le proteinurie la sindrome nefrosica · 2019. 3. 24. · •e’costituita prevalentemente da...

Le proteinurie

La sindrome nefrosica

Sintomatica (sdr nefrosica)

PROTEINURIA

Asintomatica ( incidentale)

VA INDAGATA SEMPRE

Andrei 12 anni

Visita sportiva: segnalata all’esame urine

proteinuria +

Si consigliano accertamenti PF

Ph 7

PS 1005

P+

S (Hb/GR)-

N-

GB -

PROTEINURIA INCIDENTALE asintomatica

Anamnesi familiare (familiari con nefropatia

proteinurica, nefrologiche o sistemiche o

malformative, sordità , ipertensione, diabete).

Anamnesi fisiologica eco fetali diuresi,

crescita ponderale.

Anamnesi patologica remota patologie di

base, sindromi malformative, febbre di ndd,o

IVU).

Anamnesi patologica prossima presenza

sintomi/segni (rash cutaneo, artralgie, febbre,

vomito, dolore addominale...), assunzione

farmaci, recenti viaggi o esposizione ad

agenti infettivi).

EO: (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo

presenza ed entità di eventuali edemi.

infezione o di patologie sistemiche (febbre,

rash cutaneo, artrite, porpora..).

Precedenti esame urine eseguiti in benessere

An familiare : ndp

An fisiologica: ndp.

Attualmente beve molto , nicturia

An Pat. remota: ripetute febbri ndd

primi 4 anni (prima arrivo in Italia)

An Pat . Prossima: ndp

Peso 31 Kg H 139

PA 110/62 (50%ile )

Stick urine precedenti nel gennaio

2008 negativo

PERSISTENZA e QUANTITA’

TRANSITORIA= assente dopo 1-2 settimane

Proteinuria asintomatica

• Legata a fattori intercorrenti(febbre, sforzo fisico, disidratazione,esposizione al freddo, farmaci agonisti

adrenergici, convulsioni, ecc.).

PERSISTENTE= presente in 4 campioni

• Poco comune (<1% dei bambini);

• possibile spia di patologia renale

cronica.

No

indagini

Da

indagare

sempre

Stick urine

facili da usare, risposta immediata

FALSI POSITIVI

Urine molto concentrate

PS 1025-1030

pH>8

Ematuria macroscopica

Piuria

Farmaci (m.d.c.,antibiotici)

Stick eseguito tardi

FALSI NEGATIVI

Urine molto diluite

PS 1002-1005

pH<4.5

PROTEINURIA: metodi

PROTEINURIA: metodi

TEST QUALITA’ V.N. funzione

Stickalbumina

Tamm Horsfallda – a tracce screening

proteinuria

qu. 24/h

in modo variabile quasi tutte le

proteine

100 mg/m2/24h

4 mg/m2/h

(neonati=300 mg/m2/24h)

- 1° screening

- follow-up nefrosi

Proteinuria /

Creat.Ur

in modo variabile quasi tutte le

proteine

6 m – 2 aa < 0.5 (mg/mg)

> 2 aa < 0.25 (mg/mg)

3.5 range nefrosico

su singoli campioni di urine

PROTEINURIA: metodi

Prematuri <200 mg/mq/die Lattanti <150 mg/mq/die

Bambini <100 mg/mq/dieRagazzi <150 mg/die

15 mg/kg/die 5-10 mg/kg/die

5 mg/kg/die NO/kg

<5-10 mg/kg/die o <4 mg/mq/ora o UPr/Cr <0.2

PROTEINURIA FISIOLOGICA

Max 1+ Persistente isolata

Proteinuria quantitativa 24 h

0.5 gr/L e 1200 cc diuresi

=600 mg/24h (20 mg/Kg/die)

PrU/CrU= 0.8

ORTOSTATICA NON ORTOSTATICA

Monitoraggio 6-12 mesi

Pru/CrU 1° minzione

STOP

50-60% persistenti

isolate asintomatiche

<200 mg/mq/12 ore (UPr/Cr <1)

Andrei …..

Ortostatismo 0.6 5gr/L

Clinostatismo 0.45mg/L

Max 1+ Perstente isolata

Proteinuria quantitativa

20 mg/Kg/die

PrU/CrU= 0.8

ORTOSTATICA NON ORTOSTATICA

Monitoraggio 6-12 mesi

Pru/CrU 1° minzione

STOP

Proteinuria ad alto

peso molecolare

Proteinuria a basso

peso molecolare

50-60% persistenti

isolate asintomatiche

<200 mg/mq/12 ore (UPr/Cr <1)

Proteinuria ad alto peso molecolare

(“glomerulare”)

Possibile spia di glomerulopatia

Proteinuria a basso peso molecolare

(“tubulare”)

Possibile segno di

disfunzione tubulare

DA INDAGARE SEMPRE!

alfa1 /beta 2 microglobulina,

RBP, NAG/CrU ALBUMINA, Ig transferrina ettc

Andrei, maschio 12 anni,

Polidipsico, nicturia

Febbri recidivanti di ndd nei primi 4 anni di vita

Proteinuria persitente patologica,

Isolata (no microematuria) PS 1005,

Funzione renale ai limiti di norma (Cl Cr 90 ml/min/1.73 m2-

Cistatina 1.3)

Lieve acidosi metabolica HCO3- 19,

Non ipercalciuria, aumenata escrezione urinaria Na

Proteinuria in clinostatismo 0.45 gr/L

Albuminuria/creatininuria 0. 35 (Stick urine +)

Beta 2 microglobulina 19 mg/L

NAG/Cru 1.1 (VN 0.12-0.56)

Visita ambulatoriale PO referente rete nefroped per

eseguire:

Esami urinari ( proteinuria ad alto e basso PM, soluti

urinari) , ematochimici (cistatina C, creatinina, urea,

sc.urico, elettroliti plasmatici, emogasnalisi venoso)

• E’ costituita prevalentemente da

proteine normalmente filtrate dal

glomerulo e riassorbite dal tubulo

prossimale (b2-microglobulina, aminoacidi,

proteina legante il retinolo (RBP), catene

leggere delle immunoglobuline, ecc.) o

derivanti da danno cellulare tubulare

(danno acuto)

• La componente glomerulare

(albumina) è scarsa, ma aumenta

nella progressione del danno renale

cronico per iperfiltrazione e sclerosi

glomerulare secondaria

Proteinuria a basso peso molecolare

D’Amico G. Kidney Int 2003

PROTEINURIA A BASSO PESO MOLECOLARE

• Può essere osservata in varie patologie:

congenite (IGS, Dent, Lowe, DB/FOAR,

cistinosi, NPHP);

acquisite (nefropatia reflusso,

nefropatia da farmaci, nefriti intersziali

secondarie ).

• Può associarsi ad altri difetti tubulari

(glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria,

perdita urinaria di bicarbonati, ecc.).

• E’ in genere modesta (UPr/Cr <1).

Proteinuria tubulare:

alfa2 /beta 1 microglobulina, RBP, NAG/CrU

Proteinuria a basso peso molecolare

Può associarsi:

• si associa ad altri segni o

sintomi (insufficienza renale,

disordini degli elettroliti,

acidosi metabolica, poliuria o

polidipsia, scarsa crescita,

ecc);

• è più frequentemente

secondaria ad eventi specifici

(infezioni urinarie ricorrenti,

farmaci tubulotossici o nefriti

intersiziali o virali tubulotossici,

interventi chirurgici o altri

eventi con possibile danno

tubulare acuto).

Il riscontro di una proteinuria tubulare isolata asintomatica in un bambino in

benessere è raro.

La proteinuria tubulare non è per lo

più un’indicazione alla biopsia

renale

Nel caso di forme secodarie con IRC o

di forme congenite malformative e

genetiche ….

La diagnosi si basa su criteri clinico-

biochimici, strumentali

Nefropatia da reflusso bilaterale

Correzione reflusso vista l’età

Terapia NaHCO3 per acidosi

Se albuminuria >0.5 eventuale Ace inibitore

Monitoraggio semestrale/annuale funzione renale

Monitoraggio nel caso di sospetta IVU

Rischio evoluzione in IRC in età adulta!

PROTEINURIA A BASSO PESO MOLECOLARE

TUBULOPATIA CRONICA

Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.

Terapia sintomaticaAnalisi molecolari

TUBULOPATIA ACUTA

Insufficienza renale progressiva

Proteinuria tubulare

Disordini elettroliti

Acidosi/alcalosi metabolica

Poliuria e polidipsia

Scarsa crescita Farmaci nefrotossici

Evento ipossico/ischemico

Follow up

Terapia

Oliguria/Anuria

Cistinosi

Glicosuria renale

Aminoacidurie

Dent

Rachitismo ipoP AD

Acidosi tubulari

Lowe

Bartter

Gitelman

Liddle

Diabete insipido

PROTEINURIA AD ALTO PESO MOLECOLARE

PROTEINURIA ALTO PM, ASINTOMATICA PERSISTENTE NON ORTOSTATICA

Anamnesi familiare (familiari con nefropatia proteinurica,sindrome nefrosica o altre patologie nefrologiche osistemiche).

Anamnesi fisiologica (diuresi, crescita ponderale).

Anamnesi patologica remota (patologie di base).

Anamnesi patologica prossima (presenza sintomi/segni(rash cutaneo, artralgie, febbre, vomito, doloreaddominale...), assunzione farmaci, recenti viaggi oesposizione ad agenti infettivi).

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

Parametri vitali (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo(presenza ed entità di eventuali edemi).

Segni e sintomi di ipovolemia (dolore addominale,estremità fredde) infezione o di patologie sistemiche(febbre, rash cutaneo, artrite, porpora..).

ESAMI DI

LABORATORIO

• Emocromo

• Profilo biochimico di base (glicemia, urea,creatinina, AST, ALT, elettroliti)

• Profilo proteico (protidemia e albuminemia)

• Profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi)

• Indici di flogosi (PCR e VES)

PROTEINURIA ALTO PM, ASINTOMATICA PERSISTENTE NON ORTOSTATICA

ESAMI DI

LABORATORIO

INDAGINI

STRUMENTALI

• RX torace (sospetto edema/infezione

polmonare).

• ECG (se diselettrolitemia).

• Ecografia renale con Doppler (sospetta

nefro/uropatia, quadro sindromico, sospetta

trombosi renale).

• Immunoglobuline (IgG), funzionalità

tiroidea (fT4, TSH), profilo coagulativo (PT, aPTT,

D-dimero, ATIII).

• Autoanticorpi (ANA, antiDNA nativo, ANCA,

LAC, antifosfolipasi…), complemento (C3 e C4).

• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV,

Parvovirus B19, CMV, EBV, pneumococco,

salmonella, sifilide).

Distinguere forme primitive e secondarie

• Esami ematici

• Autoimmunità(complemento, autoanticorpi)

• Esame urine e proteinuria quantitativa

• Sierologie

La biopsia renale è mandatoria per la diagnosi!

PROTEINURIA ALTO PM, ASINTOMATICA PERSITENTE NON ORTOSTATICA

Sintomatica (sdr nefrosica)

PROTEINURIA

Asintomatica ( incidentale)

VA INDAGATA SEMPRE

Giulia tre anni e mezzo

La mamma contatta telefonicamente il suo pediatra e

riferisce che da una settimana ha “naso chiuso” “occhi

gonfi”. Nel sospetto di una iniziale rinosinusite, il

pediatra consiglia lavaggi nasali e aerosol con soluzione

fisiologica.

Dopo 4 giorni : il naso chiuso è migliorato

…….ma gli occhi sono sempre un po’ gonfi

Anamnesi patologica prossima

Cosa chiedere:

Tempo di comparsa e caratteristiche dell’edema

Sintomi associati

Episodi infettivi

Crescita ponderale

Somministrazione di farmaci

Contrazione della diuresi

Viaggi all’estero

Giulia: ha edema da circa 12 giorni è presente sia al

risveglio che durante il giorno. Nessun altro fatto di rilievo

Esame obiettivo

Cosa valutare:

Parametri vitali (PAO, FC, FR) e peso corporeo

Entità degli edemi, anasarca (ascite ed edema

polmonare)

Presenza di segni e sintomi di ipovolemia (dolore

addominale, estremità fredde, ipotensione,

tachicardia)

Presenza e segni di infezioni sistemiche o altre

patologie sistemiche

(febbre, rash, artrite, porpora)

La visita ambulatoriale

Anamnesi familiare:

E’ sostanzialmente negativa in particolare per malattie cardiache,

renali, diabete e malattie autoimmuni.

Anamnesi patologica remota:

VI malattia a sei mesi, dai 2 anni frequenti infezioni delle alte vie,

rinosinusiti, ipertrofia adenoidea lieve.

E.O: FC 90 PAO 95/50 sat O2 98% Peso 25 KG alt 110 cm ( aumento

ponderale recente )

Cute pallida, cuore e torace nella norma addome trattabile non

dolente non organomegalia OF e MT indenni. edema palpebrale

importante e lieve edema pretibiale

Esame urine: PS 1010, ph 6.5 Proteine ++++, S-

Sondaggio d’aula: ipotesi

Glomerulonefrite acuta

Sindrome nefrosica

Scompenso cardiaco

Ipotesi

Glomerulonefrite acuta

Poco probabile sindrome nefritica acuta, assenza macro/microematuria, ipertensione, contrazione della diuresi, anamnesi negativa per pregressa infezione a SBEGA. Non escludibile una SN post-inferriva

Sindrome nefrosica primitiva

è la più probabile per le manifestazioni cliniche, età del paziente e modalità di insorgenza, proteinuria isolata (no microematuria)

Scompenso cardiaco: PA nella norma, no indici EO cardio, presenza di proteinuria all’es.urine

Sondaggio d’aula

Che fare?

Il pediatra prescrive esami ematochimici, esame urine completo e proteinuria quantitativa

Contatta l’ospedale per un ricovero

Programma ripetizione di esame urine dopo 48 ore

Percorso diagnostico-

terapeutico

Differenziare la sindrome nefrosica da altre patologie nefrologiche o non

nefrologiche caratterizzate da edema e/o ipoprotidemia.

Iter di inquadramento e trattamento delle manifestazioni cliniche

bioumorali della sindrome nefrosica

Differenziare la sindrome nefrosica idiopatica dalle forme secondarie e

dalle forme “genetiche”.

Intraprendere al più presto l’iter diagnostico-terapeutico più adeguato

alla forma di sindrome nefrosica diagnosticata.

1. Diagnosi di sindrome nefrosica

2. Terapia della sindrome e prevenzione delle complicanze

MORTALITA’ 1-2 % ANCHE IN SN ALL’ ESORDIO!!!

Edema polmonare

Tromboembolismo

Diselettrolitemie

Infezioni severe

Diagnosi e Terapia

Diagnosi di Sindrome Nefrosica

• Edema (ipovolemico/ipervolemico)

• Proteinuria range nefrosico: quantitativa >40 mg/m2/h

o 50 mg/kg/die o prot/creat >2 mg/mg

• Ipoprotidemia < 6 gr /dL

• Ipoalbuminemia < 2.5 g/dL

• Ipercolesterolemia >200 mg/dl - Dislipidemia

• Pistrinosi e Partial thromboplastin time (PTT)

Diagnosi e Terapia

SINDROME NEFROSICA PEDIATRICA

PRIMITIVA SECONDARIA

• Vasculiti

(LES, Wegener, Goodpasture, ecc.)

• Infezioni

(HBV, HCV, HIV, ParvoB19, CMV, EBV, BK

virus, pneumococco,salmonella, malaria,

micoplasma)

• Farmaci

(tiopronina, Sali d’oro, penicillamina…)

Anamnesi:

familiarità per malattie autoimmuni, dolori addominali ricorrenti, altralgie

ricorrenti, macroematuria, viaggi paesi tropicali, assunzione di farmaci,

malattie infettive recenti

E.O. :

interessamento articolare, rash, ipertensione persistente, febbre, porpora

Esami di laboratorio:

anemia, piastrinopenia, ipocomplentemia, autoanticorpi, crioglobuline, Sierologie

(HBV, HCV, HIV, ParvoB19, CMV, EBV, BKvirus, pneumococco, salmonella, sifilide,

mycoplasma) e ricerche virali tramite PCR (ParvoB19, CMV, EBV, BKvirus, HHV6).

Sindrome Nefrosiche Secondarie

Valutazione clinica e di laboratorio

Forme

primitive

Forme

secondarie

90-95%1-11 anni

70%> 12 anni

5-10%1-11 anni

30%> 12 anni

“Alza il bastone, stendi la mano sul mare e dividilo”Esodo, 14,15-18

Classificazione della SN primitiva

RISPOSTA ALLO STEROIDE

Sindrome nefrosica primitiva : risposta allo steroide

Niaudet P Rev Prat 2003

Cochat P Clin Nephrol1996

Hervè C Am j kidney dis 2006

90% Steroide Sensibile (SNSS)

Prognosi favorevole nel 95%

SN primitiva: terapia esordio

Se remissione (stick 0/+ per 3 gg o proteinuria <4 mg/m2/h) entro 2°

settimana, al termine della 4° settimana a dose piena scalare a:

• 2 mg/Kg in dose unica al mattino a giorni alterni per 4 settimane

• poi 1 mg/Kg a giorni alterni per 4 settimane

• poi stop

Se remissione dopo 2° settimana al termine della 4° settimana a dose

piena scalare a: :

• proseguire a 2 mg/kg/die in 2 dosi per 6 settimane totali

• poi scalare a 1.5 mg/kg in dose unica a dì alt. per 6 settimane

•Poi stop

Prednisone 60 mg/mq/ die (2mg/Kg) in 2 dosi per 4 settimane

(max 60 mg/die)

Forma primitiva (1-11 anni): terapia dell’esordio

Terapia sintomatica e di supporto: esame obiettivo

• Parametri vitali (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo

.

• Edemi (palpebrale, pretibiale, perineale, ascite,

versamento pleurico, anasarca) edema polmonare

Segni e sintomi di ipovolemia:

Dolore addominale

Estremità fredde

Contrazione della diuresi

Ipotensione arteriosa

Tachicardia

Peso

Pressione

arteriosa

Frequenza cardiaca

Edemi

• Proteinuria/creatininuria, Proteinuria quantitativa/24 ore

Protidogramma e Ig

• Creatinina-Azotemia + elettroliti (Na K e Ca++!), Emogas

• Emocromo (Hb, Htc, PTLS), Profilo lipidico, PT-PTT

Antitrombina III

• Esame urine ed elettroliti urinari

ESAMI DI LABORATORIO I livello

Fe Na <0.2 o Sodiuria <10-20 mEq/L

Iponatriemia <125 mEq/L

>> Urea vs Creatinina

> Omolarità urinaria

IPOVOLEMIA

Gli esami strumentali non rientrano nella diagnostica routinaria della

sindrome nefrosica ma vanno eseguiti in base a sospetti clinici…

ESAMI STRUMENTALI

- RX torace: se sospetto di edema polmonare o infezione

polmonare

- ECG: se diselettrolitemia

-Ecografia renale con Doppler: se sospetta patologia nefrologica di

base, nei quadri sindromici, nel sospetto di trombosi renale (N.B.

l’improvvisa comparsa di macroematuria ed IRA sono elemento di

sospetto per trombosi)

- TAC/RMN cerebrale: se sospetto trombosi seni venosi cerebrali

Componente capillare

1) Ipoalbuminemia < P oncotica plasma

2) > Pearmeabilità dei capillari per fattore circolante

1) < P oncotica plasma

Ritenzione di Na e H2O

Componente renale

Ipovolemia >RAS, <ANP

Espansione del LEC

2) Fattori intrinseci renali < GFR e >riassorbimento Na

Ritenzione di Na e H2OEspansione della volemia

EDEMA

IPOVOLEMICO/IPERVOLEMICO

EDEMA

1. Restrizione di liquidi (= liquidi totali!)

Volume pari alla perspiratio (=30 cc/kg/die o 400 cc/mq/die)

+ 50% della diuresi (Bilancio E/U)

n.b. in relazione alla severità dell’edema: nelle prime 24 ore le entrate

non devono in ogni caso superare il 50% del mantenimento

2. Dieta iposodica

finché è presente proteinuria, poi normosodica

(non ipersodica!)

Terapia dell’edema

“4 CARDINI”

3. Diuretici

Uso oculato, facendo attenzione all’ipovolemia:

Idroclortiazide (1-2 mg/Kg/die) + Spironolattone (1-3 mg/Kg/die) se

diuresi conservata

Furosemide per os (1 mg/Kg/dose) se contrazione della diuresi

Furosemide e.v. in bolo (1 mg/Kg/dose) + infusione continua (0.1-1

mg/kg/h) se oligo-anuria

4. Albumina:se segni di ipo-volemia:

Albumina(1g/Kg in 4 ore)+ Furosemide (1mg/Kg ev)

NO ALBUMINA SE EU-IPERVOLEMIA

Terapia dell’edema

• Dieta normocalorica, a basso contenuto di zuccheri semplici,

normoproteica e normo-/ipolipidica.

•Terapia con inibitori di pompa per gastroprotezione

(omeprazolo o lansoprazolo 1 mg/kg/die) fino a scalo steroide a 1

mg/Kg/dì alterni

•Terapia diuretica per os va proseguita sempre fintanto che

vi è la proteinuria e/o lo steroide è a dose piena, poi va ridotta

o sospesa se la proteinuria si è negativizzata e non vi è

ritenzione idrica.

Altra terapia di supporto…..

• Correzione degli squilibri elettrolitici

• Infusione ATIII se livello ematico <70%

• Ig e.v. (se ipogammaglobulinemia)

• ASA (3-5 mg/kg/die) se PTLs > 600.000/mmc

•Terapia anti-ipertensiva se ipertensione non da

ipervolemia (ACE-i, Ca-antagonista o B-bloccante)

• Statine se dislipidemia non corretta dalla dieta (LDL>190

mg/dL >6 mesi) (età >9 anni)

• Terapia sostitutiva tiroidea se ipotiroidismo

Altra terapia se complicanze

Dimissione se proteinuria <20-30 mg/kg/die e buon equilibrio generale

Stick urine:• 1 volta al giorno fino a negativizzazione

• 2 volte/settimana in corso di terapia steroidea (quotidiana o a giorni

alterni), fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia steroidea

• Dopo i 6 mesi dalla sospensione dello steroide, se segni/sintomi suggestivi

di ricaduta o fattori scatenanti (infezioni/atopia)

• 1 volta al giorno in caso di febbre o infezioni,

Peso e pressione arteriosa 1 volta/settimana

SN primitiva steroido sensibile: follow-up

Follow-up ambulatoriale: il paziente va rivalutato ad ogni scalo terapia (Peso

PA es urine proteinuria/24H +esami laboratorio) ed al 6° mese post terapia o

in caso di recidiva.

PDF

Giulia… torna a casa!

• Giulia: viene dimessa in 5° giornata dopo inizio steroide

con una proteinuria di 20 mg/kg/die.

• Deve eseguire stick urinari tutti i giorni fino a

negativizzazione (per sapere in quanti giorni risponde

allo steroide). La proteinuria si negativizza in 8° giornata

• La proteinuria deve essere controllata con lo stick due

volte alla settimana per tutta la durata della terapia

cortisonica a dose piena.

• Dopo le 4 settimane di prednisone a dose piena si inizia

a scalare la terapia.

• Giulia ha potuto fare una vita normale dopo il ricovero

• Ha frequentato la scuola

Dopo circa 1 mese dalla sospensione del trattamento steroideo,

la mamma telefona al pediatra per un episodio di faringodinia e

febbre e riferisce che da due giorni gli stick sono positivi. ( 2 +)

Ma dopo un mese Giulia…

RECIDIVA????

• Giulia viene portata dal pediatra che

riscontra faringotonsillite virale con stick

P++ per due giorni.

• Prescrive terapia sintomatica. Raccomanda

di ripetere nei giorni successivi gli stick e di

comunicare l’esito giornalmente.

• Lo stick è negativo dal giorno successivo

Non è una recidiva!!!

• Giulia viene condotta nuovamente dal pediatra

per febbre e segni di flogosi delle alte vie

respiratorie.

• I genitori riferiscono che presenta stick positivi ( 3 –

4+) da tre gg.

• All’esame obiettivo Giulia è in discrete condizioni

generali ma presenta lieve edema palpebrale.

Ma dopo due mesi Giulia…

RECIDIVA di SINDROME NEFROSICA

La recidiva di sindrome nefrosica è definita da:

proteinuria > 40 mg/m2/h (50 mg/Kg/die) oppure proteine allo

stick a domicilio >3+ per almeno 3-5 giorni consecutivi

(valutare se incremento ponderale, edemi, infezione

intercorrente).

1. Se non edemi/ aumento peso importanti, non è

necessaria ospedalizzazione!

2. Esami ematici non sono necessari, salvo indicazione

clinica solo proteinuria 24 ore!

3. La terapia di supporto è la medesima dell’esordio.

Non troppo presto

perché spesso si osservano remissioni spontanee

della proteinuria, senza modifiche della terapia.

Non troppo tardi

per prevenire la comparsa dell’edema.

Quando e come trattare la recidiva?

PREDNISONE:

• 2 mg/kg/die (60 mg/mq/die, max 60 mg) in 2 dosi fino a 7 giorni dopo la

negativizzazione dello stick urine

• 1.5 mg/kg (40 mg/mq, max 40 mg) in dose unica al mattino a dì alterni per

4-6 settimane

• 1 mg/kg (30 mg/mq, max 30 mg) dì alterni per 4 settimane

• 0.75 mg/kg (20 mg/mq,max 20 mg) dì alterni per 4 settimane

• 0.5 mg/kg (10 mg/mq,max 10 mg) dì alterni per 4 settimane

• stop

TERAPIA DELLA RECIDIVA

• Dieta normocalorica, a basso contenuto di zuccheri semplici,

normoproteica e normo-/ipolipidica.

•Terapia con inibitori di pompa per gastroprotezione

(omeprazolo o lansoprazolo 1 mg/kg/die) fino a scalo steroide a 1

mg/Kg/dì alterni

•Terapia diuretica per os va proseguita sempre fintanto che

vi è la proteinuria e/o lo steroide è a dose piena, poi va ridotta

o sospesa se la proteinuria si è negativizzata e non vi è

ritenzione idrica.

Altra terapia di supporto…..

ATTENZIONE!

Non ti preoccupare,

piccola! Anche se

hai avuto una

recidivaSperiamo…

Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile

90% >1 recidiva 30% recidive da adulto60-80% SNFR o SNSD

Recidiva SNSS: frequenti recidive (SNFR) e

steroide dipendenti (SNSD)

recidive frequenti: > 2 recidive in 6 mesi o > 4 in 12 mesi

corticodipendente: 2 recidive in corso di scalo steroide

o entro 15 gg dalla sospensione

• Aumento dell’appetito (obesità)

• Scarsa crescita staturale

• Ipertensione arteriosa

• Intolleranza glucidica

• Cataratta

• Irsutismo

• Osteoporosi

• Sindrome di Cushing iatrogena

• Acne

• Disturbi psichiatrici

Effetti collaterali steroidi

Effetti collaterali steroidi

Complicanza Parametri da monitorare Accertamenti da eseguire

Accrescimento- Curva staturale - Dosaggio Somatomedina C

Valutazione auxologica

Acne e manifestazioni cutanee

Esame obiettivo Visita dermatologica

Cataratta Oftalmoscopia

Osteoporosi- Ca e P plasmatici e urinari- ALP- Deossipiridinolini urinari

Densitrometria ossea

Ipertensione arteriosa Diario pressorio- ECG- Ecocardio

Frequenza Semestrale Frequenza Annuale

Steroid-sparing agents

CICLOFOSFAMIDE

remissioni a lungo termine nel 25-60% dei bambini con FRNS

meno efficace nelle forme SDNS

Problemi: tossicità (mielosoppressione, cistite emorragica, tossicità

gonadica (>maschio), rischio neoplasie) in relazione alla dose cumulativa

CsA /TAC

80% dei pazienti con FRNS e SDND risponde.

Migliori risultati se associato steroide dì alterni a basse dosi.

Problemi: La sospensione si associa a recidiva nel 90%.

Terapia a lungo termine gravata da: nefrotossicità, ipertensionetremori,

intolleranza glucidica, dislipidemia, aumentato rischio di infezioni e di

neoplasie.

SN FR/SNSD: terapia immunomodulanti

TERAPIE NON STANDARDIZZATE

Acido micofenolico

Mantenimento, in associazione a CNI per ridurne tossicità(Gellermann Ped Nephrol 2009)

MMF + Desametazone efficacia simile a CsA(Gipson Kidney Int 2011)

…………………….

Guigonis V. Ped Nephrol 2008

Sellier-Leclerc AL. Ped Nephrol 2009

Gulati A. cJASN 2010

Prytula A. Ped Nephrol 2010

Ravani P. cJASN 2011

Kemper MJ. Nephrol Dial Transplant 2012

Ravani P. Kidney Int 2013

Efficacia nella sindrome nefrosica

corticodipendente (6-12 mesi)

Incidenza di infezione severa 1/15

Incidenza di infezione batterica 1/15

Infezione batterica dopo RTX (giorni) 150

Tipo di infezione batterica:- polmonite batterica 1

Incidenza di infezione virale dopo RTX 8/15 (6 pz)

Infezione virale dopo RTX (giorni) 93

Tipo di infezione virale:- gastroenterite- herpes labiale- influenza H1N1

611

Incidenza di infezione fungina dopo RTX 0/15

TERAPIE NON STANDARDIZZATE

RITUXIMAB(anticorpo monoclonale anti CD-20)

Invalidità civile e handicap

Paziente che assume immunosopressori

in maniera continuativa

LEGGE INVALIDITA’ CIVILE NR 68/99:

Consente di non pagare ticket sulle prestazioni di visita specialistica,

esami ematochimici e strumentali

LEGGE HANDICAP 104/92:

Riconosce al soggetto o famigliari 3 giorni al mese di permesso retribuito

per assistere soggetto affetto da patologia invalidante

Compilazione on line da parte del pediatra di famiglia del

modulo 1642 codice AP68 sul sito INPShttp://www.inps/Modulistica/compila.asp?

E se Giulia non avesse risposto allo steroide?

Eziologia

Genetica Idiopatica

Niaudet P Ped Nephrol 1997

Mekahali D Ped Nephrol 2009

Rombel RM. Pediatr Nephrol 20136 settimane prednisone 60 mg/m2 /die per os

4 settimane prednisone 60 mg/m2/die per os

+

3 boli metilprednisolone 1000 mg/1.73 m2 a giorni alterni

SN corticoresistente : definizione di corticoresistenza

SNCR primitiva

10% Resistente IRC in 10 anni nel 30-50%

(1-3% late non responder) Recidiva su Tx 30-60% con

Perdita del trapianto 50-70%

Niaudet P Rev Prat 2003

Cochat P Clin Nephrol1996

Hervè C Am j kidney dis 2006

90% Sensibile Prognosi favorevole nel 95%

Sindrome nefrosica primitiva: risposta allo steroide

CORTICORESISTENTECORTICOSENSIBILE

Il percorso diagnostico e terapeutico SN

SINDROME NEFROSICA

Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.

Biopsia renale

Età 1-11 anni

Età >12 anni

Terapia

PRIMITIVA SECONDARIA

PREDNISONE

Analisi molecolari+ test permeabilità

Biopsia renale

CORTICODIPENDENTE Steroid-sparing agents Monitoraggio complicanze

Esame ematici e urinari

Anamnesi + E.O.

Analisi molecolari

Biopsia renale

Terapia

Esame ematici e urinari

Anamnesi + E.O.

Età <1 anno

Biopsia renale

Sospetto di

SNPediatra di famiglia

Inquadramento

diagnostico e

trattamento della

SN

SN

Idiopatica

Pediatria

ospedaliera

Pediatria

ospedaliera

Pediatra di famiglia

Terapia e Follow-up

Sostegno famiglia

SN

Secondaria

SN 1°anno

e pubertà

SN Cortico-

sensibile

SN complicate

SN frequenti

recidive/cortico-

dipendente

Nefrologia

Pediatrica

Pediatria

ospedaliera

Pediatra

di famiglia

SN Cortico-

resistente

Il percorso diagnostico e terapeutico della rete per la SN

Sospetto di

SN

Pediatra di famiglia

Conferma del

sospetto

diagnostico

SN

Idiopatica

Pediatria

ospedaliera

Pediatria

ospedaliera

Pediatra di famiglia

Terapia e Follow-up

Sostegno famiglia

SN

Secondaria

SN 1°anno

e pubertà

SN Cortico-

sensibile

SN complicate

SN frequenti

recidive/cortico-

dipendente

Nefrologia

Pediatrica

Pediatria

ospedaliera

Pediatra

di famiglia

SN Cortico-

resistente

Il percorso «reale» di diagnosi e terapia per la SN

“Impatto della durata

della S.N. Pediatrica

sulla qualità della vita”

Pediatr Nephrol 2015- 30:1467

“Impatto della durata della S.N. pediatrica

sulla qualità della vita”

Pediatr Nephrol 2015-

30:1467

Gruppo A : bambini all’esordio di

malattia e al primo ciclo di terapia

Gruppo B : bambini steroido-dipendenti

o resistenti a frequenti ricadute

“Impatto della durata della S.N. pediatrica

sulla qualità della vita”

Pediatr Nephrol 2015-

30:1467

Gruppo A Gruppo B

Domains

Possibilità movimento 46±11 46 ± 8 NS

Depressione e/o Ansia 49±10 49±10 NS

Socializzazione 51±10 46±10 p 0,01

Scolarizzazione 67±20 52±10 p 0,03

Autovalutazione QoL 74±18 69±16 p 0,01

DOMANDE COMUNI

• Cosa può mangiare ?

• Può andare a scuola ?

• Può essere vaccinato ?

• Puo’ fare attività fisica?

EFFETTI DELLA MALATTIA E

COLLATERALI DELLA TERAPIA:

Aumento appetito

Obesità

Cataratta

Ipertensione

Iperglicemia

Alterazioni metabolismo osseo

Ipokaliemia

Ipocalcemia

Iperuricemia

DOMANDE COMUNI

• Cosa può mangiare ?

• Può andare a scuola ?

• Può essere vaccinato ?

• Puo’ fare attività fisica?

DIETA

Scelta dettata

→ dall’età del bambino

→ dalla fase della malattia

→ dalla fase della terapia

→ dalla frequenza degli “strappi”

Sindrome NEFROSICA

DIETA

CONTROLLO OBESITA’ E CRESCITA

BMI ed Altezza

Consigli per controllare il peso

DIETAIN FASE ACUTA O IN RICADUTA

SOTTO TERAPIA CORTISONICA

-normoproteica e normocalorica

-iposodica “stretta”

no sale aggiunto

no alimenti ricchi di Na (0,12-0,18 gr sale/Kg /d)

-povera di zuccheri semplici

-ipolipidica

DIETA

IN REMISSIONE

CON BASSE DOSI DI CORTISONE

-normoproteica e normocalorica

-iposodica “non stretta”

no sale aggiunto

-povera di zuccheri semplici

-ipolipidica

E IL POTASSIO?

Patate,

cucurbitacee,

pomodori,

arance,

piselli e fagioli secchi

banane, frutta secca, noci

attenzione alle calorie e lipidi!

DIETA

IPOLIPIDICA

-Grassi < 30% delle calorie ingerite

-Colesterolo < 300 mg/die

INTEGRATORI IPOCOLESTEROLIZZANTI:

DHA (ac. Decosaesaenoico n-3)

MCT

Statine ?

DIETA

“Strappi alla regola”?

“Rigore assoluto”?

TRUCCHI !SALE

■ Non utilizzare sale per la preparazione dei cibi néaggiungerlo a tavola. Al posto del sale è possibileinsaporire il cibo con erbe aromatiche o spezie fresche oessiccate.

■ Scegliere sempre verdure, carni, pollame e pesce freschi o

congelati, scartando gli alimenti inscatolati o in salamoia

e i cibi trattati.

■ Evitare i cibi pronti, le salse, il formaggio spalmabile e glistuzzichini salati quali patatine fritte, salatini in genere enoci salate.

■ Leggere le etichette dei cibi aiuta a scegliere quelli a basso

contenuto di sodio.

TRUCCHI !

‘ATTACChI’ dI fAmE ?Belli comodi e seduti a vedere la TV ?

è consigliabile mangiare

una CAROTA, una MELA

Bevande dolci e gassate ?Succhi di frutta e Spremute di arance

“CASALINGHE”

ESTATE ?Ghiacciolo e non Gelato

TRUCCHI !

«OCChIO» A quELLO ChE C’è NEL frigorifero

meno opzioni su cui

scegliere.

Fare le porzioni singolarmente e individualmente

DOMANDE COMUNI

o Cosa può mangiare ?

o Può essere vaccinato ?

o Può andare a scuola ?

o Puo’ fare attività fisica?

Huang Ti,Emperor (2698-2599 a.c.)

Lower doctor cures manifest

diseases

Medium doctor cures impending

diseases

Superior doctor …..prevent them!

SINDROME NEFROSICAProbabilità maggiori di contrarre infezioni

Perdità urinaria di

Immunoglobuline e

proteine del Complemento

Terapia con steroidi e/o

immunosoppressori

BISOGNA TENER CONTO CHE:

la cronicizzazione di alcune malattie renali( e la terapia…) può esporre i pazienti acomplicanze gravi da malattie infettive, ela loro cura, rappresenta un notevoleimpegno, anche in termini di risorseumane ed economiche

Le Vaccinazioni

Le vaccinazioni sono tra gli interventi più efficaci a disposizione della sanità pubblica,

grazie alle quali è possibile prevenire in modo efficace e sicuro malattie gravi o che possono

causare importanti complicanze, sequele invalidanti e morte.

Le Vaccinazioni

Per calendario delle vaccinazioni si

intende la successione cronologica

c o n c u i v a n n o e f f e t t u a t e l e

v a c c i n a z i o n i d e i b a m b i n i , s i a

obbligatorie che raccomandate, fino

a l l ’ a d o l e s c e n z a

Valutazione del beneficio

1.Probabilità di contrarre la malattia

2.Vantaggio della somministrazione del vaccino

Valutazione del rischio

1. Frequenza degli eventi avversi

2. Gravità degli eventi avversi

Effetto «scatenante»

dei vaccini sulla recidiva?

• Non dimostrato!

Segnalato dopo AntiPertosse e AntiMeningococco

(Lancet 2003)

DIFFERIRE LA VACCINAZIONE CON VACCINI VIVI fINChE’:

Dose di prednisone (0,5 mg/Kg)

Non sia passato almeno 1 mese

dall’immunosoppressione giornaliera

Non siano passati almeno 3 mesi dal

completamento terapia con agenti citotossici

VACCINI e STEROIDI

VACCINI STEROIDI dosi STEROIDI dosi

DTPa + +

IPV + +

HBV + +

HiB + +

MPR NO +

.

VACCINI e STEROIDI

VACCINI STEROIDI dosi STEROIDI dosi

Influenza * + +

Pneumococco + +

Varicella NO +**

*Immunizzare i contatti familiari, con il vaccino inattivato

** Dosi basse da almeno 6 sett

CONSIGLI

• vaccinare contro la varicella, se il bambino non è

immune, sulla base dell’anamnesi o della valutazione

sierologica

• usare immunoglobuline post-esposizione per i soggetti

immunocompromessi non immuni

• considerare l’aciclovir endovena per i pazienti

imunocompromessi all’inizio delle lesioni della varicella

VACCINO e MICOFENOLATOMOFETIL

MMF ( Estere 2-morfolinetilico)

Inibitore inosina monofosfato

Effetto citostatico

Inibitore proliferazione Linf B e T

NO vaccini vivi!

Minor effetto vaccinale

VACCINO e CICLOFOSFAMIDE

CICLOFOSFAMIDE

Chemioterapico alchilante

biscloroetilenaminico

Interferisce ciclo cell. Attivo o a riposo

Interagisce con desossiribosio e

fosfato (DNA!)

NO vaccini vivi!

Minor effetto vaccinale

VACCINI , TACROLIMUS, CYCLOSPORINA

TACROLIMUS e CYCLOSPORINA (Inibitori della Calcioneurina)

Bloccano la trascrizione dei geni

nelle citochine Linf.T , interagendo con

Proteina citoplasmatica (FKBBP12)

Defosforilazione del Fattore Nucleare Linf.T att.

(NFAT)

Interazione con Fattore Nucleare) catene leggere

anticorp.K (NF-Kb)

VACCINI , TACROLIMUS, CYCLOSPORINA

• Possono ridurre la risposta anticorpale ai

vaccini.

• La somministrazione di vaccini vivi, anche se

attenuati , è controindicata.

• Si raccomanda di far intercorrere almeno 2 - 4

settimane fra l’ultima somministrazione di

tacrolimus e la somministrazione vaccinale

VACCINO e RITUXIMAB

Anticorpo Monoclonale ChimericoAzione sui Linf. B ,iperattivi o difunzionali

Legame con CD20 , distruzione Linf.B, e

successivo sviluppo nuova popolazione

di cell.staminali della linea linfoide

Riduzione immunogenicità :

Vacc. Anti Influenzale

Arth Res Therapy 2014

Vacc. Antipneumococcico (57%)Nefrologia 2010

DOMANDE COMUNI

o Cosa può mangiare ?

o Può essere vaccinato ?

o Può andare a scuola ?

o Puo’ fare attività fisica?

Scuola NO

-quando la malattia è in fase acuta o in ricaduta

-quando flogosi (vie respiratorie) in atto

-quando epidemie in classe

Scuola SI-quando la malattia è in remissione

-quando dosi basse di prednisone(0,5mg/Kg/d)

DOMANDE COMUNI

• Cosa può mangiare ?

• Può andare a scuola ?

• Può essere vaccinato ?

• Puo’ fare attività fisica?

Lo SPORT

-Lo sport offre una serie di benefici fisici e

“sociali” di immenso valore

-Evitare “sick role behaviour”

(sentirsi malato)

Pediatr Nephrol 2012

■Miglioramento delle funzionalità fisiche

■ Maggiore controllo della pressione sanguigna

■ Maggiore resistenza muscolare

■ Riduzione della presenza di grassi nel sangue (colesterolo e trigliceridi)

■ Migliore controllo del peso corporeo

■ Riduzione dei rischi di cardiopatie

■ Sviluppo di ossa più forti e/o prevenzione e dell'assottigliamento osseo

Lo SPORT

Lo SPORT

nella Sindrome Nefrosica

Medico sportivoPediatra

Famiglia

Nefrologo Pediatra

Lo SPORT

nella Sindrome Nefrosica

Famiglia BAMBINO

-Consapevolezza della patologia e del suo decorso

-Disponibilità a controlli più ‘serrati’

‘la ripetizione dell’ albustix dopo attività fisica e dopo

24 - 48 h di ’riposo atletico’ è indicata.”

Sport e Salute 2014

Lo SPORT

DIVERTIMENTO !!!

aumentata produzione di

ENDORFINE

Il più potente antinfiammatorio

esistente

Lo SPORT

nella Sindrome Nefrosica

Pediatra

BAMBINO

-Primo ‘giudizio’!!!

-Consapevolezza della patologia e del suo

decorso

-quando la malattia è in remissione

-quando dosi basse di prednisone(0,5mg/Kg/d)

Nella Sindrome Nefrosica ?

• Attivita’ ludica occasionale?

(bicicletta, calcetto, nuoto)

• Attività sportiva non agonistica?

• Attività sportiva agonistica?

• Attivita’ ludica occasionale?

(bicicletta, calcetto, nuoto)

• Attività non agonistica ?

SI-quando la malattia è in remissione

• Attivita’ ludica occasionale?

(bicicletta, calcetto, nuoto)

• Attività non agonistica ?

NO

• quando la malattia è in fase acuta o in

ricaduta

• quando flogosi (vie respiratorie) in atto

• Attività sportiva agonistica?

2 categorie

A= Golf,Tennis tavolo

B= Calcio, Nuoto

impegno cardiovascolare e muscolare!!

Lo SPORT AGONISTICO

nella Sindrome Nefrosica

Medico sportivo

Nefrologo Pediatra

BAMBINO

“ Lo Sport non sembra influire sull’evoluzione della nefropatia e non sembra alterare le performance degli altri apparati”

MA ?

La vasocostrizione influenzerebbe

il Sistema Renina – Angiotensina (SRA)

Anche in condizioni normali si può avere

aumento della proteinuria dopo attività fisica .

Sport e Salute 2014

“Sotto sforzo fisico aumenta il rischio trombotico:

pertanto l’attività sportiva intensa

NON AGONISTICA è sconsigliata

AGONISTICA è controindicata”

Sport e Salute 2014

CERTIFICATO !

Attività NON AGONISTICA:

(effettuata dal Pediatra di famiglia)

“……..idoneo a pratica sportiva a

carattere non agonistico……..”

CERTIFICATO X AGONISMO(Scadenza Semestrale)

..SULLA SCORTA DELLA CONSULENZA DEL

NEFROLOGO PEDIATRA…

“……..Non ci sono controindicazioni

di carattere nefrologico……..”

(effettuato dal Medico dello Sport)

“……..Non ci sono controindicazioni

di carattere nefrologico……..”

…..il tutto per evitare che il bambino con

patologia renale cronica, spesso destinato a

rimanere tale per tutta la vita…, debba vivere

in una dimensione “parallela” a quella dei

soggetti senza patologia renale cronica

GRAZIE