le site du service de reanimation medicale du chu de nice

Prise  en  charge  des  CIVD  en  réanima3on  

DAUBIN  Delphine  DESC  Réanima3on  médicale  

Lundi  03/06/2013  

Plan  

•  Introduc3on  •  Physiopathologie  •  Diagnos3c  •  É3ologie  •  Prise  en  charge    thérapeu3que  -­‐  Traitements  subs3tu3fs  -­‐  An3thrombine  III  -­‐  Protéine  C  ac3vée  -­‐  Thrombomoduline  humaine  recombinée  -­‐  an3fibrinoly3que  

Introduc3on  

•  Syndrome  acquis  clinico-­‐biologique  •  ac3va3on  systémique  de  la  coagula3on  +  consomma3on  excessive  des  facteurs  de  coagula3on  et  plaqueRes  

•  Aggrave  le  pronos3c  

XXIIIème  conférence  de  consensus,  SFAR,  2002  Gando,  Annals  of  surgery,  2011  

Physiopathologie  

Lerolle,  Hematologie,  2007  

Diagnos3c  

•  Contexte  favorisant  •  CIVD  clinique:  manifesta3ons  hémorragiques  et  thrombo3ques  

•  CIVD  biologique  •  CIVD  compliquée  

Diagnos3c:  CIVD  biologique  

•  Témoins  de  la  consomma.on  excessive  de  plaque4es:  thrombopénie  

•  Témoins  de  la  consomma.on  excessive  de  facteurs  de  coagula.on:    

-­‐  ↘↘  fibrinogène  plasma3que  -­‐  ↗  test  de  coagula3on  (TCA,  TQ)  -­‐  ↘  facteurs  de  coagula3on  (V,  VII…)  •  Témoins  de  la  fibrinolyse:  -­‐  ↗  PDF  -­‐  ↗  complexes  solubles  -­‐  ↗  D-­‐Dimères    

Bick,  Hematol  Oncol  Clin  North  Am,  2003  

E3ologies  CONTEXTE   ETIOLOGIES  

Infec.ons  sévères  et  sepsis   bactérienne(méningocoque,  pneumocoque,  staphylocoque),  virales,  parasitaires(plasmodium  falciparuml),  fungiques    

Cancer   Tumeurs  solides,  hémopathies  (LAM,  LAL,  Lymphomes)  

Pathologies  obstétricales   Prééclampsie,  HELLP  syndrome,  rupture  placentaire,  embolie  amnio3que,  hématome  rétroplacentaire,  stéatose  hépa3que  aigue  gravidique,  hémorragie  du  post  partum  

Dommage  3ssulaire   Trauma3sme,  embolie  graisseuses,  brûlures  étendues,  pancréa3te  

AReinte  vasculaire   Hémangiome  géant,  anévrysme  aor3que  

Troubles  de  la  régula3on  thermique  

Allergie  

Microangiopathie  thrombo3que   PTT/SHU/HTA  maligne  

Hémolyse/  causes  toxiques   Chimiothérapie/  amphétamines  

Kramer,  Reanima3on,  2002  

Prise  en  charge  

•  É3ologique  •  Subs3tu3f  •  Spécifique  

Prise  en  charge  

•  CIVD  biologique:  pas  de  traitement  systéma3que  

•  CIVD  avec  phénomènes  thrombo3ques:    -­‐  Traitement  subs3tu3f  (PFC)  -­‐  Traitement  an3coagulant  (héparine)?  •  CIVD  avec  phénomènes  hémorragiques:  -­‐  Traitement  subs3tu3f  (PFC,  plaqueRes)  -­‐  Traitement  an3fibrinoly3que?  CIVD,  EMC,  2006  

 Transfusions  plaqueRes,  PFC,  fibrinogène  

Plaque4es:  •  En  cas  de  signes  hémorragiques  si  plaqueRes  <50G/L  •  Seuil  transfusionnel:  plaqueRes  <  20G/L  si  procédures  invasives  ou  

risques  hémorragiques  accrues  •  Rendement  faible  et  limité  à  quelques  heures  PFC:  •   En  cas  d’effondrement  des  facteurs  de  coagula3on  (TP<40%)  

associé  à  une  hémorragie  ac3ve  ou  poten3elle  •  10  à  15  mL/kg  Fibrinogène:  •  Transfusion  si  fibrinogène<  1,5g/L  PPSB:  •  Contre  indiqué  au  cours  des  CIVD    •  thrombogène  

XXIIIème  conférence  de  consensus,  SFAR,  2002  Interna3onal  Society  on  Thrombosis  and  Haemostasis,    2013  

U3lisa3on  d’an3thrombine  III  

The  KyberSept  Trial  Study  Group,  JAMA,  2001  

An3thrombine  III    

Kienast  and  al,  Journal  of  Thrombosis  and  Haemostasis,  2006  

An3thrombine  III:  méta-­‐analyse  

Pas  de  bénéfice  en  terme  de  mortalité  Augmenta3on  du  risque  de  saignement  

Afshari  and  al,  BMJ,  2007  

U3lisa3on  de  protéine  C:    étude  PROWESS  

Bernard  and  al,  NEJM,  2001  

Protéine  C  ac3vée:  étude  PROWESS  

Bernard  and  al,  NEJM,  2001  

Protéine  C:  sepsis  sévère  et  bas  risque  de  mortalité  

•  B  

Abraham,  NEJM,  2005  

U3lisa3on  de  protéine  C:  étude  PROWESSCHOC  

Ranieri  and  al,  NEJM,  2012  

Protéine  C  ac3vée:  méta-­‐analyse  2012  

Diminu3on  de  la  mortalité  Augmenta3on  des  évènements  hémorragiques  

Kalil  and  al,  Lancet  Infec3ous  Disease,  2012  

U3lisa3on  de  thrombomoduline  humaine  recombinante  

Yamakawa,  Intensive  Care  Medicine,  2013  

U3lisa3on  d’an3coagulant  

Pernerstorfer,  Circula3on,  1999  

U3lisa3on  d’an3coagulant  

Levi  and  al,  Am  J  Respi  Crit  Care  Med,  2007  

U3lisa3on  d’an3coagula3on:  recommanda3on  

•  En  cas  de  manifesta3ons  thrombo3ques,  un  traitement  an3coagulant  à  dose  efficace  est  indiqué.  

•  L’u3lisa3on  de  l’HBPM/HNF  est  préférable.  •  La  préven3on  des  MTEV  par  de  l’héparinothérapie  prophylaxique  est  recommandée  chez  les  pa3ents  en  CIVD  sans  manifesta3ons  hémorragiques  mais  sans  améliora3on  significa3ve  de  la  survie  

Wada  and  al,  Journal  of  thrombosis  and  haemostasis,  april  2013  

U3lisa3on  d’an3fribinoly3que  

Crash-­‐2  collaborator,  Lancet,  2010  

Conclusion    

•  Traitement  é3ologique  •  Études  restent  discordantes  sur  l’intérêt  de  l’an3thrombine  III,  la  Protéine  C  ac3vée,  les  an3fribrinoly3ques  

•  Balance  bénéfice-­‐risque  •  Traitement  dépendant  des  manifesta3ons  cliniques