le domande
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Le domande
1. Come si possono generare diseguaglianze di salute in ambito sanitario?
2. Esistono evidenze dell’esistenza di tali diseguaglianze in Italia?
3. Esistono evidenze di efficacia di interventi/azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali diseguaglianze?
Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.
Sede Tumorale Titolo di Studio n RR n RRTutti tumori Laurea 4258 1 2039 1
Scuola Superiore 7104 1.11 1.07 1.15 3770 1.26 1.19 1.33
Scuola Media 15112 1.21 1.17 1.25 9023 1.52 1.44 1.59
Scuola Elementare 21814 1.26 1.22 1.30 15247 1.77 1.69 1.85
Nessun titolo 3959 1.13 1.08 1.18 2980 1.65 1.56 1.75
RII RIIGradiente 1.23 1.19 1.27 1.76 1.69 1.83
IC 95% IC 95%
INCIDENZA MORTALITA'
IC 95% IC 95%
uomini
Sede Tumorale Titolo di Studio n RR n RR
Tutti tumori Laurea 2671 1 866 1
Scuola Superiore 4854 1.01 0.97 1.06 2056 1.29 1.19 1.39
Scuola Media 13493 1.02 0.98 1.06 6507 1.38 1.29 1.49
Scuola Elementare 18892 0.96 0.92 1.00 11623 1.45 1.36 1.56
Nessun titolo 4767 0.88 0.84 0.92 3145 1.31 1.22 1.42
RII RII
Gradiente 0.88 0.84 0.91 1.18 1.12 1.24
INCIDENZA MORTALITA'
IC 95% IC 95%
IC 95% IC 95%
donne
Zengarini et al., 2010
Incidenza e mortalità per tumore della mammella, per titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.
Zengarini et al., 2010
n RR n RRUniversity 1131 1 229 1
High school 1920 0.97 0.90 1.04 506 1.23 1.05 1.44
Middle School 4875 0.92 0.87 0.99 1540 1.35 1.18 1.56
Primary school 5226 0.76 0.71 0.81 2142 1.31 1.14 1.50
No education 1099 0.63 0.57 0.69 488 1.15 0.97 1.35
RII RII0.62 0.58 0.66 1.06 0.94 1.19
IC 95% IC 95%
IC 95% IC 95%
INCIDENCE MORTALITY
Colon cancer – Incidence and mortality by level of education. Torino 1985-2006, 30-85 years old.
Zengarini et al., 2010
Men
n RR n RRUniversity 445 1 199 1High school 672 1.03 0.91 1.16 332 1.16 0.97 1.38
Middle School 1346 1.03 0.93 1.15 707 1.25 1.06 1.46
Primary school 1832 0.95 0.85 1.05 1093 1.27 1.09 1.48
No education 289 0.71 0.61 0.83 163 0.90 0.72 1.11
RII RII0.82 0.74 0.91 1.10 0.95 1.27
IC 95% IC 95%
IC 95% IC 95%
INCIDENCE MORTALITY
Differenze tra i gradienti sociali nell’incidenza e nella mortalità
dimostrano che c’è un potenziale per la riduzione
delle disuguaglianze all’interno del sistema sanitario
Puliti et al., 2011
Puliti et al., 2011
Pacelli et al., submitted
Pacelli et al., 2012
Louwman et al., 2007
Indicatori SQTM riguardanti l’appropriatezza di diagnosi ed intervento - RR d'insuccesso
Periodo n RR4 n RR4 n RR4
1995-1998 271 1 129 1 134 11999-2002 920 0.93 (0.89-0.97) 431 0.84 (0.81-0.86) 570 1.01 (0.97-1.06)2003-2006 784 0.84 (0.80-0.88) 389 0.57 (0.55-0.60) 582 1.01 (0.96-1.05)2007-2008 372 0.83 (0.78-0.87) 201 0.55 (0.53-0.57) 285 1.00 (0.95-1.05)TIS 458 1 0 2381mic\ 1A-1B 757 0.93 (0.90-0.97) 443 1 468 1.00 (0.96-1.04)1C 826 0.83 (0.80-0.86) 582 0.91 (0.86-0.96) 637 0.98 (0.95-1.02)2\3\4 306 0.84 (0.80-0.88) 125 0.96 (0.91-1.01) 228 1.01 (0.96-1.06)Volume di attività>150 1,550 1 758 1 1,06351-149 582 1.04 (1.01-1.08) 284 1.08 (1.05-1.12) 365 0.97 (0.94-0.99)<50 215 1.00 (0.96-1.05) 108 1.14 (1.08-1.19) 143 0.95 (0.92-0.98)IstruzioneAlta 494 1 242 1 325Media 881 0.96 (0.93-1.00) 422 0.97 (0.93-1.01) 601 1.01 (0.97-1.04)Bassa 972 0.97 (0.93-1.01) 486 0.99 (0.95-1.03) 645 1.04 (1.00-1.07)OccupazionaleOccupata 536 1 256 381Non Occupata 898 1.03 (0.99-1.07) 443 1.03 (0.98-1.07) 592 0.98 (0.94-1.01)Ritirata dal lavoro 913 1.02 (0.98-1.07) 451 1.05 (1.00-1.09) 598 0.97 (0.93-1.01)Tip. abitativaAgiata 965 1 479 660Media 963 1.02 (0.99-1.05) 462 0.97 (0.94-1.00) 642 1.00 (0.97-1.03)Disagiata 419 1.04 (1.00-1.08) 209 1.01 (0.97-1.05) 269 0.98 (0.95-1.01)
Diagnosi preoperatoria positiva1 Linfonodo sentinella nei casi pN02 Un solo intervento dopo diagnosi3
4 RR dal modello in cui tutte le variabili sono aggiustate reciprocamente e per età
1 diagnosi preoperatoria citologica o istologica positiva per cancro C5 o B5 al momento del primo intervento2 stadiazione ascellare effettuata con solo linfonodo sentinella sul totale dei casi pN0 (CDIS e invasivi ≤30mm)3 un primo intervento non eseguito da ulteriori interventi locali per escissione incompleta
Zengarini et al., 2012
Indicatori SQTM riguardanti la tempestività - RR d'insuccesso
Periodo n Model 1 * Model 2** n Model 1 * Model 2**1995-1998 276 1 1 264 1 11999-2002 922 1.06 (1.02-1.11) 1.04 (0.99-1.09) 900 1.13 (1.08-1.18) 1.10 (1.05-1.16)2003-2006 786 1.14 (1.09-1.19) 1.11 (1.06-1.16) 768 1.16 (1.11-1.21) 1.13 (1.08-1.19)2007-2008 373 1.12 (1.07-1.18) 1.10 (1.04-1.16) 369 1.14 (1.09-1.20) 1.13 (1.07-1.19)TIS 460 1 1 452 1 11mic\ 1A-1B 760 0.98 (0.95-1.02) 0.98 (0.94-1.02) 747 0.93 (0.90-0.96) 0.93 (0.90-0.96)1C 829 0.95 (0.92-0.99) 0.95 (0.92-0.99) 815 0.93 (0.90-0.96) 0.93 (0.90-0.96)2\3\4 308 0.90 (0.85-0.94) 0.90 (0.86-0.95) 287 0.92 (0.88-0.96) 0.93 (0.90-0.98)Volume di attività>150 1553 1 1 1513 1 151-149 585 1.00 (0.97-1.03) 1.00 (0.97-1.03) 577 0.92 (0.89-0.94) 0.92 (0.89-0.95)<50 219 1.02 (0.97-1.06) 1.02 (0.98-1.07) 211 0.82 (0.78-0.86) 0.82 (0.79-0.87)IstruzioneAlta 495 1 1 485 1 1Media 887 0.95 (0.92-0.99) 0.97 (0.94-1.01) 857 1.04 (1.00-1.07) 1.02 (0.99-1.06)Bassa 975 0.98 (0.94-1.01) 1.02 (0.98-1.06) 959 1.06 (1.02-1.09) 1.03 (0.99-1.07)OccupazionaleOccupata 537 1 1 521 1 1Non Occupata 902 0.97 (0.93-1.00) 0.98 (0.95-1.02) 883 1.03 (1.00-1.07) 1.03 (1.00-1.07)Ritirata dal lavoro 918 0.96 (0.93-1.00) 0.99 (0.95-1.04) 897 1.02 (0.98-1.05) 1.04 (1.00-1.08)Tip. abitativaAgiata 969 1 1 943 1 1Media 967 0.96 (0.93-0.99) 0.95 (0.92-0.98) 941 1.04 (1.01-1.07) 1.02 (0.99-1.05)Disagiata 421 0.95 (0.92-0.99) 0.94 (0.90-0.98) 417 1.03 (1.00-1.07) 1.00 (0.96-1.03) *Each indicator adjusted by age **Each indicator adjusted by age and all the other indicators simultaneously
21 gg da mammografia ad approfondimento 30 gg da prescrizione ad intervento IRR (95% Conf. Interval ) IRR (95% Conf. Interval )
Zengarini et al., 2012
Eccesso di mortalità tra i meno istruiti rispetto ai più istruiti,
in persone con diabete e senza diabete per causa di morte
Torino, 1991-99 - Uomini
Gnavi et al., 2004
Eccesso di mortalità tra i meno istruiti rispetto ai più istruiti,
in persone con diabete e senza diabete per causa di morte
Torino, 1991-99 - UominiEsempio virtuoso:Esempio virtuoso:
i soggetti diabetici più i soggetti diabetici più vulnerabili beneficiano vulnerabili beneficiano
di un’assistenza di un’assistenza diabetologica intensiva diabetologica intensiva
che li protegge dalle che li protegge dalle complicazioni?complicazioni?
Gnavi et al., 2004
Obiettivo
Valutare il ruolo della condizione sociale in differenti modelli assistenziali per mortalità e incidenza dei maggiori eventi cardiovascolari della popolazione diabetica
Materiali e Metodi – Identificazione della coorte
SDO 1997-2001Dimissioni con
diagnosi ICD9CM 250
Prescrizioni Farmaceutiche 2001Almeno 2 prescrizioni
di antidiabetici
RRD 1998-2001Esenzioni per farmaci e
prestazioni specialistiche per diabete
Anagrafe Comunedi Torino/Censimento
2001• Posizione anagrafica• Data di nascita• Genere• Titolo di studio
Diabetici residenti a Torino al 1/1/2002 >20 anni
N=32964
MODELLI ASSISTENZIALI(1/1/2002-31/12/2002)
MMG
MMG + Diabetologia
MMG + GCI*
MMG + Diabetologia + GCI*
Materiali e Metodi – Definizione dei modelli assistenziali
MODELLI ASSISTENZIALI(1/1/2002-31/12/2002)
MMG
MMG + Diabetologia
MMG + GCI*
MMG + Diabetologia + GCI*
GCI (Guidelines Composite Indicator):
HbA1C
+
almeno 2 tra
colesterolo -microalbuminuria -
valutazione oculistica
Sopravvivenza per modello di assistenza
MMG + Diabetologia + GCI
MMG MMG + GCI MMG + Diabetologia
Giorda et al., 2012
Rischi relativi di mortalità e incidenza di eventi cardiovscolari per modalità di assistenza; 2003-2006
Giorda et al., 2012
Risultati – Modello di Poisson per MORTALITÀ
Modello di Poisson, aggiustato per genere, età, terapia, CVD, ASL residenza
n RR n RR n RR n RRMortalità - Tutte le cause
Alto 329 1 24 1 185 1 67 1Medio 593 1.27 1.11 1.46 54 1.15 0.71 1.86 393 1.03 0.87 1.23 148 0.99 0.74 1.32Basso 1634 1.30 1.15 1.47 107 1.44 0.91 2.29 1220 1.15 0.98 1.34 423 1.11 0.85 1.45
Mortalità - CVAlto 124 1 11 1 58 1 27 1Medio 240 1.36 1.09 1.70 20 0.91 0.43 1.92 155 1.23 0.91 1.67 58 1.00 0.63 1.59Basso 690 1.34 1.10 1.64 46 1.29 0.65 2.55 444 1.17 0.88 1.54 150 0.96 0.63 1.48
Mortalità - CHDAlto 49 1 7 1 20 1 11 1Medio 93 1.34 0.94 1.90 11 0.81 0.31 2.12 70 1.66 1.01 2.74 27 1.21 0.59 2.46Basso 207 1.10 0.79 1.52 24 1.17 0.49 2.81 177 1.56 0.97 2.50 65 1.13 0.58 2.20
Mortalità - StrokeAlto 38 1 1 1 17 1 8 1Medio 66 1.23 0.82 1.83 4 2.19 0.24 20.03 37 1.02 0.57 1.81 15 0.85 0.36 2.03Basso 235 1.39 0.97 1.98 9 2.00 0.24 16.61 98 0.82 0.48 1.39 35 0.71 0.32 1.59
Mortalità - TumoriAlto 66 1 7 1 55 1 19 1Medio 152 1.65 1.23 2.21 14 1.06 0.42 2.65 113 1.06 0.77 1.47 54 1.21 0.71 2.05Basso 318 1.46 1.11 1.92 30 1.55 0.66 3.64 316 1.20 0.90 1.62 122 1.16 0.70 1.91
Livello d'istruzione
Livello d'istruzione
Livello d'istruzione
Livello d'istruzione
Livello d'istruzione
MODELLI ASSISTENZIALIMMG MMG + GCI MMG + Diab MMG + Diab + GCI
95% CI 95% CI 95% CI 95% CI
MMGMMG +
Diab + GCI
Picariello et al., 2012
Risultati – Modello di Poisson per INCIDENZA
Modello di Poisson, aggiustato per genere, età, terapia, CVD, ASL residenza
n RR n RR n RR n RRInfarto
Alto 65 1 11 1 53 1 18 1Medio 128 1.31 0.97 1.78 24 1.17 0.57 2.42 106 0.95 0.68 1.32 52 1.25 0.73 2.14Basso 274 1.30 0.98 1.73 35 1.15 0.56 2.36 292 0.99 0.73 1.35 122 1.27 0.76 2.12
IctusAlto 61 1 7 1 47 1 15 1Medio 87 0.95 0.68 1.32 12 0.90 0.35 2.31 90 0.92 0.65 1.32 41 1.12 0.62 2.04Basso 304 1.31 0.98 1.74 20 0.85 0.34 2.10 244 0.90 0.65 1.24 107 1.20 0.69 2.09
AmputazioniAlto 11 1 1 1 7 1 1 1Medio 25 1.61 0.78 3.29 5 2.76 0.31 24.83 19 1.43 0.60 3.40 9 4.61 0.58 36.86Basso 31 0.93 0.46 1.92 2 1.42 0.12 17.17 44 1.73 0.76 3.93 14 2.90 0.37 22.87
MODELLI ASSISTENZIALIMMG + Diab + GCIMMG + DiabMMG + GCIMMG
Livello d'istruzione
Livello d'istruzione
Livello d'istruzione
95% CI95% CI95% CI95% CIMMG
MMG + Diab + GCI
Picariello et al., 2012
aderenza a linee guida e un modello
assistenziale integratotra specialisti e MMG
portano ad esiti di salute più favorevoli maggiore equità
negli esiti di salute
esiti di salute miglioricostano come (o meno)
di quelli peggiori
Gnavi et al., 2012
Programma regionale approvato con DGR n. 301 del 24 aprile 2008, in cui si prevede di definire ed elaborare indicatori di esito e fornire gli strumenti necessari ad un loro possibile impiego sistematico nel SSR
RISULTATI IN CHIARO ACCESSO LIBERO
oltre 70 indicatori di esito (80% assistenza ospedaliera)
Colais et al., 2013
Azioni 2008:1. Condivisione dei risultati con i clinici2. Adozione di protocolli condivisi di audit clinico3. Delibera regionale di istituzione del percorso/linee guida per
la frattura del femore4. Delibera regionale per la rideterminazione delle tariffe5. Pubblicazione online dei risultati per struttura
Colais et al., 2013
In sintesi
Approcci alla diagnosi/cura pro-attivi e modelli di gestione integrata del paziente appaiono efficaci nel ridurre le disuguaglianze negli esiti
Un intervento di assunzione di responsabilità a livello centrale e di diffusione dei risultati si è rivelato efficace nel migliorare la qualità delle cure e nel ridurre disuguaglianze di accesso ed esiti
Le domande
1. Come si possono generare diseguaglianze di salute in ambito sanitario?
2. Esistono evidenze dell’esistenza di tali diseguaglianze in Italia?
3. Esistono evidenze di efficacia di interventi/azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali diseguaglianze?
4. Qual è l’impatto atteso e il peso relativo di tali interventi?
IMPACT model: effetti delle modifiche nei trattamenti e nei fattori di rischio individuali sulla riduzione di mortalità
per infarto
Proporzione del declino osservato nel periodo 2000-2007 nella mortalità per CHD,
per causa del declino e quintile di deprivazioneAccesso
equo ai trattamenti
Maggiore potenziale di
riduzione delle disuguaglianze
nella prevenzione
In sintesi
Approcci alla diagnosi/cura pro-attivi e modelli di gestione integrata del paziente appaiono efficaci nel ridurre le disuguaglianze negli esiti
Un intervento di assunzione di responsabilità a livello centrale e di diffusione dei risultati si è rivelato efficace nel migliorare la qualità delle cure e nel ridurre disuguaglianze di accesso ed esiti
Le stime sull’impatto atteso e il peso relativo di interventi sanitari sono ancora lacunose e discordanti
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