeurs : contrôle à 48-72h
Délai avant retrait est fonction de la localisation et des contraintes
fonctionnelles
Alternative possible : retrait précoce avec relai par suture cutanées
adhésives
Remettre au patient les consignes concernant les soins et la surveillance
Spécificité: agent vulnérant
Traumatisme pénétrant
10 à 15 % des traumatismes en France
Orientation vers le déchoquage pour les patients instables
Confirmer le caractère pénétrant et les lésions associées
Scanner injecté est l’examen de référence
Bilan de plaie sous AL ou ALR pour évaluation
Plaie sous pression par injection
Souvent très grave
Les mains
Accident de travail
Lavage chirurgical au bloc
Spécificité: agent vulnérant
Morsures
Plaie à risque infectieux élevé
Animal, localisation, antécédent de la victime , soins locaux
Chat et chien +++
Morsure humaine : risque de transmission viral (VIH, VHB, VHC)
Lavage abondant , parage soigneux et économe
Nécessité d’un suivi
Evaluation de la transmission de la rage
Spécificité: Localisation
Main
Exploration avec testing tendineux et nerveux =>Médico-légal
Si traumatisme associé : bilan d’imagerie
Si rupture du derme ->exploration avec attention et avis spécialisé
Organisation d’une filière ou d’un parcours de soins dans chaque service
Spécificité: Localisation
Main(2)
Indication chirurgicale systématique :
Fractures/luxations ouvertes
Plaies infectées
Lésions tendineuses
Amputations
Plaies punctiformes
Plaie par injection
Plaies articulaires
Déficit sensitivomoteur
Spécificité: Localisation
Thorax /abdomen et pelvis
La gravité :
atteinte viscérale sous jacente
Trajet élément pénétrant
Prise en charge spécifique
Spécificité: terrain
L’enfant
Tête et face
Identifier et traiter rapidement la douleur / Relation de confiance
Penser aux solutions sucrée en succion
Produit iodé et Chlorhexidine :
Pas utilisé avant un mois
Entre 1 et 30 mois : application brève et peu étendu
Contre indication de la lidocaïne adrénalinée
Colles dermoadhésives
Ne pas oublier de rechercher une suspicion de maltraitance
Spécificité: terrain
La personne âgée
Prise en charge globale
Problèmes spécifiques : vieillissement cutanée , comorbidités,
médicaments
Risque de chronicité
Cicatrisation en milieux humide est à privilégier
Surveillance quotidienne du pansement la première semaine
Vaccination tétanique
Take Home Message
Nettoyage de la plaie abondant à l’eau contrôlée
Couverture humide entre les différentes étapes de prise en charge
Détersion mécanique initiale gage de bonne cicatrisation
Analgésie et sédation précoce selon protocole dès l’accueil aux urgences
Pas de justification à l’utilisation des antiseptiques en dehors des plaies
difficilement accessibles à un lavage
Disparition du délai de fermeture d’une plaie
Merci de votre attention
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