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Développement Professionnel Continu

Faculté de médecine

Le traitement de l’insuffisance cardiaque

Kim O’Connor, MD, FRCPCCardiologue IUCPQ

Symposium cœur-poumons25 septembre 2015

www.ulaval.caDéveloppement Professionnel Continu

Conflits d’intérêts

• Consultante pour BMS et Novartis

Objectifs

• Enumérer les causes les plus frequentes de l’insuffisance cardiaque

• Faire des recommandations de traitement non pharmacologique a un patient insuffisant cardiaque

•Ajuster le traitement pharmacologique en fonction de la condition clinique du patient

•Decrire les medicaments a eviter pour ne pas accentuer l’insuffisance cardiaque

Cas clinique 1

• H 32 ans, référé en CLIC

• ATCDS: rhinite allergique

• Consulte car toux depuis 1-2 mois

• Traite pour de l’asthme allergique

• RX fait: cardiomégalie, surcharge interstitielle, envoye a l’urgence

Cas clinique 2

• Monsieur H

• 63 ans

• Cardiopathie ischémique

• PAC x 4 en 2010

• FeVG 25%

• Référé en CLIC car OAP post-opératoire chirurgie urologique pour néoplasie vésicale

• FAP, Anémie Hb 108, IRC créat 142 umol/L

• Était CF NHYA II/IV auparavant

• Pèse plus de 8 kg que son poids habituel, TVC haute, râles crépitants, OMI +++

Cas clinique 3

• F 73 ans

• Référée car 4 OAP en 8 mois

• HTA, DB2, FAP, obésité

• FeVG 60%

Cas clinique 4

• H 81 ans

• Référé en CLIC car 3 visites à l’urgence depuis 2 mois

• Cardiopathie ischémique FeVG 10%, dysfonction VD, IM et IT sévères, HTAP 60 mmHg+TVC

• Début de troubles cognitifs (début démence vs bas débit)

• IRC créat 196 umol/L, anémie, DB type 2 sous HGO

• TA 72/48 mmHg

• Peu congestif, fatigue et bas débit évident

Causes

•Cardiomyopathie primaire

•Restrictive

•Dilatée

•Hypertrophique

•Insuffisance cardiaque

•FeVG abaissée

•FeVG préservée

Causes

• Ischémique

• Idiopathique (familial, post virale)

• Tachymyopathie

•Alcoolique

• Toxique (chimio/radioTX)

•Métabolique (obésité, diabéte, etc)

•Stress (takotsubo)

Classification ACC/AHA 2013 (Circ2013)

L’insuffisance cardiaque: une épidémie !

• « Lifetime risk » de 20% chez > 40 ans

• 650 000 nouveau diagnostics annuels aux Etats-Unis

• Incidence de 80\1000 patients > 80 ans

• 50% de survie à 5 ans au diagnostic

• Stade A: 97%

• Stade B: 96%

• Stade C: 75%

• Stade D: 20%

• 10% de mortalité hospitalière à 30 jours

• 25% de réadmission à 30 jours

Circ 2013, Yancy et al

Enseignement non pharmacologique

• Le patient fait partie de l’equipe traitante

• Adapté le niveau de discussion

• Peser tous les jours

• Restriction hydro-sodée

• 1,5 L/jour

• Sodium < 3g/jour

• Prise de TA

• Activités selon tolérance

• Programme de réadaptation cardiaque (niveau I)

• Rechercher l’apnee du sommeil

www.sqic.org

Traitement pharmacologique:Base du traitement

• Diurétiques

• B-bloqueurs

• IECA/ARA

• Antagonistes des récepteurs de l ’aldostérone

• Inhibiteurs des dégradateurs des peptides natriurétiques

Traitement pharmacologique

L’adapter selon le patient

Diurétiques de l’anse

• Furosémide 20 mg à 500 mg par jour

• Utile et nécessaire chez les patients avec rétention, congestion et pressions de remplissages élevées

• Effet sur la mortalité inconnu mais est-ce important ?

• Moins de 10% des patients avec dysfonction VG n’ont pas de diurétiques

• Adapter la dose selon:

• Naïf au diurétique

• Selon degré de rétention (IV ou po)

• Selon la créatinine

Diurétiques

• Lasix 20 mg IV BID premier jour puis

• Lasix 40 mg die

• Lasix 20 mg die ensuite

• Perfusion de lasix 1000 mg/250 cc à 10 cc/h

•On continue tant que la perte de poids n’est pas associée à une créat élevée

•Bolus IV puis po

•Ajuster la dose au départ

Diurétiques du tubule distal

• Potentialise l’effet des diuretiques de l’anse

• Utile chez les grands défaillants cardiaques avec insuffisance rénale sévère

• Hydrodiuril 50 mg die

• Métolazone

• Attention a l’hypokaliemie et bien surveiller la

créatinine

• Exemple: une seule dose de métolazone 2,5 mg ou en entretien 1,25 mg 2x/semaine

•Captopril

•Enalapril

•Fosinopril

•Lisinopril

•Perindopril

•Quinapril

•Ramipril

•Trandolapril

•6,25 mg tid

•2,5 mg bid

•5 à 10 mg die

•2,5 à 5 mg die

•2 mg die

•5 mg bid

•1,25 à 2,5 mg

•1 mg die

• Améliore la survie et diminue les hospitalisations chez les patients avec dysfonction systolique

• Bénéfices chez CF NYHA I à IV

• Bénéfices avec ou sans MCAS

• À utiliser de façon concomitante aux b-bloqueurs

• Titrer la dose selon la tolérance (TA)

• Effets secondaires:

• 10-20% de toux

• Surveiller créatinine et K+ 1-2 semaines après changement de dose

• Être a l’aise avec 3-4 Rx de la classe

•Candesartan

•Losartan

•Valsartan

•4 à 8 mg die

•25 à 50 mg die

•20 à 40 mg bid

• Indiqué chez les patients intolérants ou avec effets secondaires aux IECA pour diminuer la mortalité et la morbidité (niveau I)

• Il est raisonnable de poursuivre la médication chez les patients déjà sous cette médication lors du diagnostic d’insuffisance cardiaque (niveau IIa)

• Ne pas utiliser en plus des IECA chez des patients déjà sous antagonistes des récepteurs de l’aldosterone (niveau III)

• Titrer les doses

B-bloqueurs

•Bisoprolol

•Carvedilol ou Carvedilol CR

•Metoprololsuccinateextendedrelease (metoprololCR/XL)

•1,25 mg die

•3,125 mg bid

•10 mg die

•12,5 à 25 mg once

B-bloqueurs

• Recommandé chez les patients avec dysfonction systolique pour améliorer la survie et diminuer la morbidité (niveau I)

• Pas un effet de classe !

•Titrer lentement la dose • Utilisation concomitante aux IECA

• Surveiller:

• Rétention

• Fatigue

• Bradycardie

• Hypotension

• Diminution de la libido, dysfonction erectile…

B-bloqueurs

• Ne pas cesser les b-bloqueurs en cas de décompensation aigue

Antagonistes des minéralocorticoides ou des récepteurs de l’aldostérone

• Spironalactone 12,5 mg à 25 mg die

• Éplérone 25mg à 50 mg die

• Recommandé chez les patients CF NYHA II-IV, FeVG < 35%, clairance > 30 ml/min, niveau I

• Recommandé en post infarctus FeVG < 40%, symptômes de défaillance ou DB (niveau I)

• À débuter lorsque patient déjà sous IECA et b-bloqueurs

• La cerise sur le gâteau

Emphasis, NEJM 2011

RALES, NEJM 2000

Antagonistes des minéralocorticoides ou des récepteurs de l’aldostérone

• Risque IRA et hyperkaliémie

• Surveiller K+ et créat 1 sem et 1 mois

• Vérifier si changement dose IECA/ARA

•Cesser si K+ > 5,5 mmol/L

• Femme plus à risque, faible masse musculaire

• Enseignement du patient:

•Éviter les aliments riches en potassium

•Cesser la médication si diarrhée ou déshydratation

Sont-ils interchangeables ?

• Controverse

• Pas d’étude comparative

• Sélectivité différente

• 10% gynécomastie et douleur mammaire avec aldactone

• Moins de 1% avec éplérérone

• Remboursement à la RAMQ

• Formulaire à remplir

Remboursement

Dans l’insuffisance cardiaque avec FeVG préservée-étude TOPCAT

• Insuffisance cardiaque avec FeVG >45%

• Résultat mitigé

• Analyse de sous-groupe montre de bénéfices:

• Amériques

• BNP élevés

• Parfois fait lorsque récidive fréquente

TOPCAT, NEJM 2014

Inhibiteur combinée angiotensine/neprilysine

• LCZ696

• Étude PARADIGM, NEJM sept 2014

• Plus de 8000 patients

• CF NYHA II-IV, FeVG < 35%

• BNP élevé ou hospitalisation pour défaillance cardiaque dans les 12 derniers mois

• Randomisé LCZ696 vs enalapril

• Cessée prématurément

• Amélioration de survie et diminution des hospitalisations (RR de 24%)

PARADIGM, NEJM 2015

Inhibiteur combinée angiotensine/neprilysine

• Société Canadienne de Cardiologie 2015

• Recommandation chez les patients CF NYHA II-IV FeVG < 35%, BNP élevé, stable

• À la place de l’IECA

• Pas encore approuvé au Canada

• Prix ?

• Remboursement ?

• Données très impressionnantes

• Bémol: TA (125 mmHg dans les études) et insuffisance rénale (cl > 50 ml/m2)

Autres traitements médicamenteux

• Nitrates/hydralazine

• Y penser lorsqu’insuffisance renale sevère, population noire

• Digoxine

• Peu de place aujourd’hui

• Anticoagulation

• Niveau d’evidence III pour anticoagulation mais…

• Statines

• Niveau d’evidence III en l’absence de MCAS

Autres thérapies

• Défibrillateur

• Biventriculaire

Décompensation cardiaque

• Non adhérence au traitement

• Progression de la maladie

• Infection

• Anémie

• Arythmie

• Ischémie

• Médicaments causant de la rétention:

• AINS

• Stéroides

• Thiazolidinediones

• Alcool, drogues

Insuffisance cardiaque avancée

• Hospitalisations répétées dans la dernière année

• Détérioration de la fonction rénale

• Perte de poids

• Intolerance a la medication en raison de l’hypotension

• TA moins de 90 mmHg

• Dyspnée persistante aux AVQ

• Escalade des diurétiques ou utilisation de métolazone

• Hyponatrémie

• Choc fréquents du défibrillateur

L’insuffisant cardiaque avancé

• Si patient âgé:

• Acceptation de la maladie

• Niveau de soins

•Soins palliatifs : seriez-vous surpris que ce

patient meurt cette année ?

•Arrêt du défibrillateur

• Si patient moins de 65 ans:

• Référé svp !

• Cœur mecanique, greffe

• Les jeunes patients sont en bas débit, fatigué, mais peu congestif

• Il faut être vigilant !!!

Merci de votre attention

Questions ?

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